Metabolisen oireyhtymän oireet lapsilla

Metabolisen oireyhtymän puitteissa yhdistyvät häiriöt ovat pitkään oireettomia ja alkavat usein muodostua murrosiässä ja nuoruudessa, kauan ennen tyypin 2 diabeteksen, valtimoverenpainetaudin ja ateroskleroottisten verisuonivaurioiden kliinisiä ilmenemismuotoja. Metabolisen oireyhtymän varhaisimmat ilmenemismuodot ovat dyslipidemia ja valtimoverenpainetauti. Usein kaikki tämän oireyhtymän osat eivät esiinny samanaikaisesti. Sen ilmenemismuoto riippuu geneettisten ja ympäristötekijöiden vuorovaikutuksesta ontogeneesissä.

Metabolinen oireyhtymä yhdistää joukon aineenvaihduntaan ja kliinisiin oireisiin (markkereihin), joita voidaan tarkastella sen puitteissa vain insuliiniresistenssin läsnä ollessa. Lähes kaikki tämän oireyhtymän osatekijät ovat vakiintuneita riskitekijöitä sydän- ja verisuonitautien kehittymiselle:

• vatsan lihavuus (rasvan kertyminen vatsaonteloon, vatsan etuseinämään, vartaloon, kaulaan ja kasvoihin - androidityyppinen lihavuus);
• insuliiniresistenssi (solujen alhainen herkkyys insuliinille);
• hyperinsulinemia;
• heikentynyt glukoosinsieto tai tyypin 2 diabetes mellitus;
• valtimoverenpainetauti;
• dyslipidemia;
• hyperandrogenismi tytöillä;
• hemostaasin rikkominen (veren fibrinolyyttisen aktiivisuuden väheneminen);
• hyperurikemia;
• mikroalbuminuria.

Pediatrisessa käytännössä metabolisen oireyhtymän prekliiniset ja kliiniset ilmenemismuodot voidaan usein piilottaa murrosiän hypotalamuksen oireyhtymän (juveniili dyspituitarismi, juveniili basofilismi jne.) diagnoosin varjolla.

Hypotalamus-murrosiän oireyhtymä on neuroendokriininen oireyhtymä, jossa elimistön uudelleenjärjestely tapahtuu ikään liittyvästi hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja muiden umpieritysrauhasten toimintahäiriöiden yhteydessä. Tämä sairaus voi kehittyä sekä ensisijaisesti (alkuperäisesti normaalipainoisilla) että toissijaisesti (lapsilla ja nuorilla, joilla on jo primaarinen leptiinilihavuus). Tautia esiintyy useimmiten 10–18-vuotiaana.

Hypotalamus-murrosiän oireyhtymän kliiniset ilmentymät: lihavuus, vaaleanpunaiset striat iholla, kiihtynyt fyysinen kehitys, pitkä vartalo, murrosiän häiriöt, kasvojen ja vartalon karvankasvun poikkeavuus, kuukautishäiriöt, verenpaineen labiilisuus, erilaiset autonomiset häiriöt. Hypotalamus-murrosiän oireyhtymän kliinisten ilmentymien yhdenmukaisuus mahdollisti tälle taudille ominaisen kliinisen kolmikon tunnistamisen, johon kuuluvat:

• liikalihavuus vaaleanpunaisilla strioilla;
• pituus;
• valtimoverenpainetauti.

Lapsilla ja nuorilla, joilla on murrosiän hypotalamuksen oireyhtymä (yleensä toissijainen), vatsan lihavuus, korkea verenpaine, vaikea insuliiniresistenssi ja hyperinsulinemia, diabeettiset hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöt ja aterogeeniset lipidiaineenvaihdunnan häiriöt, mikä viittaa nuoruusiän metabolisen sydän- ja verisuonioireyhtymän muodostumiseen jo lapsuudessa ja nuoruudessa.

Lihavuus

Lihavuus on metabolisen oireyhtymän johtava kliininen markkeri.

Yksinkertaisimmat ja luotettavimmat menetelmät (kriteerit) lihavuuden diagnosoimiseksi rasvan jakautumisen perusteella ovat:

• vyötärön ympärysmitta (WC), cm;
• Vyötärön ja lantion suhteen (WHR) laskeminen.

Lapsille on nyt kehitetty normatiivisia tietoja (nomogrammeja). Nuorilla voidaan käyttää aikuisten kriteerejä. Vatsan lihavuuden tapauksessa:

• Poikien OT/OB on yli 0,81; tyttöjen yli 1,0;
• Poikien vyötärön ympärysmitta on yli 94 cm, tyttöjen yli 80 cm.

Lastenlääketieteessä lihavuus jaetaan useimmiten asteisiin ylipainon mukaan. Sen diagnoosi perustuu painon mittaamiseen, sen vertaamiseen tietyn iän, sukupuolen ja pituuden omaavan lapsen taulukkoarvoon ja ylipainon laskemiseen (prosentteina). Tässä tapauksessa lihavuuden asteet erotetaan seuraavasti: I aste - 10–25 % ylipaino, II aste - 26–49 %, III aste - 50–99 %, IV aste - 100 % ja enemmän.

2-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla lihavuuden aste voidaan määrittää käyttämällä Quetelet-indeksiä tietylle iälle ja sukupuolelle: BMI = paino (kg)/pituus (m) ^². Esimerkiksi pituus on 1,5 m ja paino 48 kg; BMI = 48 kg/(1,5 m) ^² = 21,3 kg/m² ^. Paino BMI:n 85.–95. persentiilin välillä katsotaan ylipainoksi ja paino 95. persentiilin yläpuolella lihavuudeksi. Lihavuuden arviointi BMI:n avulla voi olla virheellinen urheilullisesti rakenteellisilla nuorilla.

Lihavuuden luokittelu painoindeksin perusteella (WHO, 1997)

Lihavuuden luokittelu	Painoindeksi, kg/ m²
Normaali paino	18,5–24,9
Esilihavuus	25,0–29,9
Lihavuusvaihe I	30,0–34,9
Lihavuusvaihe II	35,0–39,9
Lihavuusvaihe III	>40,0

Keskushermoston (vatsan ja viskeraalisen) lihavuus havaitaan epäsuoralla parametrilla - viskeraalisen lihavuuden mittauksella. Se liittyy itsenäisesti kaikkiin muihin metabolisen oireyhtymän komponentteihin, mukaan lukien insuliiniresistenssi, ja sen tulisi olla tärkein kriteeri metabolisen oireyhtymän diagnosoinnissa. Lasten ja nuorten viskeraalisen lihavuuden vakioparametreja määritettäessä voidaan käyttää IDF:n suosituksia (2007). Nuorilla (10–16-vuotiailla) voidaan käyttää aikuisten (eurooppalaisten) viskeraalisen rasvan standardeja, lapsilla (6–10-vuotiailla) - parametreja, jotka ylittävät 90. persentiilin. Koska painoindeksi korreloi vähäisemmässä määrin kuin viskeraalinen rasva viskeraalisen rasvan ja insuliiniresistenssin kanssa, tätä parametria suositellaan käytettäväksi vain lihavuuden asteen määrittämiseen (lapsilla ja nuorilla painoindeksin standardit määritetään nomogrammien avulla sukupuolen ja iän mukaan). Koska viskeraalinen lihavuus on edelleen epäsuora parametri viskeraalisen lihavuuden arvioinnissa (suora menetelmä on viskeraalisen rasvan pinta-alan määrittäminen tietokonetomografialla), viskeraalisen lihavuuden ja HOMA-R-indeksin määrittäminen pakollisiksi kriteereiksi mahdollistaa virheiden välttämisen metabolisen oireyhtymän diagnosoinnissa (sekä yli- että alidiagnosointi) lapsilla ja nuorilla.

Insuliiniresistenssi

Insuliiniresistenssin arviointiin on olemassa epäsuoria ja suoria menetelmiä. Insuliiniresistenssiä kuvaavia epäsuoria indikaattoreita ovat: OGTT, perustason insuliinipitoisuus ja pieni homeostaasimalli HOMA-R-parametrilla.

HOMA-R lasketaan kaavalla:

Paastoverensokeri, mmol/lx Paastoverensokeri, μU/ml/22,5.

HOMA-R-arvoja 3–4 pidetään rajatapauksina (normaali HOMA-R on enintään 2). Insuliiniresistenssi määritetään, kun HOMA-R on 4 tai enemmän. Suoria menetelmiä insuliiniresistenssin arvioimiseksi ovat insuliininsietotesti ja euglykeeminen hyperinsulineminen clamp-testi.

Valtimoverenpainetauti

Metabolisessa oireyhtymässä esiintyvän valtimoverenpainetaudin patogeneesi perustuu insuliiniresistenssiin ja sen aiheuttamaan kompensatoriseen hyperinsulinemiaan, joka toimii pääasiallisena mekanismina, joka laukaisee useita patologisia yhteyksiä - munuais-, sydän- ja verisuoni- sekä hormonaalisia. Hyperinsulinemian ja valtimoverenpainetaudin välinen suhde on niin ilmeinen, että hoitamatonta hyperinsulinemiaa sairastavilla henkilöillä on aina mahdollista ennustaa valtimoverenpainetaudin nopea kehittyminen. Jälkimmäinen johtaa valtimoverenpainetaudin kehittymiseen alla lueteltujen mekanismien kautta.

• Insuliini lisää natriumin takaisinimeytymistä munuaisten proksimaalisissa tubuluksissa, mikä johtaa hypervolemiaan ja natriumin ja kalsiumin pitoisuuksien lisääntymiseen verisuonten seinämissä, aiheuttaen niiden kaventumisen ja perifeerisen verisuonten kokonaisresistanssin lisääntymisen.
• Insuliini lisää sympaattisen hermoston aktiivisuutta, mikä lisää sydämen minuuttitilavuutta ja aiheuttaa vasokonstriktiota sekä lisää perifeerisen verisuonten kokonaisvastusta.
• Mitogeenisenä tekijänä insuliini lisää verisuonten sileiden lihassolujen lisääntymistä, kaventaa niiden luumenia ja lisää OPSS:ää.

Lisääntynyt OPSS johtaa munuaisten verenkierron vähenemiseen, mikä aktivoi reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän. Liiallinen reniinin eritys munuaisissa ylläpitää pysyvää systeemisen valtimopaineen nousua ja muodostaa valtimoverenpainetaudin.

Lisäksi viime aikoina on keskusteltu hyperleptinemiaan liittyvän lihavuuden yhteydessä esiintyvän valtimoverenpainetaudin patogeneesimekanismeista. Dyslipidemian pitkäaikaisessa jatkumisessa munuaisten verisuonissa kehittyy ateroskleroottisia muutoksia, jotka voivat myös johtaa renovaskulaarisen valtimoverenpainetaudin kehittymiseen.

Lasten ja nuorten verenpainetta arvioidaan persentiilitaulukoiden avulla sukupuolen, iän ja pituuden mukaan. Tietyn ikäisen, sukupuolen ja pituuden omaavan lapsen verenpainetta (systolista tai diastolista) > 95. persentiiliä pidetään kohonneena.

Dyslipidemia

Vatsa-viskeraalisen lihavuuden yhteydessä insuliiniresistenssin yhteydessä lipoproteiinilipaasin ja maksan triglyseridilipaasin aktiivisuuden muutosten vuoksi triglyseridipitoisten lipoproteiinien hajoaminen hidastuu. Kehittyy hypertriglyseridemia, joka johtaa HDL- ja LDL-kolesterolien rikastumiseen triglyserideillä. Tämä johtaa pienten tiheiden LDL-hiukkasten pitoisuuden nousuun ja plasman HDL-kolesterolin laskuun. Liiallinen vapaiden rasvahappojen saanti maksassa edistää triglyseridien synteesin lisääntymistä ja hyvin pienitiheyksisten lipoproteiinien ja apolipoproteiini B:n eritystä.

Vatsa- ja viskeraalisen lihavuuden dyslipidemialle on ominaista:

• lisääntyneet vapaiden rasvahappojen määrät;
• hypertriglyseridemia;
• alentunut HDL-kolesteroli;
• lisääntynyt LDL-kolesteroli;
• pienten tiheiden LDL-hiukkasten pitoisuuden kasvu;
• lisääntyneet apolipoproteiini B -tasot;
• LDL/HDL-suhteen nousu;
• triglyseridipitoisten lipoproteiinien huomattava nousu aterian jälkeen.

Metabolisessa oireyhtymässä yleisin dyslipidemian variantti on lipiditriadi: yhdistelmä hypertriglyseridemiaa, alhaisia HDL-tasoja ja pienten tiheiden LDL-hiukkasten osuuden lisääntymistä.

Viskeraalista lihavuutta sairastaville potilaille on ominaista myös hyperinsulinemian, lisääntyneen apolipoproteiini B:n ja pienten tiheiden LDL-hiukkasten osuuden yhdistelmä, joka tunnetaan aterogeenisena metabolisena triadina.

Viime vuosina monet tutkijat ovat kiinnittäneet suurta huomiota hypertriglyseridemiaan, erityisesti aterianjälkeisenä aikana, sydän- ja verisuonitautien kehittymistä kiihdyttävänä tekijänä.

Hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöt

Metabolista oireyhtymää sairastavien lasten ja nuorten glykemiaa on seurattava säännöllisesti ja hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöt on tunnistettava varhaisessa vaiheessa. Seuraavilla plasman glukoosipitoisuuksilla on diagnostinen arvo:

• jopa 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) - normaali;
• >6,1 (>110 mg/dl), mutta <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) - heikentynyt paastoverensokeri;
• >7,0 (>126 mg/dl) - alustava diabetes mellituksen diagnoosi, joka tulee varmistaa toistamalla verensokeritasot muina päivinä.

Suun kautta otettavaa glukoosirasitustestiä suoritettaessa lähtökohtana ovat seuraavat plasman glukoosipitoisuuden arvot 2 tuntia glukoosiannoksen jälkeen:

• <7,8 mmol/l (<140 mg/dl) - normaali glukoosinsieto;
• >7,8 mmol/l (>140 mg/dl), mutta <11,1 mmol/l (<200 mg/dl) - heikentynyt glukoosinsieto;
• >11,1 mmol/l (>200 mg/dl) - alustava diabetes mellituksen diagnoosi, joka tulee varmistaa myöhemmillä tutkimuksilla.

Tyypin 2 diabetes mellitus

Tyypin 2 diabetes mellitus esiintyy nykyään usein nuorilla. Jos aiemmin taudin esiintyminen lapsilla ja nuorilla raportoitiin erittäin harvoin, niin tällä hetkellä tyypin 2 diabeteksen ilmeneminen 10–14-vuotiaana ei enää yllätä ketään. Taudin kliinisen kuvan katoamisen vuoksi tässä iässä sen diagnoosi tehdään kuitenkin usein myöhään.

Geenien määräävän osuuden määrittämisessä tyypin 2 diabeteksen kehittymisessä on tarpeen erottaa toisistaan diabetogeeniset geenit ja epäspesifiset eli helpottavat geenit (geenit, jotka säätelevät ruokahalua, energiankulutusta, vatsaontelon sisäisen rasvan kertymistä jne.), jotka voidaan sisällyttää tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riskitekijöihin. Geneettisten ja ympäristötekijöiden (epärationaalinen ruokavalio, vähäinen fyysinen aktiivisuus, sairaudet jne.) välillä on läheinen yhteys tyypin 2 diabeteksen patogeneesissä. Noin 90 % tyypin 2 diabetesta sairastavista on ylipainoisia tai lihavia. Lihavuus on tärkein muokattavissa oleva riskitekijä tälle taudille, minkä vuoksi on jopa otettu käyttöön erityistermi "DiObesity" (lihavuus).

Tällä hetkellä lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että useimmilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla insuliiniresistenssillä on johtava rooli taudin patogeneesissä. Tässä suhteessa 1900-luvun 90-luvulta lähtien tyypin 2 diabetes on luokiteltu metabolisen oireyhtymän kliinisten merkkien ryhmäksi.

WHO (1999) esitti tyypin 2 diabeteksen, kuten tyypin 1 diabeteksen, diagnostiset kriteerit. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla lapsilla sairaus kehittyy yleensä hitaasti, useiden viikkojen tai kuukausien aikana. Se diagnosoidaan usein ensimmäisen kerran koulussa tehtävissä ennaltaehkäisevissä tutkimuksissa tai lääkärissä käynnin yhteydessä ihon kutinan, furunkuloosin ja muiden sairauksien vuoksi. Joskus diabetes diagnosoidaan vasta, kun sairas lapsi käy ensimmäisen kerran lääkärissä komplikaatioidensa vuoksi. Jälkikäteen tarkasteltuna monilla potilailla voidaan havaita piileviä diabeteksen kliinisiä oireita pitkään: kohtalaista polydipsiaa ja polyuriaa, jotka ovat pääasiassa yöllä, lisääntynyttä väsymystä, heikentynyttä suoriutumista ja koulumenestystä, painon nousua tai selittämätöntä laskua (ylipainoisilla lapsilla) ja ruokahaluttomuutta, alttiutta erilaisille vilustumisille ja ihosairauksille jne.

Samaan aikaan 6–9 prosentilla tyypin 2 diabetesta sairastavista lapsista ja nuorista on selkeitä hyperglykemian (heikkous, jano, kutina) ja ketoasidoosin ilmenemismuotoja. Näissä tapauksissa taudin kliiniset oireet eivät mahdollista diabeteksen tyypin varmentamista, eikä diabeettisen ketoasidoosin esiintyminen ilmenemisvaiheessa sulje pois tyypin 2 diabetesta. Useimmiten tyypin 2 diabeteksen ensimmäiselle oireelle lapsuudessa on kuitenkin ominaista kohtalainen hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriö normaalin perustason ja lisääntyneen stimuloidun insuliinierityksen taustalla. Merkittävimmät tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riskitekijät ovat perinnöllisyys, lihavuus ja naissukupuoli.

Tyypin 2 diabeteksen hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöille on ominaista vaihteleva kompensaatioaste. Tyypin 2 diabeteksessa voidaan perinteisesti erottaa kolme vaikeusastetta. Lievä aste (aste I) sisältää diabetes mellituksen tapaukset, joissa taudin kompensaatio (normoglykemia ja aglukosuria) saavutetaan vain ruokavaliolla. Keskivaikea diabetes mellitus (aste II) on ominaista mahdollisuus saavuttaa hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensaatio käyttämällä joko pelkästään suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä tai jälkimmäisiä yhdessä insuliinin kanssa. Vaikea diabetes mellitus (aste III) katsotaan, kun esiintyy merkittäviä verisuonikomplikaatioita: mikroangiopatiaa (proliferatiivinen retinopatia, nefropatian vaiheet II ja III), neuropatiaa. On tärkeää huomata, että monet lääkärit pitävät tyypin 2 diabetesta lievänä sairautena tai lievänä diabeteksen muotona. Tämä johtuu usein siitä, että oletetaan taudin kompensaatiokriteerien olevan vähemmän tiukkoja, mikä ei pidä paikkaansa.

Hyperandrogenismioireyhtymä

Suhteellisen äskettäin - 1900-luvun lopulla - ehdotettiin ja perusteellisesti väitettiin, että polykystisten munasarjojen oireyhtymän patogeneesiin liittyy kaksi toisiinsa liittyvää komponenttia:

• sytokromi P450 C17-a:n lisääntynyt aktiivisuus, joka aiheuttaa androgeenien liiallista tuotantoa munasarjoissa/lisämunuaisissa;
• hyperinsulineminen insuliiniresistenssi, joka johtaa useisiin hiilihydraattien, rasvojen, puriinien ja muiden aineenvaihduntatyyppien säätelyhäiriöihin.

On paljon vakuuttavia todisteita siitä, että munasarjojen monirakkulaoireyhtymässä on yksi ainoa universaali poikkeavuus, joka aiheuttaa seriinin liiallista fosforylaatiota (tyrosiinin sijaan) sekä steroidogeenisissä entsyymeissä (17beta-hydroksylaasi ja C17,20-lyaasi) että insuliinireseptorin beeta-alayksikön substraateissa (IRS-1 ja IRS-2). Tällaisen patologisen ilmiön lopulliset vaikutukset ovat kuitenkin erilaisia: steroidogeneesientsyymien aktiivisuus kaksinkertaistuu keskimäärin, mikä johtaa hyperandrogenismiin, kun taas insuliiniherkkyys perifeerisissä kudoksissa postreseptoritasolla laskee lähes kaksinkertaiseksi, mikä vaikuttaa haitallisesti koko aineenvaihdunnan tilaan. Lisäksi reaktiivinen hyperinsulinismi, joka syntyy kompensoivasti vasteena kohdesolujen patologiselle resistenssille insuliinille, myötävaikuttaa edelleen munasarja-lisämunuaiskompleksin androgeenisyntetisoivien solujen liialliseen aktivoitumiseen, mikä entisestään tehostaa tytön ja naisen kehon hydraatiota lapsuudesta alkaen.

Klassisen terminologian näkökulmasta polykystisten munasarjojen oireyhtymälle on ominaista kaksi pakollista merkkiä:

• krooninen anovulatorinen munasarjojen toimintahäiriö, joka määrää primaarisen hedelmättömyyden muodostumisen;
• hyperandrogenismin oireyhtymä, jolla on selkeitä kliinisiä (useimmiten) ja/tai hormonaalisia ilmenemismuotoja.

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymään kuuluu useita hyperinsulinismin aiheuttamia aineenvaihduntahäiriöitä.

Hirsutismi ei ole vain polykystisten munasarjojen oireyhtymän oire, joka on lääketieteellisen diagnoosin kannalta silmiinpistävin ja silmiinpistävin, vaan myös tyttöjen psyykelle traumaattisin tekijä.

Androgeeninen hiustenlähtö on luotettava diagnostinen merkki AGA:n viriileistä varianteista. Kuten muutkin endokriinisen hiustenlähdön tyypit, se on diffuusi eikä fokaalinen (pesäkkeinen). Toisin kuin muiden endokriinisten rauhasten sairauksien (primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta, polyglandulaarinen vajaatoiminta, panhypopituitarismi jne.) yhteydessä esiintyvä hiustenlähtö, androgeeniselle hiustenlähdölle on ominaista tietty dynamiikka. Yleensä se ilmenee hiustenlähtönä ohimoalueella (bitemporaalinen hiustenlähtö, johon liittyy ohimokaljujen tai "salaperäisen neuvonantajan kaljun" ja "leskenpään" oireita), ja leviää sitten päälaen alueelle (päälaen hiustenlähtö, kaljuuntuminen).

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymän diagnoosi on poissulkemisdiagnoosi. Sen varmistamiseksi tarvitaan edellä mainittujen kahden kliinisen osallistamiskriteerin (anovulaatio + hyperandrogenismi) lisäksi kolmaskin - muiden hormonaalisten sairauksien puuttuminen (lisämunuaisten kuoren synnynnäinen toimintahäiriö, virilisoivat kasvaimet, Itsenko-Cushingin tauti, primaarinen hyperprolaktinemia, kilpirauhasen patologia). Tässä suhteessa munasarjojen monirakkulaoireyhtymän diagnoosi on täydennettävä kolmella lisätutkimuksella (tämä on erittäin tärkeää paitsi diagnoosin vahvistamiseksi, myös jatkokäytössä kriteereinä valittaessa eriytettyä hoitoa yksilöllisesti):

• kuukautiskierron 7.–10. päivänä – gonadotrooppinen indeksi (LH/FSH) >2, prolaktiini on normaali tai hieman koholla (noin 20 %:ssa tapauksista);
• kuukautiskierron 7.-10. päivänä ultraäänellä paljastuvat tyypilliset merkit;
  • munasarjojen tilavuuden molemminpuolinen kasvu (yli 6 ml/m² ^kehon pinta-alaa, eli ottaen huomioon fyysisen kehityksen yksilölliset parametrit pituuden ja painon mukaan lantion ultraäänitutkimuksen aikaan);
  • munasarjakudos on polykystistä tyyppiä, eli molemmilla puolilla visualisoidaan 10 pientä, kypsymätöntä follikkelia tai enemmän, joiden halkaisija on enintään 8 mm, sekä molempien munasarjojen medullan hyperekogeenisen strooman pinta-alan kasvu;
  • munasarja-kohdun indeksi (munasarjojen keskimääräinen tilavuus/kohdun paksuus) >3,5;
  • Molempien munasarjojen kapselin paksuuntuminen (skleroosi).

Veren hyytymisjärjestelmän häiriöt

Metabolisessa oireyhtymässä rekisteröidään fibrinogeenitasojen ja fibrinolyysin estäjien - tekijä 7:n ja plasminogeeniaktivaattori-inhibiittori I:n - pitoisuuden nousu. Tämä verisuonten seinämän vaurioiden taustalla lisää jyrkästi trombin muodostumisen todennäköisyyttä. Tässä suhteessa verihiutaleiden vastaisten aineiden ja muiden mikrokiertoa parantavien lääkkeiden käyttö tämän oireyhtymän monimutkaisessa hoidossa on patogeneettisesti perusteltua.

Hyperurikemia

Nyt on osoitettu, että virtsahapon pitoisuus veressä korreloi luotettavasti vatsalihavuuden ja triglyseridemian vaikeusasteen kanssa, ja potilailla, joilla on valtimoverenpainetauti ja hyperurikemia, vasemman kammion sydänlihaksen hypertrofia havaitaan useammin. Metabolisen oireyhtymän alkuvaiheessa hyperurikemian kehittyminen on vähemmän tyypillistä. Puriiniaineenvaihdunnan heikentyminen tapahtuu rinnakkain painonnousun ja Quetelet-indeksin nousun sekä veren triglyseridipitoisuuden nousun kanssa eli lipidiaineenvaihdunnan häiriön kehittyessä. Samalla veren glykemian ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktiivisuuden luotettava nousu tapahtuu taudin myöhemmissä vaiheissa kuin urikemian ilmaantuminen. Tulevaisuudessa kohonnut virtsahapon pitoisuus veressä voi johtaa uraattitubolointerstitiaalisen nefriitin kehittymiseen, jossa immunologisen mekanismin seurauksena tapahtuu interstitiaalisten solujen fibroblastista rappeutumista. Hyperurikemia toimii myös tekijänä, joka johtaa sydän- ja verisuonivaurioiden etenemiseen metabolisessa oireyhtymässä, joka on tekijä valtimoverenpainetaudin etenemisessä. Lisäksi kohonneet virtsahappopitoisuudet asettavat lisävaatimuksia valtimoverenpainetaudin hoidolle. Erityisesti tiedetään, että tiatsididiureetit, jos niitä käytetään pitkään, edistävät hyperurikemian kehittymistä ja etenemistä, joten niiden käyttöä metaboliseen oireyhtymään liittyvässä valtimoverenpainetaudissa tulisi rajoittaa.

Psyykkiset ja sydän- ja verisuonisairaudet lapsilla ja nuorilla, joilla on metabolinen oireyhtymä

Ahdistuneisuus-masennustilojen, kognitiivisten häiriöiden, introversion ja neuroottisuuden, emotionaalisen ja tahdonalaiseen sfääriin liittyvien häiriöiden sekä kommunikatiivisten ja ihmissuhdevuorovaikutusten korkea esiintymistiheys. Yksilöllisten luonteenpiirteiden (epätasapainoiset, dystymiset, kiihtyneet ja ahdistuneet tyypit) korostuminen lapsilla ja nuorilla, joilla on lihavuus ja metabolinen oireyhtymä, liittyy heidän elämänlaadunsa heikkenemiseen.

Metabolista oireyhtymää sairastavilla lapsilla ja nuorilla havaitut sydän- ja verisuonijärjestelmän muutokset tulisi yhdistää yhdeksi sydän- ja verisuonioireyhtymäksi. On suositeltavaa olla erittelemättä valtimoverenpainetautia erikseen metabolisen oireyhtymän markkerien rakenteessa, vaan sisällyttää se yhtenä yksittäisen sydän- ja verisuonioireyhtymän kriteereistä. Tämä määritelmä on perusteltu ja olemukseltaan tarkempi, koska toisaalta metabolisen oireyhtymän ja sydän- ja verisuonisairauden välillä on luotettavasti vahvistettu yhteys, ja toisaalta tällainen yhteys ei rajoitu valtimoverenpainetautiin. Erityisesti on korostettava, että metabolisessa oireyhtymässä patologiseen prosessiin osallistuvat paitsi sydän, myös kaikkien tasojen verisuonet, eli puhumme sydän- ja verisuonisairaudesta. Siten sydän- ja verisuonioireyhtymää, yhdessä valtimoverenpainetaudin kanssa, edustaa autonomisen hermoston toimintahäiriön oireyhtymä (ilmenee muun muassa sykevälivaihtelun häiriöinä), endoteelin toimintahäiriö ja sydänlihaksen systolinen-diastolinen toimintahäiriö. Samalla edellä kuvattujen sydän- ja verisuonijärjestelmän häiriöiden ilmentymisaste metabolista oireyhtymää sairastavilla lapsilla ja nuorilla voi vaihdella yksilöllisesti ja riippuu insuliiniresistenssin ilmentymisasteesta.

On huomattava, että jo lihavuuden ja säilyneen insuliiniherkkyyden vaiheessa lapsilla ja nuorilla havaitaan alkuvaiheen muutoksia aineenvaihdunta-, psykologisissa ja sydän- ja verisuoniparametreissä. Tulevaisuudessa, kun lasten ylipaino säilyy pitkään ja korjaavia toimenpiteitä ei tehdä ajoissa, nämä häiriöt lisääntyvän insuliiniresistenssin ja kroonisen kompensatorisen hyperinsulinemian taustalla jatkavat etenemistään ja johtavat noidankehän muodostumiseen.

Etiologinen tekijä

Nykyaikaisten käsitteiden mukaan metabolisen oireyhtymän kaikkien ilmentymien yhdistävä perusta on primaarinen insuliiniresistenssi ja samanaikainen, todennäköisesti geneettisesti määräytynyt hyperinsulinemia.

Insuliiniresistenssin kehittyminen liittyy "hajoamisiin" reseptori- ja postreseptoritasolla. Tutkimukset osoittavat, että se on luonteeltaan polygeeninen ja voi liittyä mutaatioihin seuraavissa geeneissä: insuliinireseptorin substraatti, glykogeenisyntaasi, hormoniherkkä lipaasi, beeta3-adrenergiset reseptorit (beeta3-AR-geenin Trp64Arg (W/R) -polymorfismi), TNF-α, irrotusproteiini, sekä molekyylivirheisiin proteiineissa, jotka välittävät insuliinisignaaleja (Rad-proteiini, solunsisäiset glukoosikuljettajat GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Nykykäsityksen mukaan tärkeä rooli insuliiniresistenssin kehittymisessä ja etenemisessä on vatsan alueen rasvakudoksen kertymisellä sekä lihavuuteen liittyvillä neurohormonaalisilla ja säätelyhäiriöillä. Hyperinsulinemia toimii toisaalta kompensoivana tekijänä eli välttämättömänä insuliiniresistenssin voittamiseksi ja normaalin glukoosin kuljetuksen ylläpitämiseksi soluihin; toisaalta patologisena tekijänä, joka edistää aineenvaihdunnan, hemodynamiikan ja elintoimintojen häiriöiden syntymistä ja kehittymistä, mikä lopulta johtaa tyypin 2 diabeteksen ja dyslipidemian kehittymiseen.

Tähän mennessä kaikkia mahdollisia syitä ja mekanismeja insuliiniresistenssin kehittymiselle vatsalihavuudessa ei ole täysin tutkittu, eikä kaikkia metabolisen oireyhtymän komponentteja voida yhdistää ja selittää pelkästään tällä ilmiöllä. Insuliiniresistenssi on insuliiniherkkien kudosten reaktion heikkenemistä insuliinille sen riittävällä pitoisuudella. Insuliiniresistenssin ilmenemistä ja etenemistä stimuloivista eksogeenisistä tekijöistä pidetään hypodynamiaa, runsasrasvaisten (sekä eläin- että kasviperäisten) ja hiilihydraattipitoisten elintarvikkeiden liiallista kulutusta, stressiä ja tupakointia.

Vatsan rasvakudos jaetaan viskeraaliseen (vatsansisäiseen) ja ihonalaiseen rasvakudokseen. Rasvakudoksella on auto-, para- ja endokriinisiä toimintoja, ja se erittää suuren määrän aineita, joilla on erilaisia biologisia vaikutuksia ja jotka voivat erityisesti aiheuttaa lihavuuteen liittyvien komplikaatioiden, kuten insuliiniresistenssin, kehittymistä. Näitä ovat TNF-a ja leptiini. Monet pitävät TNF-a:ta insuliiniresistenssin välittäjänä lihavuudessa. Leptiini, jota erittävät pääasiassa rasvasolut, toimii hypotalamuksen tasolla säädellen syömiskäyttäytymistä ja sympaattisen hermoston toimintaa sekä useita neuroendokriinisiä toimintoja. Merkittävä viskeraalisen rasvakudoksen massan kasvu yhdistetään yleensä aineenvaihduntahäiriöihin, ensisijaisesti insuliiniresistenssiin, mikä johtaa noidankehän muodostumiseen. Tärkeä rooli insuliiniresistenssin ja siihen liittyvien aineenvaihduntahäiriöiden kehittymisessä ja etenemisessä on liiallinen vatsan rasvakudos, lihavuuteen liittyvät neurohormonaaliset häiriöt ja sympaattisen hermoston lisääntynyt aktiivisuus.

Metabolisen oireyhtymän hormonaaliset häiriöt (kortisolin, insuliinin, noradrenaliinin, testosteronin ja androstenedionin lisääntyneet pitoisuudet tytöillä; progesteronin lasku; testosteronin lasku pojilla ja nuorilla miehillä) edistävät rasvan kertymistä pääasiassa viskeraaliseen alueeseen, samoin kuin insuliiniresistenssin ja aineenvaihduntahäiriöiden kehittymistä solutasolla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]