Miten akuuttia munuaisten vajaatoimintaa hoidetaan?

Oligurian hoitotoimenpiteet tulisi aloittaa katetrin asettamisella alempien virtsateiden tukkeuman havaitsemiseksi, refluksin diagnosoimiseksi, virtsan keräämiseksi analyysia varten ja virtsan seurannaksi. Jos oligurian syynä ei ole munuaisen sisäinen tukos tai synnynnäinen sydänsairaus, on epäiltävä prerenalista akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja aloitettava nesteytys.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vesistressitesti

Jos lapsilla epäillään prerenalista akuuttia munuaisten vajaatoimintaa, hoito tulee aloittaa mahdollisimman pian odottamatta laboratoriotuloksia. Kiertävän veren tilavuuden palauttamiseksi suositellaan isotonisen natriumkloridiliuoksen tai 5 % glukoosiliuoksen infuusiokuormitusta 20 ml/kg tilavuudessa kahden tunnin ajan. Nesteytys toimii sekä diagnostisena että terapeuttisena toimenpiteenä. Kun hypovolemia on ainoa havaitun oligurian syy, diureesi normalisoituu yleensä muutamassa tunnissa. Jos diureesia ei ole ja hypovolemia jatkuu [keskuslaskimopaine alle 10–20 cm H2O, valtimoiden hypotensio, takykardia], infuusiohoitoa tulee jatkaa käyttämällä FFP- tai tärkkelysliuosta 20 ml/kg tilavuudessa kahden tunnin ajan. Diureesin lisääntyminen viittaa prerenaliseen oliguriaan. Diureesin puuttuminen normovolemian saavuttamisen jälkeen (18–24 tunnin kuluessa) viittaa orgaaniseen akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan. Infuusiohoito ilman asianmukaista valvontaa ja riittämättömällä tilavuudella orgaanisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan taustalla voi johtaa elimistön nesteylikuormitukseen (keuhkoödeema, aivoödeema, valtimoverenpainetauti, sydämen vajaatoiminta).

Prerenal-sairauksien oikea-aikainen korjaus akuuteissa tiloissa ja riittävä kirurginen taktiikka postrenal-syissä, normaalin homeostaasin ylläpitäminen munuaisten korjausprosessien loppuun saattamiseksi ovat välttämättömiä.

Potilaan myöhäinen sairaalahoitoon ottaminen (jossa oliguria ja atsotemia jatkuvat yli 24–48 tuntia) viittaa todennäköisemmin akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen lapsella, erityisesti vanhemmalla lapsella.

Munuaisten korvaushoito

Orgaanisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoidon perustana on munuaiskorvaushoito, johon kuuluvat jaksottainen hemodialyysi, hemofiltraatio, hemodiafiltraatio, jatkuvat matalavirtausmenetelmät kehonulkoisesti ja peritoneaalidialyysi. Tärkeimmät dialyysityypin valintaan vaikuttavat tekijät ovat dialyysin käyttöaiheet ja potilaan yleistila.

Dialyysihoidon aloittamisen ehdoton syy on orgaaninen (munuaisten aiheuttama) munuaisten vajaatoiminta, jonka kliininen oire on anuria.

Hätädialyysin indikaatiot

• Anuria yli yhden päivän ajan.
• Oliguria, johon liittyy komplikaatioita:
  • hyperhydraatio, johon liittyy keuhkopöhö ja/tai hengitysvajaus, hoitamaton valtimoverenpainetauti;
  • keskushermoston häiriöt;
  • sydämen vajaatoiminta;
  • hyperkalemia yli 7,5 mmol/l;
  • dekompensoitunut metabolinen asidoosi (BE <12 mmol/l);
  • kreatiniinin nousu yli 120 μmol/vrk.
• Tarve varmistaa riittävä ravitsemus pitkäaikaisessa oliguriassa.

Dialyysi on tarpeen, kun konservatiivinen hoito ei pysty korjaamaan ilmoitettuja sairauksia.

Siksi dialyysin aloittamispäätös ei riipu niinkään kriteereistä, kuten ureasta tai plasman kreatiniinista, vaan ensisijaisesti potilaiden yleiskunnosta, ottaen huomioon akuutin munuaisten vajaatoiminnan kliinisen kulun. Nämä oireet eivät ainoastaan osoita munuaiskorvaushoidon tarvetta, vaan ne toimivat pikemminkin signaalina intensiivisen infuusiohoidon ja diureesin stimuloinnin lopettamiseksi, koska sen jatkuminen voi olla hengenvaarallista.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoidon ja ehkäisyn perusperiaatteet

• Akuutin munuaisten vajaatoiminnan riskin lisääntyneen lasten tunnistaminen ja riittävän nesteen saannin, sydän- ja verisuoni- sekä hengityselinten tuen tarjoaminen lapsen ympärille optimaalisen mikroilmaston luomiseksi (lämpötilan mukavuus ja hapetus).
• Munuaisten perfuusion vähenemisen syiden poistaminen - BCC:n normalisointi, hemodynamiikka ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan tapauksessa - ultrafiltraatio.
• Jos nestekuormatesti on positiivinen (eli diureesi lisääntyy), on jatkettava toimenpiteitä olemassa olevan nestevajeen kompensoimiseksi vähentämällä infuusionopeutta keskuslaskimopaineen hallinnassa.
• Keskosia hoidettaessa on otettava huomioon, että munuaisten ja aivojen hemodynaamiset "intressit" ovat vastakkaiset. Munuaisten perfuusion parantamiseen tähtäävät terapeuttiset toimenpiteet (dopamiinin antaminen, BCC:n nopea lisääntyminen, kolloidisten liuosten verensiirto) voivat johtaa aluksen repeämiseen germinaalimatriisin alueella ja verenvuotoon aivokammioiden onteloihin.
• Virtsanerityksen lisääntymisen puuttuminen nestekuormituksen jälkeen vastasyntyneellä, jolla on normaali sydämen minuuttitilavuus ja siten normaali munuaisten perfuusio, viittaa munuaisten parenkyymisairauteen, ja siksi hemodialyysi on tarpeen.
• Nestetasapainon ylläpitäminen on potilaan hoidon perusta sekä dialyysiä edeltävällä kaudella että silloin, kun se ei ole mahdollista. Potilaan painon tulisi laskea 0,5–1 % päivässä (kalorihävikin, ei riittämättömän infuusiohoidon seurausta).
• Lapsen nestetarpeen arvioinnissa on otettava huomioon fysiologiset häviöt, aineenvaihdunnan tarpeet ja aiempi nestetasapaino. Infuusiohoitoa kontrolloidaan tarkasti normovolemian saavuttamiseksi, jonka kriteereinä ovat keskushermoston paineen, valtimopaineen ja sykkeen normalisoituminen, ihon ja limakalvojen kuivumisen poistaminen, kudosturgorin normalisoituminen ja diureesin palautuminen. Myöhemmin nesteen kokonaissaannin tulisi olla yhtä suuri kuin laskennallinen hävikki plus mitatut hävikit (virtsan, ulosteen, viemärin jne. mukana). Laskennalliset hävikit muodostavat normaalisti 1/3 lasketusta nestetarpeesta; ne voidaan määrittää energiantarpeen perusteella, esimerkiksi 30–35 ml / 100 kcal päivässä. Potilailla, jotka saavat kostutettua ilmaa endotrakeaalisen putken tai höyryinhalaatioiden kautta, on kuitenkin pienempi tarve laskennallisille häviöille. Jos potilaalla on korkea kuume tai hän on lämmittimen alla tai inkubaattorissa, laskennalliset hävikit ovat huomattavasti suuremmat kuin lasketut.
• Vaikeissa olosuhteissa nämä tekijät vastasyntyneillä muuttuvat nopeasti, mikä vaatii dynaamista lähestymistapaa infuusiohoitoon. Kun nesteen perustilavuus on annettu 4-8 tunniksi, patologian luonteesta riippuen hoidon tehokkuutta arvioidaan diureesi-indikaattoreiden, virtsan pitoisuuden ja virtsan ja veren biokemiallisten parametrien perusteella, arvioidaan nestetasapaino ja hoitovaste, ja sitten lasketaan nestekuorma seuraavien 4-8 tunnin ajaksi. Annetun nesteen tilavuuden oikealla määrällä plasman natriumpitoisuuden tulisi pysyä vakaana (130-145 mmol/l). Nopea painonpudotus ja plasman natriumpitoisuuden nousu viittaavat riittämättömään infuusiohoitoon. Painonnousu yhdessä plasman natriumpitoisuuden laskun kanssa viittaa hyperhydraation lisääntymiseen.
• Anuriassa esiintyvän tilavuusvajeen korjaus on tehtävä erittäin huolellisesti ja niillä komponenteilla, joiden puutos on selvin (erytrosyyttimassa vaikeassa anemiassa - hemoglobiini <70 g/l, FFP DIC-oireyhtymässä jne.).
• Koska akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa havaitaan usein hyperkalemiaa, on muistettava, että plasman kaliumpitoisuus ei ole tarkka kriteeri elimistön kaliumpitoisuudelle; tämän indikaattorin tulkinta on mahdollista vain ottaen huomioon potilaan happo-emästasapaino. Siten 7,5 mmol/l plasman kaliumpitoisuus on vähemmän vaarallinen metabolisessa asidoosissa (esim. pH-arvossa 7,15 ja bikarbonaattipitoisuudessa 8 mmol/l) kuin alkaloosissa (esim. pH-arvossa 7,4 ja bikarbonaattipitoisuudessa 25 mmol/l).
• Akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa voi kehittyä hyponatremia ja metabolinen asidoosi. Seerumin natriumpitoisuuden lasku alle 130 mmol/l:n johtuu yleensä liiallisesta natriumhävikistä tai lisääntyvästä hyperhydraatiosta, joten väkevien natriumliuosten käyttöönottoa ei suositella, koska se voi lisätä suonensisäistä tilavuutta ja aiheuttaa valtimoverenpainetautia ja sydämen vajaatoimintaa. Metabolinen asidoosi on väistämätön seuraus munuaisten toimintahäiriöstä vetyionien, sulfaattien ja fosfaattien kertymisen vuoksi. Yleensä hengitysmekanismit pystyvät kompensoimaan lievää asidoosia. Jos hengityskompensaatio on heikentynyt, hengitysvajauksen erityishoito on tarpeen.
• Akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa sydämen vajaatoiminta kehittyy ylikuormituksen tai myrkyllisen sydänlihastulehduksen seurauksena ja aiheuttaa merkittävän sydämen minuuttitilavuuden laskun, joten inotrooppinen tuki on pakollista dialyysin aikana ja dialyysien välillä (dopamiini, dobutamiini, adrenaliinihydrokloridi). Perinteistä diureettihoitoa ei voida käyttää sydämen vajaatoiminnan hoitoon edes anuriasta johtuvan hyperhydraation ja hypervolemian yhteydessä. Sydänglykosideja voidaan määrätä ottaen huomioon munuaisten vajaatoiminnan vaikeusaste, mutta niiden teho on yleensä heikko.
• Valtimoverenpainetautia esiintyy usein akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa, erityisesti akuutin glomerulonefriitin ja hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän taustalla. Tärkeimmät valtimoverenpainetaudin hoitoon käytettävät lääkkeet ovat ACE:n estäjät ja perifeeriset vasodilataattorit (hydralatsiini). Tarvittaessa niihin lisätään kalsiumkanavan salpaajia, ja diastolisen verenpaineen vallitsevan nousun (> 100 mmHg) yhteydessä on järkevää lisätä beeta- tai alfa-adrenergisia salpaajia. Yleensä näiden lääkkeiden yhdistelmä voi alentaa verenpainetta ilman turvotusta. Jos vaikutusta ei saavuteta, on osoitus ultrasuodatuksesta.

• Hengitysvajauksen kehittyminen lapsilla, joilla on sekamuotoinen enkefalopatia (keskivaikea ja vaikea) ja samanaikaiset hydrokefaliset-hypertensiiviset ja kouristusoireyhtymät, viittaa mekaanisen ventilaation tarpeeseen.
• Akuutista munuaisten vajaatoiminnasta kärsivillä lapsilla ylinesteytys johtaa usein interstitiaaliseen keuhkoödeemaan – "jäykkään keuhkoon" – joka vaatii mekaanista ventilaatiota.
• Hemolyyttis-ureemista oireyhtymää sairastavilla lapsilla keuhkovaltimon pienten haarojen mikrotromboosi voi johtaa hengityksen ja perfuusion epätasapainoon, mikä vaatii mekaanista ventilaatiota.
• Akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavien lasten ravitsemus on erittäin tärkeä ongelma katabolisten prosessien yleisyyden vuoksi. Riittävä kalorien saanti on välttämätöntä energia-aineenvaihdunnan tehostamiseksi. Samalla nesteen saannin rajoittaminen vaikeaa oliguriaa sairastavilla potilailla vähentää kalorien ja ravintoaineiden saantia. Välttämättömien aminohappojen (aminosteril, aminoven, neframin) ja glukoosin laskimonsisäinen anto johtaa positiiviseen typpitasapainoon, parantuneeseen palautumiseen, painon ylläpitämiseen, ureatasojen laskuun ja ureemisten oireiden lievittymiseen akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.
• Kaikkien virtsaan erittyvien lääkkeiden farmakokinetiikka muuttuu merkittävästi akuutin munuaisten vajaatoiminnan anurisessa vaiheessa, mikä määrää tarpeen muuttaa lääkkeen annosta ja antotiheyttä. Dialyysihoidossa on myös tarpeen säätää niiden lääkkeiden annosta, jotka pystyvät tunkeutumaan dialysaattorin kalvoon.
• Akuutin munuaisten vajaatoiminnan antibakteerista hoitoa käytetään varoen ottaen huomioon useimpien antibioottien munuaistoksisuuden. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä septisten tilojen tai bakteeri-infektion taustalla antibioottien annos valitaan ottaen huomioon endogeenisen kreatiniinin puhdistuma riippuen bakteerilääkkeen ryhmästä. Nämä suositukset voivat olla vain likimääräisiä, ja annokset tulee valita yksilöllisesti, koska kaikkien lääkkeiden eliminaatiota hemodialyysin tai hemofiltraation aikana ei ole tutkittu riittävästi, ja useimmissa tapauksissa dialyysitekniikan eroja ei oteta huomioon. Antibioottien ennaltaehkäisevä anto on sallittua peritoneaalidialyysin alussa suolistoinfektion taustalla.

[ 7 ], [ 8 ]

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoidon tehokkuuden arviointi lapsilla

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan tehokasta hoitoa osoittavat diureesin palautuminen, typpimetaboliatuotteiden pitoisuuksien normalisoituminen, veren elektrolyyttien ja happo-emästasapainon tasapaino, komplikaatioiden puuttuminen tai poistaminen sekä potilaiden yleisen tilan paraneminen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Yleisimmät virheet ja perusteettomat nimitykset

• Furosemidin määrääminen täyttämättömän verenkierron taustalla.
• Furosemidiannoksen jatkuva nousu ilman vaikutusta.
• Mannitolin tarkoitus.
• Intensiivinen ja hallitsematon infuusiohoito oligurian taustalla.
• Konservatiivisen hoidon jatkaminen, jos dialyysihoitoon on viitteitä.
• Ganglionisalpaajien (atsametoniumbromidi (pentamiini)) käyttö verenpainetta alentaviin tarkoituksiin.

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan ennuste lapsilla

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan lopputulos riippuu monista tekijöistä. Perussairauden luonteella on suuri merkitys. Akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa kuolleisuus on korkeampi lapsilla, joille on tehty sydänleikkaus, joilla on sepsis, monielinvaurio ja joiden hoito aloitetaan myöhään (noin 50 %).

Korkea kuolleisuus vastasyntyneillä, joilla on synnynnäinen sydämen vajaatoiminta tai virtsateiden kehityshäiriöitä, alhainen lapsilla, joilla on korjaantuvia tiloja, kuten hypoksia tai sokki. Eloonjääneistä akuuttia munuaisten vajaatoimintaa sairastavista vastasyntyneistä yli 40 %:lla on alentunut sylinterimäinen tyhjeneminen ja tubulustoimintaa. Urologisissa poikkeavuuksissa jäännösmunuaisten toimintahäiriön esiintyvyys nousee 80 %:iin.

Morfologit ovat osoittaneet, että akuutin munuaisten vajaatoiminnan jälkeen munuaisen täydellinen rakenteellinen palautuminen ei tapahdu ja skleroottisten muutosten pesäkkeitä on aina läsnä. Ei-oligurisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan ennuste on yleensä parempi kuin oligurian kanssa tapahtuvan akuutin munuaisten vajaatoiminnan ennuste: munuaisten toiminta palautuu täydellisesti yli puolella potilaista, kun taas lopuille kehittyy interstitiaalinen nefriitti. Ei-oligurinen akuutti munuaisten vajaatoiminta heijastaa ilmeisesti kohtalaista munuaisvauriota. Oikea-aikainen dialyysihoito parantaa merkittävästi ennustetta ja vähentää kuolleisuutta.