Mitraaliläppä

Mitraaliläppä on suppilon muotoisen sydämen anatominen ja toiminnallinen rakenne, joka koostuu kuituisesta renkaasta, sointujen kärjistä, nystylihaksista ja on toiminnallisesti yhteydessä vasemman eteisen ja kammion viereisiin osiin.

Mitraaliläpän kuituinen rengas muodostuu vasemmasta ja oikeasta kuituisesta kolmiosta ja niistä lähtevistä kuitumasket (haaroista). Toisiinsa yhteydessä olevat mediaaliset (etummaiset) haarat muodostavat niin sanotun mitraali-aortan kontaktin eli subaorttisen verhon, joka erottaa vasemman kammion tulo- ja lähtöaukot. Molempien kuituisten kolmioiden lateraaliset (takimmaiset) säikeet muodostavat vasemman kuitumutrisen renkaan takimmaisen "puoliympyrän", joka on usein ohentunut ja huonosti rajautunut sen takimmaisen kolmanneksen ansiosta. Mitraaliläpän kuituinen rengas on osa sydämen kuituista runkoa.

Mitraaliläpän muodostavat pääasialliset kärjet ovat etummainen (aortan tai väliseinän) ja takimmainen (seinämäinen). Etummaisen kärjen kiinnityslinja vie alle puolet sidekudosrenkaan ympärysmitasta. Suurimman osan sen ympärysmitasta vie takimmainen kärki. Etummainen kärki, joka on muodoltaan neliön tai kolmion muotoinen, on pinta-alaltaan suurempi kuin takimmainen kärki. Leveä ja liikkuva etummainen kärki on pääroolissa mitraaliläpän sulkeutumisessa, kun taas takimmainen kärki on pääasiassa tukevassa tehtävässä. Kärkien lukumäärä vaihtelee: kaksi kärkeä on 62 %:lla ihmisistä, kolme 19 %:lla, neljä 11 %:lla ja viisi 8 %:lla. Alueita, joissa kärjet yhdistyvät toisiinsa, kutsutaan kommissuroiksi. On olemassa anterolateraalisia ja posteromediaalisia kommissuureja. Kommissurat sijaitsevat yleensä 3–8 mm:n etäisyydellä mitraaliläpän muodostavasta sidekudosrenkaasta. Oikean sidekudoskolmion eteistensisäinen topografinen maamerkki on mitraaliläpän posterointernaalinen kommissuuri, ja päinvastoin, patologisesti muuttuneen kommissuurin määrittämiseksi he ohjaavat vasemman eteisen seinämän painaumaa tällä alueella. Mitraaliläpän anterolateraalinen kommissuuri vastaa vasemman sidekudoskolmion aluetta, josta circumfleksivaltimo kulkee melko läheltä. Jännitteet yhdistävät kärjet nystylihaksiin, ja jänteiden lukumäärä voi olla useita kymmeniä. Etummaisista nystylihaksista lähtee 5–20 jännettä ja takimmaisista nystylihaksista 5–30 jännettä. Kärkyjen vapaaseen reunaan, kammiopintaan ja tyveen kiinnittyvät 1. (marginaalinen), 2. (tuki- eli kammiomainen) ja 3. (rengasmainen eli tyvi) järden jänteet. Marginaaliset jänteet voivat jakautua useisiin päähaaroihin. Lisäksi erotetaan kommissuraaliset (viuhkamaiset) soinnut, jotka ovat pieniä reunasointuja (jopa 5-7) ja ulottuvat yhdestä keskeisestä kommissuraalisoinnusta. Viuhkamaiset soinnut on kiinnitetty kunkin läpän kommissuraalisegmentin vapaaseen reunaan. Myös parakomissuraaliset ja paramediaalisoinnut on kiinnitetty kulmassa vastaavaan etuläpän puoliskoon. Voimakkaimmat toisen asteen soinnut kiinnittyvät yleensä etuläpän karkean ja jänteettömän keskialueen rajalle. Takaläpässä on ensimmäisen ja toisen asteen sointujen lisäksi tyvi- ja lihassoinnut, jotka ulottuvat suoraan vasemman kammion seinämästä.

Molempien kärkien jännejänteet lähtevät kahdesta nystylihasryhmästä - etummaisesta (anterolateraalisesta) ja takimmaisesta (posteromediaalisesta). Vasemman kammion nystylihasten lukumäärä vaihtelee 2:sta 6:een. Tässä tapauksessa jänteet lähtevät kummastakin lihasryhmästä sekä etummaisesta että takimmaisesta kärjestä. Molemmat lihakset sijaitsevat kohtisuorassa mitraaliläpän kaltaisen muodostuman tasoon nähden ja alkavat läheltä vasemman kammion vapaan seinämän apikaalisen ja keskimmäisen kolmanneksen välistä rajaa. Etummainen nystylihas lähtee kammion etuseinästä ja takimmainen lihas sen takaseinämästä läheltä kammioiden välisen väliseinän liitoskohtaa. Oikea ja vasen nystylihas saavat verta pääasiassa oikean ja vasemman sepelvaltimon väliseinän haarojen kautta.

Mitraaliläppä sulkeutuu ja avautuu aktiivisella liikkeellä, johon useimmat mitraalilaitteen osat osallistuvat samanaikaisesti. Mitraaliläpän sulkeutuminen alkaa diastolessa (kammion kärkien varhainen diastolinen sulkeutumisvaihe) kammion nopean täyttymisen aikana.

Läppäkynsien taakse muodostuvat pyörteet varmistavat niiden konvergenssin diastolessa. Eteisten supistuminen lisää kynsien peittymistä eteisten lihaskimppujen aiheuttaman jännityksen vuoksi.

Systolen alussa mitraaliläpän muodostavat kärjet sulkeutuvat vapailla reunoillaan vasemman kammion supistumisen ja läpän käänteisen gradientin seurauksena. Takakärki siirtyy eteenpäin kohti väliseinän kärkeä aukon kapenemisen seurauksena (20-40 %) sidekalvon renkaan seinämäosaa pitkin. Yli puolet kuitukalvon kapenemisesta tapahtuu eteislyönnissä, ja loput kapenemisesta johtuu vasemman kammion sydänlihaksen tyvilohkojen supistumisesta. Tässä tapauksessa mitraaliläpän aukon anteroposteriorinen (6 %) ja mediolateraalinen (13 %) koko pienenee, kärkien koaptaatioalue kasvaa ja läpän sulkeutumisen luotettavuus paranee. Mitraaliläpän muodostavan kuitukalvon etusegmentin koko pysyy lähes muuttumattomana sydänsyklin aikana. Sydämen vasemman kammion laajeneminen, niiden sydänlihaksen supistuvuuden heikkeneminen, rytmi- ja johtumishäiriöt voivat vaikuttaa kuitukalvon supistumiseen. Varhaisessa ejektiovaiheessa, kun vasemman kammion paine nousee nopeasti, nystylihasten isometrinen supistuminen ylläpitää läppävivun sulkeutumista. Myöhäisessä ejektiovaiheessa nystylihasten lyheneminen (keskimäärin 34 %) auttaa estämään läppävivun laskeutumisen vasempaan eteiseen, kun mitraaliläpän ja sydämen kärjen välinen etäisyys pienenee.

Työntövaiheessa tukijänteet ja sidekudosrengas vakauttavat mitraaliläppää samassa tasossa, ja päärasitus osuu kärkien karheaan kosketusvyöhykkeeseen. Molempien suljettujen kärkien kosketusvyöhykkeeseen kohdistuva paine on kuitenkin tasapainossa, mikä oletettavasti varmistaa kohtuullisen rasituksen muodostumisen karhealle reunalle. Mitraaliläpän muodostava etummainen kärki liittyy aortan juureen 90° kulmassa, mikä varmistaa sen sijainnin systolessa verenkierron suuntaisesti ja vähentää siihen kohdistuvaa rasitusta.

Mitraaliläppä avautuu paitsi hemodynaamisten mekanismien vaikutuksesta myös kaikkien mitraaliläpän laitteiston rakenteiden aktiivisella osallistumisella. Läppä avautuu vasemman kammion isovolumisen relaksaation vaiheessa johtuen sen kärjen ja pohjan välisen etäisyyden kasvusta (vasemman kammion muodon muuttuessa) sekä nystylihasten jatkuvasta supistumisesta. Tämä edistää kärkien varhaista etenemistä. Diastolessa veren esteetön kulku eteisestä kammioon helpottuu kuiturenkaan takaosan epäkeskisen laajenemisen ja vastaavan seinämän kärjen siirtymän ansiosta.