Terapeuttinen endoskopia verenvuotoa varten

Ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon terapeuttista endoskopiaa on käytetty pitkään. Vuonna 1956 jäykkää endoskooppia käytettiin onnistuneesti verenvuodon tyrehdyttämiseen. Vuonna 1968 Palmer raportoi verenvuotokohdan visualisoinnista ja siihen kohdistuvasta lämpövaikutuksesta.

Yli 80 prosentissa tapauksista verenvuoto ylemmästä ruoansulatuskanavasta pysähtyy itsestään, ja siksi potilaat tarvitsevat vain tavanomaista oireenmukaista hoitoa. Spontaani verenvuoto pysähtyy yleensä 12 tunnin kuluessa. Useimmilla potilailla verenvuoto pysähtyy ennen sairaalaan ottamista. Verenvuodon uusiutuminen konservatiivisilla menetelmillä pysäyttämisen jälkeen tapahtuu yleensä kolmen ensimmäisen päivän kuluessa. Jatkuvan verenvuodon tai sen uusiutumisen yhteydessä ensisijaisia menetelmiä ovat endoskooppiset verenvuodon tyrehdyttämismenetelmät. Niiden tehokkuus on melko korkea. Vain alle 10 % potilaista tarvitsee kiireellistä leikkausta verenvuodon tyrehdyttämiseksi.

Endoskooppisen verenvuodon torjunnan indikaatiot.

1. Lievä verenvuoto.
2. Vakava verenvuoto potilailla, joilla on ehdoton leikkausriski tilan vakauttamiseksi.

Menetelmät ruoansulatuskanavan verenvuodon endoskooppiseen pysäyttämiseen

1. Veriproteiinien koagulointi kohdennetulla lääkkeiden annolla: 96-asteista alkoholia, tanniinia, kollargolia jne., joiden tarkoituksena on tiivistää verenvuotohyytymä.
2. Hypoterminen vaikutus vuotavaan suoneen: etyylikloridi, nesteytetty hiilidioksidi jne. Nämä valmisteet levitetään teflon- tai polyeteenikatetrien läpi. Katetrin distaalisen pään alueella tulisi olla kapeampi luumen; tätä varten katetri vedetään distaalisen pään alueella liekin yli. Levityksen aikana muodostuu suuri määrä höyryä; sen poistamiseksi biopsiakanavan kautta katetri tehdään huomattavasti pienemmäksi kuin sen koko. Etyylikloridin levityksen jälkeen suoritetaan kaksi- tai kolminkertainen ilmanvaihto palamisen estämiseksi elektro- tai fotokoagulaatiota varten. Etyylikloridia levitetään ruiskulla, enintään 20 ml kerrallaan. Hemostaattinen vaikutus on lyhytaikainen ja vaatii tiivistymistä.
3. Verenvuodon alueen kudosten hydraulinen tamponaatio. Se suoritetaan injektioneulalla. Tärkeä edellytys on nesteen lisääminen limakalvon alapuolelle olevaan kerrokseen, mikä johtaa tämän kerroksen verisuonten puristumiseen. Hemostaasin luotettavuutta parannetaan lisäämällä nesteeseen vasokonstriktoreja (efedriini, mezaton, androxon). Efedriini ei ole kovin toivottava lyhyen vaikutusaikansa vuoksi. Novokaiinin käyttö ei ole tarkoituksenmukaista, sillä sillä on voimakas kouristuksia estävä vaikutus. Hydraulisessa tamponaatiossa käytetään 20–70 ml:n suolaliuosta. Infiltraatio aloitetaan distaalisista osista ja siirrytään sitten proksimaalisiin. Tamponaatio suoritetaan 3–4 injektiolla, kunnes haavainen vika pienenee ja verenvuoto pysähtyy. Kun pohjukaissuolen sipulin lävistys sipulin haavaumassa on mahdotonta, tamponaatio voidaan suorittaa mahaportin limakalvon alapuolelle olevan kerroksen läpi tunkeutuen kaikkiin seinämiin neljästä pistokohdasta. Neula tulee työntää haavauman reunasta 0,5–0,6 cm taaksepäin. Tamponadin vaikutus kestää 2–2,5 tuntia.
4. Mekaaninen vaikutus verenvuotokohtaan kalvonmuodostavien levitysten avulla. Käytetään kalvonmuodostavia aerosoleja ja lääketieteellistä liimaa: BF, MK-6, MK-7, MK-8 jne. Niitä voidaan käyttää hyytyneiden kudosten vahvistamiseen foto- ja elektrokoagulaation jälkeen. Ne levitetään katetrin kautta ruiskulla. Aerosoliliimakoostumuksia voidaan käyttää pienten verenvuotojen ensisijaiseen tyrehdyttämiseen tai verenvuotohyytymän ja limakalvoeroosiota peittävän fibriinin kiinnittämiseen. Levitysten yhteydessä on noudatettava useita sääntöjä:
   1. Kalvon on pysyttävä limakalvovaurion pinnalla pitkään. Tämä saavutetaan vaurion asianmukaisella valmistelulla: se puhdistetaan verestä, ruokapaakuista ja limasta vesisuihkulla ja kuivataan eetterillä tai alkoholilla;
   2. Kalvonmuodostavia liuoksia on parasta levittää "ylhäältä alas", eli potilaan ollessa "sairaalla" puolella (esimerkiksi mahalaukun pienen kaarevuuden haavauman tapauksessa - oikealla puolella), mikä edistää vian hyvää täyttymistä ja estää lääkkeen pääsyn endoskoopin optiikkaan. Lääke tulee viedä katetriin kohtuullisella paineella, jotta se ei roisku suurelle alueelle;
   3. liuosten levittämisen aikana mahalaukun ja pohjukaissuolen ei tulisi olla liian täynnä ilmaa, koska elinten romahtamisen yhteydessä kalvon kosketus vian pohjaan häiriintyy;
   4. Välittömästi levittämisen jälkeen katetriin ruiskutetaan 1-2 ml asetonia tukkeutumisen estämiseksi muodostuneella kalvolla. Endoskoopin poistamisen jälkeen katetrin pää puhdistetaan liimasta asetonilla ja katetri poistetaan endoskoopista.

Tämä menetelmä estää endoskoopin biopsiakanavan sulkeutumisen polymeerikalvolla ja laitteen toiminnan katkeamisen. On suositeltavaa käyttää sitä päivittäin, koska polymeerikalvo voi rikkoutua 24 tunnin kuluessa, minkä jälkeen vika paljastuu.

5. Liimakudoksen tunkeutuminen. Liimaa ruiskutetaan submukosaaliseen kerrokseen joustavalla neulalla tai neulattomalla injektorilla. Tämän menetelmän vaarana on flegmonin mahdollisuus.
6. Elektrokoagulaatio. Käytetään mono- ja bipolaarisia elektrodeja. Verenvuodon lähteen tulvimisen estämiseksi on vuotokohta huuhdeltava jäävedellä, ja joskus on tarpeen muuttaa potilaan asentoa. Monopolaarisella elektrodilla altistusaika ei saa ylittää 2–3 sekuntia ja bipolaarisella elektrodilla 4–5 sekuntia. Altistusajan pidentyessä perforaatioriski kasvaa jyrkästi ja muodostuu liikaa savua, mikä vaikeuttaa endoskopiaa ja vaatii useammin tapahtuvaa imua. Verenvuodon kohta on aina nähtävä; koagulaatiota ei sallita, jos se ei ole näkyvissä. On suositeltavaa aloittaa koagulaatio kudosten pistedehydraatiolla haavan reunaa pitkin 4–7 vyöhykkeeltä, vetäytyen haavan reunasta 2–4 mm. Tämän jälkeen haavauma pestään nestemäisestä verestä ja suoritetaan kohdennettu koagulaatio. Verisuonten koagulaatio haavan pohjan alueella on vasta-aiheista.

Monopolaarisella elektrodilla tehtävässä koagulaatiossa nekroottinen alue ulottuu limakalvolle 2 sekunnissa, submukoosiseen kerrokseen 4 sekunnissa, lihaskerrokseen 6–7 sekunnissa ja serooskalvolle 10 sekunnissa. Bipolaarisella elektrodilla tehtävässä koagulaatiossa nekroottinen alue ulottuu limakalvoa pitkin eikä syvälle siihen – koagulaatio on vähemmän vaarallista.

7. Laserfotokoagulaatio. Tarjoaa hyvän hemostaattisen vaikutuksen. Vikakohdan pohja peittyy hyytyneen veren kalvolla, ja koagulaationekroosin vyöhyke ulottuu mahalaukun seinämän submukosaaliseen kerrokseen. Lihas- ja seroosikerroksissa havaitaan tulehduksellista turvotusta ja staasia pienissä verisuonissa. Lisäksi lasersäteilyä käytettäessä havaitaan nesteen haihtumisen vuoksi kudoksista vauriovaurioiden rypistymistä ja koon pienenemistä, mikä johtaa verisuonten puristumiseen ja tromboosiin. Käytetään lyhytaallonpituista lasersäteilyä: neodyymiä (aallonpituus 1,06 μm), argonia (0,6 μm) ja kuparia (0,58 μm).

Lasersäteilyn käyttöaihe on jatkuva verenvuoto akuuteissa ja kroonisissa haavaumissa, limakalvovaurioissa, suonikohjuissa ja hajoavissa kasvaimissa. Lasersäteilyn onnistuneen käytön edellytys on verenvuotolähteen hyvä näkyvyys. Veren ja sen hyytymien läsnäolo heikentää jyrkästi fotokoagulaation tehokkuutta veren absorboiman energian vuoksi. Jatkuvan verenvuodon sattuessa on tarpeen vapauttaa lähde verestä ja sen hyytymistä. Lasersäteen suunnan elektrokoagulaation aikana tulee olla tangentiaalinen ja leikkauksen aikana kohtisuora. Tehokkaan altistuksen kesto riippuu verenvuotolähteen luonteesta, verisuonten halkaisijasta, säteilytehosta ja muista tekijöistä.

8. Sklerosoiva hoito. Sitä käytetään ruokatorven suonikohjujen sklerosointiin. Joskus sitä ruiskutetaan mahalaukun ja pohjukaissuolen haavaisen vian reunaa pitkin kulkevaan kudokseen. Sklerosoiva aine (natriumtetradekyylisulfaatti, varikosidi, trombovar jne.) annetaan endo- ja perivaskulaarisesti. Selkein vaikutus saavutetaan yhdistelmäannolla. Se annetaan neulalla alkaen distaalisista osista, ja toinen injektio tehdään proksimaalisemmin. Yhden käsittelyn aikana annetaan jopa 5 ml. Toistuva anto voidaan suorittaa 3-4 päivän kuluttua, kun turvotus laskee ja flegmonin uhka häviää.
9. Verenvuodon alueen verisuonten ja kudosten leikkaaminen tai ligointi.
10. Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen pallotamponaatio Blakemore-tyyppisillä koettimilla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]