Masennushäiriö - hoito

Asianmukaisella hoidolla masennushäiriön oireet usein häviävät. Lievää masennusta voidaan hoitaa yleisellä tuella ja psykoterapialla. Keskivaikeaa tai vaikeaa masennusta hoidetaan lääkkeillä, psykoterapialla tai näiden yhdistelmällä ja joskus sähkösokkihoidolla. Jotkut potilaat tarvitsevat useamman kuin yhden lääkkeen tai lääkeyhdistelmän. Paraneminen voi vaatia 1–4 viikon lääkityksen suositellulla annoksella. Masennus, erityisesti potilailla, joilla on ollut useampi kuin yksi masennusjakso, uusiutuu usein; siksi pitkäaikainen ylläpitohoito masennushäiriöön on tarpeen vakavissa tapauksissa.

Useimpia masennuspotilaita hoidetaan avohoidossa. Potilaat, joilla on vakava itsemurha-aikomus, erityisesti jos perheen tuki on riittämätöntä, tarvitsevat sairaalahoitoa; sairaalahoito on tarpeen myös, jos esiintyy psykoottisia oireita tai fyysistä uupumusta.

Potilailla, joiden masennusoireet liittyvät päihteiden käyttöön, oireet häviävät muutaman kuukauden kuluessa päihteiden käytön lopettamisesta. Jos masennus johtuu somaattisesta häiriöstä tai lääketoksisuudesta, hoidon tulisi ensisijaisesti kohdistua näihin häiriöihin. Jos diagnoosi on epävarma, jos oireet heikentävät toimintakykyä tai jos esiintyy itsemurha-aiheita tai toivottomuuden tunteita, masennuslääkkeiden tai mielialan tasaajien kokeilu voi olla hyödyllistä.

[ 1 ], [ 2 ]

Alkuperäinen tuki

Lääkärin tulisi tavata potilas viikoittain tai joka toinen viikko tarjotakseen tukea, tietoa ja seuratakseen potilaan tilan muutoksia. Puhelinpuhelut voivat täydentää lääkärikäyntejä. Potilas ja hänen perheensä saattavat olla huolissaan mielenterveyshäiriön mahdollisuudesta. Lääkäri voi auttaa selittämällä, että masennus on vakava sairaus, jonka aiheuttavat biologiset häiriöt ja joka vaatii erityistä hoitoa, ja että masennus paranee useimmiten itsestään ja ennuste on hyvä hoidon avulla. Potilasta ja hänen perhettään tulee vakuuttaa, että masennus ei ole luonteenpiirre (esim. laiskuus). Potilaalle selittäminen, että toipumisen tie ei ole helppo, auttaa potilasta selviytymään toivottomuuden tunteesta myöhemmin ja parantaa yhteistyötä lääkärin kanssa.

Potilaan kannustaminen päivittäisten aktiviteettien (esim. kävely, säännöllinen liikunta) ja sosiaalisten vuorovaikutusten asteittaiseen lisäämiseen tulee tasapainottaa potilaan halun välttää kyseisiä aktiviteetteja tunnustamisella. Lääkärin tulee kannustaa potilasta välttämään itsesyytöksiä ja selittää, että negatiiviset ajatukset ovat osa sairautta ja menevät ohi.

Psykoterapia

Yksilöllinen psykoterapia, usein kognitiivisen käyttäytymisterapian muodossa (yksilöllisesti tai ryhmässä), on usein tehokas yksinään lievän masennuksen hoidossa. Kognitiivista käyttäytymisterapiaa käytetään yhä enemmän masennuspotilaiden inertian ja itsesyytösten voittamiseen. Kognitiivinen käyttäytymisterapia on kuitenkin tehokkainta yhdessä masennuslääkkeiden kanssa keskivaikean tai vaikean masennuksen hoidossa. Kognitiivinen käyttäytymisterapia voi parantaa selviytymistaitoja ja tehostaa tuen ja ohjauksen hyötyjä puuttumalla kognitiivisiin vääristymiin, jotka häiritsevät sopeutumista, ja kannustamalla potilasta palauttamaan sosiaaliset ja ammatilliset roolinsa vähitellen. Perheterapia voi auttaa vähentämään puolisoiden välistä ristiriitaa ja jännitteitä. Pitkäaikainen psykoterapia ei ole tarpeen, ellei potilaalla ole pitkittynyttä ihmissuhdekonfliktia tai hän ei reagoi lyhytaikaiseen terapiaan.

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI)

Nämä lääkkeet estävät serotoniinin [5-hydroksitryptamiini (5-HT)] takaisinoton. SSRI-lääkkeisiin kuuluvat sitalopraami, essitalopraami, fluoksetiini, paroksetiini ja sertraliini. Vaikka näillä lääkkeillä on samanlaiset vaikutusmekanismit, niiden kliinisten ominaisuuksien erot tekevät valinnasta tärkeän. SSRI-lääkkeillä on laajat terapeuttiset arvot; niitä on suhteellisen helppo määrätä, eivätkä ne vaadi juurikaan annoksen muuttamista (fluvoksamiinia lukuun ottamatta).

Estämällä presynaptisen 5-HT:n takaisinoton, SSRI-lääkkeet lisäävät postsynaptisten serotoniinireseptorien 5-HT-stimulaatiota. SSRI-lääkkeet vaikuttavat selektiivisesti 5-HT-järjestelmään, mutta eivät spesifisesti erityyppisiin serotoniinireseptoreihin. Siksi ne eivät ainoastaan stimuloi 5-HT-reseptoreita, joilla on masennusta lievittäviä ja anksiolyyttisiä vaikutuksia, vaan ne myös stimuloivat 5-HT:tä, mikä usein aiheuttaa ahdistusta, unettomuutta, seksuaalista toimintahäiriötä, ja 5-HT-reseptoreita, jotka yleensä johtavat pahoinvointiin ja päänsärkyyn. Siten SSRI-lääkkeet voivat toimia paradoksaalisesti ja aiheuttaa ahdistusta.

Jotkut potilaat saattavat vaikuttaa levottomilta, masentuneemmilta ja ahdistuneemmilta viikon aikana SSRI-hoidon aloittamisen tai annoksen suurentamisen jälkeen. Potilaita ja heidän läheisiään on varoitettava tästä mahdollisuudesta ja kehotettava soittamaan lääkäriin, jos oireet pahenevat hoidon aikana. Tätä tilannetta on seurattava tarkasti, koska joillakin potilailla, erityisesti lapsilla ja nuorilla, voi olla suurentunut itsemurhariski, jos levottomuutta, masennuksen pahenemista ja ahdistusta ei tunnisteta ja hoideta nopeasti. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että itsemurha-ajatukset, -toimet ja -yritykset lisääntyvät lapsilla ja nuorilla SSRI-lääkkeiden käytön ensimmäisten kuukausien aikana (samanlaista varovaisuutta on noudatettava serotoniinin säätelijöiden, serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien ja dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjien kanssa); lääkärin on punnittava kliinistä tarvetta ja riskiä.

Seksuaalista toimintahäiriötä (erityisesti orgasmin saavuttamisen vaikeuksia, libidon heikkenemistä ja erektiohäiriöitä) esiintyy kolmanneksella tai useammalla potilaista. Jotkut SSRI-lääkkeet aiheuttavat painonnousua. Toiset, erityisesti fluoksetiini, aiheuttavat ruokahaluttomuutta ensimmäisten kuukausien aikana. SSRI-lääkkeillä on vähäisiä antikolinergisiä, adrenolyyttisiä ja sydämen johtumishäiriöihin vaikuttavia vaikutuksia. Sedaatio on minimaalista tai merkityksetöntä, mutta jotkut potilaat kokevat päiväaikaista uneliaisuutta hoidon ensimmäisten viikkojen aikana. Joillakin potilailla esiintyy löysää ulostetta ja ripulia.

Lääkkeiden yhteisvaikutukset ovat suhteellisen harvinaisia; fluoksetiini, paroksetiini ja fluvoksamiini voivat kuitenkin estää CYP450-isoentsyymejä, mikä voi johtaa merkittäviin lääkeyhteisvaikutuksiin. Esimerkiksi fluoksetiini ja fluvoksamiini voivat estää joidenkin beetasalpaajien, kuten propranololin ja metoprololin, metaboliaa, mikä voi johtaa hypotensioon ja bradykardiaan.

Serotoniinimodulaattorit (5-HT-salpaajat)

Nämä lääkkeet estävät pääasiassa 5-HT-reseptoreita ja estävät 5-HT:n ja noradrenaliinin takaisinottoa. Serotoniinimodulaattoreihin kuuluvat nefatsodoni, tratsodoni ja mirtatsapiini. Serotoniinimodulaattoreilla on masennusta lievittäviä ja anksiolyyttisiä vaikutuksia, eivätkä ne aiheuta seksuaalista toimintahäiriötä. Toisin kuin useimmat masennuslääkkeet, nefatsodoni ei estä REM-unta ja edistää levon tunnetta unen jälkeen. Nefatsodoni häiritsee merkittävästi lääkeaineiden aineenvaihduntaan osallistuvien maksaentsyymien toimintaa; sen käyttö on yhteydessä maksan vajaatoimintaan.

Tratsodoni on läheistä sukua nefatsodonille, mutta ei estä presynaptista 5-HT:n takaisinottoa. Toisin kuin nefatsodoni, tratsodoni aiheuttaa priapismia (yhdellä tapauksella tuhannesta) ja noradrenaliinin salpaajana se voi aiheuttaa ortostaattista (posturaalista) hypotensiota. Sillä on voimakkaita sedatiivisia ominaisuuksia, joten sen käyttö masennuslääkkeinä (> 200 mg/vrk) on rajallista. Sitä määrätään useimmiten 50–100 mg:n annoksina ennen nukkumaanmenoa masentuneille unettomuuspotilaille.

Mirtatsapiini estää serotoniinin takaisinottoa ja salpaa adrenergisiä autoreseptoreita sekä 5-HT- ja 5-HT-reseptoreita. Tuloksena on tehokkaampi serotonerginen aktiivisuus ja lisääntynyt noradrenerginen aktiivisuus ilman seksuaalista toimintahäiriötä ja pahoinvointia. Sillä ei ole sydänsivuvaikutuksia, sen yhteisvaikutus lääkeaineenvaihduntaan osallistuvien maksaentsyymien kanssa on minimaalinen, ja se on yleensä hyvin siedetty, lukuun ottamatta histamiini H2 -reseptorien salpauksen aiheuttamaa sedaatiota ja painonnousua.

Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät

Tällaisilla lääkkeillä (esim. venlafaksiini, duloksetiini) on kaksoisvaikutusmekanismi 5-HT:hen ja noradrenaliiniin, samanlainen kuin trisyklisillä masennuslääkkeillä. Niiden toksisuus kuitenkin lähestyy SSRI-lääkkeiden myrkyllisyyttä; pahoinvointi on yleisin ongelma kahden ensimmäisen viikon aikana. Venlafaksiinilla on joitakin potentiaalisia etuja SSRI-lääkkeisiin verrattuna: se voi olla tehokkaampi joillakin potilailla, joilla on vaikea tai hoitoon reagoimaton masennus, ja koska se sitoutuu proteiineihin vähän ja sillä ei ole käytännössä lainkaan vuorovaikutusta lääkeaineenvaihduntaan osallistuvien maksaentsyymien kanssa, sillä on pieni yhteisvaikutusriski, kun sitä käytetään samanaikaisesti muiden lääkkeiden kanssa. Vieroitusoireet (ärtyneisyys, ahdistuneisuus, pahoinvointi) ovat kuitenkin yleisiä, kun lääkkeen käyttö lopetetaan äkillisesti. Duloksetiini on teholtaan ja sivuvaikutuksiltaan samanlainen kuin venlafaksiini.

Dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät

Näiden lääkkeiden vaikutusmekanismit, joita ei täysin ymmärretä, vaikuttavat positiivisesti katekolamiinergisiin, dopaminergisiin ja noradrenergisiin toimintoihin. Nämä lääkkeet eivät vaikuta 5-HT-järjestelmään.

Bupropioni on tällä hetkellä ainoa lääke tässä luokassa. Se on tehokas masentuneilla potilailla, joilla on samanaikainen tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, kokaiiniriippuvuus ja niillä, jotka yrittävät lopettaa tupakoinnin. Bupropioni aiheuttaa verenpainetautia hyvin pienellä osalla potilaista, eikä sillä ole muita sydän- ja verisuonivaikutuksia. Bupropioni voi laukaista kohtauksia 0,4 %:lla potilaista, jotka ottavat yli 150 mg kolme kertaa päivässä [tai 200 mg pitkävaikutteista tablettia kaksi kertaa päivässä, tai

450 mg depottabletti (XR) kerran vuorokaudessa]; riski on suurentunut bulimiapotilailla. Bupropionilla ei ole seksuaalisia sivuvaikutuksia ja sillä on vain vähän lääkeaineyhteisvaikutuksia, vaikka se estää maksaentsyymiä CYP2D6. Agitaatiota, joka on melko yleistä, voidaan vähentää käyttämällä depottabletteja tai pitkävaikutteisia muotoja. Bupropioni voi aiheuttaa annoksesta riippuvaa lyhytaikaisen muistin heikkenemistä, joka korjaantuu annoksen pienentämisen myötä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Heterosykliset masennuslääkkeet

Tämä lääkeryhmä, joka aiemmin muodosti hoidon perustan, sisältää trisyklisiä (tertiääriset amiinit amitriptyliini ja imipramiini sekä sekundaariset amiinit, niiden metaboliitit nortriptyliini ja desipramiini), modifioituja trisyklisiä ja heterosyklisiä masennuslääkkeitä. Nämä lääkkeet lisäävät ensisijaisesti noradrenaliinin ja jossain määrin 5-HT:n saatavuutta estäen niiden takaisinoton synapsiraossa. Postsynaptisen kalvon alfa-adrenergisten reseptorien aktiivisuuden pitkäaikainen väheneminen on luultavasti yleinen seuraus niiden masennuslääkkeellisestä vaikutuksesta. Tehottomuuttaan huolimatta näitä lääkkeitä käytetään nykyään harvoin, koska ne ovat myrkyllisiä yliannostuksessa ja niillä on monia sivuvaikutuksia. Heterosyklisten masennuslääkkeiden yleisimmät sivuvaikutukset liittyvät niiden muskariinireseptorien salpaukseen, histamiinireseptorien salpaukseen ja alfa-adrenolyyttiseen vaikutukseen. Monilla heterosyklisillä lääkkeillä on voimakkaita antikolinergisiä ominaisuuksia, eivätkä ne siksi sovi käytettäväksi iäkkäille, potilaille, joilla on hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu, glaukooma tai krooninen ummetus. Kaikki heterosykliset masennuslääkkeet, erityisesti maprotiliini ja klomipramiini, alentavat kouristuskynnystä.

Monoamiinioksidaasin estäjät (MAOI)

Nämä lääkkeet estävät kolmen biogeenisen amiiniluokan (noradrenaliini, dopamiini ja serotoniini) ja muiden fenyylietyyliamiinien oksidatiivista deaminaatiota. MAO-estäjillä on vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta normaaliin mielialaan. Niiden tärkein arvo on niiden tehokkuus, kun muut masennuslääkkeet ovat tehottomia (esim. epätyypillisessä masennuksessa, kun SSRI-lääkkeet eivät tehoa).

Yhdysvalloissa masennuslääkkeinä markkinoitavat MAO-estäjät (feneltsiini, tranyylisypromiini, isokarboksatsidi) ovat irreversiibeleitä ja epäselektiivisiä (estävät MAO-A:ta ja MAO-B:tä). Ne voivat aiheuttaa hypertensiivisiä kriisejä, jos samanaikaisesti otetaan sympatomimeettisiä aineita tai tyramiinia tai dopamiinia sisältäviä ruokia. Tätä vaikutusta kutsutaan juustoreaktioksi, koska kypsytetty juusto sisältää paljon tyramiinia. MAO-estäjiä ei käytetä laajalti tämän reaktion vuoksi. Selektiivisempiä ja reversiibeleitä MAO-estäjiä (kuten moklobemidi, befloksatoni), jotka estävät MAO-A:ta, ei ole vielä laajalti saatavilla Yhdysvalloissa; nämä lääkkeet aiheuttavat harvoin tällaisia yhteisvaikutuksia. Hypertensiivisten ja kuumeisten kriisien ehkäisemiseksi MAO-estäjiä käyttävien potilaiden tulisi välttää sympatomimeettisiä aineita (esim. pseudoefedriiniä), dekstrometorfaania, reserpiiniä, meperidiiniä, mallasolutta, samppanjaa, sherryä, liköörejä ja tiettyjä tyramiinia tai dopamiinia sisältäviä ruokia (esim. banaanit, pavut, hiivauutteet, säilykeviikunat, rusinat, jogurtti, juusto, smetana, soijakastike, suolattu silli, kaviaari, maksa, voimakkaasti marinoitu liha). Potilaiden tulee pitää mukanaan klooripromatsiini 25 mg -tabletteja ja ottaa 1 tai 2 tablettia heti, kun hypertensiivisen reaktion merkkejä ilmenee, ennen lähimpään ensiapuun menoa.

Yleisiä sivuvaikutuksia ovat erektiohäiriöt (harvinaisempia granyylisypromiinin kanssa), ahdistuneisuus, pahoinvointi, huimaus, jalkojen turvotus ja painonnousu. MAO-estäjiä ei tule käyttää muiden klassisten masennuslääkkeiden kanssa; näiden kahden luokan lääkkeiden ottamisen välillä tulisi kulua vähintään 2 viikkoa (5 viikkoa fluxetiinin kanssa, koska sillä on pitkä puoliintumisaika). MAO-estäjien käyttö serotoniinijärjestelmään vaikuttavien masennuslääkkeiden (esim. SSRI-lääkkeet, nefatsodoni) kanssa voi aiheuttaa pahanlaatuista neuroleptioireyhtymää (pahanlaatuista hypertermiaa, lihasten hajoamista, munuaisten vajaatoimintaa, kouristuksia ja vakavissa tapauksissa kuoleman). Potilaita, jotka käyttävät MAO-estäjiä ja tarvitsevat astma- tai allergialääkehoitoa, paikallis- tai yleisanestesiaa, tulisi hoitaa psykiatrin ja neuropsykofarmakologiaan perehtyneen sisätautilääkärin, hammaslääkärin tai anestesialääkärin toimesta.

Masennuksen hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden valinta ja määrääminen

Lääkkeen valintaa voi ohjata aiemmin käytetyn tietyn masennuslääkkeen vaste. Toisin sanoen SSRI-lääkkeet ovat ensisijaisia lääkkeitä. Vaikka eri SSRI-lääkkeet ovat tyypillisissä tapauksissa suunnilleen yhtä tehokkaita, tietyn lääkkeen ominaisuudet määräävät sen suuremman tai pienemmän sopivuuden tietyille potilaille.

Jos yksi SSRI-lääke on tehoton, voidaan käyttää toista SSRI-lääkettä, mutta muut masennuslääkkeiden luokat ovat todennäköisemmin tehokkaita. Tranyylisypromiini suurina annoksina (20–30 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa) on usein tehokas refraktaarisessa masennuksessa muiden masennuslääkkeiden peräkkäisen käytön jälkeen; sen tulisi olla MAO-estäjien käyttöön perehtyneen lääkärin määräämä. Potilaan ja hänen läheistensä psykologinen tuki on erityisen tärkeää refraktaarisessa masennuksessa.

Unettomuus, SSRI-lääkkeiden yleinen sivuvaikutus, hoidetaan pienentämällä annosta tai lisäämällä hoitoon pieni määrä trazodonia tai muuta rauhoittavaa masennuslääkettä. Hoidon alkuvaiheessa ilmenevä pahoinvointi ja löysät ulosteet yleensä häviävät, kun taas vaikea päänsärky ei aina häviä, joten tarvitaan toisenlaista lääkettä. SSRI-lääkkeiden käyttö tulee lopettaa, jos ilmenee agitaatiota (useimmiten fluoksetiinin kanssa). Jos SSRI-lääkkeiden seurauksena ilmenee libidoa, impotenssia tai orgasmittomuuden tunnetta, annoksen pienentäminen tai toisenlaisen lääkeaineen vaihtaminen voi auttaa.

Masennuslääkkeet

Valmistelu	Aloitusannos	Ylläpitoannos	Varoitukset
Heterosyklinen			Vasta-aiheinen potilailla, joilla on sepelvaltimotauti, joitakin rytmihäiriöitä, sulkukulmaglaukooma, hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu tai ruokatorven tyrä; voi aiheuttaa ortostaattista hypotensiota, joka johtaa kaatumisiin ja murtumiin; voimistaa alkoholin vaikutuksia; nostaa antipsykoottien pitoisuuksia veressä
Amitriptyliini	25 mg kerran	50 mg kaksi kertaa	Aiheuttaa painonnousua
Amoksapiini	25 mg kaksi kertaa	200 mg kaksi kertaa	Saattaa aiheuttaa ekstrapyramidaalisia sivuvaikutuksia
Klomipramiini	25 mg kerran	75 mg 3 kertaa	Alentaa kouristuskynnystä yli 250 mg/vrk annoksilla
Desipramiini	25 mg kerran	300 mg kerran	Ei saa käyttää alle 12-vuotiaille potilaille.
Doksepiini	25 mg kerran	150 mg kaksi kertaa	Aiheuttaa painonnousua
Imipramiini	25 mg kerran	200 mg kerran	Voi aiheuttaa liiallista hikoilua ja painajaisia
Maprotiliini	75 mg kerran päivässä	225 mg kerran	-
Nortriptyliini	25 mg kerran	150 mg kerran	Tehokas terapeuttisessa ikkunassa
Protriptyliini	5 mg 3 kertaa	20 mg 3 kertaa	Vaikea annostella monimutkaisen farmakokinetiikan vuoksi
Trimipramiini	50 mg kerran	300 mg kerran	Aiheuttaa painonnousua
IMAO			SSRI-lääkkeiden tai nefatsodonin kanssa samanaikaisesti käytettynä voi kehittyä serotoniinioireyhtymä; hypertensiivinen kriisi on mahdollinen, kun sitä käytetään yhdessä muiden masennuslääkkeiden, sympatomimeettisten tai muiden selektiivisten lääkkeiden, tiettyjen ruokien ja juomien kanssa.
Isokarboksatsidi	10 mg kaksi kertaa	20 mg 3 kertaa	Aiheuttaa ortostaattista hypotensiota
Feneltsiini	15 mg Zrazaa	30 mg 3 kertaa	Aiheuttaa ortostaattista hypotensiota
Tranyylisypromiini	10 mg kaksi kertaa	30 mg kaksi kertaa	Aiheuttaa ortostaattista hypotensiota; sillä on amfetamiinin kaltaisia stimuloivia vaikutuksia, väärinkäytön mahdollisuus
SSRI-lääkkeet
Eskitalopraami	10 mg kerran	20 mg kerran	-
Fluoksetiini	10 mg kerran	60 mg kerran	Hyvin pitkä puoliintumisaika. Ainoa masennuslääke, jonka teho lapsilla on todistettu.
Fluvoksamiini	50 mg kerran	150 mg kaksi kertaa	Saattaa aiheuttaa kliinisesti merkittäviä teofylliinin, varfariinin ja klotsapiinin pitoisuuksien nousuja veressä
Paroksetiini	20 mg kerran 25MrCR1 kertaa	50 mg kerran 62,5 MrCR1 -kertaa kohden	Aktiivisten metaboliittien ja trisyklisten masennuslääkkeiden, karbamatsepiinin, antipsykoottien ja tyypin 1C rytmihäiriölääkkeiden yhteisvaikutuspotentiaali on suurempi kuin muilla SSRI-lääkkeillä; voi aiheuttaa merkittävää siemensyöksyn heikkenemistä
Sertraliini	50 mg kerran	200 mg kerran	SSRI-lääkkeistä löysän ulosteen esiintyvyys on suurin
Sitalopraami	20 mg kerran	40 mg kerran päivässä	Vähentää lääkeaineyhteisvaikutusten mahdollisuutta, koska se vaikuttaa CYP450-entsyymeihin vähemmän

Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät

Duloksetiini	20 mg kaksi kertaa	30 mg kaksi kertaa	Kohtalainen annoksesta riippuva systolisen ja diastolisen verenpaineen nousu; voi aiheuttaa lieviä virtsaamishäiriöitä miehillä
Venlafaksiini	25 mg 3 kertaa 37,5MrXR1 kertaa	125 mg Zrazaa 225MrXR1-annoksena	Kohtalainen annoksesta riippuva diastolisen verenpaineen nousu Harvoin systolisen verenpaineen nousua (ei annoksesta riippuvaa) Vieroitusoireet nopeasti lopetettaessa

Serotoniinimodulaattorit (5-HT-salpaajat)

Mirtatsapiini	15 mg kerran	45 mg kerran	Aiheuttaa painonnousua ja sedaatiota
Nefatsodoni	100 mg kerran	300 mg 2 kertaa	Saattaa aiheuttaa maksan vajaatoimintaa
Trazodoni	50 mg 3 kertaa	100–200 mg 3 kertaa päivässä	Saattaa aiheuttaa priapismia Saattaa aiheuttaa ortostaattista hypotensiota

Dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät

Bupropioni	100 mg 2 kertaa	150 herra SR Zraza	Vasta-aiheinen potilailla, joilla on bulimia ja taipumus kohtauksiin;
	150MrSR1 kertaa	450 mg XL kerran	Saattaa olla vuorovaikutuksessa trisyklisten masennuslääkkeiden kanssa, mikä lisää kohtausten riskiä; voi aiheuttaa
	150 mg XL kerran		Annoksesta riippuvat viimeaikaisen muistin heikkenemiset

MAO-estäjät - monoamiinioksidaasin estäjät, TCA-lääkkeet - trisykliset masennuslääkkeet, CR - jatkuva vapautuminen, XR - pitkävaikutteinen, 5-HT - 5-hydroksitryptamiini (serotoniini), SR - hidas vapautuminen, XL - pitkävaikutteinen.

SSRI-lääkkeet, joilla on taipumus stimuloida monia masennuspotilaita, tulisi antaa aamulla. Jos heterosyklisen masennuslääkkeen koko annos annetaan ennen nukkumaanmenoa, sedaatio ei lisäänty, päivällä esiintyvät sivuvaikutukset minimoituvat ja hoidon noudattaminen paranee. MAO-estäjät annetaan yleensä aamulla tai ennen lounasta ylistimulaation välttämiseksi.

Useimpien masennuslääkkeiden terapeuttinen vaste havaitaan 2–3 viikossa (joskus päivästä 4 viikkoon 8). Lievän tai kohtalaisen masennuksen ensimmäisessä jaksossa masennuslääkkeitä tulee käyttää 6 kuukauden ajan ja sitten annosta tulee vähentää vähitellen 2 kuukauden aikana. Jos masennusjakso on ollut vaikea tai toistuva tai itsemurhariski on huomattava, ylläpitohoidon aikana tulee käyttää annosta, joka edistää täydellistä remissiota. Psykoottisessa masennuksessa venlafaksiinin tai heterosyklisten masennuslääkkeiden (esim. nortriptyliinin) maksimiannokset tulee määrätä 3–6 viikon ajan. Tarvittaessa voidaan lisätä antipsykoottisia lääkkeitä (esim. risperidoni, alkaen 0,5–1 mg suun kautta kaksi kertaa vuorokaudessa, vähitellen nostaen 4–8 mg:aan kerran vuorokaudessa, olantsapiini, alkaen 5 mg suun kautta kerran vuorokaudessa ja vähitellen nostaen 10–20 mg:aan kerran vuorokaudessa, ketiapiini, alkaen 25 mg suun kautta kaksi kertaa vuorokaudessa ja vähitellen nostaen 200–375 mg:aan suun kautta kaksi kertaa vuorokaudessa). Tardiivin dyskinesian kehittymisen estämiseksi antipsykoottinen lääke tulee määrätä pienimmällä tehokkaalla annoksella ja lopettaa mahdollisimman pian.

Ylläpitohoito masennuslääkkeillä 6–12 kuukauden ajan (enintään 2 vuotta yli 50-vuotiailla potilailla) on yleensä tarpeen relapsien ehkäisemiseksi. Useimpien masennuslääkkeiden, erityisesti SSRI-lääkkeiden, annosta tulee vähentää vähitellen (annosta pienennetään 25 % viikossa) eikä äkillisesti; SSRI-lääkkeiden äkillinen lopettaminen voi johtaa serotoniinioireyhtymään (pahoinvointi, vilunväristykset, lihaskipu, huimaus, ahdistuneisuus, ärtyneisyys, unettomuus, väsymys).

Jotkut potilaat käyttävät rohdosvalmisteita. Mäkikuisma voi olla tehokas lievään masennukseen, vaikka näyttö on ristiriitaista. Mäkikuisma voi olla yhteisvaikutuksessa muiden masennuslääkkeiden kanssa.

Sähkösokkihoito masennuksen hoidossa

Sähkösokkihoitoa käytetään usein vaikean masennuksen, johon liittyy itsemurha-ajatuksia, agitaatiota tai psykomotorista jälkeenjääneisyyttä, raskaudenaikaisen masennuksen hoidossa ja tapauksissa, joissa aiempi hoito on ollut tehoton. Potilaat, jotka kieltäytyvät syömästä, tarvitsevat sähkösokkihoitoa kuoleman estämiseksi. Sähkösokkihoito on tehokas myös psykoottisessa masennuksessa. 6–10 sähkösokkihoitokerran teho on korkea, ja tämä menetelmä voi olla hengenpelastava. Sähkösokkihoidon jälkeen voi esiintyä pahenemisvaiheita, joten ylläpitolääkitys on tarpeen sähkösokkihoidon lopettamisen jälkeen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Valohoito masennuksen hoidossa

Valohoitoa voidaan käyttää potilailla, joilla on kausiluonteinen masennus. Hoitoa voidaan tehdä kotona käyttämällä 2500–10 000 luksin lamppuja 30–60 cm:n etäisyydeltä 30–60 minuutin ajan päivässä (pidempään heikommin valonlähteillä). Potilaille, jotka menevät nukkumaan myöhään illalla ja heräävät myöhään aamulla, valohoito on tehokkainta aamulla, joskus 5–10 minuutin lisäaltistuksella klo 15–19.