Miten nuorta selkärankareumaa hoidetaan?

Nuoren selkärankareuman ei-farmakologiset menetelmät

Juveniilin selkärankareuman hoidossa erityistä huomiota tulisi kiinnittää rationaalisen hoito-ohjelman opettamiseen, oikean toiminnallisen stereotypian kehittämiseen ja huolellisesti kehitettyyn terapeuttisten harjoitusten sarjaan (LFK), jonka tarkoituksena on rajoittaa staattista kuormitusta, ylläpitää oikeaa ryhtiä ja ylläpitää riittävää liikerataa nivelissä ja selkärangassa. On tärkeää kannustaa potilasta päivittäisiin fyysisiin harjoituksiin etenevän kyfoosin ehkäisemiseksi. Intensiivistä energiansiirtoa ja erityisesti balneologisia toimenpiteitä, jotka usein aiheuttavat pahenemisvaiheita, tulee käyttää varoen juveniilia idiopatiaa sairastavilla potilailla, joilla on aktiivisia (tai subakuutteja) perifeerisen niveltulehduksen ja/tai entesiitin ilmenemismuotoja. Magneettilaserterapiaa voidaan käyttää melko laajasti, erityisesti koksiitin hoidossa, samoin kuin elektroforeesia 5-prosenttisella litiumkloridilla, hyaluronidaasilla (lidaasi) ja muilla antifibroottisilla aineilla.

Nuoren selkärankareuman lääkehoito

Nuoren selkärankareuman hoitotavoitteet:

• prosessin tulehduksellisen ja immunologisen aktiivisuuden tukahduttaminen;
• systeemisten ilmentymien ja niveloireyhtymän lievitys;
• nivelten toimintakyvyn ylläpitäminen;
• nivelten tuhoutumisen ja potilaan vammautumisen ehkäisy tai hidastaminen;
• remission saavuttaminen;
• potilaiden elämänlaadun parantaminen;
• hoidon sivuvaikutusten minimoiminen.

Nuoruusiän selkärankareuman hoitotaktiikat eivät pohjimmiltaan eroa paljon aikuisten selkärankareuman hoitotaktiikoista. Ne riippuvat pääasiassa taudin kliinisten ilmentymien kirjosta jossakin vaiheessa.

Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet

Tulehduskipulääkkeet (NSAID) ovat välttämättömiä nuoruusiän selkärankareuman hoidossa oireenmukaisina aineina, jotka voivat vähentää ja jopa kokonaan lievittää nivelten kipua ja tulehdusta.

Lasten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) luettelo on hyvin rajallinen, erityisesti esikouluikäisille lapsille, joille valtaosa tulehduskipulääkkeistä on "off-label"-lääkkeitä.

Koska tulehduskipulääkkeillä on laaja valikoima sivuvaikutuksia, etusijalle tulisi asettaa uusi steroideihin kuulumattomien yhdisteiden luokka, niin sanotut selektiiviset COX-2-estäjät. Tämän luokan lääkkeistä vain nimesulidia voidaan käyttää käytännössä ilman ikärajoituksia; sitä määrätään lapsille annoksella 5 mg/kg päivässä. Meloksikaami on hyväksytty käytettäväksi vain yli 12-vuotiaille lapsille annoksella 0,15–0,25 mg/kg päivässä.

Nämä aineet ovat vähemmän myrkyllisiä ruoansulatuskanavalle ja munuaisille ja niillä on hyvä tulehdusta estävä vaikutus.

Nimesulidilla on lisäksi antihistamiini- ja antibradykiniinivaikutuksia, ja se on ensisijainen lääke potilaille, joilla on samanaikaisia allergisia sairauksia ja astma. Sitä pidetään myös patogeneettisesti perustelluimpana lääkkeenä, koska se on sulfasalatsiinin kaltaisen sulfonanilidin johdannainen. Potilailla, joilla on korkea taudin aktiivisuus, selektiivisten COX-2-estäjien tulehdusta estävän potentiaalin asteittainen kertyminen 2-3 viikon aikana on mahdollista, ts. lääkkeiden voimakasta tulehdusta estävää vaikutusta ei välttämättä esiinny yhtä nopeasti kuin indometasiinia tai suuria diklofenaakkiannoksia käytettäessä. Terapeuttisen vaikutuksen saavuttamisen jälkeen tämän lääkkeen tulehdusta estävä vaikutus on kuitenkin lähes identtinen diklofenaakin tehon kanssa. On korostettava, että joillakin potilailla, joilla on erittäin aktiivinen juveniili selkärankareuma, sekä aikuisilla selkärankareumaa sairastavilla, indometasiinin selektiivinen teho ilmenee riittämättömän vasteen ollessa muihin tulehduskipulääkkeisiin. Nämä harvat potilaat joutuvat ottamaan indometasiinia, vaikka sen aiheuttamien haittavaikutusten esiintyvyys on suurinkaikkien tulehduskipulääkkeiden joukossa.

Indometasiinia määrätään lapsille 2,5 mg/kg ruumiinpainoa kohden päivässä. Diklofenaakkia käytetään myös samankaltaisena annoksena (2,5–3 mg/kg). Naprokseenia voidaan käyttää onnistuneesti annoksella 10–15 mg/kg (lyhytaikaisesti aktiivisuuden vähentämiseksi – 20 mg/kg) tai piroksikaamia (0,3–0,6 mg/kg yli 12-vuotiaille lapsille), unohtamatta kuitenkaan jälkimmäisen voimakasta ruoansulatuskanavan toksisuutta. Muut lastenreuman hoitoon tarkoitetut tulehduskipulääkkeet ovat yleensä tehottomia.

Yleiset suositukset tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käytön kestosta lastenreumassa (JIA) keskittyvät taudin aktiivisuuden oireiden, ensisijaisesti niveloireyhtymän, ylläpitämiseen. Kun aktiivisuuden oireet ovat lievittyneet, tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttöä tulee jatkaa 1,5–2 kuukautta.

Nuoren selkärankareuman perustulehdusta estävä hoito

Tautia modifioivien (perus)lääkkeiden käyttöaiheita ovat jatkuva taudin aktiivisuus perifeerisen niveltulehduksen, entesiitti ja uveiitti yhteydessä. Sulfasalatsiinin käyttö peruslääkkeenä on suositeltavaa ja patogeneettisesti perusteltua 30–50 mg/kg päivässä (yhteensä enintään 2 g päivässä).

Vakavien haittavaikutusten välttämiseksi, joita voi esiintyä pienellä osalla potilaista, joilla on yksilöllisiä aineenvaihduntaominaisuuksia (hidas asetylaatiotyyppi), täysi päivittäinen terapeuttinen annos saavutetaan vähitellen 1,5–3 viikon aikana, alkaen 0,25 g:sta/vrk yleisen hyvinvoinnin ja perifeerisen veren analyysin seurannassa. Sulfasalatsiinin käyttöä tulee välttää IgA-nefropatiaa sairastavilla potilailla, koska se voi pahentaa virtsatieoireyhtymän vaikeusastetta.

^{Viime vuosina metotreksaattia on käytetty peruslääkkeenä juveniilin selkärankareuman hoidossa annoksella 10 mg/m²} viikossa, ja joillakin potilailla sulfasalatsiinin ja metotreksaatin yhdistelmän käyttö on perusteltua. Metotreksaatti määrätään suun kautta tai lihakseen (subkutaanisesti) tiettynä viikonpäivänä. Parenteraaliselle antoreitille on ominaista parempi siedettävyys ja korkeampi teho paremman biologisen hyötyosuuden ansiosta verrattuna suun kautta annettavaan antoreittiin. Metotreksaattia määrätään tapauksissa, joissa kliininen ja laboratorioarvojen mukainen aktiivisuus on jatkuvaa ja resistenttiä hoidolle, erityisesti yhdessä jalkojen pienten nivelten erosiivisen niveltulehduksen, toistuvan uveiitin ja IgA-nefropatiaa sairastavien potilaiden kanssa. Foolihappoa käytetään myös metotreksaatin siedettävyyden parantamiseksi. Antopäivänä on suositeltavaa lopettaa tulehduskipulääkkeiden (erityisesti diklofenaakin) käyttö tai pienentää annosta.

Merkittävällä osalla juveniilia selkärankareumaa sairastavista potilaista perushoitoa ei käytetä joko sulfasalatsiinin huonon sietokyvyn ja metotreksaatin ottamisen mahdottomuuden vuoksi (esimerkiksi samanaikaisten infektiopesäkkeiden, usein esiintyvien virustautien, erosiivisen gastroduodeniitin yhteydessä) tai peruslääkkeiden määräämiseen liittyvien kliinisten käyttöaiheiden puutteen vuoksi. Kokemuksemme, joka on yhdenmukainen useimpien muiden tutkijoiden näkemyksen kanssa, osoittaa, että peruslääkkeet ovat tehottomia eristetyissä selkäydinvaurioissa (ns. juveniilia selkärankareuman keskusmuoto).

Nuoruusiän selkärankareuman glukokortikoidihoito

Joskus on tarpeen määrätä kortikosteroideja annoksella 0,2–0,5 mg/kg päivässä vastaamaan suuria tulehduskipulääkkeiden (NSAID) annoksia. Kortikosteroidien käyttö on perusteltua potilailla, joilla on pitkään jatkunut korkea taudin aktiivisuus ja selkeitä, pysyviä muutoksia humoraalisissa immuniteettiparametreissa, sekä sellaisten systeemisten oireiden kuin IgA:han liittyvän nefropatian tai uveiitin kehittyessä, edellyttäen, että tulehduskipulääkkeiden käyttö riittävinä annoksina on tehotonta. Potilailla, joilla on vallitsevia aksiaalisen luustovaurion oireita, erityisesti selkärangan voimakasta tulehduksellista kipua ja jäykkyyttä, hengitysliikkeiden vähenemistä, on tehokasta antaa kolmen päivän pulssihoito metyyliprednisolonilla 15 mg/kg (sekä kertahoitona että ohjelmallisesti, esimerkiksi neljännesvuosittain).

Nivelensisäisten injektioiden suorittaminen on erittäin tärkeää, samoin kuin kortikosteroidien antaminen voimakkaimman entesiitin ja jännetupentulehduksen kohteisiin. Nivelensisäisissä injektioissa käytetään pitkävaikutteisia kortikosteroideja: betametasonivalmisteita, triamsinolonia ja harvemmin metyyliprednisolonia. Euroopan maissa ja Pohjois-Amerikassa lastenlääketieteessä käytetään nivelensisäisiin injektioihin lähes yksinomaan triamsinoloniheksasetonidia, joka on toistuvasti osoittanut etunsa muihin lääkkeisiin verrattuna kontrolloiduissa tutkimuksissa.

Juveniilin selkärankareuman anti-sytokiinihoito

Jatkuva etsintä tehokkaista keinoista reumaattisten sairauksien patogeneettiseen hoitoon on johtanut anti-sytokiinilääkkeiden käyttöönottoon kliinisessä käytännössä viime vuosina, pääasiassa tuumorinekroositekijän (TNF-a) salpaajien. Infliksimabi, joka on monoklonaalinen vasta-aine TNF-a:lle, ja etanersepti (liukoinen TNF-a-reseptori). Niitä on käytetty onnistuneesti vakavimmissa seronegatiivisen spondyloartriitin tapauksissa aikuisilla; lääkkeet ovat erittäin tehokkaita erittäin aktiivisessa spondyloartriitissa lapsilla. Näiden lääkkeiden aktiivisen käytön mahdollisuutta rajoittavat ikärajat, koska niitä ei ole rekisteröity käytettäväksi lapsille ja niitä voidaan määrätä vain erityisissä kliinisissä tilanteissa lääkeresistenssin voittamiseksi ilman vasta-aiheita (kroonisen infektion pesäkkeet, tuberkuloosi-infektio, kasvainten riski jne.). Monivuotinen kokemus infliksimabin käytöstä spondyloartriitissa aikuisilla on osoittanut mahdollisuuden taudin aktiivisuuden vakaaseen vähenemiseen ja ennusteen paranemiseen. Infliksimabia annetaan keskimäärin 5 mg/kg laskimonsisäisesti tiputuksena 2 viikon, 4 viikon (toisen ja kolmannen infuusion välillä) ja sen jälkeen 8 viikon välein. Infliksimabin käytön vasta-aiheita ovat hoitamattomat infektiopesäkkeet, erityisesti tuberkuloosi-infektio.

Rationaalisten hoito-ohjelmien käyttö nuoruusiän selkärankareumaa sairastavilla potilailla, sen oikea-aikainen korjaus tehottomuuden tai uusien oireiden ilmaantumisen yhteydessä mahdollistaa patologisen prosessin aktiivisuuden hallinnan valtaosassa potilaista ja ennusteen merkittävän parantamisen.

Nuoren selkärankareuman hoidon tehokkuuden arviointi

Kliinisessä käytännössä hoidon tehokkuuden kriteerejä ovat perifeerisen niveltulehduksen ja entesiitin uusiutumisten esiintymistiheyden ja vaikeusasteen väheneminen, laboratorioaktiivisuuden väheneminen sekä toimintakyvyn paraneminen lääkkeiden käytön seurauksena. Tulehduskipulääkkeiden, kortikosteroidien (suun kautta ja nivelen sisään) ja biologisten aineiden käytön vaikutus ilmenee lyhyessä ajassa - yleensä muutaman ensimmäisen päivän aikana. Sitä vastoin peruslääkkeiden taudin kulkua modifioiva vaikutus voidaan odottaa aikaisintaan 2-3 kuukauden käytön jälkeen, ja teho kasvaa asteittain lääkkeen kertyessä pitkäaikaisen käytön aikana.

Tieteellisessä tutkimuksessa ja kliinisissä kokeissa käytetään erityismenetelmiä hoidon tehokkuuden arvioimiseksi. Aikuisilla selkärankareumaa sairastavilla käytetään yhdistettyä BASDAI-indeksiä (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), joka arvioi viittä kliinistä indikaattoria potilaskyselylomakkeen perusteella käyttäen 100 mm:n visuaalista analogia-asteikkoa BASDAI: selkäkipu, nivelkipu, selkäkivun kesto ja voimakkuus, väsymys sekä epämukavuuden aste, jota esiintyy minkä tahansa alueen tunnustelun aikana. BASDAI-indeksiä ei käytetä hoidon tehokkuuden arviointiin lapsilla validoinnin puutteen sekä kyselylomakkeiden erityisversioiden vuoksi. Lasten käytännössä tähän tarkoitukseen voidaan käyttää viime vuosina lastenreuman hoitoon kehitettyä menetelmää. Tämän menetelmän mukaan arvioidaan kuutta indikaattoria:

• ”aktiivisten” nivelten lukumäärä (75 niveltä otetaan huomioon);
• rajoitetusti toimivien nivelten lukumäärä ( 75 niveltä otetaan huomioon);
• ESR ja/tai C-reaktiivinen proteiini;
• lääkärin arvioima taudin aktiivisuuden kokonaisarvio (VAS);
• yleisen hyvinvoinnin arviointi potilaan tai hänen vanhempiensa mukaan (VAS);
• toimintakyvyn arviointi lapsuuden terveyden arviointikyselyn (CHAQ) avulla.

Lueteltujen indikaattoreiden dynamiikka hoitoprosessin aikana antaa perusteen arvioida tehokkuuden astetta: indikaattoreiden 30 %:n paraneminen antaa meille mahdollisuuden pitää vaikutusta kohtalaisen positiivisena, 50 %:n paraneminen hyvänä ja 70 %:n paraneminen erittäin hyvänä.

Nuoren selkärankareuman hoidon komplikaatiot ja sivuvaikutukset

Lääkehoidon sivuvaikutusten kirjo vaihtelee ja riippuu farmakologisesta ryhmästä sekä käytetystä lääkkeestä.

Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) sivuvaikutusten kirjo sisältää seuraavat, lueteltuna tärkeysjärjestyksessä:

• gastropatia dyspepsian muodossa ja/tai tulehduskipulääkkeiden (NSAID) aiheuttaman ylemmän ruoansulatuskanavan limakalvovaurion kehittyminen, tyypillisimpiä indometasiinille, asetyylisalisyylihapolle, piroksikaamille, diklofenaakille;
• maksatoksisuus, joka on mahdollista käytettäessä mitä tahansa tulehduskipulääkkeitä, useimmiten diklofenaakkia;
• nefrotoksisuus, jota esiintyy minkä tahansa tulehduskipulääkkeen, mukaan lukien selektiivisten COX-2-estäjien, käytön yhteydessä;
• fenyylibutatsonille, indometasiinille, ominainen myelotoksisuus;
• keskushermoston haittavaikutukset, joita havaitaan käytettäessä asetyylisalisyylihappoa, indometasiinia ja joskus ibuprofeenia;
• indometasiinille ominainen lisääntynyt kondrodestruktio.

Sulfasalatsiinin ja metotreksaatin tärkeimmät sivuvaikutukset ovat mahdollinen maksatoksisuus sekä koko antimetaboliittiryhmälle tyypilliset idiosynkraattiset sivuvaikutukset, jotka riippuvat tietyn potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista. Metotreksaattia käytettäessä esiintyy dyspeptisiä reaktioita, joiden esiintymistiheys kasvaa lääkkeen antamisen keston kasvaessa.

Biologisten aineiden, erityisesti nykyaikaisten TNF-a:n estäjien, käyttöön liittyy suuri opportunististen infektioiden kehittymisen riski sekä hypoteettinen riski kasvainten esiintyvyyden lisääntymiselle.

Lääkkeiden käyttöaiheita ja annostusta koskevien suositusten tarkka noudattaminen sekä sivuvaikutusten seuranta auttavat ehkäisemään komplikaatioiden kehittymistä ja merkittävää osaa haittavaikutuksista.

Virheet ja perusteettomat nimitykset

Yleisimmät virheet nuoruusiän selkärankareuman hoidossa liittyvät glukokortikosteroidien perusteettomaan määräämiseen, johon liittyy eksogeenisen hyperkorttismin kehittymistä (useimmiten tilanteissa, joissa diagnoosi tulkitaan virheellisesti nuoruusiän nivelreumaksi). Joskus peruslääkkeitä käytetään perusteettomasti spondyloartriitin ylidiagnosoinnin yhteydessä potilailla, joilla on perifeerinen niveltulehdus ja ei-reumaattinen selkäydinsairaus. Yksittäinen aksiaalisen luuston vaurio luotettavassa nuoruusiän selkärankareumassa ei myöskään ole riittävä perusta perushoidolle, koska näiden lääkkeiden patogeneettisen vaikutuksen pääasiallinen kohde on perifeerinen niveltulehdus ja entesiitti. Aktiivisen fysioterapian ja balneoterapian käyttö potilailla, joilla on "aktiivinen" perifeerinen niveloireyhtymä ja entesiitti, voi aiheuttaa vakavia seurauksia. Samanaikaisten infektioiden aliarviointi ennen immunosuppressiivisen hoidon aloittamista metotreksaatilla ja biologisilla aineilla voi johtaa mahdollisesti vaarallisiin komplikaatioihin.

Nuorten selkärankareuman kirurgiset hoitomenetelmät

Yleisesti hyväksytyn käsityksen mukaan spondyloartriitin nuoruusiän alkaminen määrää epäsuotuisan ennusteen tuhoisien nivelvaurioiden, erityisesti lonkkanivelten, suhteen. Tässä suhteessa 20–25 % aikuisilla selkärankareumaa sairastavista potilaista tarvitsee suurten nivelten endoproteesin.

Lapsipotilailla, joilla on lonkkanivelten kiinteät kontraktuurat, voidaan onnistuneesti soveltaa vähän traumaa vaativia kirurgisia hoitomenetelmiä - myoadduktofaskiotomiaa, distraktiojärjestelmän käyttöä, mikä parantaa toimintaa ja siirtää endoproteesin asennusaikaa.

Ennuste

Elämän ja toimintakyvyn pitkäaikaisen säilymisen ennuste on yleensä suotuisa. Pitkäaikaisessa juveniili selkärankareumassa vamman syynä voi yleensä jo aikuisuudessa olla lonkkanivelten vaurioituminen, joka vaatii endoproteeseja, tai kaularangan nikamavälinivelten ankyloosi. Silmävaurioilla on harvoin epäsuotuisa kulku; aortiitti pahentaa ennustetta ja voi olla kuolemansyy, joka tapahtuu erittäin harvoin. Amyloidoosi vaikuttaa juveniili selkärankareuman kuolleisuuteen, ja siksi aktiivisen tulehdusprosessin oikea-aikainen ja riittävä hoito on erityisen tärkeää.

Lasten reumatologin tulisi ottaa huomioon nuoren selkärankareuman mahdolliset kehityspolut ja ennuste nuorten ammatillisessa perehdytyksessä ja sosiaalisessa kuntoutuksessa. On suositeltavaa keskustella taudin geneettisestä taustasta vanhempien potilaiden ja heidän vanhempiensa kanssa tulevien jälkeläisten riskitekijänä. Kirjallisuuden mukaan riski, että HLA-B27-heterotsygoottinen isä siirtää taudin pojalleen, on enintään 5 % ja tyttärelleen vielä pienempi. Systemaattinen pitkäaikainen lääkärin seuranta laboratorioarvojen seurannalla ja hoidon oikea-aikaisella korjaamisella voi merkittävästi vähentää nuoren selkärankareuman komplikaatioiden riskiä ja parantaa ennustetta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]