Bronkoskopiatekniikka

Jäykässä bronkoskopiassa käytetään metalliputkia, joissa on keinotekoinen keuhkoventilaatio (ALV) ja eri katselukulmilla varustetut teleskoopit, koepalapihdit, neulat ja katetrit. Kuituoptisessa bronkoskopiassa käytetään joustavaa bronkoskooppia, jossa on optinen järjestelmä ja koepalakanava instrumentteja varten. Kuituoptisen bronkoskopian ominaisuuksien ansiosta voidaan nähdä kaikki IV-asteen keuhkoputket, 86 % V-asteen keuhkoputkista ja 56 % VI-asteen keuhkoputkista.

Kliiniset tilanteet, joissa jäykkää bronkoskopiaa suositaan:

• akuutti hengitysvajaus keuhkoputkien tukkeutumisesta johtuen;
• lapsuus;
• potilaan suvaitsemattomuus paikallispuudutteille;
• potilaalla on epilepsia ja muita keskushermoston kroonisia sairauksia;
• kyvyttömyys saada yhteyttä potilaaseen (kuuro- ja mykkäpotilaat);
• lisääntynyt hermoston ärtyneisyys.

Tutkimus tulisi aloittaa terveen (tai vähemmän sairaan) keuhkon keuhkoputkista infektion leviämisen todennäköisyyden vähentämiseksi. On parempi asettaa kuituoptinen bronkoskooppi trakeobronkiaalipuuhun nenäkäytävän kautta (näin vältetään kuituskoopin puremisen riski hampailla); jos transnasaalinen intubaatio on mahdotonta (nenän väliseinän poikkeama, ahdas nenäkäytävä), kuituoptinen bronkoskooppi asetetaan suun kautta erityisellä suukappaleella.

Kolmekymmentä minuuttia ennen paikallispuudutuksen aloittamista potilaalle annetaan ihon alle 1 ml 0,1-prosenttista atropiinisulfaattiliuosta (vagaalisen vaikutuksen poistamiseksi). Glaukoomapotilaita tutkitaan ilman alustavaa atropiinia. Potilaille, joilla on taipumusta bronkospasmiin, annetaan 15 minuuttia ennen tutkimusta 10 ml 2,4-prosenttista eufylliiniliuosta 10 ml:aa fysiologista liuosta kohden laskimoon, ja välittömästi ennen paikallispuudutuksen aloittamista potilaalle annetaan 1-2 annosta potilaan käyttämää aerosolia inhalaatioon.

Ylähengitysteiden ja kurkunpään puudutuksessa limakalvolle levitetään 10-prosenttista lidokaiiniliuosta suihkeella. Endoskoopin transnasaalisella asettamisella alemman nenäkäytävän puudutus suoritetaan applikointimenetelmällä. Äänihuulten puudutus suoritetaan silmämääräisesti valvonnassa katetrin avulla, joka asetetaan biopsiakanavan läpi fibrolaryngoskopian aikana. Karinan, lohkon kannusten ja segmentaalisten keuhkoputkien puudutus suoritetaan 2-prosenttisella lidokaiiniliuoksella 6-8 ml:n määränä. Puudutus annetaan silmämääräisesti valvonnassa pitkän katetrin kautta.

Bronkofibroskopia voidaan suorittaa potilaan ollessa kahdessa asennossa – istuen tai makuulla. Jos potilaalla on hengitysvajaus, mutta komplikaatioiden riskiä ei ole, on suositeltavaa suorittaa tutkimus istuen. Myös terapeuttiset bronkoskopiat on kätevää suorittaa potilaan ollessa istuen, koska potilaan on helpompi yskiä desinfiointiliuos pois. Endoskooppi voidaan asettaa nenän ja suun kautta.

Ensimmäinen anatominen maamerkki (joustavalla endoskoopilla suoritettavassa bronkoskopiassa) on kurkunkansi, joka peittää kurkunpään suuaukon. Kurkunkansi ei ole puudutettu. Endoskoopin päätä käytetään kurkunkannen painamiseen kielen tyveen ja kurkunpään tutkimiseen. Äänenkorvan huulet näyttävät kahdelta vaakasuorassa sijaitsevalta, liikkumattomalta, vaaleanpunaiselta huulilta.

Toinen anatominen maamerkki ovat äänihuulten alla sijaitsevat varsinaiset äänihuulten osat. Ne näyttävät kiiltäviltä, valkoisilta nauhoilta. Niiden takareunassa on kohoumia, jotka muodostuvat äänihuulten rustoista. Äänihuulten sisäreunan ja äänihuulten rustojen sisäpinnan rajaamaa tilaa kutsutaan ääniraoksi.

Ennen laitteen viemistä äänihuulten alapuolelle on varmistettava, että puudutus on riittävä. Tätä varten kosketa äänihuulta katetrin päällä. Niiden liikkumattomuus osoittaa riittävän puudutuksen.

Kolmas anatominen maamerkki on henkitorven haarautumiskohdan karina eli carina. Henkitorven haarautumiskohdan karinassa erottuvat harja, etu- ja takakolmio. Karina voi olla terävä, kuten partakoneen terä, sekä litistynyt, leveä, S-muotoinen tai satulanmuotoinen. Karinaan on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska siellä esiintyy usein erilaisia patologisia prosesseja.

Etu- ja takakolmioiden alueella limakalvo on vaaleanpunainen, jälkimmäisen limakalvo on hieman tummempi. Etukolmion mitat ovat suuremmat kuin takakolmion.

Tutkimus aloitetaan keuhkoputken siltä puolelta, jossa muutokset ovat vähäisempiä (mikä määritetään etukäteen röntgenkuvilla). Jos muutokset ovat yhtä ilmeisiä molemmilla puolilla, tutkimus aloitetaan keuhkoputken kummalta tahansa puoliskolta.

Oikean ylälohkon keuhkoputki alkaa pääkeuhkoputken ulkopinnalta ja kulkee lähes suorassa kulmassa ylöspäin. Sen ontelon halkaisija on 8–10 mm. Se jakautuu kolmeen segmenttiseen keuhkoputkeen.

Välikeuhkoputki alkaa ylemmän lohkon keuhkoputken suun alareunasta ja päättyy keskimmäisen keuhkoputken suun lähelle. Sen pituus on 2-3 cm, ontelon halkaisija on 10-11 mm.

Keskilohkon yksittäisten vaurioiden suhteellisen korkea esiintyvyys sekä lapsuudessa että vanhuksilla on jo pitkään herättänyt tutkijoiden huomion ja pakottanut heidät etsimään tällaisten vaurioiden syytä.

Tutkittuaan huolellisesti trakeobronkiaalipuun anatomiaa G. Kopstein (1933) ja R. Brok (1946) tulivat siihen tulokseen, että keskilohkon keuhkoputkella, kuten keskilohkollakin, on useita anatomisia ja toiminnallisia piirteitä, jotka antoivat E. Zdanskylle (1946) oikeuden pitää keskilohkon keuhkoputkea "vähiten vastustuskyvyn paikana". Kävi ilmi, että keskilohkon keuhkoputki on kaikista lohkokeuhkoputkista kapein ja pisin. Sen halkaisija vaihtelee 0,5–0,7 cm:n välillä, mikä vastaa useimpien segmenttikeuhkoputkien kokoa, ja sen pituus on 1,2–2,6 cm. Keskilohkon keuhkoputki erkanee välikeuhkoputken etuseinästä terävässä (30°) kulmassa ja jakautuu kahteen segmenttikeuhkoputkeen – lateraaliseen ja mediaaliseen. Keskilohkon keuhkoputkea ympäröi suuri määrä imusolmukkeita, jotka voivat johtaa sen ontelon tukkeutumiseen puristumalla, tunkeutumalla ja puhkeamalla. Tämä havaitaan erityisen usein lapsuudessa, kun tukeva elastinen kudos on huonosti kehittynyt ja keuhkoputken seinämä on joustava, ja imusolmukkeet ovat erityisen hyvin kehittyneitä. Lisäksi on osoitettu, että keskilohkon imusolmukkeet keräävät imusolmukkeita paitsi keskeltä, myös ylemmän lohkon alaosasta ja kolmannesta segmentistä. Siksi keskilohkon oireyhtymän syynä alettiin pitää sekä epäspesifisen että tuberkuloottisen etiologian imusolmukkeiden vaurioita.

On myös todistettu, että keskilohkoon vaikuttaa sekahengitys kylki-palleahengityksessä ja se siirtyy eteenpäin rauhallisessa hengityksessä. Kylkiluiden hengitysliikkeiden amplitudi tällä rintakehän alueella on kuitenkin rajallinen. Pallean osalta sen etummaisten, pääasiassa jännemäisten alueiden, joiden vieressä keskilohko on, hengitysliikkeet ovat hyvin merkityksettömiä ja niillä on heikompi vetovoima verrattuna takaosaan. A. Anthony et al. (1962) mukaan keuhkoalueen liikkuvuus ja venymä on sitä suurempi, mitä kauempana se sijaitsee tyvestä. Keskilohko sijaitsee lähellä keuhkon tyveä ja on näistä asennoista epäedullisissa olosuhteissa. Siten sen laajenemisen olosuhteet uloshengityksen aikana ovat riittämättömät verrattuna muihin keuhkolohkoihin. E. Stutz ja H. Vieten (1955) huomauttivat keskilohkon epätyydyttävästä sisäänhengitysimusta ja tässä yhteydessä panivat merkille eritteiden ulosvirtauksen vaikeuden, mikä osaltaan edistää akuutin keskilohkon keuhkokuumeen nopeaa muuttumista krooniseksi. Tämä selittää myös heikon kyvyn yskiä pois keskilohkon keuhkoputkiin joutuneita vierasesineitä. Tästä näkökulmasta voidaan selittää taipumus sille, että mikä tahansa keskilohkon patologinen prosessi muuttuu krooniseksi.

Tärkeän askeleen eteenpäin keskilohkovaurioiden tutkimuksessa otti englantilainen kirurgi ja anatomi R. Brok (1946). Vuonna 1948 E. Graham, T. Burford ja J. Mayer esittelivät termin "keskilohkosyndrooma", joka tarkoittaa oikean keuhkon keskilohkon rypistymistä ja atelektaasia, joka johtuu tuberkuloosin jälkeisestä keuhkoputken ahenemisesta, joka johtuu keskilohkon anatomisista ja topografisista ominaisuuksista. Atelektaasin alueella tapahtuu nesteen kompensoivaa transudaatiota, segmentaaliset ja lohkokeuhkoputket täyttyvät limalla, veren määrä ja valtimoiden, laskimoiden ja hiussuonten laajeneminen lisääntyvät. Esiin tulee niin sanotun "obstruktiivisen keuhkotulehduksen" kuva. 3-6 kuukauden kuluttua verisuonten ympärillä olevat kollageenikuidut tihenevät, sidekudos kasvaa ja atelektaasin kovettumisvaihe (karnifikaatiovaihe) alkaa. Atelektaasin seurauksena kehittyy sekundaarinen tulehdusprosessi. Tapauksissa, joissa atelektaasin syy on lyhytaikainen, keuhkojen vaurioituneen alueen uudelleenilmastus on mahdollista.

Keskilohkon keuhkoputkessa on usein hyvänlaatuisia kasvaimia, jotka voivat tukkia keuhkoputken. Myös vierasesineet voivat aiheuttaa keskilohkon atelektaasia.

Välikeuhkoputki, keskilohkon keuhkoputken haarauduttua siitä, siirtyy alempaan lohkon keuhkoputkeen. Sen runko on hyvin lyhyt ja vaikea määrittää. Alemman lohkon keuhkoputken takapinnalta haarautuu alaspäin, taaksepäin ja sivusuunnassa ylempi segmentaalinen keuhkoputki, jota kutsutaan myös Nelsonin keuhkoputkeksi, ja kuudes segmentti on nimeltään Fowlerin kärki. Sen ontelon halkaisija on 10 mm. Se jakautuu kolmeen subsegmentaaliseen keuhkoputkeen. Haarauduttuaan alemmasta lohkosta jälkimmäistä kutsutaan alemmaksi vyöhykkeeksi ja se jakautuu neljään tyvikeuhkoon.

Vasemman ylä- ja alalohkon keuhkoputken aukot sijaitsevat käytännössä samalla tasolla ja niitä erottaa selkeästi määritelty kannus. Vasen ylälohkon keuhkoputki lähtee pääkeuhkoputken etupinnasta ja suuntautuu ylöspäin ja ulospäin. Se jakautuu neljään segmenttiseen keuhkoputkeen. Vasen alalohkon keuhkoputki lähtee pääkeuhkoputken takapinnasta ja jakautuu neljään segmenttiseen keuhkoputkeen.

Helpottaaksemme orientaatiota trakeobronkiaalisessa puussa bronkofibroskopian aikana, erityisesti aloitteleville endoskopisteille, olemme kehittäneet seuraavan järjestelmän keuhkoputkien tutkimiseksi.

Potilaan takana on kello 12, hänen edessään kello 6, endoskopisti on potilaan vasemmalla puolella kello 3.

Ensin tutkitaan oikean ylälohkon keuhkoputken aukko, jonka aukko sijaitsee klo 9 kohdalla, sekä sen segmentaaliset ja subsegmentaaliset haarat. Keskilohkon keuhkoputken aukko sijaitsee klo 6 kohdalla, BIV-aukon ulkopuolella ja BV-aukon sisäpuolella. Hieman alempana, keskilohkon keuhkoputken aukon vastakkaisella puolella klo 12 kohdalla, määritetään takimmaisen vyöhykekeuhkon (BVI) aukko, joka jakautuu kahteen tai kolmeen subsegmentaaliseen keuhkoputkeen. Alemman vyöhykekeuhkon mediaaliseinällä on mediobasaalisen keuhkoputken (BVII) aukko, ja etummaisen tyvikeuhkon (BVIII), lateraalisen tyvikeuhkon (BIX) ja posterobasaalisen keuhkoputken (BX) aukot sijaitsevat edestä taaksepäin myötäpäivään.

Vasemmalla puolella laite viedään interlobar-kannusta kohti ja toisin kuin keuhkoputken oikealla puoliskolla, tutkimus aloitetaan tyvikeuhkoputkista, jotka sijaitsevat edestä taakse vastapäivään. Hieman korkeammalla kuin tyvikeuhkoputket kello kahden kohdalla määritetään takimmaisen vyöhykekeuhkoputken suu. Hieman korkeammalla, käytännössä samalla linjalla, mediaaliseinästä lateraaliseen suuntaan alkaen, näkyvät etummaisen vyöhykkeen segmenttikeuhkoputkien suut ja ylemmän vyöhykkeen segmenttikeuhkoputkien suut, jotka kumpikin on jaettu kahteen segmenttikeuhkoputkeen.

Keuhkoputkia tutkittaessa kiinnitetään huomiota niiden suun muotoon ja kokoon, kaikkien näkyvien keuhkoputkien kannusten muotoon ja liikkuvuuteen, keuhkoputkien limakalvon väriin, rustorenkaiden ja verisuonten kuvion muutoksiin, limakalvojen suun kokoon, eritteiden luonteeseen ja määrään.

Tulosten tulkinta

Henkitorven ja suurten keuhkoputkien tuberkuloosia diagnosoidaan enintään 10–12 %:lla potilaista. Hengitysteiden limakalvojen spesifisiä vaurioita havaitaan useammin potilailla, joilla on primaarinen, infiltratiivinen ja fibroosinen-kavernoottinen keuhkotuberkuloosi. Usein esiintyvät keuhkoputkien vauriot primaarisessa tuberkuloosissa (14–15 %) liittyvät potilaiden erityiseen reaktiivisuuteen ja vaurion (imusolmukkeiden) läheisyyteen keuhkoputken seinämään. Keuhkoputkituberkuloosin havaitsemistiheys (11–12 %) infiltratiivisessa prosessissa johtuu keuhkojen muutosten vakavuudesta. Henkitorven ja keuhkoputkien tuberkuloosin tärkeimmät bronkoskooppiset muodot ovat infiltraatti, haavauma ja lymfobronkiaalinen fistula. Henkitorven ja keuhkoputkien infiltratiiviselle tuberkuloosille on ominaista rajoittuneisuus; infiltraatit ovat epäsäännöllisen pyöreitä tai pitkänomaisia ja sijaitsevat lohko- ja segmenttikeuhkoputkien suussa.

Lymfobronkiaaliset fistelit muodostuvat, kun kyseisiin keuhkoputkien imusolmukkeisiin muodostuu nekroosipesäkkeitä, jotka kohdistavat mekaanista painetta keuhkoputkiin. Tämä aiheuttaa keuhkoputken luumenin kaventumisen tai keuhkoputken seinämän paikallisen pullistuman. Pullistuman yläosaan muodostuu aukko, josta sakeamaisia massoja voi irrota itsenäisesti tai paineen alaisena. Fistelin reunat ovat yleensä peittyneet rakeisiin. Joskus fistelin aukosta voi löytyä erikokoisia ja -muotoisia, kivisiä bronkioliitteja.

Henkitorven tai keuhkoputken tuberkuloosin lopputulos riippuu taudin muodosta. Infiltraatit paranevat useimmissa tapauksissa ilman merkittäviä jäännösmuutoksia, pinnalliset haavaumat ovat arpeutuneita ilman ahtaumaa tai ensimmäisen asteen ahtaumalla. Keuhkoputken tuberkuloosin fistuloosit muodot johtavat useimmille potilaille karkeiden kuituisten arpien kehittymiseen, mukaan lukien arpikudoksen ahtauma.

Epäspesifinen endobronkiitti on tuberkuloosipotilailla yleisin samanaikainen sairaus. Epäspesifinen tulehdus suurissa keuhkoputkissa ilmenee vain keuhkoputken seinämän pinnallisissa kerroksissa, joten sitä kutsutaan yleisesti endobronkiitiksi. Pienten keuhkoputkien vauriosyvyys on suurempi kuin suurten.

Epäspesifisen endobronkiitin esiintyvyys vaihtelee 14–20 prosentista 65–70 prosenttiin. Äskettäin diagnosoiduilla potilailla epäspesifistä endobronkiittia esiintyy useimmiten fibrokavernoottisessa (61 %) ja disseminoituneessa (57 %) keuhkotuberkuloosissa.

Epäspesifinen endobronkiitti luokitellaan seuraavasti:

• prosessin muoto: katarri, märkivä, hypertrofinen, atrofinen:
• Tulehduksen voimakkuus: I, II aste:
• prosessin lokalisointi ja sen esiintyvyys: yksipuolinen, kahdenvälinen, diffuusi, rajoitettu, salaojitus.

Epäspesifisen endobronkiitin muoto määräytyy pitkälti keuhkotuberkuloosin muodon mukaan. Märkivää endobronkiittiä diagnosoidaan useammin fibrioottisessa-kavernoottisessa tuberkuloosissa (23 %), harvemmin disseminoituneessa (14 %) ja infiltratiivisessa (8 %) muodossa. Eriasteista katarraalia endobronkiittia esiintyy useammin potilailla, joilla on kaikki keuhkotuberkuloosin muodot. Hypertrofista ja atrofista epäspesifistä endobronkiittia havaitaan harvoin keuhkotuberkuloosissa. Katarraaliselle endobronkiitille on ominaista vaihtelevan vaikeusasteen limakalvon hyperemia, keuhkoputkien eritteet ovat limaa. Märkivälle endobronkiitille on ominaista hyperemia, limakalvon paksuuntuminen ja sen pitkittäinen poimuttuminen, keuhkoputkien eritteet ovat märkäisiä. Atrofisessa epäspesifisessä endobronkiitissa limakalvo on ohentunut ja rustojen väliset tilat ovat selvästi näkyvissä.

Posttuberkuloosin jälkeinen arpinen (fibroottinen) keuhkoputkien ahtauma havaitaan 2–3 %:lla potilaista. Paljon harvemmin keuhkoputkien tuberkuloosin, erityisesti infiltratiivisen, seurauksena on pigmenttiläiskän muodostuminen, jossa on herkkä arpi ilman ahtaumaa. Posttuberkuloosin jälkeinen arpinen ahtauma luokitellaan:

• kaventumisasteen mukaan: I aste - keuhkoputken luumen on suljettu 1/3:lla, II aste - keuhkoputken luumen on suljettu 2/4:llä, III aste - on vain kapea rako tai pieni aukko:
• muodon mukaan: samankeskinen (säännöllinen, pyöreä), epäkeskinen (epäsäännöllinen, viillonmuotoinen, soikea);
• korvausasteen mukaan: kompensoitu, alikompensoitu, dekompensoitu.

Arpikudoksen aiheuttaman keuhkoputken ahtauman endoskooppiselle kuvalle on ominaista keuhkoputken lumenin epäkeskinen sijainti ja tiheän valkoisen kudoksen kasvu. Arpikudoksen aiheuttama keuhkoputken ahtauma muodostuu joko keuhkoputkien aktiivisen spesifisen prosessin spontaanin paranemisen myötä, sen myöhäisen havaitsemisen tai tuberkuloottisten vaurioiden laajalle levinneen luonteen myötä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]