Miten akuuttia munuaisten vajaatoimintaa hoidetaan?

Oligurian hoitotoimenpiteet tulisi aloittaa katetrin käyttöönotolla alemman virtsateiden tukkeutumisen, refluksointidemian, virtsan keräämisen virtsan analysointia ja tarkkailua varten. Koska oliguria ei aiheuta intrarenaalisen tukkeuman ja synnynnäistä sydänsairautta, on syytä epäillä prerenal-akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja aloittaa nesteen käyttöönoton.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Näyte vedellä

Jos epäilet prerenaaliset äkillinen vajaatoiminta lapsilla, hoito on aloitettava mahdollisimman pian, odottamatta laboratoriotuloksia. Palauttaa BCC suositeltava kuorman infuusio isotoniseen natriumkloridiliuokseen tai 5% glukoosiliuoksella tilavuudessa 20 ml / kg: ssa 2 h. Liuotin kuormitus toimii diagnostisena ja terapeuttisena menettely. Kun hypovolemias- - ainoa syy havaitun oligoanuria, diureesi normalisoitu, yleensä muutaman tunnin. Puuttuessa diureesia ja ylläpitää hypovolemiaa [keskus- laskimopaine (CVP), joka on pienempi kuin 10-20 cm vesipatsas, hypotensio, takykardia] infuusio hoitoa tulee jatkaa käyttäen FFP tai tärkkelysliuosta tilavuudessa 20 ml / kg: ssa 2 h. Lisäys diuresis tarkoittaa prerenal oliguriaa. Koska diureesi, kun normovolemia (18-24 tuntia) osoittaa orgaaninen akuutti munuaisten vajaatoiminta. Johtava Infuusiohoidon ilman asianmukaista valvontaa ja riittämätön määrä tausta orgaaninen Oostroy munuaisten vajaatoiminta voi aiheuttaa nesteen kertyminen elin (keuhkoödeema, aivot, hypertensio, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta).

Aikaisissa oloissa tapahtuvan prerenal-häiriöiden korjaaminen ja asianmukaiset kirurgiset taktiikat positiivisten syiden vuoksi ovat välttämättömiä normaalien homeostaasiparametrien ylläpitämiseksi munuaisten korjaavien prosessien loppuun saattamiseksi.

Myöhäinen saapuminen potilaan sairaalassa (kun vähävirtsaisuuden ja atsotemia yli 24-48 tuntia) ovat todennäköisesti todistaa aikana lapsi, etenkin vanhemmissa, munuaisten äkillinen vajaatoiminta.

Munuaisten korvaushoito

Tukipilari potilaille, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta orgaaninen - munuaisten korvaushoitoa, mukaan lukien ajoittainen hemodialyysi, hemofiltraatio, hemodiafiltraatio, jatkuva pieni virtaus kehonulkoisen tekniikoita ja peritoneaalidialyysi. Tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat dialyysityyppien valintaan, ovat osoitus dialyysistä ja potilaan yleisestä tilasta.

Ehdottomat merkinnät dialyysikäsittelyn alkuun ovat orgaaninen (munuaisten) munuaisten vajaatoiminta, jonka kliininen merkki on anuria.

Hätätilanteessa käytettävät merkinnät

• Anuria on yli 1 päivä.
• Oliguria, monimutkainen:
  • hyperhydraatio keuhkoödeeman ja / tai hengityselinten vajaatoiminnan, hallitsemattoman verenpainetauti;
  • keskushermoston häiriöt;
  • sydämen vajaatoiminta;
  • hyperkalaemia yli 7,5 mmol / l;
  • dekompensoitu metabolinen asidoosi (BE <12 mmol / l);
  • kreatiniinipitoisuus yli 120 μmol / päivä.
• Riittävän ravitsemuksen tarve pitkällä oligurian kanssa.

Dialyysi on välttämätöntä, kun konservatiivinen hoito ei pysty korjaamaan näitä sairauksia.

Siksi päätös dialyysin aloittamisesta ei riipu yhtä paljon kriteereistä kuin urea- tai plasman kreatiniini, vaan se perustuu ensisijaisesti potilaiden yleiseen tilaan ottaen huomioon akuutin munuaisten vajaatoiminnan kliinisen kulun. Nämä oireet osoittavat pelkästään munuaisten korvaushoidon tarvetta, mutta ne toimivat signaalina lopettamaan intensiivisen infuusion hoidon ja diureetin stimulaation, koska sen jatkuminen voi olla hengenvaarallinen.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoito ja ehkäisy perusperiaatteet

• Akuutin munuaisten vajaatoiminnan riskin lisääntyminen ja niiden riittävän nesteen saannin, kardiovaskulaarisen ja hengitystorisen tuen tunnistaminen, mikä luo lapselle optimaalisen mikroilmaston (lämpötilamukavuus ja hapetus).
• Munuaisten perfuusion vähentyneen syyn eliminointi - bakteerien, hemodynamiikan ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan normalisointi - ultrasuodatuksen suorittaminen.
• Nestemäisen kuormituksen omaavan positiivisen näytteen (toisin sanoen lisääntyneessä diuresiassa) toimenpiteiden jatkaminen puutteellisen nesteen kompensoimiseksi samalla, kun infuusionopeutta pienennetään CVP: n kontrolloimalla.
• Kun hoidetaan ennenaikaisia lapsia, on otettava huomioon, että hemodynaamiset "mielenkiinnot" ovat munuaisten ja aivojen vastakkaiset. Terapeuttiset toimenpiteet, joilla pyritään parantamaan munuaisperfuusiota (hallinto dopamiinin, nopea kasvu BCC, verensiirto kolloidi liuokset), voi johtaa repeämä verisuonten germenativnogo matriisi ja aivoverenvuoto kammion onteloon.
• Ei kasvu diureesi jälkeen neste kuorma vastasyntyneen normaalin sydämen, ja sen vuoksi, normaali munuainen perfuusiota osoittaa läsnäolon parenkymaalinen munuaisvaurio edellyttää siis hemodialyysissä.
• Nestetasapainon ylläpitäminen on perusta potilaan hoidolle esiadialyysijaksolla ja silloin, kun sitä ei ole mahdollista suorittaa. Potilaan painoa on vähennettävä 0,5-1%: lla päivässä (kaloriksen menetys, ei riittämätön infuusiohoito).
• Kun arvioidaan lapsen tarpeita nesteessä, on otettava huomioon fysiologiset häviöt, aineenvaihduntarve ja edellinen nestetasapaino. Infuusiohoidon on tiukasti säädetty siten normovolemia, perusteet, jotka - CVP verenpaine normalisoitui, syke, poistaminen kuiviin ihon ja limakalvojen, kudosten ja normalisoi turgor diureesi hyödyntämistä. Tulevaisuudessa nesteen virtauksen summan tulee olla yhtä suuri kuin laskemattomat plus mitatut tappiot (virtsa, uloste, kuivatus jne.). Tuntemattomat häviöt ovat normaalisti 1/3 arvioidusta nesteen kysynnästä, ja ne voidaan määrittää energian tarpeiden mukaan, esimerkiksi 30-35 ml / 100 kaloria päivässä. Kuitenkin potilaat, jotka vastaanottavat kosteutettua ilmaa intubaatioputken tai höyryhöyryn sisäänhengityksen kautta, vähentävät tarvetta kirjaamattomista tappioista. Jos potilaalla on korkea lämpötila tai se sijaitsee lämmittimen tai kyvetin alla, menetetyt tappiot ovat huomattavasti suuremmat kuin lasketut.
• Kun tilanne on vakava, nämä tekijät muuttuvat nopeasti vastasyntyneille, mikä edellyttää dynaamista lähestymistapaa infuusiohoitoon. Käyttöönoton jälkeen nestemäiseen pohjaan äänenvoimakkuutta 4-8 tuntia riippuen patologisen tilan luonteesta, hoidon vaikutuskyvyn arvioimiseksi, joka perustuu indikaattoreihin diureesi, virtsan pitoisuuden ja virtsan biokemialliset parametrit ja veri, nestetasapainon ja arvioida hoitovasteen, lisäksi neste kuormitus lasketaan seuraavan 4- 8 tuntia. Ruiskutetun nesteen tilavuuden ansiosta plasman natriumin taso säilyy vakaana (130-145 mmol / l). Nopea laihtuminen, lisääntynyt natriumplasma osoittaa riittämätöntä infuusiohoitoa. Painon lisääminen yhdistettynä natriumplasman pitoisuuden laskuun osoittaa hyperhydraation lisääntymistä.
• Korjaus puute tilavuuden anuriaa tarpeen suorittaa erittäin tarkasti ja ne osat, jotka ovat selvin vaje (punasoluja vakavia anemia - hemoglobiini <70 g / l, on FFP DIC, jne.).
• Johtuen usein havaittu akuutti munuaisten vajaatoiminta, hyperkalemia syytä muistaa, että taso kalium plasmassa ei ole tarkka mitta kalium elimistössä, tulkinnassa indikaattori on mahdollista vain ottamalla huomioon potilaan CBS. Siten, plasman kaliumia, 7,5 mmol / l on vähemmän vaarallinen ja metabolinen asidoosi (esim., PH: ssa 7,15 ja bikarbonaatin tasolla 8 mmol / l) kuin alkaloosi (esim. PH: ssa 7,4 ja bikarbonaattia 25 mmol / l).
• Akuutti munuaisten vajaatoiminta voi aiheuttaa hyponatremiaa ja metabolista asidoosia. Vähentämällä seerumin natrium alle 130 mmol / L on yleensä seurausta liiallisesta menetys natrium- tai nesteytystä nousu, joten käyttöön väkevää natrium- liuosta ei ole esitetty, koska mahdollisuus lisätä suonensisäisen tilavuuden, korkean verenpaineen kehittyminen ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Metabolinen asidoosi on väistämätön seuraus heikentyneestä munuaisten toiminnasta johtuen vetyionien, sulfaattien ja fosfaattien viivästymisestä. Yleensä hengityselimet voivat korvata helpon asidoosin. Jos hengitysvaikeuksien heikkeneminen on heikentynyt, hengitystiesairauden erityinen hoito on välttämätöntä.
• Sydämen vajaatoiminnan, akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyy ylikuormituksen takia tai myrkyllisiä myokardiitti ja aiheuttaa merkittävän vähenemisen sydämen, tarpeen inotrooppinen tuki dialyysin aikana ja interdialytic aikana (dopamiini, dobutamiini, epinefriini hydrokloridi). Diureettien perinteistä nimeämistä ei voida käyttää sydämen vajaatoiminnan hoitoon, vaikka anuria aiheutti hyperhydraatiota ja hypervolemiaa. Sydämen glykosideja voidaan määrätä ottaen huomioon munuaisten vajaatoiminnan vakavuus, mutta niiden teho on yleensä pieni.
• Arteriainen verenpainetauti esiintyy usein akuutin munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä, erityisesti akuutin glomerulonefriitin ja hemolyyttis-ureeminen oireyhtymän taustalla. Tärkeimmät lääkkeet hypertension hoitoon ovat ACE-estäjät ja perifeeriset vasodilantit (hydralatsiini). Tarvittaessa hitaiden kalsiumkanavien estäjiä lisätään niihin ja jos diastolinen verenpaine (> 100 mmHg) lisääntyy ensisijaisesti, on järkevää lisätä beeta- tai a-adrenergisiä salpaajia. Yleensä näiden lääkkeiden yhdistelmä voi saavuttaa verenpaineen alenemisen ilman edeemaa. Vaikutuksen saavuttamisen mahdottomuus on osoitus ultrasuodatuksen suorittamisesta.

• Kehittäminen hengitysvajaus lapsilla enkefalopatia- eri alkuperää (srednetyazholoy ja vaikeat muodot), joihin liittyy hydrocephalic verenpainelääkkeitä ja kouristustaudit viittaa siihen, että koneellisen ilmanvaihdon.
• Hyperhydraatio akuuteissa munuaisten vajaatoiminnasta kärsivissä lapsissa johtaa usein keuhkojen interstitiaaliseen turvotukseen - "jäykkä keuhko", ilmanvaihto on välttämätöntä.
• Hemolyyttis-ureeminen oireyhtymällä olevilla lapsilla keuhkovaltimon pienien oksojen mikrotromboosi voi johtaa ilmanvaihdon ja perfuusion epätasapainoon, mikä edellyttää ilmanvaihtoa.
• Akuutin munuaisten vajaatoimintaa sairastavien lasten ravitsemus on äärimmäisen tärkeä ongelma katabolian esiintyvyyden vuoksi. Tarvitaan riittävä kalorimäärä energian metabolian parantamiseksi. Samanaikaisesti nesteen saannin rajoittaminen vaikeaa oliguriaa sairastavilla potilailla vähentää kaloreiden ja ravintoaineiden saantia. Laskimoon välttämättömiä aminohappoja (Aminosteril, amiini, neframina) ja glukoosia johtaa positiivista typpitasapainoa, parantaa korjaus-, huolto- laihduttamiseen ja lieventämistä urean ureeminen oireita potilailla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta.
• Kaikkien virtsaan eliminoitujen lääkeaineiden farmakokinetiikka muuttuu merkittävästi akuutin munuaisten vajaatoiminnan anurapaiheessa, mikä määrää annoksen muutosten tarpeen ja lääkkeen antamisen tiheyden. Kun dialyysikäsittely on tarpeen myös sellaisten lääkkeiden annoksen säätämiseksi, jotka pystyvät tunkeutumaan dialysaattorikalvon läpi.
• Akuuttia munuaisten vajaatoimintaa vastaan käytettävää antibakteerista hoitoa käytetään varoen ottaen huomioon useimpien antibioottien munuaistoksisuus. Tapauksessa akuutti munuaisten vajaatoiminta ja sepsis tai bakteeri-infektion annos antibiootteja valittu ottaen huomioon välys endogeenisen kreatiniinin, riippuen ryhmän kuuluminen antibakteerisen lääkeaineen. Nämä suositukset ovat vain ohjeellisia ja annos tulisi valita erikseen poistaminen Hemodialyysissä tai hemofiltraation huonosti kaikkien lääkkeiden, ja useimmissa tapauksissa erot dialyysin tekniikkaa ei pidetä. Antibioottien ennaltaehkäisevä määräys on hyväksyttävissä peritoneaalidialyysin alussa intestinaalisen infektion kulun taustalla.

[7], [8]

Arthritis-hoidon tehokkuuden arviointi lapsilla

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan tehokas hoito on osoitettu palauttamalla diureesia, normalisoimalla typpi-aineenvaihduntatuotteita, veren ja CBS: n elektrolyyttejä, komplikaatioiden poissaoloa tai poistamista, parantamalla potilaiden yleistä tilaa.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Yleisimmät virheet ja kohtuuttomat tapaamiset

• Furosemidin nimittäminen väärennettyjen BCC: n taustalla.
• Furosemidi-annoksen jatkuva lisääntyminen ilman vaikutusta.
• Mannitolin nimittäminen.
• Intensiivinen ja kontrolloimaton infuusioterapia oligoanuriaa vastaan.
• Konservatiivisen hoidon jatkaminen dialyysi-indikaatioiden yhteydessä.
• Ganglionsalpaajien (atsamethoniumbromidi (pentamiini)) käyttö verenpainetta alentavalla tarkoituksella.

Aikuisten munuaisten vajaatoiminnan ennuste lapsilla

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan tulos riippuu monista tekijöistä. Erittäin tärkeä on taustalla olevan taudin luonne. Kuolleisuus akuuteissa munuaisten vajaatoiminnassa on korkeampi lapsilla, joille on tehty sydänleikkaus, sepsiksellä, moninkertaisella elimen vajaatoiminnalla ja hoidon lopullisella aloituksella (jopa 50%).

Korkea kuolleisuus vastasyntyneillä, joilla on synnynnäinen sydämen vajaatoiminta tai epätavallinen virtsajärjestelmän kehitys, vähäiset lapset, joilla on kääntyvät olosuhteet, kuten hypoksia tai sokki. Aikuisten munuaisten vajaatoiminnasta kärsivien vastasyntyneiden joukossa yli 40% on vähentänyt GFR: n ja tubulatiivisen toiminnan häiriöitä. Urologisissa poikkeavuuksissa jäännösmainen toimintahäiriö lisääntyy 80 prosenttiin.

Morfologien työ osoitti, että akuutin munuaisten vajaatoiminnan jälkeen munuaisten rakenteellista palautumista ei tapahdu ja on aina syyliä skleroottisten muutosten vuoksi. Ennuste on neoliguricheskoy äkillinen vajaatoiminta on yleensä parempi kuin akuutti munuaisten vajaatoiminta ja oliguria: täydellinen palauttaminen munuaistoiminnan esiintyy yli puolella potilaista, loput - kehittäminen interstitiaalinefriitti. Neolivainen akuutti munuaisten vajaatoiminta ilmeisesti heijastaa kohtalaista munuaisten vaurioitumista. Oikea-aikainen dialyysihoito parantaa merkittävästi ennusteita ja vähentää kuolleisuutta.