Disseminoitunut intravaskulaarinen hyytymisoireyhtymä (DIC): syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio (DIC, kulutuskoagulopatia, defibrinaatio-oireyhtymä) on sairaus, jossa verenkierrossa muodostuu huomattavaa trombiinin ja fibriinin määrää. Tämän prosessin aikana verihiutaleiden aggregaatio ja hyytymistekijöiden kulutus lisääntyvät. Hitaasti (viikkojen tai kuukausien kuluessa) kehittyvä DIC aiheuttaa pääasiassa laskimotukoksia ja embolisia ilmenemismuotoja; äkillisesti (tuntien tai päivien kuluessa) ilmenevä DIC ilmenee pääasiassa verenvuotona. Vakava, äkillinen DIC diagnosoidaan, kun oireina on trombosytopenia, pitkittynyt parenteraalinen tromboottinen aika (PTT) ja protagonistinen aika (PTT), kohonneet fibriinin hajoamistuotteiden pitoisuudet ja vähentynyt fibrinogeenin määrä. Hoitoon kuuluu DIC:n taustalla olevan syyn korjaaminen sekä verihiutaleiden, hyytymistekijöiden (tuorepakastettu plasma) ja fibrinogeenin (kryoprecipitaatti) korvaaminen vaikean verenvuodon hallitsemiseksi. Hepariinia käytetään hyperkoagulaation hoitona (profylaksia) potilailla, joilla on hitaasti kehittyvä DIC ja joilla on kehittynyt (tai joilla on riski kehittyä) laskimotromboembolia.

Syyt DIC

DIC on yleensä seurausta kudostekijän vapautumisesta vereen, mikä käynnistää hyytymiskaskadin. DIC:tä esiintyy seuraavissa kliinisissä tilanteissa:

• synnytykseen liittyviä komplikaatioita, kuten istukan irtoaminen; suolaliuoksella tehty lääketieteellinen abortti;
• kohdunsisäinen sikiökuolema; lapsivesiembolia. Kudostekijäaktiivista istukkakudosta pääsee äidin verenkiertoon;
• infektiot, erityisesti gramnegatiivisten mikro-organismien aiheuttamat. Gramnegatiivinen endotoksiini tuottaa kudostekijäaktiivisuutta fagosyyteissä, endoteelisoluissa ja kudossoluissa;
• kasvaimet, erityisesti haiman ja eturauhasen musiinia tuottavat adenokarsinoomat, promyelosyyttinen leukemia, jotka paljastavat ja vapauttavat kudostekijäaktiivisuutta;
• mistä tahansa syystä johtuva sokki, joka johtaa iskeemiseen kudosvaurioon ja kudostekijän vapautumiseen.

Harvinaisempia DIC-oireyhtymän syitä ovat vakavat kudosvauriot pään trauman, palovammojen, paleltumien tai ampumahaavoista; eturauhasleikkauksen komplikaatiot, joissa kudostekijäaktiivista eturauhasmateriaalia (plasminogeeniaktivaattoreita) vapautuu verenkiertoon; käärmeenpuremat, joissa entsyymit pääsevät verenkiertoon ja aktivoivat yhden tai useamman hyytymistekijän ja tuottavat trombiinia tai muuttavat fibrinogeenin suoraan fibriiniksi; vaikea intravaskulaarinen hemolyysi; aortan aneurysma tai kavernoottinen hemangiooma (Kasabach-Merrittin oireyhtymä), johon liittyy verisuonen seinämän vaurioita ja veren staasin aluetta.

Hitaasti kehittyvä DIC ilmenee pääasiassa laskimotromboembolian kliinisenä kuvana (esim. syvä laskimotukos, keuhkoembolia), joskus esiintyy mitraaliläpän vegetaatiota; vakavan verenvuodon oireet ovat harvinaisia. Sitä vastoin vaikeassa, äkillisesti kehittyvässä DIC:ssä verenvuoto kehittyy trombosytopenian ja plasman hyytymistekijöiden ja fibrinogeenin pitoisuuksien laskun vuoksi. Verenvuoto elimiin yhdessä mikrovaskulaaristen tromboosien kanssa voi aiheuttaa hemorragisen kudosnekroosin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oireet DIC

DIC-oireyhtymän hitaan kehityksen myötä oireita voivat olla laskimotukos ja keuhkoembolia.

Vaikeassa, äkillisesti kehittyvässä DIC-oireyhtymässä esiintyy jatkuvaa verenvuotoa ihon pistokohdista (esim. laskimo- tai valtimopunktioista), verenvuotoja parenteraalisissa injektiokohdissa ja vaikea ruoansulatuskanavan verenvuoto on mahdollinen. Fibriinisäikeiden hidas tuhoutuminen fibrinolyysijärjestelmän kautta voi johtaa punasolujen mekaaniseen tuhoutumiseen ja lievään intravaskulaariseen hemolyysiin. Joskus mikrovaskulaarinen tromboosi ja hemorraginen nekroosi johtavat elinten toimintahäiriöihin ja monielinten vajaatoimintaan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostiikka DIC

DIC-oireyhtymää epäillään potilailla, joilla on selittämätön verenvuoto tai laskimotromboembolia. Tällaisissa tapauksissa tehdään seuraavat testit: trombosyyttien määrä, protagonistinen aika, paralyytin aika, fibrinogeenitaso ja plasman D-dimeeri (osoittaa fibriinin kertymistä ja hajoamista).

Hitaasti kehittyvä DIC aiheuttaa lievää trombosytopeniaa, normaalin tai minimaalisesti pidentyneen protrombiiniajan (tulos esitetään yleensä INR:nä) ja PTT:n, normaalin tai kohtalaisesti vähentyneen fibrinogeenisynteesin ja kohonneet plasman D-dimeeripitoisuudet. Koska useat sairaudet stimuloivat lisääntynyttä fibrinogeenisynteesiä akuutin vaiheen markkerina, vähentyneiden fibrinogeenipitoisuuksien havaitseminen kahdessa peräkkäisessä mittauksessa voi auttaa DIC:n diagnosoinnissa.

Vaikea, äkillisesti kehittyvä DIC johtaa syvempään trombosytopeniaan, voimakkaampaan protromysiini- ja paratiisiajan (PT) nousuun, plasman fibrinogeenipitoisuuden nopeaan laskuun ja korkeisiin plasman D-dimeeripitoisuuksiin.

Tekijä VIII -tasot voivat olla hyödyllisiä erottamaan vaikea, akuutti DIC-oireyhtymä massiivisesta maksanekroosista, joka voi aiheuttaa samanlaisia hyytymishäiriöitä. Tekijä VIII -tasot voivat olla koholla maksanekroosissa, koska tekijä VIII:aa tuotetaan maksasoluissa ja se vapautuu niiden tuhoutuessa; DIC:ssä tekijä VIII -tasot ovat alentuneet, koska trombiinin indusoima aktivoituneen proteiini C:n muodostuminen johtaa tekijä VIII:n proteolyysiin.

[ 9 ], [ 10 ]

Hoito DIC

Taustalla olevan syyn nopea korjaaminen on ensisijaisen tärkeää (esim. laajakirjoiset antibiootit epäillyn gramnegatiivisen sepsiksen yhteydessä, kohdunpoisto istukan irtoamisen yhteydessä). Tehokkaan hoidon avulla DIC häviää nopeasti. Vaikeissa verenvuodoissa tarvitaan riittävää korvaushoitoa: verihiutalemassaa trombosytopenian korjaamiseksi; kryoprecipitaattia fibrinogeenin ja tekijä VIII:n korvaamiseksi; tuoretta pakastettua plasmaa muiden hyytymistekijöiden ja luonnollisten antikoagulanttien (antitrombiini, proteiini C ja S) pitoisuuksien lisäämiseksi. Antitrombiinikonsentraatin tai aktivoidun proteiini C:n infuusion tehokkuutta vaikeassa, nopeasti kehittyvässä DIC:ssä tutkitaan parhaillaan.

Hepariinia ei yleensä käytetä DIC-oireyhtymässä, paitsi naisilla tapahtuneen sikiön kohdunsisäisen kuoleman ja vakiintuneen DIC-oireyhtymän yhteydessä, johon liittyy verihiutaleiden, fibrinogeenin ja verihiutaleiden pitoisuuksien asteittainen lasku. Näissä olosuhteissa hepariinia annetaan useiden päivien ajan DIC-oireyhtymän hallitsemiseksi, fibrinogeenin ja verihiutaleiden pitoisuuksien lisäämiseksi sekä hyytymistekijöiden nopean kulutuksen vähentämiseksi ennen kohdunpoistoa.