Mitraaliläpän prolapsin hoito

Mitraaliläpän prolapsin hoito koostuu kardiaalikivun, sydämentykytysten, lisääntyneen väsymyksen ja ahdistuneisuuden oireiden poistamisesta. Monissa tapauksissa voi riittää kahvin, alkoholin ja tupakoinnin lopettaminen, fyysisen aktiivisuuden normalisointi, psykoterapeuttiset toimenpiteet ja rauhoittava hoito. Kardiaalikivun, sydämentykytysten, supraventrikulaarisen ja kammioperäisen lisälyöntien lääkehoito perustuu beetasalpaajien määräämiseen. Ottaen huomioon magnesiumin puutteen etiopatogeneettisen roolin sydän- ja neuropsykiatristen oireiden kehittymisessä, mitraaliläpän prolapsia sairastaville potilaille voidaan suositella magnesiumvalmisteiden käyttöä. Posturaalisen hypotension oireita korjataan lisäämällä nesteen ja pöytäsuolan saantia (lisäämällä verenkierron määrää) ja käyttämällä elastisia sukkia (alaraajojen puristus). Urheilutoiminta mitraaliläpän prolapsia sairastavilla potilailla on poissuljettu, jos heillä on pyörtyminen, hallitsemattomia takyarytmioita, pidentynyt QT-aika, kohtalainen vasemman kammion laajentuma ja toimintahäiriö sekä aortan juuren laajentuma.

Lisälääketieteelliset taktiikat pyrkivät ehkäisemään mitraaliventtiilin prolapsin komplikaatioita.

American Heart Associationin mukaan MVP:tä sairastavat potilaat jaetaan kolmeen ryhmään komplikaatioiden riskin suuruudesta riippuen.

1. Matalaan riskiryhmään kuuluvat potilaat, joilla ei ole systolista mitraaliläppävuodon sivuääntä auskultaation aikana, läppien, jännejänteiden, nystylihasten ja mitraaliläppäsäikeisen renkaan rakenteellisia muutoksia eikä sydämen kaikukuvauksessa havaittu mitraaliläppävuodon esiintymistä. Potilaille tulee kertoa mitraaliläppälaskeuman suotuisasta kulusta ja siitä, ettei fyysistä aktiivisuutta tarvitse rajoittaa. Tämän potilasryhmän dynaaminen seuranta auskultaation kera on aiheellista 3–5 vuoden välein.
2. Keskivaikeaan riskiryhmään tulisi kuulua MVP-potilaat, joilla on mitraaliläpän prolapsissa mitraaliläppäläppäjen paksuuntuminen ja/tai liiallinen suurentuminen, jännelankojen oheneminen ja/tai pidentyminen Doppler-kaikukardiografiassa; ajoittainen tai jatkuva systolinen sivuääni, joka liittyy mitraaliläppävuotoon; Doppler-tutkimuksen mukaan lievä mitraaliläppävuoto. Rutiininomainen sydämen kaikukardiografia lievän mitraaliläppävuototapauksessa ei ole tarpeen, jos kliininen kuva on vakaa. Dynaaminen kaikukardiografia on tarkoitettu MVP-potilaille, joilla on samanaikaisiin sydän- ja verisuonisairauksiin liittyviä oireita. Valtimoverenpainetaudin lisääntymisen kielteisen vaikutuksen vuoksi, joka lisää mitraaliläppävuotojen astetta mitraaliläppälaskeumassa, tällaiset potilaat vaativat verenpaineen huolellista seurantaa ja riittävän verenpainelääkityksen määräämistä.
3. Suuri komplikaatioriskiryhmään kuuluvat henkilöt, joilla on keskivaikea tai vaikea mitraaliläppävuoto. Tällaiset potilaat tarvitsevat vuosittaisen sydämen kaikukuvauksen, verenpaineen huolellisen seurannan ja verenpainelääkityksen määräämisen.

Mitraaliläpän prolapsin lääkehoito

Varfariinin pitkäaikaista käyttöä suositellaan mitraaliläpän prolapsia sairastaville potilaille, joilla on ollut aivoverisuonitapahtumia ja samanaikainen mitraalivuoto, eteisvärinä tai trombi vasemmassa eteisessä. INR-arvon on oltava 2,0–3,0.

Mitraaliläpän prolapsin ja eteisvärinän hoito sisältää varfariinin käyttöä, jota käytetään seuraavissa tapauksissa:

• Ikä yli 65 vuotta.
• Liittyvä mitraaliregurgitaatio.
• Valtimoverenpainetauti
• Sydämen vajaatoiminta

Kaikissa muissa tapauksissa aspiriinin käyttö riittää.

Ohjeet oireisen mitraaliläpän prolapsin hoitoon (ACC/AHA, 2006)

Suositukset	Luokka	Todisteiden taso
Aspiriini* (75–325 mg/vrk) on tarkoitettu potilaille, joilla on oireinen MVP ja joilla on ollut ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (TIA)	Minä	KANSSA
Varfariini on tarkoitettu yli 65-vuotiaille potilaille, joilla on MVP ja eteisvärinä ja valtimoverenpainetauti, mitraaliläppävikojen sivuääni tai sydämen vajaatoiminnan merkkejä.	Minä	KANSSA
Aspiriinin* käyttö (75–325 mg/vrk) on aiheellista alle 65-vuotiaille potilaille, joilla on mitraalivuoto ja eteisvärinä ilman mitraaliläppävuotoa, valtimoverenpainetta tai sydämen vajaatoiminnan merkkejä.	Minä	KANSSA
Potilaille, joilla on MVP ja anamneesissa akuutti aivoverisuonitapahtuma (ACVA), varfariinihoito on aiheellista, jos potilaalla on mitraalivuoto, eteisvärinä tai vasemman eteisen tromboosi.	Minä	KANSSA
Potilaille, joilla on ollut mitraaliläppävuotoa ja -sulkua ilman mitraaliläppävuotoa, eteisvärinää tai vasemman eteisen tromboosia, varfariinia käytetään, jos sydämen kaikukuvauksessa havaitaan mitraaliläppän paksuuntumista (> 5 mm) ja/tai läppäläppän suurenemista (redundanssi).	II A	KANSSA
Potilaille, joilla on ollut mitraaliläppävikaa ja -sulkaa ilman mitraaliläppävuotoa, eteisvärinää tai vasemman eteisen tromboosia, sekä ilman sydämen kaikukuvauksessa havaittuja mitraaliläppävian paksuuntumista (>5 mm) ja/tai läppävian suurenemista (redundanssia), suositellaan aspiriinin käyttöä*.	II A	KANSSA
Varfariini on tarkoitettu potilaille, joilla on MVP ja ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (TIA) aspiriinihoidon aikana*.	II A	KANSSA
Aspiriinin* käyttö (75–325 mg/vrk) on aiheellista potilaille, joilla on ollut mitraaliläpän prolapsia ja akuutti aivoverisuonitapahtuma ja joilla on vasta-aiheita antikoagulanttien käytölle.	II A	SISÄÄN
Aspiriinin* (75–325 mg/vrk) käyttöä voidaan suositella potilaille, joilla on MVP ja sinusrytmi, jos sydämen kaikukuvaustietojen mukaan on suuri komplikaatioiden riski.	II B	KANSSA

* Suositusten luokittelu niiden painoarvon ja näytön perusteella: Luokka I - on näyttöä ja/tai yleinen yksimielisyys siitä, että toimenpide tai hoitomenetelmä on hyödyllinen ja tehokas; Luokka II - on ristiriitaista näyttöä ja/tai asiantuntijalausuntoja intervention hyödyllisyydestä tai tehokkuudesta (Luokka IIA - enemmän näyttöä tai mielipidettä intervention puolesta, Luokka IIB - intervention asianmukaisuus on vähemmän ilmeinen). Todisteiden taso C (matala) - suositukset perustuvat ensisijaisesti asiantuntijalausuntoon.

Mitraaliläpän prolapsin kirurginen hoito

Mitraaliläpän prolapsin kirurginen hoito on aiheellista, jos jänteet repeävät tai niiden on huomattavassa pitenemisessä, ja jos kyseessä on vaikea mitraaliläppävuoto, johon liittyy sydämen vajaatoiminnan oireita, sekä jos jälkimmäistä ei ole, mutta vasemman kammion toimintahäiriö on vaikea ja systolinen paine keuhkovaltimossa on yli 50 mmHg.

Yleisin kirurginen toimenpide on mitraaliläppäleikkauksen leikkaus, jolle on ominaista alhainen leikkauskuolleisuus ja hyvä pitkän aikavälin ennuste.

Johtavat venäläiset asiantuntijat (Storozhakov GI ja muut) esittivät seuraavat suositukset mitraaliläpän prolapsin hoitoriskien luokittelemiseksi ja taktiikoiksi.

Mitraaliläpän prolapsia sairastavien potilaiden riskien luokittelu ja hallintataktiikat

Ryhmät		Kriteerit		Johdon taktiikat
Matala riski		Eristetyn systolisen naksahduksen esiintyminen. Mitraaliläpän syvyys on alle 10 mm, myksomaattinen rappeuma 0 astetta, kliiniset oireet puuttuvat tai johtuvat psykovegetatiivisen toimintahäiriön oireyhtymästä.		Sydänsairauden hyvänlaatuisen luonteen selvittäminen, psykovegetatiivisen toimintahäiriön korjaaminen on suositeltavaa, ennaltaehkäisevä tutkimus 3–5 vuoden välein, dynaamista sydämen kaikukuvausseurantaa ei ole aiheellista
Keskitason riski		Eristetyn systolisen naksahduksen esiintyminen, mitraaliläpän ulkoneman syvyys yli 10 mm, I-II-asteen myksomaattinen rappeuma, mitraalivuotojen puuttuminen tai merkityksettömyys, yli 45-vuotias ikä, valtimoverenpainetaudin esiintyminen, kroonisen infektion pesäkkeet, migreeni		Infektiivisen endokardiitin ja tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyä (aspiriinin käyttö) suositellaan. Dynaaminen seuranta on aiheellista, mukaan lukien sydämen kaikukuvaus 3–5 vuoden välein. Kohonneen verenpaineen korjaus, kroonisten infektiopesäkkeiden puhdistus.
Korkea riski		Systolinen napsahdus ja myöhäinen systolinen sivuääni, mitraaliläpän pullistuman syvyys yli 12 mm, myksomaattinen rappeuma asteissa II-III, kohtalainen ja/tai vaikea mitraaliläppävuoto, yli 50 vuoden ikä, eteisvärinä, valtimoverenpainetauti, kohtalainen sydänonteloiden laajentuma ilman merkittävää supistuvuusindeksien laskua, sydämen vajaatoiminta (I-II FC)		Suositellaan fyysisen aktiivisuuden kohtalaista rajoittamista, tarttuvan endokardiitin ehkäisyä, tromboembolisia komplikaatioita (mukaan lukien epäsuorien antikoagulanttien käyttö) ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa.
Erittäin korkea riski		Systolinen napsahdus ja myöhäinen systolinen sivuääni tai erillinen systolinen sivuääni, myksomaattinen rappeuma aste III, vaikea mitraaliläppävuoto, eteisvärinä, suurentuneet sydämen kammiot, sydämen vajaatoiminta III-IV FC, heikentynyt sydänlihaksen supistuvuus, ohimenevä aivoverenkiertohäiriö tai aivohalvaus, infektiivinen endokardiitti		Infektiivisen endokardiitin ja tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy (epäsuorien antikoagulanttien käyttö) sekä säännöllinen kliininen ja sydämen kaikukuvausseuranta ovat suositeltavia. Tarvittaessa kirurginen hoito.

Miten estää mitraaliläpän prolapsi?

Mitraaliläpän prolapsin ehkäisyä ei ole kehitetty.

Jos MVP-diagnoosi vahvistetaan, erityisesti yhdessä regurgitaation kanssa, infektioisen endokardiitin estohoito on aiheellista toimenpiteiden aikana, joihin liittyy bakteremiaa. American Heart Associationin (2006) mukaan infektioisen endokardiitin estohoito on aiheellista MVP-potilaille, jos potilaalla on:

1. läppävikojen auskultatorinen merkki (systolinen sivuääni);
2. läppien paksuuntuminen (myksomaattisen rappeutumisen merkkejä) sydämen kaikukuvauksen mukaan;
3. Mitraaliregurgitaation oireiden sydämen kaikukuvaus.

Infektiivisen endokardiitin ehkäisyä ei ole aiheellista potilailla, joilla on mitraalivuoto, eikä heillä ole mitraaliläppävuotoa ja sydämen kaikukuvauksessa havaittavissa merkkejä mitraaliläppävian paksuuntumisesta.

Euroopan kardiologiseuran (2007) mukaan infektioisen endokardiitin estohoito MVP:ssä on aiheellista, jos potilaalla on mitraaliläppävuoto ja/tai mitraaliläppäläppä on merkittävästi paksuuntunut.

Infektiivisen endokardiitin ehkäisymenetelmän tulisi kuitenkin olla yksilöllinen, sillä kolmasosalla mitraaliläpän vuoto -potilaista ilmenee auskultatorisia merkkejä läppävuotoista fyysisen rasituksen jälkeen ja ne voivat olla ajoittaisia myös levossa. Lisäksi mitraaliläpän vuoto -potilaat, joilla ei ole sydämen kaikukuvauksessa havaittua mitraaliläppävuotoa, johon liittyy merkkejä läpän paksuuntumisesta ja/tai koon kasvusta (erityisesti yli 45-vuotiaat miehet), ovat alttiita infektiivisen endokardiitin kehittymiselle. Infektiivisen endokardiitin ehkäisytoimenpiteitä määrättäessä otetaan huomioon myös suunnitellun invasiivisen toimenpiteen tyyppi ja anatominen alue sekä aiempi endokardiitti.

Mitraaliläpän prolapsin ennuste

Useimmilla oireettomilla mitraaliläpän prolapsia sairastavilla potilailla on hyvä ennuste, mutta mitraaliläppävuotoja sairastavilla potilailla on suuri sydän- ja verisuonikomplikaatioiden ja kuolleisuuden riski.