Menetelmät luonnollisen vieroituksen stimuloimiseksi

Hätätilanteessa lääketieteellisenä toimenpiteenä suoritettavan vieroituksen tavoitteena on nopeuttaa myrkkyjen poistumista elimistöstä sekä vähentää niiden myrkyllisyyttä niiden ollessa biologisissa ympäristöissä. Se sisältää kolme päämenetelmäryhmää, joilla pyritään stimuloimaan elimistön luonnollisia puhdistusprosesseja tai korvaamaan ne (proteesit) keinotekoisilla vieroitusmenetelmillä ja neutraloimaan myrkkyjä vastalääkkeillä. Vieroitushoidon yleinen kaavio esitetään alla.

Menetelmiä kehon luonnollisten puhdistusprosessien stimuloimiseksi

Erittymisen stimulointi

• Ruoansulatuskanavan puhdistus
  • oksennuslääkkeet (apomorfiini, ipekakki),
  • mahahuuhtelu (yksinkertainen, letku), mahahuuhtelu (GL),
  • suoliston huuhtelu - suoliston huuhtelu, peräruiske,
  • laksatiivit (suola, öljy, yrtti),
  • suoliston peristaltiikan farmakologinen stimulaatio (serotoniini)
• Pakotettu diureesi
  • vesi-elektrolyyttikuormitus (oraalinen, parenteraalinen),
  • osmoottinen diureesi (mannitoli),
  • salureettinen diureesi (furosemidi),
• Keuhkojen terapeuttinen hyperventilaatio

Biotransformaation stimulointi

• Maksasolujen entsymaattisen toiminnan farmakologinen säätely
  • entsymaattinen induktio (barbituraatit, etanoli, reamberiini),
  • entsyymien esto (kloramfenikoli, simetidiini)
• Tehostettu hapettuminen (natriumhypokloriitti)
• Terapeuttinen hypotermia
• HBO

Korvaava immunoterapia (immunoglobuliinit)

• Vastalääke (farmakologinen) vieroitus
• Kemialliset vastalääkkeet (toksikotrooppiset)
  • yhteydenottotoimet,
  • parenteraalinen vaikutus
• Biokemialliset vastalääkkeet (toksikokinetiikka)
• Farmakologiset antagonistit
• Antitoksinen immunoterapia (seerumit)
• Keinotekoisen fysikaalisen ja kemiallisen vieroitusmenetelmät
• Afereettinen
  • plasman korvikkeet (albumiini),
  • hemafereesi (veren korvaaminen),
  • plasmafereesi
• Dialyysi ja suodatus
• Kehonulkoiset menetelmät
  • GD,
  • Ystävällinen ystävä,
  • OGDF,
  • plasmasuodatus
• Kehonsisäiset menetelmät
  • PD-koodi
  • suoliston dialyysi
• Sorptio
• Kehonulkoiset menetelmät
  • hemo-, plasmasorptio,
  • albumiinidialyysi - sorptio MARS-menetelmällä,
  • levityssorptio
• Kehonsisäiset menetelmät
  • enterosorptio

Terapeuttinen hyperventilaatio

Kehon luonnollisten vieroitusprosessien tehostamismenetelmiin kuuluu terapeuttinen hyperventilaatio, joka voidaan saavuttaa hengittämällä karbogeenia tai käyttämällä tekohengitystä, joka mahdollistaa hengityksen minuuttitilavuuden lisäämisen 1,5–2-kertaisesti. Tätä menetelmää pidetään erityisen tehokkaana akuutissa myrkytyksessä myrkyllisillä aineilla, jotka poistuvat kehosta suurelta osin keuhkojen kautta. Tämä vieroitusmenetelmä on erittäin tehokas akuutissa myrkytyksessä hiilidisulfidilla (jopa 70 % siitä erittyy keuhkojen kautta), klooratuilla hiilivedyillä ja hiilimonoksidilla. Pitkäaikainen hyperventilaatio johtaa kuitenkin veren kaasukoostumuksen häiriöiden (hypokapnia) ja happo-emästasapainon (respiratorinen alkaloosi) kehittymiseen. Siksi edellä mainittujen parametrien valvonnassa suoritetaan ajoittaista hyperventilaatiota (15–20 minuutin ajan) toistuvasti 1–2 tunnin välein koko myrkytyksen toksikogeenisen vaiheen ajan.

Entsymaattisen aktiivisuuden säätely

Myrkyllisten aineiden biotransformaatio on yksi tärkeimmistä kehon luonnollisen detoksifikaation tavoista. Tässä tapauksessa on mahdollista lisätä entsyymien induktion aktiivisuutta, pääasiassa maksan mikrosomeissa, jotka vastaavat myrkyllisten yhdisteiden metaboliasta, tai vähentää näiden metaboliittien aktiivisuutta eli estää niitä, mikä johtaa aineenvaihdunnan hidastumiseen. Kliinisessä käytännössä käytetään entsyymien indusoijia tai estäjiä, jotka vaikuttavat vierasaineiden biotransformaatioon niiden toksisen vaikutuksen vähentämiseksi. Induktoreita voidaan käyttää myrkytystapauksissa aineilla, joiden lähimmät metaboliitit ovat huomattavasti vähemmän myrkyllisiä kuin natiiviaine.

Inhibiittoreita voidaan käyttää myrkytystapauksissa yhdisteillä, joiden biotransformaatio tapahtuu "tappavan synteesin" tyypin mukaisesti, jolloin muodostuu myrkyllisempiä metaboliitteja.

Tällä hetkellä tunnetaan yli kaksisataa ainetta, jotka voivat vaikuttaa mikrosomaalisten entsyymien (sytokromi P450) aktiivisuuteen.

Entsyymiaktiivisuuden indusoijia ovat eniten tutkitut barbituraatit, erityisesti fenobarbitaali tai bentsobarbitaali ja erityisesti luotu lääke flumecinol®. Näiden lääkkeiden vaikutuksesta sytokromi P450:n taso ja aktiivisuus maksan mitokondrioissa lisääntyvät, mikä johtuu niiden synteesiprosessien stimulaatiosta. Siksi terapeuttinen vaikutus ei ilmene välittömästi, vaan 1,5–2 päivän kuluttua, mikä rajoittaa merkittävästi niiden käyttömahdollisuuksia vain sellaisiin akuutteihin myrkytystapauksiin, joiden toksikogeeninen vaihe kehittyy hitaasti ja kestää pidempään kuin edellä mainitut ajanjaksot. Entsyymiaktiivisuuden indusoijien kliininen käyttö on aiheellista steroidihormonien, kumariiniantikoagulanttien, steroidirakenteisten ehkäisyvalmisteiden, pyratsonilääkkeiden, sulfonamidien, syöpälääkkeiden (sytostaattien), B-vitamiinin sekä joidenkin karbamiinihapporyhmään kuuluvien hyönteismyrkkyjen (erityisesti subakuutissa myrkytyksessä) (dioksikarbi, pyrimori, sevini, furadaani) ja organofosforiyhdisteiden (aktellik, valeksoni, klorofossi) myrkytystapauksissa.

Klinikalla käytetyt entsyymiaktiivisuutta indusoivien lääkkeiden annokset ovat: flumecinol® - 50–100 mg painokiloa kohden 4 kertaa päivässä, reamberin - 5 % liuos 400 ml laskimoon 2–3 päivän ajan. Viime vuosina yleisimmin käytettyjä entsyymiaktiivisuutta indusoivien menetelmiä ovat natriumhypokloriitti-infuusioilla tapahtuva kemohemoterapia; näihin tarkoituksiin voidaan käyttää HBO:ta.

Monia lääkkeitä on ehdotettu entsymaattisen aktiivisuuden estäjiksi, erityisesti nialamidia (monoamiinioksidaasin estäjä), kloramfenikolia, disulfiraamia, etanolia jne. Niiden kliininen teho myrkytyksessä aineilla, jotka syntetisoituvat elimistössä tappavasti, on kuitenkin rajallinen, koska estävä vaikutus kehittyy 3.–4. päivänä, jolloin useimpien myrkytysten toksikogeeninen vaihe on jo päättynyt. Metanolimyrkytyksen sattuessa käytetään etyylialkoholia. Dikloorietaanimyrkytyksen ja kuolemaan johtavan kapselin myrkytyksen yhteydessä suositellaan suurten kloramfenikoliannosten (2–10 g/vrk suun kautta) käyttöä.

Lisääntynyt hapettuminen

Natriumhypokloriitti-infuusiot (SHC) kiihdyttävät merkittävästi myrkyllisten aineiden biotransformaatiota vapauttamalla aktiivista happea ja klooria, jotka hapettavat voimakkaasti hydrofobisia myrkyllisiä aineita ja vaikuttavat bakteerien solukalvojen lipidirakenteisiin häiriten niiden läpäisevyyttä. Lisäksi hypokloriitti-ionit muuttavat oksidatiivisten entsyymien aktiivisuutta, simuloiden samalla tavalla maksan, erityisesti sytokromi P450:n, vieroitustoimintoa. Akuutissa myrkytyksessä SHC:n antoon liittyy myös kohtalainen punasolujen ja verihiutaleiden hajoaminen ja veren hapetusominaisuuksien paraneminen (osittainen happipaine, veren happisaturaatio, kapillaari-laskimoveren happipitoisuuden erotuksen kasvu).

Endotoksikoosin vakavuus vähenee veren "keskimolekyylien" tason nopean laskun vuoksi.

GCN-liuosten hoidon prosessissa on otettava huomioon, että 300 mg/l pitoisuuden omaavalla liuoksella on alhainen kliininen teho ja 1200 mg/l pitoisuuden omaavia liuoksia käytetään vain ulkoisesti. GCN:n optimaalinen pitoisuus on siis 600 mg/l.

Akuutin myrkytyksen hoitomenetelmät natriumhypokloriittilla

Laitteet	Elektrokemiallinen vieroituslaite EDO-4
Tiejärjestelmä	Kertakäyttöinen erikois- tai PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Verisuoniyhteys	Keskus- tai ääreislaskimoiden katetrointi
Alustava valmistelu
Hemodiluutio	Ei vaadittu
Esilääkitys	Hypoglykemian, hypokalemian ja asidoosin lääke- ja infuusiokorjaus Lisäksi ennen istuntoa - kloropyramiini (1-2 ml 1% liuosta), prednisoloni (30-60 mg) lihakseen, laskimoon
Heparinisaatio	Ei vaadittu
GHN:n infuusiomenetelmä	Suonensisäinen tiputus
GHN:n infuusionopeus	Eristetyssä käytössä - 7–10 ml/min Kehonulkoisessa kiertokulussa - 13 ml/min
GHN-infuusion tilavuus	400 ml
Suositellut tilat	Samanaikaisesti hemosorption kanssa käytettynä - HCN-infuusio ensimmäisten 30 minuutin aikana kolonnin sisäänkäynnillä. Methemoglobinemian ja alkoholimyrkytyksen hoitoon - kertainfuusio. Alkoholidiriumin hoitoon - 3-4 infuusiota päivässä, vaikeassa vaiheessa - enintään kaksi HCN-infuusiota päivässä. Suositeltu HCN- pitoisuus on 600 mg/l (0,06 %).
Käyttöaiheet	Kliininen lääkemyrkytys, alkoholidelirium, alkoholimyrkytys, myrkytys methemoglobiinin muodostajilla Laboratoriolöydökset endotoksikoosista, pitkäaikainen altistuminen myrkyllisille aineille kehossa
Vasta-aiheet	Akuutti sydän- ja verisuoniperäinen vajaatoiminta (romahdus), ruoansulatuskanavan verenvuoto, myrkytys organofosforiyhdisteillä toksikogeenisessä vaiheessa, hypoglykemia , hypokalemia, asidoosi, vaikea veren hyytymishäiriö
Komplikaatiot	Neurovegetatiivinen (vilunväristykset, hypertermia, verenpaineen vaihtelut), aseptinen perifeerinen flebiitti

Terapeuttinen hypotermia

Kehon keinotekoinen jäähdytys aineenvaihduntaprosessien voimakkuuden vähentämiseksi ja hypoksian vastustuskyvyn lisäämiseksi on laajemmin käytetty menetelmänä akuutin myrkytyksen oireenmukaiseen hoitoon myrkyllisellä aivoödeemalla, joka johtuu narkoottisten myrkkyjen aiheuttamasta myrkytyksestä. Kehon vieroitusmahdollisuuksien kannalta keinotekoista hypotermiaa on tutkittu vähän, vaikka sen antihypoksisten ominaisuuksien käytölle vakavassa eksotoksisessa sokissa sekä tappavan synteesin hidastamiseksi metanolimyrkytyksessä, etyleeniglykolilla ja klooratuilla hiilivedyillä on tiettyjä mahdollisuuksia.

Ylipaineinen hapetus

HBO-menetelmä on löytänyt laajan sovelluksen akuutin eksogeenisen myrkytyksen hoidossa.

HBO:n käyttöaiheita määritettäessä myrkytyksen vaihe on ensisijainen merkitys. Toksikogeenisessä vaiheessa, kun myrkyllinen aine kiertää veressä, HBO voi toimia menetelmänä luonnollisten vieroitusprosessien tehostamiseksi, mutta vain tapauksissa, joissa myrkkyjen biotransformaatio tapahtuu hapettumalla hapen suoran osallistumisen kautta ilman myrkyllisempien metaboliittien (hiilioksidi (II), methemoglobiinia muodostavat aineet) muodostumista. Päinvastoin, HBO on vasta-aiheinen toksikogeenisessä vaiheessa, jossa myrkytetään myrkkyjä, joiden biotransformaatio tapahtuu hapettumalla tappavalla synteesillä, mikä johtaa myrkyllisempien metaboliittien (malationi, etyleeniglykoli jne.) muodostumiseen.

Tämä on yleinen sääntö, joka perustuu myrkyllisten aineiden biotransformaation teoriaan kehossa.

Ennen hoitokertaa on suositeltavaa ottaa rintakehän röntgenkuvaus, määrittää happo-emästasapaino ja tallentaa alustava EKG, joka toistetaan hoitokerran jälkeen. Koska myrkytyspotilaiden tila on yleensä vaikea, painekammiossa tapahtuvat puristukset ja dekompressiot suoritetaan hitaasti (15–20 minuutin ajan) paineen muuttuessa 0,1 atm/min nopeudella. Potilaan oleskelun kesto terapeuttisessa paineessa (1,0–2,5 atm) on 40–50 minuuttia.

HBO:n kliininen tehokkuus vieroitusmenetelmänä näkyy selvimmin sen varhaisessa käytössä karboksihemoglobiinin biotransformaatioprosessin stimuloinnissa hiilimonoksidimyrkytyksen yhteydessä sekä met- ja sulfhemoglobiinin biotransformaatioprosessin stimuloinnissa nitriittien, nitraattien ja niiden johdannaisten aiheuttaman myrkytyksen yhteydessä. Samalla veriplasman happisaturaatio lisääntyy ja sen kudosaineenvaihdunta stimuloituu, mikä on patogeneettisen hoidon luonnetta.

Myrkyllisen (hypoksisen enkefalopatian jälkeisessä somaattisessa vaiheessa, jossa myrkytetään hiilimonoksidilla, lääkkeillä jne.), kehittyessä on suositeltavaa käyttää hellävaraisia HBO-hoitoja (0,3–0,5 atm) hoidon pidentämisellä (enintään 30 hoitokertaa) ja hoitojakson kestolla jopa 40 minuuttiin.

Suhteellinen vasta-aihe HBO:n käytölle näissä myrkytystapauksissa on potilaan tilan äärimmäinen vakavuus, joka liittyy dekompensoituneen eksotoksisen sokin kehittymiseen ja vaatii intensiivistä hoitoa tärkeimpien hemodynaamisten parametrien korjaamiseksi.