Maha- ja pohjukaissuolihaava - oireet

On ymmärrettävä, että aiemmin todetun Helicobacter pylori -infektion anamnestiset tiedot ja potilaan pitkäaikainen tulehduskipulääkkeiden käyttö eivät voi olla ratkaiseva tekijä peptisen haavataudin diagnoosin toteamisessa. NSAID-lääkkeitä käyttävien potilaiden peptisen haavataudin riskitekijöiden anamnestiset tunnistaminen voi olla hyödyllistä FGDS-hoidon indikaatioiden määrittämisessä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Peptisen haavataudin tärkeimmät oireet

Mahahaavan (peptisen haavataudin) pääoireita ovat kipu ja dyspeptiset oireyhtymät (oireyhtymä on tietylle sairaudelle ominainen stabiili oireiden joukko).

Kipu on tyypillisin mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan oire. On tarpeen selvittää kivun luonne, esiintymistiheys, alkamis- ja katoamisaika sekä sen yhteys ruokailuun.

Jopa 75 % potilaista valittaa kipua ylävatsassa (yleensä epigastrisessa alueessa). Noin 50 % potilaista kokee lievää kipua ja noin kolmannes potilaista kokee voimakasta kipua. Kipu voi ilmetä tai voimistua fyysisen rasituksen, mausteisen ruoan syömisen, pitkän tauon tai alkoholin käytön aikana. Tyypillisessä mahahaavan kulussa kipu liittyy selvästi ruokailuun, sitä esiintyy taudin pahenemisvaiheessa ja sille on ominaista kausiluonteisuus - useammin keväällä ja syksyllä. Lisäksi kivun väheneminen tai jopa katoaminen virvoitusjuomien, ruoan, eritystä vähentävien lääkkeiden (omez, famotidiini jne.) ja antasidien (almagel, gastal jne.) ottamisen jälkeen on melko tyypillistä.

Varhaiset kivut ilmenevät 0,5–1 tuntia syömisen jälkeen, voimistuvat vähitellen, kestävät 1,5–2 tuntia, vähenevät ja häviävät mahalaukun sisällön siirtyessä pohjukaissuoleen; tyypillistä mahalaukun runko-osan haavaumille. Kun sydän-, subkardiaali- ja pohjaosat ovat vaurioituneet, kipua esiintyy heti syömisen jälkeen.

Myöhäinen kipu ilmenee 1,5–2 tuntia syömisen jälkeen ja voimistuu vähitellen mahalaukun sisällön poistuessa; se on tyypillistä mahalaukun pylorusosan ja pohjukaissuolen haavaumille.

"Nälkä" (yö)kivut ilmenevät 2,5–4 tuntia syömisen jälkeen ja häviävät seuraavan aterian jälkeen; ovat tyypillisiä pohjukaissuolen ja mahalaukun pylorushaavan haavaumille. Yhdistelmä- tai useissa haavaumissa havaitaan varhaisten ja myöhäisten kipujen yhdistelmää.

Kivun voimakkuus voi riippua iästä (voimakkaampi nuorilla) ja komplikaatioiden esiintymisestä.

Tyypillisin kivun projektio haavaisen prosessin lokalisoinnista riippuen katsotaan olevan seuraava:

• mahalaukun sydän- ja subkardiaalisten osien haavaumia varten - xiphoid-prosessin alue;
• mahalaukun haavaumien osalta - epigastrinen alue keskiviivan vasemmalla puolella;
• pylorisen alueen ja pohjukaissuolen haavaumien osalta - epigastrinen alue keskiviivan oikealla puolella.

Epigastrisen alueen tunnustelu voi olla kivuliasta.

Tyypillisen kivun puuttuminen ei ole ristiriidassa peptisen haavataudin diagnoosin kanssa.

Dyspeptiselle oireyhtymälle on ominaista närästys, röyhtäily, pahoinvointi, oksentelu, ulostamisvaikeudet sekä ruokahalun muutokset, täyteyden tunne tai turvotus vatsassa ja epämukavuus ylävatsan alueella. Närästystä esiintyy 30–80 %:lla potilaista, se voi olla jatkuvaa ja ilmenee yleensä 1,5–3 tuntia syömisen jälkeen. Ainakin 50 % potilaista valittaa röyhtäilyä. Pahoinvointi ja oksentelu ovat yleisiä peptisessä haavataudissa, useimmiten oksentelu kehittyy kivun pahimmalla hetkellä ja tuo helpotusta potilaalle, joten potilaat voivat saada oksennuksen aikaan keinotekoisesti. Lähes 50 % potilaista kärsii ummetuksesta, jota esiintyy useammin prosessin pahenemisvaiheessa. Ripuli ei ole tyypillistä. Ilmeisiä ruokahaluhäiriöitä peptisessä haavataudissa ei yleensä havaita. Potilas voi rajoittaa ravitsemustaan, jos kipu on voimakasta ja pahenemisvaiheessa ilmenee sitä.

On tärkeää tarkistaa potilaalta verioksennuksen tai mustan ulosteen (melena) esiintyminen. Lisäksi fyysisen tutkimuksen aikana on erityisesti pyrittävä tunnistamaan merkkejä haavauman mahdollisesta pahanlaatuisuudesta tai peptisen haavataudin komplikaatioista.

Suotuisassa vaiheessa tauti etenee ilman komplikaatioita, ja vuorottelevat 3–8 viikon mittaiset pahenemisvaiheet ja remissiovaiheet, joiden kesto voi vaihdella useista kuukausista useisiin vuosiin. Myös oireeton taudinkulku on mahdollinen: peptisen haavataudin diagnoosia ei saada aikaan elinaikana 24,9–28,8 %:ssa tapauksista.

Peptisen haavataudin oireet haavauman sijainnista riippuen

Mahalaukun sydän- ja subkardiaalisten osien haavaumien oireet

Nämä haavaumat sijaitsevat joko suoraan ruokatorven ja mahalaukun liitoskohdassa tai sen distaalisella puolella, mutta enintään 5–6 cm:n päässä.

Seuraavat ominaisuudet ovat tyypillisiä sydän- ja subkardiaalisille haavaumille:

• yli 45-vuotiaat miehet sairastuvat todennäköisemmin;
• kipu ilmenee varhain, 15-20 minuuttia syömisen jälkeen ja on paikallinen korkealla epigastriumissa lähellä xiphoid-prosessia;
• Kivut säteilevät usein sydämen alueelle ja ne voidaan virheellisesti arvioida angina pectorikseksi. Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon, että iskeemisen sydänsairauden kivut ilmenevät kävellessä, fyysisen rasituksen huipulla ja häviävät levossa. Sydän- ja subkardiaalisten haavaumien kivut liittyvät selvästi ruokailuun eivätkä riipu fyysisestä rasituksesta, kävelystä, ja ne eivät hellitä nitroglyseriinin ottamisen jälkeen kielen alle, kuten angina pectoriksessa, vaan antasidien, maidon ottamisen jälkeen;
• ominaista heikko kipu-oireyhtymän ilmentyminen;
• kipuun liittyy usein närästystä, röyhtäilyä, oksentelua sydämen sulkijalihaksen vajaatoiminnan ja gastroesofageaalisen refluksin kehittymisen vuoksi;
• Usein mahalaukun sydän- ja subkardiaalisten osien haavaumat yhdistetään pallean ruokatorven aukon tyrään, refluksiesofagiittiin;
• Tyypillisin komplikaatio on verenvuoto; haavauman perforaatio on hyvin harvinainen.

Pienen kaarevuuden mahahaavan oireet

Pieni kaarevuus on yleisin mahahaavojen sijaintipaikka. Tyypilliset piirteet ovat seuraavat:

• potilaiden ikä on yleensä yli 40 vuotta, usein näitä haavaumia esiintyy iäkkäillä ja vanhuksilla;
• Kipu lokalisoituu epigastriseen alueeseen (hieman keskiviivan vasemmalle puolelle), ilmenee 1-1,5 tuntia syömisen jälkeen ja loppuu, kun ruoka on poistettu mahalaukusta; joskus esiintyy myöhäisiä, "yö"- ja "nälkä"-kipuja;
• Kipu on yleensä kalvavaa ja kohtalaista; akuutissa vaiheessa voi kuitenkin esiintyä erittäin voimakasta kipua.
• närästystä, pahoinvointia ja harvemmin oksentelua havaitaan usein;
• mahan eritys on yleensä normaalia, mutta joissakin tapauksissa mahanesteen happamuuden lisääntyminen tai väheneminen on myös mahdollista;
• 14 %:ssa tapauksista ne vaikeutuvat verenvuodolla, harvoin perforaatiolla;
• 8–10 %:ssa tapauksista haavauman pahanlaatuisuus on mahdollinen, ja yleisesti hyväksytään, että pahanlaatuisuus on tyypillisintä pienen kaarevuuden mutkassa sijaitseville haavaumille. Pienen kaarevuuden yläosassa sijaitsevat haavaumat ovat enimmäkseen hyvänlaatuisia.

Mahalaukun suuremman kaarevuuden haavauman oireet

Mahalaukun suuremman kaarevuuden haavaumilla on seuraavat kliiniset ominaisuudet:

• ovat harvinaisia;
• vanhemmat miehet ovat enemmistönä potilaiden keskuudessa;
• oireet eroavat vain vähän mahahaavan tyypillisestä kliinisestä kuvasta;
• Mahalaukun suuren kaarevuuden haavaumat ovat 50 prosentissa tapauksista pahanlaatuisia, joten lääkärin tulee aina pitää tällä alueella olevaa haavaumaa mahdollisesti pahanlaatuisena ja ottaa toistuvia biopsioita haavauman reunoilta ja pohjalta.

Antrumin haavauman oireet

Mahalaukun antraalisten osien haavaumat ("prepyloriset") muodostavat 10–16 % kaikista peptisten haavaumien tapauksista ja niillä on seuraavat kliiniset ominaisuudet:

• esiintyy pääasiassa nuorilla;
• oireet ovat samanlaisia kuin pohjukaissuolihaavan oireet, jolle on ominaista myöhäiset, "yölliset", "nälkäkivut" epigastriumissa; närästys; happaman sisällön oksentelu; mahanesteen korkea happamuus; positiivinen Mendelin oire oikealla epigastriumissa;
• Primaarisen haavaisen syövän muodon differentiaalidiagnostiikka on aina tarpeen, erityisesti iäkkäillä potilailla, koska antraalialue on mahalaukun syövän suosittu lokalisaatio;
• 15–20 prosentissa tapauksista niihin liittyy mahalaukun verenvuotoa.

Pylorisen haavauman oireet

Mahaportin kanavan haavaumat muodostavat noin 3–8 % kaikista maha-pohjukaissuolen haavaumista, ja niille on ominaista seuraavat ominaisuudet:

• taudin jatkuva kulku;
• tyypillinen on voimakas kipuoireyhtymä, kipu on paroksysmaalinen, kestää noin 30–40 minuuttia, 1/3 potilaista kipu on myöhään, yöllä, ”nälkään liittyvää”, mutta monilla potilailla se ei liity ruoan saantiin;
• kipuun liittyy usein happaman sisällön oksentelua;
• ominaista jatkuva närästys, paroksysmaalinen liiallinen syljeneritys, turvotuksen ja täyteyden tunne epigastriumissa syömisen jälkeen;
• Pyloruskanavan haavaumien pitkäaikaisessa uusiutumisessa niitä vaikeuttaa pylorusstenoosi; muita yleisiä komplikaatioita ovat verenvuoto (pyloruskanava on erittäin verisuonittunut), perforaatio ja tunkeutuminen haimaan; pahanlaatuisuutta havaitaan 3–8 %:ssa tapauksista.

Pohjukaissuolihaavan oireet

Pohjukaissuolen haavaumat sijaitsevat useimmiten etuseinällä. Taudin kliinisellä kuvalla on seuraavat ominaisuudet:

• potilaiden ikä on yleensä alle 40 vuotta;
• miehet sairastuvat useammin;
• ylävatsakipu (enemmän oikealla) ilmenee 1,5–2 tuntia syömisen jälkeen, usein yöllä, aikaisin aamulla, ja myös ”nälkäkipuina”;
• oksentelu on harvinaista;
• pahenemisvaiheiden kausiluonteisuus on tyypillistä (pääasiassa keväällä ja syksyllä);
• positiivinen Mendelin oire määritetään oikealla puolella olevassa epigastriumissa;
• Yleisin komplikaatio on haavauman perforaatio.

Kun haavauma sijaitsee pohjukaissuolen takaseinällä, seuraavat ilmenemismuodot ovat kliinisessä kuvassa tyypillisimpiä:

• tärkeimmät oireet ovat samanlaisia kuin edellä kuvatut oireet, jotka ovat ominaisia haavauman lokalisoinnille pohjukaissuolen lampun etuseinässä;
• Oddin sulkijalihaksen kouristuksia, sappirakon hypotonista dyskinesiaa (painon tunne ja tylsä kipu oikeassa hypokondriumissa, joka säteilee oikeaan subskapulaariseen alueeseen) havaitaan usein;
• Tautia vaikeuttaa usein haavaumien tunkeutuminen haimaan ja maksa-pohjukaissuolen ligamenttiin sekä reaktiivisen haimatulehduksen kehittyminen.

Pohjukaissuolen haavaumat, toisin kuin mahahaavat, eivät muutu pahanlaatuisiksi.

Ekstrabulbaaristen (postbulbaaristen) haavaumien oireet

Ekstrabulbaariset (postbulbaariset) haavaumat sijaitsevat pohjukaissuolen bulbin distaalisella puolella. Ne muodostavat 5–7 % kaikista maha-pohjukaissuolen haavaumista, ja niillä on seuraavat ominaispiirteet:

• useimmiten 40–60-vuotiailla miehillä, tauti alkaa 5–10 vuotta myöhemmin kuin pohjukaissuolihaava;
• Akuutissa vaiheessa on hyvin tyypillistä voimakasta kipua vatsan oikeassa yläneljänneksessä, joka säteilee oikeaan lapaluun alle ja selkään. Usein kipu on kohtauksellista ja voi muistuttaa virtsakivitautia tai sappikivitautia.
• kipu ilmenee 3-4 tuntia syömisen jälkeen, ja ruoan, erityisesti maidon, syöminen ei lievitä kipuoireyhtymää välittömästi, vaan 15-20 minuutin kuluttua;
• tautia vaikeuttaa usein suoliston verenvuoto, periviskeriitin, perigastriitin, pohjukaissuolen tunkeutumisen ja ahtauman kehittyminen;
• haavauman perforaatio, toisin kuin pohjukaissuolen etuseinän lokalisointi, havaitaan paljon harvemmin;
• Joillakin potilailla voi kehittyä mekaaninen (subhepaattinen) keltaisuus, joka johtuu yhteisen sappitiehyen puristumisesta tulehduksellisen periulkeroosisen infiltraatin tai sidekudoksen vaikutuksesta.

Yhdistettyjen ja useiden maha-pohjukaissuolihaavojen oireet

Sekamaisia mahahaavoja esiintyy 5–10 %:lla peptistä haavatautia sairastavista potilaista. Tällöin kehittyy aluksi pohjukaissuolihaava ja useiden vuosien kuluttua mahahaava. Tämän haavauman kehittymisjärjestyksen oletettu mekanismi on seuraava.

Pohjukaissuolihaavan yhteydessä kehittyy limakalvoturvotusta, suoliston kouristuksia ja usein pohjukaissuolen alkuosan arpikudosta. Kaikki tämä vaikeuttaa mahan sisällön tyhjentymistä, antraalinen staasi venyy, mikä stimuloi gastriinin liikatuotantoa ja siten aiheuttaa mahan liikatuotantoa. Tämän seurauksena luodaan edellytykset sekundaarisen mahahaavan kehittymiselle, joka useimmiten sijaitsee mahalaukun kulman alueella. Haavauman kehittyminen ensin mahassa ja sitten pohjukaissuolessa on erittäin harvinaista ja sitä pidetään poikkeuksena. Niiden samanaikainen kehittyminen on myös mahdollista.

Yhdistetyllä maha-pohjukaissuolihaavalla on seuraavat kliiniset piirteet:

• mahahaavan lisääminen pahentaa harvoin taudin kulkua;
• kipu epigastriumissa voimistuu, ja siihen liittyy myöhään illalla alkavia "nälkäkipuja", varhaisia kipuja (jotka syntyvät pian syömisen jälkeen);
• kipualueen lokalisointi epigastriumissa tulee laajemmaksi;
• syömisen jälkeen vatsassa on kivulias täyteyden tunne (jopa pienen määrän ruoan syömisen jälkeen), vaikea närästys ja oksentelu ovat usein huolenaiheita;
• mahalaukun eritysfunktiota tutkittaessa havaitaan voimakasta liikaeritystä, kun taas suolahapon tuotanto voi nousta jopa korkeammaksi verrattuna eristetyssä pohjukaissuolihaavassa esiintyviin arvoihin;
• tällaisten komplikaatioiden, kuten arpipylorisen stenoosin, pylorospasmin, ruoansulatuskanavan verenvuodon, haavauman perforaation (yleensä pohjukaissuolen) kehittyminen on tyypillistä;
• 30–40 prosentissa tapauksista mahahaavan lisääminen pohjukaissuolihaavaan ei muuta merkittävästi taudin kliinistä kuvaa, ja mahahaava voidaan havaita vain gastroskopialla.

Useita haavaumia ovat kaksi tai useampia samanaikaisesti mahassa tai pohjukaissuolessa olevia haavaumia. Seuraavat ominaisuudet ovat tyypillisiä useille haavaumille:

• taipumus hidastaa arpeutumista, usein uusiutuminen, komplikaatioiden kehittyminen;
• Joillakin potilailla kliininen kulku ei välttämättä eroa yksittäisen maha- tai pohjukaissuolihaavan kulusta.

Mahalaukun ja pohjukaissuolen jättimäisten haavaumien oireet

ES Ryssin ja Yu. I. Fishzon-Ryssin (1995) mukaan jättiläismäisiksi haavaumiksi katsotaan yli 2 cm:n läpimittaiset haavaumat. AS Loginov (1992) luokittelee yli 3 cm:n läpimittaiset haavaumat jättiläismäisiksi.

Jättiläisille haavaumille on ominaista seuraavat ominaisuudet:

• sijaitsevat pääasiassa mahalaukun pienemmällä kaarevuudella, harvemmin subkardiaalisella alueella, suuremmalla kaarevuudella ja hyvin harvoin pohjukaissuolessa;
• kipu on hyvin voimakasta, sen jaksotus usein katoaa, siitä voi tulla lähes vakio, mikä vaatii erotusdiagnoosia mahalaukun syöpään; harvinaisissa tapauksissa kipuoireyhtymä voi olla lievä;
• ominaista nopeasti kehittyvä uupumus;
• hyvin usein kehittyy komplikaatioita - massiivinen mahan verenvuoto, tunkeutuminen haimaan, harvemmin - haavauman perforaatio;
• Jättimäisten mahahaavojen ja primaarisen haavaisen mahasyövän muodon välinen erotusdiagnoosi on tehtävä huolellisesti; jättimäisten mahahaavojen pahanlaatuisuus on mahdollinen.

Pitkäaikaisten, paranemattomien haavaumien oireet

AS Loginovin (1984) ja VM Mayorovin (1989) mukaan haavaumia, jotka eivät arpeudu kahden kuukauden kuluessa, kutsutaan pitkäaikaisiksi paranemattomiksi. Haavojen paranemisajan jyrkän pidentymisen tärkeimmät syyt ovat:

• perinnöllinen taakka;
• yli 50 vuoden ikä;
• tupakointi;
• alkoholin väärinkäyttö;
• vaikean gastroduodeniitin esiintyminen;
• mahalaukun ja pohjukaissuolen arpimuoto;
• Helicobacter-infektion jatkuvuus.

Pitkäaikaisille, paranemattomille haavaumille on ominaista oireiden häviäminen, ja kivun voimakkuus vähenee hoidon myötä. Tällaisia haavaumia vaikeuttaa kuitenkin usein periviskeriitti ja penetraatio, ja kipu muuttuu sitkeäksi, jatkuvaksi ja yksitoikkoiseksi. Potilaan painon asteittaista laskua voidaan havaita. Nämä olosuhteet edellyttävät pitkäaikaisen, paranemattoman haavauman huolellista erotusdiagnostiikkaa mahalaukun syövän primaarisen haavaisen muodon yhteydessä.

Peptinen haavauma vanhuksilla ja vanhuksilla

Seniilit haavaumat ovat sellaisia, jotka kehittyivät ensimmäisen kerran 60 vuoden iän jälkeen. Vanhusten tai ikääntyneiden ihmisten haavaumat ovat sellaisia, jotka ilmestyivät ensimmäisen kerran nuorella iällä, mutta pysyvät aktiivisina vanhuuteen asti.

Näissä ikäryhmissä peptisen haavataudin ominaisuudet ovat:

• komplikaatioiden, pääasiassa verenvuodon, määrän ja vakavuuden lisääntyminen verrattuna haavauman muodostumisikään;
• taipumus lisätä haavauman halkaisijaa ja syvyyttä;
• heikko haavaumien paraneminen;
• kipuoireyhtymä on lievä tai kohtalainen;
• "seniilien" haavaumien akuutti kehitys, niiden vallitseva lokalisointi mahassa, verenvuodon usein esiintyvä komplikaatio;
• mahalaukun syövän huolellisen erotusdiagnoosin tarve.

Naisten peptisen haavataudin kulun erityispiirteet

Normaalilla kuukautiskierrolla mahahaava on suhteellisen lievä, remissio tapahtuu nopeasti, haavaumien arpeutuminen tapahtuu normaalin ajan kuluessa, eivätkä pitkäaikaiset paranemattomat haavaumat ole tyypillisiä. Naisilla mahahaavauman kipuoireyhtymä on lievempi kuin miehillä, ja komplikaatioita havaitaan harvemmin. Raskaus yleensä aiheuttaa remission tai edistää sen nopeaa alkamista.

Kuukautiskierron häiriöiden ja vaihdevuosien aikana peptisen haavataudin kulku vaikeutuu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Peptisen haavataudin kulun erityispiirteet nuoruudessa ja nuoruudessa

Peptinen haavauma nuoruudessa ja nuoruudessa on ominaista seuraavat ominaisuudet:

• maha- ja pohjukaissuolihaavojen esiintyvyys näissä ikäryhmissä on merkittävästi suurempi kuin iäkkäillä ihmisillä;
• tauti etenee usein piilevästi tai epätyypillisesti, kipuoireyhtymä on heikosti ilmaistu ja merkittäviä neurovegetatiivisia ilmentymiä (hikoilu, valtimoiden hypotensio, lisääntynyt ärtyneisyys) voi peittää sen;
• haavauma sijaitsee yleensä pohjukaissuolessa;
• komplikaatioita kehittyy harvoin;
• toimintakyvyn testaus paljastaa vaikean mahalaukun hypertension;
• haavaumien paraneminen tapahtuu suhteellisen nopeasti;
• Peptisen haavataudin komplikaatioita esiintyy harvoin.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Peptisen haavataudin epätyypillinen kulku

Poikkeamat peptisen haavataudin tyypillisestä kulusta (epätyypilliset muodot) ovat seuraavat:

• Kipu lokalisoituu usein pääasiassa oikeaan hypokondriumiin tai oikeaan suoliluun alueeseen, ja tällöin potilailla diagnosoidaan yleensä krooninen sappirakontulehdus (usein kalkulaarinen), krooninen tai akuutti umpilisäkkeen tulehdus ("sappirakontulehdus" tai "appodiumtulehdus" ovat naamiot peptisestä haavataudista). On korostettava, että tällä hetkellä kaikki eivät ole samaa mieltä kroonisen umpilisäkkeen tulehduksen olemassaolosta;
• epätyypillinen kivun lokalisointi on mahdollista: sydämen alueella (mahalaukun pienemmän kaarevuuden haavaumien kanssa - "sydän" -naamio); lannerangan alueella ("radikuliitti" -naamio);
• Joissakin tapauksissa esiintyy "hiljaisia" haavaumia, jotka eivät ilmene kipuna tai dyspeptisenä oireyhtymänä. Tällaiset "hiljaiset" haavaumat voivat ilmetä äkillisesti mahan verenvuodon ja puhkeamisena. Joskus "hiljaiset" haavaumat johtavat vähitellen arpikudoksen (pylorus major) kehittymiseen. Tässä tapauksessa huolellisesti kerätty anamneesi ei paljasta merkkejä dyspeptisistä häiriöistä tai kivusta esisairauden aikana. Arpikudoksen (pylorus major) stenoosia sairastavat potilaat hakeutuvat lääkäriin vasta, kun itse stenoosin subjektiiviset oireet alkavat ilmetä. Peptisen haavataudin "hiljaisen" kulun syitä ei tiedetä.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]