Miten reaktiivista niveltulehdusta hoidetaan?

Reaktiivisen niveltulehduksen hoidon periaatteet:

• eriytetyn hoidon kehittäminen ottaen huomioon tunnistetut infektiot, kurssin kesto ja reaktiivisen niveltulehduksen aktiivisuusaste;
• monoterapia antibiooteilla (makrolidit, tetrasykliinit yli 10-vuotiailla lapsilla) akuuttiin reaktiiviseen niveltulehdukseen, joka liittyy klamydiainfektioon;
• yhdistelmähoidon määrääminen immunomodulaattoreilla ja antibiooteilla (makrolidit, tetrasykliinit yli 10-vuotiailla lapsilla) krooniseen reaktiiviseen niveltulehdukseen jatkuvan klamydiainfektion taustalla;
• antibioottien (aminoglykosidien) määrääminen potilaille, joilla on akuutti ja krooninen postenterokoliittinen reaktiivinen niveltulehdus ja suolistoinfektioiden serologiset merkit;
• antibakteerisen hoidon aloittaminen ennen immunosuppressiivisten lääkkeiden määräämistä. Jos lapsi saa jo immunosuppressiivista hoitoa, perushoito keskeytetään tilapäisesti antibakteerisen hoidon ajaksi;
• NSAID-hoitoa ja GC:n nivelensisäistä antoa käytetään reaktiivista niveltulehdusta sairastavilla potilailla oireenmukaisena hoitona tarpeen mukaan.

Kolme erilaista hoitoa reaktiiviseen niveltulehdukseen.

• Etiotrooppinen.
• Patogeneettinen.
• Oireinen.

Reaktiivisen niveltulehduksen etiotrooppinen hoito

Koska klamydia on solunsisäinen loinen, bakteerilääkkeiden valintaa rajoittaa niiden kyky kertyä solunsisäisesti. Valitut lääkkeet: makrolidit, tetrasykliinit ja fluorokinolonit.

Tetrasykliinit ja fluorokinolonit ovat kuitenkin myrkyllisiä ja niillä on sivuvaikutuksia, jotka rajoittavat niiden käyttöä lasten lääkityksessä. Tässä suhteessa makrolideja (atsitromysiini, roksitromysiini, spiramysiini, josamysiini) käytetään useimmiten klamydian hoitoon lapsilla. Doksisykliiniä voidaan käyttää nuorilla (yli 12-vuotiailla lapsilla).

Antibioottihoito on tehokkaampaa Reiterin oireyhtymän akuutissa vaiheessa (klamydia lisääntyy aktiivisesti ja metabolisesti aktiivinen retikulaarinen elin on herkkä antibakteerisille lääkkeille).

Klamydian yhteydessä penisilliiniantibiootteja ei määrätä, koska klamydia voi muuttua L-tyypin kaltaisiksi muodoiksi ja kehittyä krooninen, pysyvä klamydiainfektio.

Suolistoinfektioon liittyvän reaktiivisen niveltulehduksen etiotrooppinen hoito

Suolistoinfektioon liittyvän reaktiivisen niveltulehduksen bakteerilääkkeeksi ei ole selkeitä suosituksia. Oletetaan, että niveltulehduksen ilmaantuessa infektio on jo pysähtynyt eikä bakteerilääkitykselle ole enää tarvetta. Joidenkin reumatologien mukaan reaktiivisen niveltulehduksen, juveniilin spondyloartriitin ja psoriaasiartriitin ennuste ja sen kroonisen muotoutumisen mahdollisuus liittyvät potilaan perinnölliseen alttiuteen ja taudin etiologiaan, mutta eivät riipu bakteerilääkkeestä. Antibakteerinen hoito on suositeltavaa kaikille reaktiivista niveltulehdusta sairastaville lapsille, jos diagnostisissa tiittereissä havaitaan vasta-aineita suolistobakteereille tai jos ulosteesta havaitaan bakteriologisessa tutkimuksessa suolistobakteereja. Valitut lääkkeet ovat aminoglykosidit (amikasiini).

Antibakteerinen hoito mahdollistaa serokonversion ja kliinisen remission useimmilla potilailla ja mahdollistaa tarvittaessa immunosuppressiivisten lääkkeiden määräämisen.

Patogeneettinen hoito

Antibioottimonoterapia ei riitä pitkittyneen ja kroonisen reaktiivisen niveltulehduksen, johon liittyy jatkuva klamydiainfektio, hoidossa.

Tänä aikana yleensä vain niveloireyhtymä uusiutuu, eikä koko oireiden kolmikko. Mikro- ja makroorganismien vuorovaikutuksen erityispiirteiden vuoksi on suositeltavaa käyttää erilaisia immunomodulatorisia aineita kroonisen klamydiaalisen niveltulehduksen hoitoon.

Kroonista, pitkittynyttä klamydiainfektiota sairastavilla potilailla immuunijärjestelmä toimii riittämättömästi, eikä täysi immuunivaste muodostu tai muodostuu liian hitaasti. Immunopatologiset reaktiot ovat vallitsevia suojaaviin reaktioihin nähden. Näiden ominaisuuksien vuoksi on aiheellista käyttää erilaisia immunomodulatorisia aineita, jotka vaikuttavat makroorganismin immuunivasteeseen. Immunomodulaattorit aktivoivat immuunivasteen ja indusoivat epäsuorasti mikro-organismin aktiivisuutta, mikä tekee siitä alttiin antibioottien vaikutukselle.

On huomattava, että absoluuttisen spesifisen vaikutuksen omaavia lääkkeitä ei ole olemassa. Vaikka sellaisia olisi olemassa, immuunijärjestelmän eri elementtien monikomponenttisen luonteen ja keskinäisen suhteen vuoksi mikä tahansa erittäin spesifinen lääke aiheuttaisi väistämättä monimutkaisia peräkkäisiä muutoksia tässä järjestelmässä.

Lääkeryhmät immunobiologiseen valvontajärjestelmään kohdistuvan vaikutuksen mukaan:

• lääkkeet, jotka ensisijaisesti stimuloivat epäspesifisiä puolustustekijöitä: (adaptogeenit ja rohdosvalmisteet, vitamiinit);
• lääkkeet, jotka ensisijaisesti stimuloivat monosyyttejä/makrofageja: (mikrobiperäiset lääkkeet ja niiden synteettiset analogit);
• lääkkeet, jotka stimuloivat ensisijaisesti T-lymfosyyttejä: (synteettiset immunostimulantit, kateenkorvavalmisteet ja niiden synteettiset analogit, IL-2, IL-1b);
• lääkkeet, jotka ensisijaisesti stimuloivat B-lymfosyyttejä.

Klamydiaalisen etiologian reaktiivisen niveltulehduksen hoitoon lapsilla on kehitetty ja testattu kateenkorvauutetta ja atsoksimeeria käyttäviä hoito-ohjelmia.

Yhdistelmähoito kateenkorvan uutteella (taktiviini) ja antibiootilla potilailla, joilla on krooninen reaktiivinen niveltulehdus, johon liittyy klamydiainfektio

Kateenkorvan uutetta ihon alle 1,0 ml joka toinen päivä, injektioiden kokonaismäärä - 10.

Antibiootti määrätään viidentenä hoitopäivänä eli toisen kateenkorvauutteen injektion jälkeen. Voidaan käyttää mitä tahansa klamydian vastaista antibioottia: makrolideja (atsitromysiiniä, roksitromysiiniä, josamysiiniä) ikäryhmittäin annoksina. Yli 12-vuotiaille lapsille voidaan käyttää doksisykliiniä. Antibioottihoidon kesto on 7–10 päivää klamydian 2–3 elinkaaren estämiseksi.

Kateenkorvan uute (enintään 10 injektiota) antibakteerisen hoidon päätyttyä.

Yhdistetyn klamydialääkkeen kokonaiskesto on 20 päivää.

On suositeltavaa seurata yleistä verikoetta 7 päivän välein ja seurata biokemiallisia parametreja ennen hoidon aloittamista ja sen jälkeen.

Yhdistelmähoito-ohjelma glukosaminyylimuramyylidipeptidillä ja antibiooteilla kroonista reaktiivinen niveltulehdusta sairastavilla potilailla, joilla on klamydiainfektio

Glukosaminyylimuramyylidipeptidi kielen alle annosteltavien tablettien muodossa. Alle 5-vuotiaille lapsille on suositeltavaa määrätä 1 mg 3 kertaa päivässä, yli 5-vuotiaille lapsille - 2 mg 3 kertaa päivässä. Hoidon kesto on 24 päivää.

Antibiootti glukosaminyylimuramyylidipeptidin ottamisen 7. päivänä. Voidaan käyttää mitä tahansa klamydian vastaista antibioottia: makrolideja (atsitromysiini, roksitromysiini, josamysiini) ikätasoisesti annoksina. Yli 8-vuotiaille lapsille voidaan käyttää doksisykliiniä. Antibioottihoidon kesto on 7–10 päivää, ja se kattaa klamydian 2–3 elinkaarta.

Glukosaminyylimuramyylidipeptidi jopa 24 päivää antibakteerisen hoidon päättymisen jälkeen.

Täydellinen verenkuva 7 päivän välein, biokemialliset parametrit ennen hoidon aloittamista ja sen jälkeen.

Yhdistelmähoito atsoksimeerilla (polyoksidonium) ja antibiooteilla potilailla, joilla on krooninen reaktiivinen niveltulehdus, johon liittyy klamydiainfektio

Atsoksimeeria annetaan lihaksensisäisesti annoksella 0,03 mg injektiota kohden. Lääke annetaan joka toinen päivä, injektioiden kokonaismäärä on 10.

Antibiootti atsoksimeerin toisen injektion jälkeen eli neljäntenä hoitopäivänä. Voidaan käyttää mitä tahansa klamydian vastaista antibioottia: makrolideja (atsitromysiiniä, roksitromysiiniä, josamysiiniä jne.) ikään sopivina annoksina (annettu yllä). Yli 8-vuotiaille lapsille voidaan käyttää doksisykliiniä. Antibioottihoidon kesto on vähintään 7–10 päivää, ja se kattaa klamydian 2–3 elinkaarta.

Azoksyymeri (enintään 10 injektiota) antibakteerisen hoidon päättymisen jälkeen.

Täydellinen verenkuva 7 päivän välein, biokemialliset parametrit ennen hoidon aloittamista ja sen jälkeen.

Kroonista reaktiivinen niveltulehdus potilailla voi esiintyä niveloireyhtymän pahenemista immunomodulaattorihoidon aloittamisesta 5.–7. päivänä, mikä ilmenee niveltulehdusten lisääntymisenä, kivun lisääntymisenä ja nivelten toiminnan heikkenemisenä. Joillakin potilailla voi myös esiintyä kuumetta.

Niveloireyhtymän pahenemista voidaan pitää siirtymisenä klamydian elinkaaren inaktiivisesta vaiheesta aktiiviseen vaiheeseen immuunivasteen stimulaation vuoksi immunomodulaattorihoidon taustalla. Solunsisäisen klamydian aktivoituminen johtaa niiden voimakkaaseen jakautumiseen ja makrofagien tuhoutumiseen, mikä johtaa niveloireyhtymän pahenemiseen. Tämä ilmiö on immunomodulaattorihoidon positiivinen vaikutus, koska tänä aikana mikro-organismi herkistyy bakteerilääkkeiden vaikutuksille.

Nivelten akuuttien tulehdusmuutosten lievittämiseksi on suositeltavaa antaa rjhnbrjcnthjbljd-valmistetta nivelensisäisesti ja käyttää tulehduskipulääkkeitä ikään sopivina annoksina.

Patogeenisen ja etiotrooppisen hoidon tehokkuuden seuranta suoritetaan aikaisintaan 1 kuukauden kuluttua, optimaalisesti 3 kuukauden kuluttua hoidosta.

Jos yhdistelmähoito on tehotonta, suositellaan toistuvia hoitojaksoja vaihtamalla immunomodulaattoreita ja antibiootteja.

Joissakin tapauksissa onnistuneen hoidon jälkeen uudelleeninfektio on mahdollinen, mikä vaatii toistuvaa klamydialääkitystä.

Tärkeä tekijä klamydiainfektioon liittyvän reaktiivisen niveltulehduksen onnistuneessa hoidossa on potilaan perheenjäsenten diagnoosi ja hoito.

Oireenmukainen hoito

Tulehduskipulääkkeitä (NSAID) käytetään reaktiivisen niveltulehduksen niveloireyhtymän hoitoon.

Osana hoitoa valitaan tehokkain ja parhaiten siedettävä lääke. Käytettäessä tulehduskipulääkkeitä reumatologiassa on muistettava, että tulehdusta estävän vaikutuksen kehittyminen on jäljessä kipua lievittävää vaikutusta. Kivunlievitys tapahtuu ensimmäisten tuntien aikana annon jälkeen, kun taas tulehdusta estävä vaikutus ilmenee vasta 10.–14. päivänä tulehduskipulääkkeiden jatkuvan ja säännöllisen käytön aikana.

Hoito aloitetaan minimaalisella annoksella, jota suurennetaan 2–3 päivän kuluttua, jos lääke siedetään hyvin. Viime vuosina on ollut taipumus suurentaa hyvin siedettyjen lääkkeiden kerta- ja päivittäisiä annoksia, samalla kun asetyylisalisyylihapon, indometasiinin ja piroksikaamin enimmäisannoksia on rajoitettu.

Pitkäaikaishoidossa tulehduskipulääkkeet (NSAID) otetaan aterioiden jälkeen (reumatologiassa). Nopean kipua lievittävän ja kuumetta alentavan vaikutuksen saavuttamiseksi tulehduskipulääkkeet määrätään 30 minuuttia ennen ateriaa tai 2 tuntia aterian jälkeen 0,5–1 lasillisen veden kera. Tulehduskipulääkkeiden ottamisen jälkeen on suositeltavaa olla makaamatta 15 minuuttia ruokatorven tulehduksen ehkäisemiseksi. Lääkkeen ottoaika määräytyy voimakkaimpien oireiden ilmenemisajankohdan mukaan ottaen huomioon lääkkeiden kronofarmakologia, mikä mahdollistaa suuremman vaikutuksen pienemmällä vuorokausiannoksella. Aamujäykkyyden sattuessa on suositeltavaa ottaa nopeasti imeytyviä tulehduskipulääkkeitä mahdollisimman varhain tai määrätä pitkävaikutteisia lääkkeitä yöksi.

Lasten tulehduskipulääkkeet (ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet) ja suositellut annokset

Valmistelu	Annos, mg/kg päivässä	Suurin annos	Kiinniottojen määrä
Diklofenaakki natrium	2-3	100	2-3
Indometasiini	1-2	100	2-3
Naprokseeni	15–20	750	2
Piroksikaami	0,3–0,6	20	2
Ibuprofeeni	35–40	800–1200	2-4
Nimesulidi	5	250	2-3
Meloksikaami	0,3–0,5	15	1
Surgam	-	450	1–4
Flugaliini	4	200	2-4

Glukokortikoidit

Kortikosteroidit ovat tehokkaimpia tulehduskipulääkkeitä, joita käytetään reaktiivisen niveltulehduksen hoidossa niveloireyhtymän akuutissa vaiheessa ja pahenemisvaiheessa. Niiden käyttö rajoittuu kuitenkin pääasiassa nivelen sisäiseen antoreittiin.

Pitkävaikutteisten kortikosteroidien nivelensisäinen anto on tärkeä osa reaktiivisen niveltulehduksen monimutkaista hoitoa. Metyyliprednisolonilla ja betametasonilla on voimakas paikallinen tulehdusta estävä vaikutus.

Tällä hetkellä nivelensisäiseen annosteluun tarkoitettuja kortikosteroideja on syntetisoitu; niiden käyttö on merkittävästi lisännyt paikallishoidon tehokkuutta ja turvallisuutta. Pitkävaikutteiset lääkkeet: metyyliprednisoloniasetaatti on keskipitkävaikutteinen lääke, betametasoniasetaatti + betametasoninatriumfosfaatti ja betametasonipropionaatti + betametasoninatriumfosfaatti ovat pitkävaikutteisia aineita.

Nivelonteloon injektoiduilla kortikosteroideilla on nopea paikallinen ja systeeminen tulehdusta estävä vaikutus. Tämä näkyy tilastollisesti merkitsevänä tulehdusmuutosten vähenemisenä punktoiduissa ja ei-punktoiduissa nivelissä, nivelten ulkopuolisten ilmentymien määrän ja vaikeusasteen vähenemisenä kaikilla potilailla jo ensimmäisten 12–24 tunnin aikana lääkkeen antamisen jälkeen. Paikallisen glukokortikosteroidihoidon yleinen tulehdusta estävä vaikutus on seurausta niveleen injektoitujen hormonien systeemisestä imeytymisestä, joka on 30–90%. Pitkäaikaisten glukokortikosteroidien paikallisen annon nopeasti saavutettava terapeuttinen vaikutus mahdollistaa reaktiivisen niveltulehduksen akuuttien tulehdusmuutosten pysäyttämisen.

Glukokortikosteroideja ruiskutetaan nivelonteloon tai sen ympärille vain, jos on merkkejä tulehduskipuoireista. Etusijalla on metyyliprednisoloni. Jos se ei ole riittävän tehokas tai sen vaikutusaika on lyhyt, on optimaalista käyttää betametasonia voimakkaamman ja kestävämmän vaikutuksen saavuttamiseksi, sillä se sisältää nopeasti ja hitaasti imeytyvän osan betametasonia (vaikutuksen välitön kehittyminen ja pidentyminen).

Korkeasta terapeuttisesta tehostaan huolimatta paikallisella kortikosteroidihoidolla ei ole merkittäviä sivuvaikutuksia.

Glukokortikosteroidien paikallishoidon aikana käyttösääntöjen rikkomisesta johtuvat sivuvaikutukset:

• ihon, ihonalaisen kudoksen ja lihasten surkastuminen, kun lääkettä annetaan ihon alle;
• Cushingin oireyhtymä;
• hormoniriippuvuus, hormoniresistenssi;
• tarttuvat komplikaatiot, jotka johtuvat asepsis- ja antisepsis-sääntöjen rikkomisesta artrosentesin aikana;
• proliferatiiviset reaktiot.

Kaikille glukokortikosteroideille tyypillisiä sivuvaikutuksia esiintyy lääkkeiden usein tapahtuvan, hallitsemattoman nivelensisäisen annon yhteydessä. Ne ovat voimakkaimpia käytettäessä betametasonia, joka on vahva pitkävaikutteinen glukokortikosteroidi.

Glukokortikosteroidien antotiheys määräytyy niveloireyhtymän aktiivisuuden mukaan, mutta enintään kerran kuukaudessa.

Immunosuppressiivinen hoito

Immunosuppressiivista hoitoa käytetään kroonisessa niveltulehduksessa, spondyloartriitin oireiden ilmaantuessa, erityisesti HLA-B27-positiivisilla potilailla, joilla on korkeat ESR:n laboratorioarvot, C-reaktiivisen proteiinin seerumipitoisuus, IgG. Valittu lääke on sulfasalatsiini, harvemmin metotreksaatti.

Sulfasalatsiinia käytetään potilailla, joilla on akuutti ja krooninen reaktiivinen niveltulehdus, spondyloartriitin riskiryhmään kuuluvilla potilailla, HLA-B27-positiivisilla potilailla sekä kliinisiä merkkejä sakroiliakaalinivelen ja selkärangan vaurioitumisesta. Lääkkeen tärkeimmät farmakologiset vaikutukset ovat tulehdusta estävät ja antibakteeriset (bakteriostaattiset). Lapsilla, joilla on riski sairastua juveniiliin spondyloartriittiin, sulfasalatsiinia käytetään taudin kulkua modifioivana lääkkeenä (perushoito). Sulfasalatsiini on ensisijainen lääke spondyloartropatioissa, jotka liittyvät krooniseen tulehdusprosessiin suolistossa (haavainen paksusuolitulehdus ja Crohnin tauti). Lääkettä suositellaan käytettäväksi juveniilin nivelreuman nivelmuodon oligoartikulaarisissa ja polyartikulaarisissa varianteissa.

Jos on aihetta ja haittavaikutusten välttämiseksi, hoito on aloitettava pienillä annoksilla - 250 mg päivässä (125 mg kaksi kertaa päivässä). Lääkeannos kasvaa vähitellen kliinisten ja laboratorioarvojen (leukosyyttien, punasolujen ja verihiutaleiden määrä; seerumin urea-, kreatiniini-, transaminaasi- ja seerumin bilirubiinipitoisuudet) valvonnassa 125 mg:lla 5-7 päivän välein terapeuttiseen annokseen asti. Suositeltu annos on 30-40 mg/kg kerran päivässä, enintään 60 mg/kg kaksi kertaa päivässä aterioiden aikana tai jälkeen, maidon kanssa. Kliininen vaikutus ilmenee 4.-8. hoitoviikolla.

Kurssi ja ennuste

Useimmilla lapsilla reaktiivinen niveltulehdus päättyy täydelliseen toipumiseen. Tämä on tyypillistä Yersinia- ja Campylobacter-infektioon liittyvän reaktiivisen niveltulehduksen tapauksessa. Joillakin potilailla reaktiivisen niveltulehduksen jaksot uusiutuvat ja spondyloartriitin merkkejä ilmenee, erityisesti HLA-B27-positiivisilla potilailla. Kirjallisuudessa on tietoja, joiden mukaan 3/5 HLA-B27-positiivisesta salmonelloosin aiheuttaman reaktiivisen niveltulehduksen potilaasta sairastuu psoriaasiin. Tietojemme mukaan joillakin reaktiivista niveltulehdusta sairastavilla potilailla havaitaan tarkkailussa muutos tyypilliseksi juveniiliksi nivelreumaksi kaikkine kliinisine ja radiologisine muutoksineen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]