Sukuelinten lymfogranulooma: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Lymphogranuloma venereum (HSV) (synonyymit: neljäs sukupuolitauti, Nicolas-Favren tauti) on sukupuoliteitse tarttuva infektio, jonka aiheuttavat patogeeniset mikro-organismit Chlamydia trachomatis tyypit LI, L2, L3. Lymphogranuloma venereum ei ole laajalle levinnyt maailmassa, vaikka se muodostaa 2–10 % Intiassa ja Afrikassa sukupuolielinten haavaumiin liittyvistä sairauksista. Se on yleisin 20–30-vuotiailla. Miehet hakeutuvat useammin lääkärin hoitoon akuutin Lymphogranuloma venereumin muodon vuoksi, kun taas naiset hakeutuvat useammin taudin myöhäisvaiheen komplikaatioiden vuoksi.

Yleisin kliininen ilmentymä lymphogranulomatosis venereumissa heteroseksuaalisilla miehillä on kivulias nivus- ja/tai reisiluun imusolmukesairaus, yleensä toispuolinen. Naisilla ja aktiivisilla homoseksuaalisilla miehillä voi esiintyä proktokoliittia tai tulehduksellisia muutoksia peräsuolen tai peräaukon imusolmukkeissa, jotka voivat lopulta johtaa fisteleihin ja kuroumiin. Useimmille hoitamattomille potilaille kehittyy itsestään rajoittuva sukupuolielinten haavauma, joskus rokotuskohtaan. Diagnoosi tehdään yleensä serologisilla testeillä ja sulkemalla pois muut nivusluun imusolmukesairauden tai sukupuolielinten haavaumien syyt.

Taudinaiheuttajan tarttuvuusastetta tai taudin reservoiria ei tunneta tarkasti, vaikka lymphogranuloma venereumin uskotaan tarttuvan pääasiassa oireettomien naispuolisten kantajien kautta.

Lymphogranuloma venereumin oireet. Inkubaatioaika on 3–12 päivää ennen ensimmäisen vaiheen alkamista ja 10–30 päivää ennen toisen vaiheen alkamista.

Lymphogranuloma venereumin kulussa on kolme vaihetta. Inokulaation jälkeen ilmestyy pieni kivuton papule tai märkärakkula, joka voi erodoitua muodostaen pienen herpetiformisen haavauman (lymphogranuloma venereumin ensimmäinen vaihe). Miehillä ensisijainen leesio sijaitsee usein terskan kaulassa, esinahan frenulumissa, esinahassa, peniksen tersassa ja vartalossa, kivespussissa, naisilla emättimen takaseinämässä, häpyhuulten frenulumissa, kohdunkaulan takahuulessa ja vulvassa. Tämä leesio paranee yleensä viikon kuluessa, eivätkä potilaat usein huomaa sitä. Tässä vaiheessa voi havaita limaa märkäistä vuotoa virtsaputkesta miehillä ja kohdunkaulasta naisilla.

Lymphogranuloma venereumin toinen vaihe ilmenee 2–6 viikon kuluessa primaarisen leesion ilmestymisestä ja ilmenee nivus- ja/tai reisiluun imusolmukkeiden kivuliaana tulehduksena.

Lymphogranuloma venereum on ensisijaisesti imusuoniston sairaus, joka etenee imusolmukkeiden tulehdukseksi. Infektoituneet makrofagit tunkeutuvat alueellisiin imusolmukkeisiin. Tämä aiheuttaa tyypillisen kuvan yksipuolisesta imusolmukkeiden suurenemisesta (65 %:lla potilaista), infektiosta ja paiseesta. Kivuliaita imusolmukkeita kutsutaan kupliksi, ja ne voivat yhdistyä ja repeätä kolmasosalla potilaista. Lopuissa tapauksissa niistä tulee kovia, ei-märkiviä massoja. Vaikka useimmat kuplat paranevat ilman komplikaatioita, jotkut voivat edetä kroonisiksi fisteleiksi. Noin kolmanneksella potilaista on "uurteinen merkki" nivus- ja reisiluun imusolmukkeiden suurenemisen vuoksi, jotka sijaitsevat nivussidettä yläpuolella ja alapuolella.

Nivustyrätulehdusta esiintyy 20 %:lla lymphogranuloma venereumia sairastavista naisista. Naisilla primaariset leesiot ovat yleisempiä peräsuolessa, emättimessä, kohdunkaulassa tai virtsaputken takaosassa, ja ne vaikuttavat syviin suoliluun alueen tai peräsuolen imusolmukkeisiin.

Seurauksena voi olla alavatsan tai selän kipua. Monilla naisilla ei kehity tyypillistä nivusalueen imusolmukkeiden imusolmuketulehdusta; noin kolmanneksella heistä esiintyy taudin vaiheen II oireita, kun taas useimmilla miehillä tauti esiintyy tässä vaiheessa. Systeemiset oireet, kuten lievä kuume, vilunväristykset, huonovointisuus, lihaskivut ja nivelkivut, ovat yleisiä taudin tässä vaiheessa. Lisäksi C. trachomatis -bakteerin systeeminen leviäminen johtaa toisinaan niveltulehdukseen, keuhkokuumeeseen ja perihepatiittiin. Harvinaisia systeemisiä komplikaatioita ovat sydänvaivat, aseptinen aivokalvontulehdus ja tulehduksellinen silmäsairaus.

Lymphogranuloma venereumin kolmatta vaihetta kutsutaan usein "genitoanorektaalisyndroomaksi", ja se on yleisempi naisilla. Ensin kehittyy proktiitti, jota seuraavat pararektaalinen paise, ahtaumat, fistelit ja peräsuolen ahtauma, jotka johtavat "imusolmukkeiden" muodostumiseen (samanlaisia kuin peräpukamat). Hoitamattomana krooninen lymfangiitti johtaa useiden arpien, ahtaumien ja fistelien muodostumiseen, mikä voi lopulta johtaa elefanttiaasiin.

Märkäisestä eritteestä valmistettujen ja Romanovsky-Giemsa-värjätyistä irtosolunäytteistä laboratoriokokeissa paljastui Chlamidia Trachomatis; Chlamidia Trachomatis -vasta-aineita havaittiin myös ELISA-testillä. Serologisten kuppa-reaktioiden tulokset olivat negatiiviset.

Laboratoriodiagnostiikka. Bakterioskooppinen menetelmä: taudinaiheuttajan havaitseminen märkäisestä eritteestä valmistetuista ja Romanovsky-Giemsan mukaan värjätyistä tahroista.

Viljelymenetelmä. LGV-diagnoosi voidaan tehdä eristämällä mikro-organismiviljelmä ja tyypitämällä näytteen solut. Materiaali on parasta ottaa näytteellä sairasta imusolmukkeesta tai sairastuneesta kudoksesta. Tekniikka on suhteellisen epäherkkä: 50 % positiivinen, vaikka käytettäisiin sykloheksamidilla käsiteltyjä McCoy-soluja tai DEEA-käsiteltyjä HeLa-soluja.

Komplementin sitoutumisreaktio parillisissa seerumeissa. Diagnostinen arvo on reagin titteri 1:64 tai vasta-ainetiitterin nelinkertainen nousu kahden viikon kuluttua (ns. "parilliset seerumit").

Vaihtoehtoisia menetelmiä ovat immunofluoresenssimääritys monoklonaalisten vasta-aineiden avulla ja PCR.

Kurssi on arvaamaton. Spontaanit remissiot esiintyvät usein.

Veneerisen lymfogranulooman hoito. Etiotrooppinen hoito suoritetaan. Sillä on hyvä vaikutus taudin alkuvaiheissa. Suositeltu hoito on doksisykliini 100 mg kaksi kertaa päivässä 21 päivän ajan. Vaihtoehtoisena hoitona erytromysiiniä määrätään 500 mg neljä kertaa päivässä 21 päivän ajan.

Hoito kohdistuu taudin syyhyn ja kudosvaurioiden ehkäisyyn, koska arpeutumista voi esiintyä. Jos kuplia on, voi olla tarpeen tehdä imu tai viilto ehjän ihon läpi dreneerauksen kera. Doksisykliini on ensisijainen hoitomuoto.

Suositeltu järjestelmä

Doksisykliiniä 100 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 21 päivän ajan.

Vaihtoehtoinen järjestelmä

Erytromysiini 500 mg suun kautta 4 kertaa päivässä 21 päivän ajan.

Atsitromysiinin vaikutus C. trachomatis -bakteeriin viittaa siihen, että lääke voi olla tehokas, kun sitä annetaan useina annoksina 2–3 viikon ajan, mutta kliinistä tietoa sen käytöstä tässä sairaudessa on rajallisesti.

Seurantatarkkailun

Potilaita tulee seurata, kunnes oireet ja löydökset häviävät.

Seksuaalikumppaneiden hallinta

Lymphogranulomatosis venereum -potilaiden seksikumppanit on tutkittava, testattava virtsaputken tai kohdunkaulan klamydiainfektion varalta ja hoidettava, jos heillä oli ollut sukupuolikontaktia potilaan kanssa 30 päivän kuluessa ennen kuin potilaalla kehittyi Lymphogranulomatosis venereumin oireita.

Erityishuomautuksia

Raskaus

Raskaana olevilla ja imettävillä naisilla tulee käyttää erytromysiinihoitoa.

HIV-infektio

HIV-infektion ja Hodgkinin taudin sukupuolitaudin kanssa eläviä henkilöitä tulee hoitaa aiemmin esitettyjen hoito-ohjelmien mukaisesti. Harvinaiset tiedot Hodgkinin taudin sukupuolitaudin ja HIV-infektion yhdistelmästä viittaavat siihen, että tällaiset potilaat tarvitsevat pidempää hoitoa ja että oireiden häviäminen voi viivästyä.