Meniskivammat: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Meniskit ovat puolikuun muotoisia fibrokartilaginoimaisia rakenteita. Leikkaussuunnassa ne ovat kolmion muotoisia. Meniskien paksu reuna on ulospäin ja on yhteen sulanut nivelkapseliin, ja ohut reuna on sisäänpäin. Meniskien yläpinta on kovera ja alapinta on lähes tasainen.

Meniskit toimivat polvinivelen iskunvaimentimina pehmentäen niveleen kohdistuvia iskuja ja suojaten hyaliinirustoa traumaattisilta vaikutuksilta. Muuttamalla muotoaan ja siirtymällä nivelontelossa meniskit varmistavat reisiluun ja sääriluun nivelpintojen yhtenevän asennon. Polvitaipeen ja puolikalvolihasten kimppuja lähestytään meniskiä helpottaen niiden liikettä nivelessä. Koska meniskit ovat yhteydessä sivusiteisiin, meniskit säätelevät näiden nivelsiteiden kireyttä.

Mediaalisen meniskin ympärysmitta on suurempi kuin lateraalisen meniskin. Sivumeniskien sarvien välinen sisäinen etäisyys on kaksi kertaa lyhyempi kuin mediaalisen meniskin. Mediaalisen meniskin etusarvi on kiinnittynyt sääriluun nivelpinnan etureunaan anteriorisessa intercondylar fossassa. Sivumeniskien kiinnityskohta sijaitsee hieman takana, etummaisen ristisiteen distaalisen pään kiinnityskohdan edessä. Mediaalisen ja lateraalisen meniskin takasarvet ovat kiinnittyneet sääriluun takimmaiseen intercondylar fossaan intercondylar eminence -kyhmyjen takana.

Mediaalinen meniski on ulkopinnaltaan tiiviisti yhteydessä nivelkapseliin ja keskiosaltaan mediaalisen sivusiteen syviin kimppuihin. Se on vähemmän liikkuva kuin lateraalinen meniski. Sivumeniski on tiiviisti yhteydessä kapseliin vain sarviensa alueella. Sivumeniskien keskiosa on löyhästi kiinni kapselissa. Polvitaipeen lihaksen jänne kulkee takasarven ja lateraalisen meniskin rungon välisen siirtymäalueen läpi. Tässä kohdassa meniski irtoaa kapselista.

Normaaleilla meniskeillä on sileä pinta ja ohut, terävä reuna. Meniskit saavat huonosti verta. Suonet sijaitsevat etu- ja takasarvessa sekä parakapsulaarisella vyöhykkeellä eli lähempänä nivelkapselia. Suonet lävistävät meniskin meniskokapsulaarisen liitoskohdan kautta ja ulottuvat enintään 5–6 mm meniskin perifeerisestä reunasta.

[ 1 ], [ 2 ]

Meniskivaurion epidemiologia

Polvinivelen meniskirepeämät aiheuttavat 60–85 % kaikista suljetuista polvinivelvammoista.

[ 3 ], [ 4 ]

Meniskivaurion oireet

Jos mediaalisen meniskin takasarven pituussuuntainen vaurio on epätäydellinen, silmämääräinen tarkastus ei paljasta tyypillisiä muutoksia. Vaurion havaitsemiseksi meniskin ylä- ja alapinta tutkitaan artroskooppisella koukulla. Jos meniskin paksuudessa on rako, anturin kärki putoaa siihen. Meniskiläpän repeämän tapauksessa sen läppä voi taipua posteromediaaliseen osaan tai mediaaliseen kylkeen tai taipua meniskin alle. Tässä tapauksessa meniskin reuna näyttää paksuuntuneelta tai pyöristyneeltä. Jos vaurio on meniskin rungon ja takasarven siirtymäkohdassa, meniskin patologinen liikkuvuus voidaan havaita vetämällä parakapsulaarisella alueella sijaitsevasta koukusta. "Kastelukannun kahvan" kaltaisessa meniskin repeämässä keskeinen repeämä voi jäädä puristuksiin nivelnastojen väliin tai siirtyä merkittävästi paikaltaan. Tässä tapauksessa repeämän reuna-alue näyttää kapealta ja siinä on pystysuora tai vino reuna.

Meniskissä tapahtuu ikään liittyvien muutosten seurauksena rappeuttavia muutoksia. Ne ilmenevät kudoksen rispaantumisena ja pehmenemisenä, ja niihin liittyy nivelruston eheyden rikkoutuminen. Kroonisessa ja pitkäaikaisessa meniskirappeutumisessa sen kudos on himmeän, kellertävän sävyinen, ja meniskiksen vapaa reuna on rispaantunut. Meniskiksen rappeuttavat repeämät eivät välttämättä aiheuta kliinisiä oireita. Rappeuttavia repeämiä, kuten meniskiksen vaakasuoraa delaminaatiota, esiintyy usein yhdessä vinojen tai läppärepeämien kanssa. Sivumeniskiksen kiekkomaiselle muodolle on ominaista epätavallisen leveä reuna. Jos meniski peittää kokonaan sääriluun lateraalisen nivelnastan, se voidaan erehtyä luulemaan jalan nivelpintaa. Artroskooppisen koukun avulla on mahdollista erottaa meniski sääriluuta peittävästä hyaliinirustosta. Toisin kuin nivelrusto, kun koetin liukuu meniskiksen pintaa pitkin, se muuttaa muotoaan aaltomaisesti.

Meniskivaurioiden luokittelu

Meniskirepeämiä on useita eri luokituksia. Tärkeimmät meniskivammat ovat seuraavat: etummaisen sarven repeämä, poikittainen tai säteittäinen repeämä, täydellinen tai osittainen meniskirungon repeämä, pitkittäinen läpän repeämä, pitkittäinen "kastelukannun kahvan" repeämä, parakapsulaarinen repeämä, takimmaisen sarven repeämä ja vaakasuora repeämä.

Sivu- ja mediaalisen meniskin vauriot ovat monella tapaa samankaltaisia, kun taas pitkittäiset ja läppärepeämät ovat tyypillisempiä mediaaliselle meniskille, kun taas vaakasuuntaiset ja poikittaiset repeämät ovat tyypillisempiä lateraaliselle meniskille. Mediaalisen meniskin vaurioita esiintyy 3–4 kertaa useammin kuin lateraalisen meniskin. Usein molemmat meniskit repeävät samanaikaisesti, mutta kliiniset oireet ovat vallitsevia toisen meniskin vaurioiden suhteen. Valtaosa repeämistä esiintyy meniskin takasarvessa. Yleensä tähän kohtaan muodostuu vino tai läppärepeämä. Toiseksi yleisin repeämä on pitkittäinen repeämä. Siirtyneessä meniskissä pitkä pitkittäinen repeämä voi muuttua "kastelukannun kahvan" repeämäksi. Sisäisen meniskin takasarvessa esiintyy usein vaakasuuntainen dissektiorepeämä 30–40-vuotiailla potilailla. Kaikkia lueteltuja repeämiä voidaan yhdistää vinoihin tai läppärepeämiin. Sivusuunnassa poikittaiset (säteittäiset) repeämät ovat yleisempiä. Meniskirepeämä, joka säilyttää yhteyden etu- tai takasarveen, siirtyy usein ja jää loukkuun reisiluun ja sääriluun nivelnastojen väliin aiheuttaen nivelen tukkeutumisen, joka ilmenee äkillisinä liikerajoituksina (ojennuksena), akuuttina kipuna ja nivelkalvon tulehduksena.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Meniskivaurion diagnosointi

Meniskivaurion diagnoosi tehdään seuraavien oireiden perusteella.

• Baikovin oire. Kun sormella painetaan nivelraon aluetta säären ollessa 90° kulmassa, polviniveleen ilmaantuu huomattavaa kipua. Jatkuvan paineen ja säären ojennuksen myötä kipu voimistuu, koska ojennuksen aikana nivelkierukka lepää sormen painamaa liikkumatonta kudosta vasten. Koukistuessaan nivelkierukka siirtyy taaksepäin, paine laskee ja kipu häviää.
• Chaklinin oire. Kun mediaalinen meniski vaurioituu, sen sävy heikkenee ja reisilihaksen mediaalinen pää muuttuu hypotrofiseksi. Kun reisilihakset ovat jännittyneitä reisilihaksen mediaalisen pään taustalla, sartorius-lihaksessa voidaan havaita selkeä jännitys.
• Apleyn oire. Kipu polvinivelessä, kun alaraajaa kierretään ja niveltä koukistetaan jopa 90°.
• Landin oire eli "kämmenoire". Potilas ei pysty suoristamaan sairastunutta jalkaa täysin polvinivelestä. Tämän seurauksena polvinivelen ja polven tason väliin muodostuu "aukko", jota ei ole terveellä puolella.
• Perelmanin oire eli "portaikkooire". Polvinivelen kipu ja epävarmuus portaita alas mennessä.
• Steimannin oire. Terävän kivun ilmaantuminen polvinivelen sisäpuolella säären ulkokierron yhteydessä; kun sääri on koukussa, kipu siirtyy taaksepäin.
• Bragardan oire. Kipu jalan sisäänpäin kiertyessä ja sen säteillessä selkään jatkuvan koukistuksen aikana.
• McMurrayn oire: Polvinivelen merkittävän taipumisen, säären pyörimisen (sisäänpäin tai ulospäin) ja asteittaisen ojentumisen myötä kipua esiintyy vastaavassa polvinivelen osassa.
• "Koukku"-oire eli Krasnovin oire. Pelon ja epävarmuuden tunne kävellessä, tunne vieraasta, häiritsevästä esineestä nivelessä.
• Turnerin merkki. Polvinivelen sisäpinnan ihon hypestesia tai tunnottomuus.
• Behlerin oire: Kun meniski vaurioituu, taaksepäin kävely lisää nivelkipua.
• Dedushkin-Vovchenkon oire. Jalan ojentaminen ja samanaikainen sormien painaminen lateraalisen tai mediaalisen nivelnastan projektion alueella edestäpäin aiheuttaa kipua vamman puolella.
• Merken oire. Käytetään mediaalisen ja lateraalisen meniskin vaurioiden erotusdiagnostiikkaan. Potilas seisoessaan taivuttaa hieman jalkojaan polvinivelistä ja kääntää vartaloaan vuorotellen puolelle ja sitten toiselle. Kivun ilmaantuminen polvinivelessä sisäänpäin kääntyessä (suhteessa kipeään jalkaan) viittaa mediaalisen meniskin vaurioon, mutta jos kipua ilmenee ulospäin kääntyessä, se viittaa lateraalisen meniskin vaurioon.
• Gaidukovin oire. Nesteen esiintyminen polvinivelessä. Poikittaisten iskujen selkeämpi siirtyminen yläpoimun alueella sääriluun maksimaalisen koukistuksen aikana (verrattuna vahingoittumattomaan niveleen).
• Payran oire. Polvinivelen painaminen potilaan ristissä olevien jalkojen kanssa aiheuttaa terävää kipua.
• Rauberin merkki. Jos meniski on vanhassa vauriossa, sääriluun yläreunaan muodostuu eksostoosi.
• Hadzhistamovin oire. Kun sääri on polvinivelen kohdalla maksimaalisesti koukussa ja taitokset puristuvat, ontelossa oleva neste siirtyy nivelen etuosaan ja muodostaa pieniä ulkonemia polvilumpion nivelsiteen sivuille.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Meniskivaurion hoito

W. Hackenbruchin mukaan viimeisten 15 vuoden aikana artroskooppisesta meniskileikkauksesta on tullut "kultainen standardi" meniskivammojen hoidossa. Artroskopia mahdollistaa meniskivamman tyypin havaitsemisen, tarkan määrittämisen ja luokittelun. Artroskooppisen toimenpiteen alhainen invasiivisuus on johtanut huomattavasti lyhyempään sairaalahoitoon verrattuna avoleikkaukseen. Aiemmin avoin meniskileikkauksessa poistettiin vain osittain meniski. Nykyinen endoskooppinen toimenpide mahdollistaa osittaisen meniskiktomian eli vain meniskivaurion vaurioituneen osan resektion erityisillä instrumenteilla säilyttäen samalla meniskikirurgian toiminnallisesti tärkeän reunan, joka on välttämätön nivelen normaalille biomekaniikalle ja sen vakauden ylläpitämiselle, estäen nivelrikon kehittymisen.

Nuorilla potilailla akuutissa vammavaiheessa tähystyshoito salli meniskin ompelun. Tärkein tekijä meniskin ompeleen suorittamisessa on vaurion lokalisointi. Verenkiertoalueella sijaitsevien meniskin perifeeristen osien repeämät paranevat paremmin kuin keskiosien repeämät, joissa sijaitsee avaskulaarinen alue.

Artroskopian ansiosta voimme harkita uudelleen kuntoutuksen aloitusajankohtaa ja kestoa leikkauksen jälkeisenä aikana. Artroskopian jälkeen raajan varhainen kuormitus, nivelliikkeiden varhainen kehittyminen ja nopea paluu ammatilliseen toimintaan ovat mahdollisia.