Monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä

Termi "kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä" (CRPS) viittaa oireyhtymään, joka ilmenee voimakkaana kroonisena kipuna raajassa yhdessä paikallisten autonomisen hermoston häiriöiden ja troofisten häiriöiden kanssa ja joka esiintyy yleensä erilaisten ääreishermoston vammojen jälkeen. Kompleksisen alueellisen kipuoireyhtymän oireet ovat tuttuja lähes jokaiselle lääkärille, mutta samaan aikaan tämän oireyhtymän terminologiaan, luokitteluun, patogeneesiin ja hoitoon liittyvät kysymykset ovat edelleen pitkälti kiistanalaisia.

Vuonna 1855 N. I. Pirogov kuvasi sotilailla jonkin aikaa haavoittumisen jälkeen esiintyvää voimakasta polttavaa kipua raajoissa, johon liittyi vegetatiivisia ja troofisia häiriöitä. Hän kutsui näitä häiriöitä "traumaperäiseksi hyperestesiaksi". Kymmenen vuotta myöhemmin S. Mitchell ja hänen kanssakirjoittajansa (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) kuvasivat samanlaisen kliinisen kuvan Yhdysvaltain sisällissodassa kärsineillä sotilailla. S. Mitchell nimesi nämä tilat aluksi "erytromelalgiaksi" ja ehdotti sitten vuonna 1867 termin "kausalgia". Vuonna 1900 P. G. Sudek kuvasi vastaavia ilmenemismuotoja osteoporoosin yhteydessä ja kutsui niitä "dystrofiaksi". Myöhemmin eri kirjoittajat kuvasivat samankaltaisia kliinisiä tiloja, tarjoten aina omia termejään ("akuutti luuatrofia", "algoneurodystrofia", "akuutti troofinen neuroosi", "traumaattinen osteoporoosi", "traumaattinen sympatalgia" jne.). Vuonna 1947 O. Steinbrocker kuvasi olkapää-käden oireyhtymää (kipua, turvotusta, troofisia häiriöitä käsivarressa, joita esiintyy sydäninfarktin, aivohalvauksen, trauman ja tulehdussairauksien jälkeen). Samana vuonna Evans (Evans J.) ehdotti termiä "refleksi-sympaattinen dystrofia", joka oli viime aikoihin asti yleisesti hyväksytty. Vuonna 1994 ehdotettiin uutta termiä kuvaamaan paikallisia kipuoireyhtymiä yhdistettynä vegetatiivisiin ja troofisiin häiriöihin - "monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä".

Monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän luokittelu

Monimutkaista alueellista kipuoireyhtymää on kahdenlaisia. Jos vaurioon ei liity ääreishermovaurioita, muodostuu CRPS tyyppi I. CRPS tyyppi II diagnosoidaan, kun oireyhtymä kehittyy ääreishermovaurion jälkeen, ja sitä pidetään neuropatiakivun varianttina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän syyt ja patogeneesi

Tyypin I monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän syitä voivat olla raajan pehmytkudosvammat, murtumat, sijoiltaanmenot, nyrjähdykset, faskiitti, bursiitti, ligamentiitti, laskimo- ja valtimotromboosi, vaskuliitti, herpesinfektio. Tyypin II CRPS kehittyy hermojen puristuksen aiheuttamien vaurioiden, tunnelisyndrooman, radikulopatian, pleksopatian jne. yhteydessä.

Monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän patogeneesi on huonosti ymmärretty. Afferenttien (sensoristen) ja efferenttien (autonomisten) hermosäikeiden välisen poikkeavan uudistumisen mahdollista roolia kompleksisen alueellisen kipuoireyhtymän tyypin II synnyssä käsitellään. On oletettu, että pitkittynyt kipu voi tallentua muistiin, mikä aiheuttaa suuremman herkkyyden toistuville kipuärsykkeille. On olemassa näkökulma, että hermovaurioalueet muuttuvat ektooppisiksi sydämentahdistimiksi, joilla on jyrkästi lisääntynyt määrä alfa-adrenoreseptoreita, jotka virittyvät spontaanisti ja kiertävän tai sympaattisen noradrenaliinin vaikutuksesta. Toisen käsityksen mukaan monimutkaisessa alueellisessa kipuoireyhtymässä erityisen tärkeää on laaja-alaisten selkäydinhermosolujen aktivoituminen, jotka osallistuvat nosiseptiivisen tiedon välittämiseen. Uskotaan, että vamman jälkeen nämä hermosolut virittyvät voimakkaasti, mikä johtaa niiden herkistymiseen. Myöhemmin jopa heikot afferenttiset ärsykkeet, jotka vaikuttavat näihin hermosoluihin, aiheuttavat voimakkaan nosiseptiivisen virtauksen.

Mikroverenkiertohäiriöiden vuoksi, jotka johtavat hypoksiaan, asidoosiin ja happamien aineenvaihduntatuotteiden kertymiseen vereen, luun fosfori-kalsiumyhdisteiden hajoaminen lisääntyy osteoporoosin kehittyessä. "Täplä" osteoporoosi, jota yleensä havaitaan taudin alkuvaiheessa, liittyy lakunaaristen luun resorptioprosessien hallitsevuuteen. Tärkeä tekijä osteoporoosin kehittymisessä on immobilisaatio. Joissakin tapauksissa sen aiheuttaa voimakas kipu, toisissa taas taustalla oleva sairaus (esimerkiksi aivohalvauksen jälkeinen pareesi tai närästys) tai terapeuttiset manipulaatiot (immobilisaatio murtumien jälkeen). Kaikissa tapauksissa fyysisen aktiivisuuden väheneminen ja pitkittynyt immobilisaatio johtavat luun demineralisaatioon ja osteoporoosin kehittymiseen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän oireet

Naiset ovat enemmistönä potilaiden joukossa (4:1). Tauti voi ilmetä lähes missä iässä tahansa (4–80 vuotta). Alaraajoissa CRPS:ää havaitaan 58 %:lla ja yläraajoissa 42 %:lla tapauksista. Useiden alueiden kipua havaitaan 69 %:lla potilaista. Kasvojen monimutkaista alueellista kipuoireyhtymää on kuvattu.

Kaikentyyppisen monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän kliiniset ilmenemismuodot ovat identtisiä ja koostuvat kolmesta oireryhmästä: kipu, autonomisen hermoston vaso- ja sudomotoriset häiriöt, dystrofiset muutokset ihossa, ihonalaiskudoksessa, lihaksissa, nivelsiteissä ja luissa.

• Spontaanit voimakkaat polttavat, pistävät ja sykkivät kivut ovat tyypillisiä monimutkaiselle alueelliselle kipuoireyhtymälle. Allodynia-ilmiö on melko tyypillinen. Yleensä kipualue ylittää minkä tahansa hermon hermotuksen. Usein kivun voimakkuus ylittää huomattavasti vamman vakavuuden. Lisääntynyt kipu havaitaan emotionaalisen stressin ja liikkeen yhteydessä.
• Monimutkaiseen alueelliseen kipuoireyhtymään liittyviä vegetatiivisia häiriöitä ovat vaso- ja sudomotoriset häiriöt. Ensin mainittuihin kuuluvat turvotus, jonka vaikeusaste voi vaihdella, sekä perifeerisen verenkierron häiriöt (vasokonstriktori- ja vasodilataatioreaktiot) ja ihon lämpötilan häiriöt, ihon värin muutokset. Sudomotoriset häiriöt ilmenevät paikallisena lisääntyneenä (hyperhidroosi) tai vähentyneenä hikoiluna (hypohidroosi).
• Monimutkaisessa alueellisessa kipuoireyhtymässä esiintyvät dystrofiset muutokset voivat vaikuttaa lähes kaikkiin raajan kudoksiin. Havaitaan ihon elastisuuden heikkenemistä, hyperkeratoosia, hiusten (paikallinen hypertrikoosi) ja kynsien kasvun muutoksia, ihonalaisen kudoksen ja lihasten surkastumista, lihaskontraktuuroja ja niveljäykkyyttä. Luiden demineralisaatio ja osteoporoosin kehittyminen ovat tyypillisiä monimutkaiselle alueelliselle kipuoireyhtymälle. Tyypin I CRPS:lle on ominaista jatkuva kipu tietyssä raajan osassa vamman jälkeen, joka ei vaikuta suuriin hermorunkoihin. Kipua havaitaan yleensä raajan distaalisessa osassa loukkaantumisalueen vieressä, sekä polvessa ja lonkassa, käden tai jalan I-II-sormissa. Jatkuva polttava kipu ilmenee yleensä useita viikkoja alkuperäisen vamman jälkeen ja voimistuu liikkeen, ihon ärsytyksen ja rasituksen myötä.

Kompleksisen alueellisen kipuoireyhtymän tyypin I kehitysvaiheet

Vaihe	Kliiniset ominaisuudet
1 (0–3 kuukautta)	Polttava kipu ja distaalisen raajan turvotus. Raaja on lämmin, turvonnut ja kivulias, erityisesti nivelalueella. Paikallinen hikoilu ja karvankasvu lisääntyvät. Kevyt kosketus voi aiheuttaa kipua (aplodit), joka jatkuu iskun lakattua. Nivelet jäykistyvät, kipua esiintyy sekä nivelen aktiivisissa että passiivisissa liikkeissä
II (3–6 kuukauden kuluttua)	Iho muuttuu ohueksi, kiiltäväksi ja kylmäksi. Kaikki muut vaiheen 1 oireet jatkuvat ja voimistuvat.
III (6–12 kuukautta)	Iho surkastuu ja kuivuu. Lihassupistukset ja käsien ja jalkojen epämuodostumat.

CRPS tyyppiä II leimaa polttava kipu, allodynia ja hyperpatia vastaavassa kädessä tai jalassa. Kipu ilmenee yleensä heti hermon vaurioitumisen jälkeen, mutta voi ilmetä myös useita kuukausia vamman jälkeen. Aluksi spontaani kipu lokalisoituu vaurioituneen hermon hermotusalueelle ja voi myöhemmin levitä laajemmille alueille.

Kompleksisen alueellisen kipuoireyhtymän tyypin II pääasialliset ilmentymät

Merkki	Kuvaus
Kivun ominaisuudet	Jatkuva polttelu, jota pahentaa kevyt kosketus, stressi ja tunteet, ulkoisen lämpötilan muutokset tai vaurioituneen raajan liikkeet, näkö- ja kuuloärsykkeet (kirkas valo, äkillinen kova ääni). Allodynia/hyperalgesia ei rajoitu vaurioituneen hermon hermotusvyöhykkeeseen.
Muut ilmentymät	Ihon lämpötilan ja värin muutokset. Turvotuksen esiintyminen. Heikentyneet motoriset toiminnot

Lisätutkimus

Termografia voi havaita muutoksia ihon lämpötilassa vaurioituneessa raajassa, mikä heijastaa ääreisverenkiertohäiriöitä ja sudomotorisia häiriöitä. Luiden röntgenkuvaus on pakollinen kaikille potilaille, joilla on monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä. Taudin alkuvaiheessa havaitaan "täplikäs" periartikulaarinen osteoporoosi, joka taudin edetessä muuttuu diffuusiksi.

Monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän hoito

Monimutkaisen alueellisen kipuoireyhtymän hoidon tavoitteena on poistaa kipu ja normalisoida vegetatiivisen sympaattisen hermoston toimintoja. Myös CRPS:n aiheuttaneen taustalla olevan sairauden tai häiriön hoito on tärkeää.

Kivun poistamiseksi käytetään toistuvia sympaattisten ganglioiden alueellisia salpauksia paikallispuudutteilla. Kivun poistuessa myös autonomiset toiminnot normalisoituvat. Käytetään myös erilaisia paikallispuudutteita (esimerkiksi voiteita, kermoja ja lidokaiinia sisältäviä laattoja). Hyvä vaikutus on dimetyylisulfoksidin levityksillä, joilla on kipua lievittävä vaikutus. Selvempi kipua lievittävä vaikutus saavutetaan käyttämällä dimetyylisulfoksidia yhdessä novokaiinin kanssa. Perinteisesti kivun lievitykseen on käytetty akupunktiota, transkutaanista sähköistä neurostimulaatiota, ultraäänihoitoa ja muita fysioterapiamuotoja. Hyperbaarinen hapetus on tehokasta. Hyviä tuloksia saadaan määräämällä prednisolonia (100-120 mg/vrk) kahden viikon ajan. Beetasalpaajia (anapriliini annoksella 80 mg/vrk) käytetään sympaattisen hyperaktiivisuuden vähentämiseen. Käytetään myös kalsiumkanavasalpaajia (nifedipiini annoksella 30-90 mg/vrk) ja laskimoiden ulosvirtausta parantavia lääkkeitä (troksevasiini, tribenosidi). Keskushermoston kipumekanismien patogeneettinen rooli huomioon ottaen suositellaan psykotrooppisia lääkkeitä (masennuslääkkeet, kouristuslääkkeet - gabapentiini, pregabaliini) ja psykoterapiaa. Bisfosfonaatteja käytetään osteoporoosin hoitoon ja ehkäisyyn.

Yhteenvetona on todettava, että CRPS on edelleen riittämättömästi tutkittu oireyhtymä, eikä käytettyjen hoitomenetelmien tehokkuutta ole vielä tutkittu tiukoissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, jotka noudattavat näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteita.