Leukopenia

Leukopenia tai neutropenia on oireyhtymä, jossa verenkierron neutrofiilien absoluuttinen määrä on alle 1,5 x ^{10 9} / l. Leukopenian äärimmäinen ilmentyminen on agranulosytoosi, ehto, jossa veren granulosyyttien määrä on alle 0,5 x ^{10 9} / l.

Synonyymit: neutropenia, leukopenia, granulosytopenia, agranulosytoosi.

ICD-10 -koodi

D70 leukopenia, agranulosytoosi.

Leukopenian epidemiologia

Kemoterapian aiheuttama leukopenia ja agranulosytoosi esiintyvät määräytyvät onkologisten ja hematologisten sairauksien epidemiologialla. Vaikeaa kroonista leukopeniaa esiintyy taajuudella 1/100 000 väestöä, synnynnäistä ja idiopaattista leukopeniaa - 1/200 000, syklinen leukopenia - 1 / miljoona väestöä. Leukopenia on usein aplastisen anemian ilmentymä. Euroopassa tunnetaan vuosittain kaksi uutta tautitapausta miljoonalle ihmiselle ja Itä-Aasiassa ja Afrikassa - 2-3 kertaa enemmän.

Taajuus huumeiden Agranulosytoosin aiheuttama nimittämistä nehimioterapevticheskih huumeita Britanniassa vuosittain on 7 tapausta 1 miljoona Euroopan väestön - 3,4-5,3 tapausta Yhdysvalloissa - 2,4-15,4 1 miljoonaa ihmistä kohti. Riski agranulosytoosina huumeiden kasvaa iän myötä, vain 10% tapauksista se esiintyy lasten ja nuorten, yli puolessa tapauksista - henkilöt yli 60 vuotta. Naisilla tämä komplikaatio kehittyy 2 kertaa useammin kuin miehillä. Vankomysiinillä indusoitua neutropeniaa on havaittu 2%: lla potilaista, jotka saivat lääkettä potilailla, jotka käyttävät kilpirauhassyövän hoitoa saavia potilaita - 0,23 prosentissa tapauksista klotsapiinihoidossa 1 prosentissa tapauksista.

[1], [2], [3], [4]

Leukopenian syyt

• Synnynnäisissä leukopenian muodoissa taudin kehittymisen syy on yksi tai toinen geneettinen vika, joka on siirretty autosomaalisen recessivisen tai autosomaalisen hallitsevan ja satunnaisen sairauden tapauksiin.
• Onkologisten sairauksien, mukaan lukien onkohematologiset, leukopenian kehityksen syy on useimmiten - jatkuva kemoterapia, sädehoito (myelotoksinen agranulosytoosi).
• Aplastinen anemia, myelofibroosi - hankittu hematopoieettinen aplasia.
• Tumorisolujen normaalin hematopoieesin suppressio - verisysteemin tuumorisairaudet, kasvainten metastaasit IDR: n luuytimessä.
• Metaboliset häiriöt, erityisesti B12-vitamiinin puute, foolihappo, kupari, kwashiorkor, glykogeenityypin 2b kertymisen häiriöt johtavat leukopeniaan.
• Infektio - vaikea sepsis, virusinfektio (Epstein-Barr-virus, sytomegalovirus, HIV, hepatiitti, parvovirus B19, vihurirokkovirus), sieni-, ja alkueläimet (leishmaniaasi, histoplasmoosi, malaria) infektio, tuberkuloosista - aiheuttaa neutropeniaa.
• Kliinisessä käytössä käyttämät kemoterapeuttiset lääkkeet, mukaan lukien tehohoito, aiheuttavat vakavaa neutropeniaa - agranulosytoosia.

Ei-kemoterapeuttiset lääkkeet, jotka aiheuttavat agranulosytoosia

Luokka huumeita	Valmisteet
Raskasmetallit	Valmisteet, jotka sisältävät arseenia, kultaa, elohopeaa sisältäviä diureetteja
NSAID-lääkkeiden analgeetit	Atsetilsalitsilovaya Kislot parasetamoli, diklofenaakki, indometasiini, ibuprofeeni tuuletin, fenyylibutatsoni, piroksikaami, tenoksikaami, fenatsoni
Antipsykoottiset, rauhoittavat masennuslääkkeet	Chlordiazepoxide, klotsapiini, diatsepaamia, galoperidol, imipramiini, meprobamaatin, fenotiatsiinit, risperidoni, tiapridi, barbituratы
Kouristuksia estävät lääkkeet
Antithyroid-lääkkeet	Tiamatsolikaliumperkloraatti, tiouracilijohdannaiset
Antihistamiinilääkkeitä	Bromfeniramin, mianserin
Eri lääkkeet	Asetatsolamidi, allopurinoli, kolkisiini, famotidiini, simetidiini, ranitidiini, metoklopramidi, levodopa, oraalisten hypoglykeemisten lääkkeet (glibenklamidi), täysin retinoiinihappo, tamoksifeeni, aminoglutetimidi, flutamidi, sulfasalatsiini, penisillamiini, glukokortikoidit
Eri kemikaalit ja huumeet	Hiusten, hyönteisten, sinappikaasun, DCT: n, lääkekasvien maalaus
Kardiologiaan käytettävät lääkkeet	Kaptopriili, flurbiprofeeni furosemidi gidralazin, metyylidopa, nifedipiini, fenindionia, prokaiiniamidi, propafenoni, propranololi, spironolaktoni, tiazidnыe diureetti, lisinopriili, tiklopidiini, kinidiini эtambutol, tinidatsoli, gentamisiini, isoniatsidi, linkomysiini, metronidatsoli, nitrofuranы, penisilliini, rifampisiini, streptomysiini, thioacetazone, vankomysiini , flusytosiini, dapsoni, klorokiini, gidroksihporohin levamisoli, mebendatsoli pyrimetamiini, kiniini, asikloviiri, tsidovudiini, terbinafiini, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin jne.)

Riskiä agranulosytoosin erityisen suuri silloin, kun vastaanotetaan sulfasalatsiini, antithyroid lääkkeet, tiklopidiini, kultasuolat, penisillamiini, dipiridona, metamitsoli natrium, trimetopriimi + sulfametoksatsolin (Biseptolum). Joidenkin lääkkeiden riski agranulosytoosi liittyy läsnä major histocompatibility antigeenin. Agranulosytoosi aiheuttama levamiso-, yleisempää henkilöillä, HLA-B27. Juutalaiset, klotsapiini, lääkkeen agranulosytoosi liittyy haplotyyppien HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB 1 * 0201, DQB 1 * 0302, eurooppalaiset ottaen klotsapiini agranulosytoosi tapahtuu, kun HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Sillä on merkitystä, ja sairaus, jota vastaan agranulosytoosiin. Korkean riskin Agranulosytoosin vuonna nivelreumapotilailla vastaanottaa kaptopriili, munuaisten vajaatoiminta, jotka saavat probenesidiä.

[5], [6], [7], [8], [9]

Miten leukopenia kehittyy?

Leukopenia saattavat esiintyä rikkomisen vuoksi tuotantoa, liikkeeseen tai uudelleenjako neutrofiilien Neutrofiilien ovat kehon jaettu kolmeen tilat - luuydintä, perifeerisen veren ja kudosten. Tuottaneet neutrofiilit luuytimessä, jolloin ne tulevat veren sisään. Veressä on kaksi neutrofiilien allasta - vapaasti kiertävä ja marginaalinen, joka tarttuu verisuoniseinään. Viimeksi mainitut muodostavat noin puolet veren neutrofiileistä. Neutrofiilit jättävät verenkiertoa 6-8 tuntia ja päätyvät kudoksiin.

Kun kemoterapia ja sädehoito kuolevat nuoria, aktiivisesti lisääntyviä soluja, so. Luuydinpoolia, myelotoksinen agranulosytoosi kehittyy. Luuytimen hemopoiesin häiriöitä havaitaan myös luuytimen tuumoriseesiossa, jossa tuumorisolut siirtyvät ja tukevat luuytimen hematopoieesia. Soveltavan anemian yhteydessä havaitaan myeloidisarjan progenitorien määrän vähenemistä ja jäljellä olevat solut ovat funktionaalisesti huonompia, heillä ei ole riittävä proliferatiivista kykyä ja ovat apoptoottisia.

Sepsis intravaskulaarinen neutrofiilien stimulaation aktivoituja komplementtitekijöitä 5 (C5a) ja endotoksiini aiheuttaa lisääntynyt neutrofiilien kulkeutumista verisuonten endoteeliin, mikä vähentää verenkierrossa olevien neutrofiilien lukumäärän. Sepsiksellä myös G-CSF-reseptorien ekspressiota pienennetään, myeloidinen erilaistuminen häiriintyy.

Joissakin synnynnäinen leukopenia, aplastinen anemia, akuutti leukemia, myelodysplastinen oireyhtymä on vastoin pluripotenttien myelooisen kantasolujen, mikä johtaa vähenemiseen neutrofiilien tuotantoa.

Leukopenia aikana loisinfektioita esiintyy splenomegalia (malaria ja kala-azar), tapahtuu lisääntyneen neutrofiilien sitomisen pernassa. Kun HIV-infektio esiintyy hematopoieettisten esisolujen ja stroomasolujen luuytimessä, mikä johtaa vähenemiseen neutrofiilien tuotantoa, kehittää autovasta-aineiden, kohonnut apoptoosin kypsän leukosyyttien.

Synnynnäinen leukopenia geeni on G-CSF-reseptorin mutaatio, samoin kuin muut molekyyli- vika vastuussa signaalin lähettämiseksi vaikutuksen alaisena G-CSF: ää. Tämän seurauksena G-CSF ei stimuloida granulosyytopoesia fysiologisissa annoksissa. Syklinen neutropenia aiheuttaa mutaation, joka koodaa neutrofiilielastaasi, siten häiriintynyt vuorovaikutusta neutrofiilielastaasin, serpins ja muita aineita, jotka vaikuttavat hematopoieesiin.

Huumeiden agranulosytoosin kehittyminen, joka ei liity kemoterapiaan, saattaa johtua myrkyllisistä, immuuneista ja allergisista mekanismeista.

Leukopenian oireet

Leukopenia ei ole erityisiä oireita ja voi olla oireeton, sen ilmenemismuodot ovat johtuvat tulehdukselliset komplikaatiot Lisäksi riski, joka riippuu syvyydestä ja kestosta leukopeniaa. Kun neutrofiilien lukumäärää alle 0,1h10 ⁹ / l ensimmäisten viikkojen aikana infektion havaittiin 25%: lla potilaista, ja kuluessa 6 viikko - 100%: lla potilaista. Se on arvo nopeuden leukopenian potilailla, joilla neutrofiilien määrä pieneni nopeasti ovat alttiimpia tulehdukselliset komplikaatiot kuin potilailla, joilla on pitkän aikavälin neutropeniaa (esim., Krooninen neutropenia, aplastinen anemia, syklinen neutropenia, ja t. D.).

Leukopenian kuume esiintyminen on ensimmäinen ja usein ainoa infektion merkki. 90%: lla neutropeniaa sairastavilla potilailla kuume on infektion ilmeneminen, 10%: ssa esiintyy tarttumattomia prosesseja (reaktio lääkkeisiin, tuumorikuume jne.). Glukokortikoidihormonien saaneilla potilailla infektio voi tapahtua ilman kehon lämpötilan nousua. Lähes puolet leukopeniaa sairastavilla potilailla on kuumetta, jolla on tuntematon infektio. 25%: lla kuumeisista neutropenisistä kärsivillä potilailla on mikrobiologisesti todettu infektio, useimmilla bakteereilla. Jopa 25%: lla potilaista infektio diagnosoidaan kliinisesti, mutta mikrobiologiaa ei voida vahvistaa. Leukopeniaa sairastavien potilaiden infektio esiintyy pääasiassa infektiokokonaisuuden kolonisoidun endogeenisen kasviston takia.

Eristetyistä leukopenian erotettava neutropeniatapauksia sytostaatit sairaus johtuvat toiminnan kemoterapiaa. Sytostaattinen taudin aiheuttaa kuoleman jakautuvien solujen luuytimen, ruoansulatuskanavan epiteeli, suoli, ja iho. Sytostaattisen taudin usein ilmaantuminen on maksavaurioita. Kun se yhdessä infektion komplikaatioiden havaita anemia, trombosytopenia, hemorraginen oireyhtymä, suun oireyhtymä (turvotus suun limakalvon, haavainen stomatiitti), suolen oireyhtymä (suolisairaus, tai nekroottisen neutropeeninen enterokoliitti). Nekroottinen enteropatia - akuutti tulehduksellinen prosessi aiheuttama menetys suoliston epiteelisolujen, joka ilmaisee itsensä ilmavaivat, usein löysät ulosteet, vatsakipu. Enteropathy johtaa translokaatiota mikrobikasvuston ja myöhemmän kehityksen sepsiksen, septisen sokin. Kehittäminen septinen sokki tilassa Agranulosytoosin nekroottisen enteropatian edeltää 46%: lla potilaista.

Infektioprosessin kulku leukopeniaa sairastavilla potilailla on omat erityispiirteensä

Skorotechnost

Muutama tunti kuluu infektion ensimmäisistä merkkeistä vaikean sepsiksen kehittymiseen. Agranulosytoosissa tapahtuvan septisen sokin aikana kolmannes potilaista alkaa kuumetta vain päivää ennen valtimon hypotension alkamista. Septisen shokin tulos potilailla, joilla hemoblastoosi on agranulosytoosissa, esiintyy kaksi kertaa nopeammin kuin samassa potilaassa ilman leukopeniaa.

Tulehdusprosessin ominaisuudet leukopenian oloissa

Pehmytkudoksen infektiolla ei ole suppuratiota, paikalliset tulehduksen oireet (punoitus, turvotus, kipu-oireyhtymä) voivat olla vähäpätöisiä ja yleinen myrkytys. Nekroottinen enteropatia johtaa usein perianaalisiin vaurioihin ja tulehduksiin, joita esiintyy 12 prosentilla agranulosytoosi-potilaista. Keuhkokuume agranulosytoosissa tapahtuu ilman keuhkokudoksen neutrofiilista infiltraatiota. 18 prosentissa tapauksista ensimmäisten kolmen päivän aikana bakteeripneumoniaa ei muutoksia röntgenkuvissa, vaan se voidaan havaita vain CT: llä. Peritoniitti, joka vaikeuttaa nekroottisen enteropatian kulkua, poistetaan usein ilman voimakasta kipu-oireyhtymää, eikä peritoneaalisia oireita voi esiintyä.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogeenien ominaisuudet

Agranulosytoosin tilassa yhdessä tavallisten bakteeripatogeenien kanssa tarttuvien komplikaatioiden aiheuttamat patogeenit voivat olla harvinaisia potilailla, joilla ei ole leukopeniaa. Aikana pitkittynyt leukopeniaa saattaa esiintyä spontaanisti mioklostridialny kuolio, ilmenee kipu lihaksissa, turvotusta heitä, fulminantti sepsis, septinen sokki. Diagnoosi on todettu, kun rengas- tai ultraäänikokeessa ilmaisjakelussa havaitaan vapaata kaasua, joka paljastaa veren patogeenin ja siihen vaikuttavat kudokset. Usein herpes simplex -virusten, sytomegaloviruksen, Epstein-Barr-viruksen aiheuttamat herpesviruskompleksit kirjataan. Korkean taajuuden sienitulehdusten aiheuttamien infektioiden Candida spp ja Aspergillus spp .. Joka kymmenes potilas, jolla ARF joka kehittyi agranulosytoosi, aiheuttaa keuhkovaurioita on Pneumocystis carinii. Yli puolet potilasta agranulosytoosi-pneumoniasta, joka johtaa ODN: hen, aiheutuu useista taudinaiheuttajista.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Leukopenian luokitus

Kesto:

• Akuutti leukopenia - kesto ei ylitä 3 kuukautta.
• Krooninen leukopenia - jos sen kesto ylittää 3 kuukautta.

Kroonista neutropeniaa on neljä päätyyppiä:

1. synnynnäinen,
2. idiopaticheskaya,
3. autoimmunnaya
4. syklinen.

Tapahtumaa seuraavan kerran:

• Leukopenia voi olla synnynnäinen (Costmanin oireyhtymä, syklinen neutropenia) tai hankittu koko elämän ajan.

Leukopenian vakavuuden mukaan:

• Neutrofiilien määrän vähenemisen syvyys määrittää infektiokomplikaatioiden riskin.

Leukopenian luokitus vakavuudella

Absoluuttinen määrä veren neutrofiilejä	Leukopenian aste	Infektiokomplikaatioiden riski
1-1,5x10 9 / l	Helppo	Minimi
0,5-1x10 9 / l	Kohtalainen	Kohtalainen
<0,5x10 9 / л	Vaikea (agranulosytoosi)	Suuri riski

[24], [25], [26], [27],

Etiopatogeneettinen leukopenian luokitus

Neutrofiilien muodostumisen rikkominen luuytimessä

• perinnölliset sairaudet (synnynnäinen, syklinen leukopenia),
• kasvain sairaudet,
• jotkut lääkkeet (LS), säteilytys,
• B12-vitamiinin puute tai foolihappo,
• aplastinen anemia.

Neutrofiilien lisääntynyt tuhoaminen

• autoimmuuni leukopenia,
• kemoterapia
• neutrofiilien sitominen - keinotekoisen keinotekoisessa laitteessa, keinotekoisen munuaisen laitteessa HD: n toiminnassa,
• leukopenia virusinfektioissa.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Leukopenian diagnosointi

Leukopenian diagnosointiin tarvitaan veren neutrofiilien absoluuttinen määrä, mutta vain leukosyyttien määrä riittää tähän. Joissain taudeissa absoluuttinen neutrofiilien lukumäärää voidaan huomattavasti vähentää, kun taas määrä valkosolujen on normaali tai jopa koholla johtuen, esimerkiksi, lymfosyytit, räjähdys solut, ja niin edelleen. D. Tätä count leukosyyttien kaava, sitten yhteen prosenttiosuus granulosyyttien, ja tuloksena summa jaettuna 100: llä kerrotaan leukosyyttien lukumäärän perusteella. Neutropenian diagnosoidaan neutrofiililuku alle 1,5 × ^{10 9} / l. On myös tärkeää laskea punasolut ja verihiutaleet. Anemiaan liittyvän leukopenian liitto, trombosytopenia osoittaa mahdollisen verisysteemin mahdollisen tuumoritaudin. Diagnoosi varmistetaan räjähdys- solujen havaitsemiseksi perifeerisessä veressä tai luuytimessä.

Tutkimus ja pistemäinen trepanobioptate luuytimen mahdollistaa ero diagnoosin ja luoda kehittymismekanismi leukopenia (alentunut neutrofiilien tuotantoa luuytimessä, lisääntynyt tuhoutuminen veren, havaitseminen epätyypillisten tai blastisolujen, jne.).

Kun hämärä edelleen diagnoosi tutkia veren tumavasta vasta-aineita, reumatekijä, vasta-aine antigranulotsitarnye, maksan testaavat (transaminaasi, bilirubiini, markkereita virushepatiitti, jne.), Tutkia B12-vitamiinin, folaatti.

Vaikeudet voivat olla lääkkeen agranulosytoosin diagnosointi, joka ei liity kemoterapian nimittämiseen. Lähes 2/3 potilaista ottaa enemmän kuin kahta lääkettä, joten on aina vaikeaa määrittää yksiselitteisesti, kumpi niistä on johtanut agranulosytoosiin.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Ei-kemoterapeuttisten lääkkeiden aiheuttama agranulosytoosi

• Neutrofiilien määrä on <0,5 x ^{10 9} / l kuumeen läsnä tai poissa ollessa, tartunnan kliiniset oireet ja / tai septinen sokki.
• Aloittamista agranulosytoosi hoidon aikana tai 7 päivän kuluessa ensimmäisen vastaanoton valmisteen granulosytopoieesin ja täydellinen toipuminen (> 1,5x10 ⁹ / l neutrofiilien), viimeistään kuukauden kuluttua lopettamisen.
• Hylkäämiskriteerejä oli synnynnäinen immuuneja leukopenia tai aiemmin äskettäin siirretty tartuntatauti (esim virusinfektio), hiljattain tehty kemoterapia tai sädehoito, immuunihoito ja verisairaus.
• Lääketieteellisen ei-sytotoksisen agranulosytoosin vuoksi verihiutaleiden, erytrosyyttien ja hemoglobiinipitoisuuksien määrä on normaalisti normaali. Luuytimen tutkiminen mahdollistaa muiden mahdollisten agranulosytoosin syiden poissulkemisen.
• Lääkeaineen agranulosytoosilla luuytimessä, tavallisesti normaalilla tai kohtalaisesti pienemmällä solunsisällisyydellä, ei ole myeloideja progenitorisoluja.
• Joissakin tapauksissa on puute kypsä myeloidisolujen säilyttäen epäkypsien muotojen (ylös myelosyytti vaihe) - niin sanottu "myelooinen block", joka voi johtua selektiivisen vuorovaikutuksen lääke / vasta-ainetta kypsien solujen tai ovat ensimmäinen talteenottovaihe.
• Myeloidisten progenitorien puuttuminen tarkoittaa sitä, että vähintään 14 päivää tulisi kulkea ennen leukosyyttien elpymistä perifeerisessä veressä.
• Sitä vastoin myeloidilohkossa valkoisten verisolujen määrän elpyminen voidaan odottaa 2-7 päivän kuluessa.

Alentunut kuume potilailla, joilla on agranulosytoosi, on osoitus tartuntatautien diagnostisen etsimisen suorittamisesta. Mikrobiologinen diagnoosi määrittää riittävät antibioottihoidon hoito-ohjelmat. Infektio potilailla, joilla on agranulosytoosi, on usein polyeteeniä, joten vain yhden taudinaiheuttajan tunnistaminen ei saisi pysäyttää diagnoosihakua. Perinteisten mikrobiologisten tutkimusten ohella potilaan tutkiminen agranulosytoosissa sisältää:

• sienien antigeenien (mannaaneja, galaktomannaaneja) havaitseminen veressä, BAL, CSF,
• herpes simplex -viruksen, sytomegaloviruksen, Epstein-Barr-viruksen ja niiden seerumin vasta-aineiden havaitseminen verisoluissa, huuhtelunesteessä ja CSF: ssä.

Sepsiksen diagnoosi tässä potilasryhmässä on usein todennäköisyysluonteinen. Sepsiksen luotettava diagnoosi perustuu seuraaviin oireisiin:

• infektioiden kliiniset ilmentymät tai taudinaiheuttajan eristäminen,
• SSVR,
• systeemisen tulehduksen laboratoriomerkkien havaitseminen.

Kuitenkin 44 prosentilla potilaista agranulosytoosissa kuume esiintyy ilman vakiintunutta infektiota, vain 25 prosentilla kuumeisten neutropenisten potilaista on mikrobiologisesti todettu infektio. Yksi näistä potilaista on aina SRER-kriteerit - neutropenia -. Potilaan esiintyvyyttä agranulosytoosissa, vaikka infektiokokeen puuttuessa, on pidettävä mahdollisena sepsiksen ilmentymänä. Tällaista tulehdusreaktiota, kuten veren prokalsitoniinia, voidaan käyttää diagnosoimaan sepsis potilailla, joilla on agranulosytoosi. Kuitenkin sellaisten sieni-virusinfektioiden kiinnittäminen, joilla on kliininen kuva vakavasta sepsiksestä, voi seurata normaalin tai hieman kohonneen prokalsitoniinin taso.

Useimmin infektio-komplikaatio potilailla, joilla on agranulosytoosi, on keuhkokuume. Tarttuvien keuhkosairauksien diagnoosi potilailla, joilla on agranulosytoosi, tulisi sisältää myös todennäköisimmät taudinaiheuttajat.

[40], [41], [42], [43]

Leukopenian seulonta

Veren leukosyyttien lukumäärän, leukosyyttisen kaavan laskeminen, veren granulosyyttien absoluuttinen määrä.

Leukopenian hoito

Potilas sijoitetaan erilliseen seurakuntaan (eristin). Kun hoidetaan sairaita työntekijöitä, on noudatettava huolellisesti aseptiikan ja antiseptisten aineiden käyttöä (silmälasit, käsienpesu antiseptisilla aineilla jne.).

Useimmissa tapauksissa leukopeniaa ja agranulosytoosi erityistä hoitoa ei tarvita. Basic ennaltaehkäiseviä ja hoitotoimenpiteet on estää infektioita, infektiotautien komplikaatioiden jo syntyneiden ja taustalla oleva sairaus, joka johti leukopeniaa. Väärä olisi pidettävä itsestään hoitoon leukopenian verensiirron kokoveren tai punasoluja, valkosolujen jousitus, nimittäminen glukortikoidihormonien. Jälkimmäinen voidaan käyttää vain puitteissa hoidossa taustalla sairaus, joka johti kehitykseen leukopenian, kuten punahukka, nivelreuma, joitakin muotoja akuutti leukemia, autoimmuunisairauksien leukopenia, ja niin edelleen. D. On syytä muistaa, että glukokortikoidien kannalta Agranulosytoosin lisää merkittävästi riskiä tarttuviin komplikaatioihin. Riippuen perus tauti pernanpoistoa, immunosuppressiivista hoitoa (syklosporiini, syklofosfamidi, atsatiopriini, metotreksaatti, jne.) Voidaan käyttää (esim., Aplastinen anemia, Feltyn syndrooma, autoimmuuni agranulosytoosi) hoitoon leukopeniaa.

Kun folaattipuutos, B12-vitamiinin puutos on osoitettu nimittämään B12-vitamiinia, foolihappoa annoksessa, joka on enintään 1 mg / vrk, leucovoriinia 15 mg: aan päivässä. Lääkeaineiden, joilla ei ole kemoterapeuttista agranulosytoosia, on tarpeen peruuttaa lääke, joka voi aiheuttaa sen.

Tarttuvien komplikaatioiden hoidon ominaisuudet

Tärkein menetelmä neutropenian aiheuttamien komplikaatioiden torjumiseksi on infektioiden ehkäisyyn ja hoitoon tähtäävien toimenpiteiden toteuttaminen. Potilaat, jotka ovat agranulosytoosin tilassa tartuntatautien kiinnittymisen yhteydessä, on sijoitettava eristettyihin kammioihin. Useimmissa tapauksissa tartunnan lähde, erityisesti bakteeri- ja sieni-etiologia, on maha-suolikanavataudin, joten agranulosytoosin kehittämisessä suoritetaan suoliston puhdistaminen. Tätä tarkoitusta varten käytetään gram-negatiiviseen kasvistoon (siprofloksasiiniin), trimetopriimiin / sulfametoksatsoliin herkkiä antibakteerisia lääkkeitä. Jälkimmäisellä on myös aktiivisuutta pneumokokki-infektiota vastaan.

Bakteeri-infektion puuttuessa antibiootteja ei määrätä profylaktisiin tarkoituksiin. Kun infektion merkkejä ilmenee, aloitetaan välittömästi empiirinen antibioottihoito, jota voidaan muuttaa kliinisesti tunnistetun infektion ja / tai mikrobiologisesti vahvistettujen patogeenien huomioon ottamiseksi. Antibioottien viivästynyt antaminen agranulosytoosissa, erityisesti gram-negatiivisella infektiolla, lisää huomattavasti kuolleisuutta sepsiksestä ja septisestä sokkosta.

Sepsiksen ja septisen sokin hoito tapahtuu hyväksyttyjen sääntöjen mukaisesti. Septisessä sokissa, invasiivisia seurannan, vaikka läsnä verensiirron jälkeen trombosytopenia, verihiutalekonsentraattia lessa säteen tai reisivaltimon, ehdottomasti - Keski suoneen. Invasiivisia seuranta Näiden potilaiden huolimatta leukopenia, sitä voidaan levittää kanylointia keuhkovaltimon katetrin avulla Swan-Ganz, transpulmonaarinen termodiluutiomenetelmä käyttämällä erityistä valtimokatetri.

16% potilaista, jotka kuoli septinen sokki, tilassa Agranulosytoosin löydä massiivisia verenvuoto lisämunuaiset, suurin osa potilaista hoidettiin Glukokortikoidihormonien aikana kemoterapiaa, septisen sokin havaitsemaan suhteellisen lisämunuaisen vajaatoiminta. Siksi sisällyttäminen hoidossa septinen sokki, pieninä annoksina (250-300 mg päivässä) hydrokortisonia pathogenetically perusteltua.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Hengityselinten ominaisuudet

Hengityshoidon onnistuminen ODN: ssä leukopeniaa sairastavilla potilailla liittyy ensisijaisesti keuhkojen ei-invasiivisen tuuletuksen käyttöön. Se välttää henkitorven intubaatiota kolmasosassa potilaista, joiden agranulosytoosi on monimutkainen ODN: n kehittymisen myötä.

Kun laryngoskoopit ja siirtää potilaan hengityskoneeseen suositteli täytäntöönpanon varhaisen (ensimmäisten 3-4 päivää) Trakeostomia, mikä on erityisen tärkeää, jos potilas samanaikaisesti aivoverenvuotoon oireyhtymän takia trombosytopenia.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Ravitsemuksellisen tuen ominaisuudet

Leukopenia ei ole kontraindikaatio enteral ravinnoksi. Agranulosytoosi-potilaat määrätään säästävästä ruokavaliosta ilman säilykkeitä, ylimääräistä kuitua. Kuten potilailla, joilla ei leukopenia, enteraalisesti estää translokaatiota suoliston mikroflooran kehitys dysbiosis, lisää suojaavia ominaisuuksia limakalvon, vähentää toissijaisen tartunnan. Sen lisäksi, että yleisesti hyväksyttyjä indikaatioita Potilaiden siirrosta kokonaismäärään parenteraalista ravitsemusta potilaille, joilla agranulosytoosiin se määrätä potilaille, joilla on vaikea mukosiitti, nekroottinen Enteropatian Clostridium enterokoliitti.

Enteral-ravinnolle pääsy on tärkeää. Kun ilmaistaan mukosiitti, ruokatorvitulehdus, joka usein esiintyä potilailla, agranulosytoosi, enteraaliseen ruokintaan voidaan suorittaa nenämahaletkun kautta, ja samanaikaisesti gastropareesi, joka tapahtuu sen jälkeen, kun kemoterapian, erityisesti käyttämällä vinkristiinin, metotreksaatin kanssa sepsis - in nazointestinalny koetin. Pitkäkestoisen mukosiitin takia ruokatorvitulehdus on ruokavalion valinta - gastrostomia. Joissain tapauksissa, kun kemoterapian (erityisesti metotreksaatti), mukosiitti, syljeneritystä, vähensi yskä refleksi on niin korostuneita, että vieraantuminen hengitysteiden ja aspiraation ehkäisemiseksi potilaita jopa ilman todisteita hengitysvajaukseen suorittaa trakeostomia. Soveltaminen pesäkkeitä stimuloiville tekijöille.

Leukopenian kestoa ja syvyyttä voidaan vähentää käyttämällä CSF: ää, erityisesti G-CSF: ää. Tehokkuus ja indikaatiot CSF-hakemuksessa ovat erilaiset riippuen agranulosytoosin ja potilaan tilasta.

Onkologiassa merkkejä CSF: n nimeämisestä leukopenian ehkäisyyn ja kuolinsolukalvojen esiintymiseen riippuvat potilaan tilasta, iästä, kemoterapian intensiteetistä, nosologiasta ja taustalla olevan taudin vaiheesta.

Kun lääkkeen käyttö agranulosytoosi CSF voi lyhentää lääkkeen agranulosytoosi keskimäärin 3-4 päivää G-CSF: n tai granulosyytti-makrofagi CSF (GM-CSF, filgrastiimi, molgramostiimi) annetaan annoksena 5 mg / kg päivässä nostaa granulosyyttien (leukosyyttien) suurempi kuin 1,5-2 h109 / l. Kuitenkin, G-CSF ei voida suositella rutiinikäyttöön lääkkeiden agranulosytoosi, koska yhdessä datan mukana, mikä vahvistaa lääkkeiden tehokkuutta, ja tulokset ovat epätyydyttäviä sen käyttöä lääkkeen agranulosytoosi. Käyttö granulosyyttitransfuusiot keskittyä.

Infektiokomplikaatioiden vakavuutta agranulosytoosin aikana voidaan vähentää granulosyytti-konsentraatin verensiirroilla. Granulosyyttien konsentraatti, toisin kuin leukosyyttien konsentraatti ja leukemia, saadaan luovuttajien erityisen valmistuksen jälkeen. Luovuttajien 12 tuntia ennen keräämistä granulosyytti määrätty glukokortikoidihormonit (tyypillisesti 8 mg deksametasonia) ja 5-10 mg / kg s.c. G-CSF: n, jälkeen, jotka toimivat erityisen granulosyytti afereesin automaattinen veren jakotislauslaitteen. Tämä tila mahdollistaa koota yhdestä luovuttajasta (70-80) x 10 ⁹ solua. Venäjällä ei ole lainsäädännöllisiä normeja, jotka sallivat hormonien ja CSF: n antamisen luovuttajille. Tietoja granulosyyttransfuusioiden tehokkuudesta sepsiksen hoidossa potilailla, joilla on agranulosytoosi, ovat ristiriitaisia. Lisäksi tällä hoitomenetelmällä on suuri määrä haittavaikutuksia (virusinfektion, alloimmunisaation, keuhko-komplikaatioiden) riski. Siksi granulosyyttikonsentraattien verensiirtoa ei voida vielä suositella rutiinikäyttöön sepsiksen hoidossa potilailla, joilla on agranulosytoosi.

[56], [57], [58], [59]

Miten leukopenia estyy?

Kemoterapian aiheuttamaa leukopenian ehkäisyä ei pääsääntöisesti suoriteta. Jos jokin munuaisten ja / tai maksan annoksia kemoterapeuttisia lääkkeitä olisi vähennettävä, koska mahdollinen kertyminen lääkkeitä, jotka voivat johtaa pitkäaikaiseen ja toisinaan pysyvä ja agranulosytoosi. Tiettyihin luokkiin ja syövän potilaiden kemoterapian aikana ehkäisyyn leukopenia ja / tai lyhentämällä se suoritetaan profylaktinen antaminen granulosyyttikasvutekijä (G-CSF).

Ei-kemoterapeuttisten lääkkeiden aiheuttaman agranulosytoosin ehkäisemiseksi on tarpeen ottaa huomioon leukopenian kehittymisen historia ja indikaatio lääkkeitä määrittäessä.

Leukopenian ennuste

Kuolleisuus leukopenian komplikaatioissa, joita esiintyi syövän hoidossa, vaihtelee 4 - 30%. Lääkeaineiden, jotka eivät ole kemoterapeuttista agranulosytoosia viime vuosikymmeninä, kuolleisuus on vähentynyt 10-22 prosentista 1990-luvulla 5-10 prosenttiin nykyhetkellä. Tämä lasku johtui potilaiden paremmasta hoidosta, riittävän antibioottihoidon infektoivista komplikaatioista, joissakin tapauksissa CSF: n käyttöön. Ikääntyneiden lääkevalmisteen agranulosytoosista on havaittu suurempi kuolleisuus samoin kuin potilailla, joilla se kehittyy munuaisten vajaatoiminnan taustalla tai bakteerilla monimutkaistuneen septisen shokin vuoksi.

Tietoa potilaille

Tarkastuksen yhteydessä potilaan leukopenia tai agranulosytoosi lääkäri on velvollinen ilmoittamaan potilaalle, että hän tulisi välttää kypsennettyä lihaa, raakaveden käyttää mehuja, maitotuotteita vain alkuperäisessä pakkauksessa sekä altistaa pastörointi-. Pesemättömät raaka-hedelmät ja vihannekset on kielletty. Kun vierailet julkisilla paikoilla, potilaan on käytettävä kasvonaamaria ja vältettävä kosketusta hengityssairauspotilaiden kanssa. Kun ruumiinlämpöä on kohonnut - välittömästi pääsy lääketieteelliseen henkilöstöön ja pääsääntöisesti sairaalahoito.