Miten virtsatieinfektioita hoidetaan?

Riittävän mikrobilääkehoidon myöhäinen aloittaminen virtsatieinfektiota sairastavilla lapsilla johtaa vakaviin seurauksiin: munuaisparenkyymin vaurioitumiseen (ja mahdolliseen kutistumisalueiden muodostumiseen) ja sepsikseen. Hoidon aloittamisesta 120 tunnin sisällä tehdyn skintigrafian tulosten analyysi osoitti, että kuumeisille ja epäillyille virtsatieinfektioon sairastuneille lapsille määrätty mikrobilääkehoito ensimmäisten 24 tunnin aikana sairauden alkamisesta mahdollistaa munuaisparenkyymin fokaalisten vikojen täydellisen välttämisen. Hoidon aloittaminen myöhemmin (2–5 päivää) johtaa parenkyymivikojen esiintymiseen 30–40 %:lla lapsista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Käyttöaiheet

Mikrobilääkkeiden parenteraalinen (laskimonsisäinen tai lihaksensisäinen) anto on tarkoitettu lapsille, joilla on kuumetta, toksikoosia, kyvyttömyyttä antaa suun kautta otettavaa hoitoa, sekä optimaalisen mikrobilääkkeen pitoisuuden varmistamiseksi veressä, akuutin infektion poistamiseksi, urosepsiksen ehkäisemiseksi ja munuaisvaurion todennäköisyyden vähentämiseksi. Kun lääkkeitä annetaan laskimonsisäisesti lapsille, joilla on virtsatieinfektio, suositellaan kerta-annosta keftriaksonia päivässä ja lihaksensisäisesti virallisten suositusten mukaisesti. Kliinisen tilan parantumisen jälkeen (yleensä 24–48 tuntia hoidon aloittamisen jälkeen) ja oksentelun puuttuessa lapsi voidaan siirtää lääkkeen ottamiseen suun kautta (porrastettu hoito).

Antimikrobisen hoidon valinta

Virtsatieinfektion hoidon alustava valinta on aina empiirinen. Se perustuu tietoon tämän ikäryhmän lasten vallitsevista uropatogeeneista, mikroflooran odotetusta antibakteerisesta herkkyydestä ja lapsen kliinisestä tilassa. Valtaosassa tapauksista suojattujen penisilliinien, kolmannen sukupolven kefalosporiinien (esim. kefiksiimin) tai aminoglykosidien empiirinen valinta on perusteltua. Allen UD et al. (1999) mukaan E. colin herkkyys aminoglykosideille voi olla jopa 98 %. Valittuja lääkkeitä ovat amoksiklav tai augmentiini. Suurin ongelma virtsatieinfektion mikrobilääkehoidon valinnassa liittyy virtsatiemikrobiflooran resistenssin kehittymiseen. Resistenssi kehittyy useimmiten virtsateiden poikkeavuuksien yhteydessä, joten antibakteerista hoitoa vaihdettaessa on tarpeen ottaa huomioon virtsatiemikrobiflooran todistettu herkkyys mikrobilääkkeelle.

Lasten virtsatieinfektioiden hoitoon suositellut antimikrobiset aineet

Valmistelu	Mikroflooran herkkyys	Antoreitti ja annostus
Amoksisilliini	E. coli, Klebsiella	Suun kautta: alle 2-vuotiaat lapset - 20 mg/kg kolme kertaa; 2-5-vuotiaat - 125 mg kolme kertaa; 5-10-vuotiaat - 250 mg kolme kertaa; yli 10-vuotiaat - 250-500 mg kolme kertaa. Lihakseen: 50 mg/kg päivässä kahdessa antokerrassa.
Augmentin (amoksiklaavi)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Laskimonsisäisesti: lapset kolmen ensimmäisen elinkuukauden aikana 30 mg/kg 12 tunnin välein; 3 kuukauden – 12 vuoden ikäiset - 30 mg/kg 6–8 tunnin välein; yli 12-vuotiaat, 1,2 g:n kerta-annos 6–8 tunnin välein. Suun kautta: alle 9 kuukauden ikäisille lapsille ei määrätä; alle 12-vuotiaille lapsille annetaan siirappia; 9 kuukauden – 2 vuoden ikäiset lapset - 2,5 ml (0,156 g/5 ml) annosta kohden; 2–7 vuotta - 5 ml (0,156 g/5 ml) annosta kohden; 7–12 vuotta - 10 ml (0,156 g/5 ml) annosta kohden; yli 12-vuotiaat - 0,375 g annosta kohden (siirapin tai tablettien muodossa).
Kefaleksiini	E. coli	Suun kautta: alle 40 kg painaville lapsille - 25–50 mg/kg päivässä neljässä annoksessa; yli 40 kg painaville - 250–500 mg 6–12 tunnin välein
Kefotaksiimi	E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa	Limakalvonsisäinen ja laskimonsisäinen annos: 50–180 mg/kg päivässä
Keftriaksoni	E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Lihakseen ja laskimoon: vastasyntyneet alle 2 viikon ikäiset - 20–50 mg/kg kerran vuorokaudessa; yli 2 viikon ikäiset, 50–100 mg/kg kerran vuorokaudessa
Cefixime	E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	Suun kautta: 6 kuukauden – 12 vuoden ikäiset lapset - 4 mg/kg 12 tunnin välein; yli 12-vuotiaat ja yli 50 kg painavat lapset - 400 mg kerran päivässä tai 2 mg kaksi kertaa päivässä
Kefakloori	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Suun kautta: 20 mg/kg päivässä kolmessa annoksessa. Relapsilääkitystä suoritettaessa: 5–10 mg/kg päivässä 1–3 annoksena
Gentamisiini	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Lihakseen ja laskimoon: vastasyntyneet ja keskoset - 2–5 mg/kg päivässä kahdessa antokerrassa; alle 2-vuotiaat lapset - 2–5 mg/kg päivässä kahdessa antokerrassa, yli 2-vuotiaat lapset - 3–5 mg/kg päivässä kahdessa antokerrassa (gentamisiinin vuorokausiannos voidaan antaa kerta-annoksena laskimoon)
Amikasiini	E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Lima- ja laskimoinjektio: ensimmäinen injektio - 10 mg/kg, seuraavat - 7,5 mg/kg (annosväli 12 tuntia); amikasiinin kerta-annos laskimoon on sallittu vuorokaudessa.
Netilmisiini	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Lihakseen ja laskimoon: alle 7 päivän ikäiset keskoset ja vastasyntyneet - 6 mg/kg päivässä kahdessa annoksessa; yli 7 päivän ikäiset vastasyntyneet, alle 2-vuotiaat lapset - 7,5–9 mg/kg päivässä kahdessa annoksessa; yli 2-vuotiaat lapset - 6–7,5 mg/kg päivässä kahdessa annoksessa; netilmisiinin vuorokausiannos voidaan antaa kerta-annoksena laskimoon.
Nalidiksiinihappo	E. coli, Proteus, Klebsiella	Suun kautta: 15–20 mg/kg päivässä kerran yössä (virtsatieinfektioiden uusiutumisen ehkäisemiseksi)
Trimetopriimi	E. coli, Proteus, Klebsiella	Suun kautta: 2–3 mg/kg päivässä kerran yössä (virtsatieinfektioiden uusiutumisen ehkäisemiseksi)
Furagin	E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	Suun kautta: 2–3 mg/kg päivässä kerran yössä (virtsatieinfektioiden uusiutumisen ehkäisemiseksi); 6–8 mg/kg päivässä (terapeuttinen annos)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antimikrobisen hoidon kesto

Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että virtsatieinfektiota sairastavien lasten mikrobilääkehoidon keston tulisi olla vähintään 7 päivää. Pyelonefriitin bakteerilääkehoidon optimaalinen kesto on 10–14 päivää.

Antibakteerisen hoidon tehokkuuden arviointi

Kliininen paraneminen 24–48 tunnin kuluessa hoidon aloittamisesta. Oikealla hoidolla virtsa steriilii 24–48 tunnissa. Leukosyturian väheneminen tai häviäminen 2.–3. päivänä hoidon aloittamisesta.

Joidenkin bakteerilääkkeiden tehokkuus ja turvallisuus virtsatieinfektioita sairastavilla lapsilla

Valmistelu	Hyötysuhde, %	Turvallisuus (sivuvaikutusten ja komplikaatioiden esiintymistiheys), %
Etymysiini (Zhao C. et ai., 2000)	85.3	8.6
Netilmisiini (Zhao C. et ai., 2000)	83,9	9.4
Sulbaktaami (Li JT et ai., 1997)	85	5
Kefotaksiimi (Li JT et ai., 1997)	81	10
Norfloksasiini (Goettsch W. et ai., 2000)	97,6	-
Trimetopriimi (Goettsch W. ym., 2000)	74,7	-
Nitrofurantoiini (Goettsch W. et ai., 2000)	94,8	-
Amoksisilliini (Goettsch W. ym., 2000)	65.2	-

Remission puuttuminen 14. hoitopäivän jälkeen on mahdollista potilailla, joilla on virtsateiden kehityksen poikkeavuuksia. Kysymys antibakteerisen hoidon jatkamisen tarpeesta tulee päättää lapsen toistuvien tutkimusten, virtsaviljelyn ja sen herkkyyden mikrobilääkkeille määrittämisen sekä virtsamikroskopian jälkeen. Lasten nefrologin ja urologin konsultaatio on aiheellista.

Välttämättömät tutkimukset antibakteerisen hoidon aikana.

• Hoidon 2.–3. päivänä on tarpeen suorittaa virtsamikroskopia. Bakteriurian asteen ja virtsan mikroflooran herkkyyden mikrobilääkkeille toistuvan määrittämisen indikaatio on kliinisen tilan paranemisen puuttuminen hoidon ensimmäisten 48 tunnin aikana.
• Antibakteerisen hoidon päätyttyä suorita virtsatesti ja yleinen verikoe.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Virtsatieinfektioiden uusiutumisen ehkäisy

Tärkein käyttöaihe virtsatieinfektioiden uusiutumisen estämiseksi on urogenitaalisen järjestelmän poikkeavuudet ja aineenvaihduntahäiriöt, jotka vaikuttavat uusiutumisen kehittymiseen. Tällä hetkellä virtsatieinfektioiden uusiutumisen estämiseen suositellaan seuraavia lääkkeitä.

• Furagin 2-3 mg/kg päivässä kerran yöllä, jos bakteriuriaa ei esiinny.
• Ko-trimoksatsoli 2 mg trimetopriimia + 10 mg sulfametoksatsolia painokiloa kohden/vrk kerran yöllä.
• Nalidiksiinihappoa 15–20 mg/kg päivässä kerran yöllä.

Relapsien estohoidon kesto on vähintään 3 kuukautta.

Osana monimutkaista hoitoa pahenemisvaiheissa ja ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä uusiutumille on suositeltavaa määrätä rohdosvalmiste Canephron N. Lääkkeellä on monimutkainen vaikutus: tulehdusta estävä, lievä diureetti, antimikrobinen, kouristuksia estävä, lisää antibakteerisen hoidon tehokkuutta ja vähentää taudin toistuvien pahenemisvaiheiden määrää. Sitä käytetään pitkään: imeväisille - 10 tippaa 3 kertaa päivässä; esikoululaisille - 15 tippaa 3 kertaa päivässä; kouluikäisille lapsille - 25 tippaa tai 1 tabletti 3 kertaa päivässä.

Pyelonefriittipotilaiden avohoitoa seurataan viiden vuoden ajan. Lasten rokotukset suoritetaan kliinisen ja laboratoriokokeiden perusteella saavutetun remission aikana.