Kystisen fibroosin komplikaatioiden hoito

Mekonium ileus

Vastasyntyneillä, joilla mekonium ileus diagnosoidaan ilman paksusuolen seinämän puhkeamista, annetaan varjoaineperäruiskeita, joissa on korkea-osmolaarinen liuos. Varjoaineperäruiskeita suoritettaessa on varmistettava, että liuos pääsee sykkyräsuoleen. Tämä puolestaan stimuloi nesteen ja jäljellä olevan mekoniumin vapautumista paksusuolen luumeniin. Mekonium ileuksen tapauksessa tulee antaa useita varjoaineperäruiskeita ja yhdistää ne suuren nestemäärän laskimonsisäiseen antoon. Varjoaineperäruiske on suhteellisen vaarallinen toimenpide, joten sen suorittavat vain kokeneet lääkärit ja vain sairaalaympäristössä, jossa on mahdollista suorittaa hätäleikkaus tarvittaessa.

Useimmiten meconium ileusta sairastavat vastasyntyneet käyvät läpi kirurgisen toimenpiteen, jonka aikana:

• puhdistaa suoliston proksimaalisen ja distaalisen osan;
• pese pois niin paljon mekoniumia kuin mahdollista;
• resektoida suoliston nekroottisia tai vaurioituneita alueita.

Leikkaukset viimeistellään asettamalla kaksoisenterostomi tai enteroenterostomi, joka yleensä suljetaan, kun ulosteen kulku palautuu vakaaksi. Tämä mahdollistaa riittävän suolistohuuhtelun leikkauksen jälkeisenä aikana.

Meconium ileusta sairastavien vastasyntyneiden kuolleisuus ei ylitä 5 %. Kystinen fibroosi on kuitenkin näillä lapsilla yleensä melko vakava.

Distaalinen ohutsuolen tukos

Lievissä tapauksissa laktuloosin tai asetyylikysteiinin käyttö voi olla hyvä vaikutus.

Asetyylikysteiiniä otetaan suun kautta 200–600 mg kolme kertaa päivässä, kunnes oireet häviävät.

Laktuloosia otetaan suun kautta, kunnes oireet häviävät, 2 kertaa päivässä, nopeudella:

• alle vuoden ikäiset lapset - 2,5 ml;
• 1-5-vuotiaat lapset - 5 ml;
• 6–12-vuotiaat lapset - 10 ml.

Jos lapsen tila on vakava, on välttämätöntä:

• suorittaa hoitoa vain sairaalassa ja kirurgin valvonnassa;
• seurata potilaan kehon elektrolyytti- ja vesitasapainoa;
• antaa suuria määriä elektrolyyttiliuoksia (käytetään suoliston puhdistamiseen ennen leikkausta tai röntgenkuvauksia);
• tee varjoaineperäruiskeita korkean osmolaarisuuden omaavalla liuoksella.

Potilaan sairauden vakavissa tapauksissa kontrastiperäruiskeisiin tulee lisätä 20–50 ml 20-prosenttista asetyylikysteiiniliuosta ja 50 ml natriumkloridia kahdesti päivässä.

Suoliston täydellinen poistuminen ulosteesta voi kestää useita päiviä. Potilaan asianmukainen hoito tulevaisuudessa edellyttää haiman entsyymien annoksen säätämistä ja potilaan tilan huolellista seurantaa ajan kuluessa. Tarvittaessa tulee ottaa laksatiiveja, mutta vain tietyn ajan.

Leikkaus on tarpeen vain, jos tukos on peruuttamaton. On muistettava, että distaalisen ohutsuolen tukkeuman lisäksi kystistä fibroosia sairastavilla potilailla voi esiintyä myös suolitukosta, umpilisäkkeen tulehdusta ja Crohnin tautia.

Maksavaurio

Valitettavasti kystisen fibroosin maksavaurioiden hoitoon ja ehkäisyyn on kehitetty tehokkaita menetelmiä. Ursodeoksikolihapon käytön tehokkuus on osoitettu ensimmäisten kliinisten ja laboratoriokokeiden maksavaurioiden oireiden ilmaantuessa.

Ursodeoksikolihappoa otetaan suun kautta ennen nukkumaanmenoa 15–30 mg/kg potilaan painoa päivässä. Annos ja hoidon kesto on määritettävä yksilöllisesti kullekin potilaalle.

Maksakirroosin taustalla kehittyneessä portaalihypertensio-oireyhtymässä tehdään endoskooppinen skleroterapia tai ruokatorven suonikohjujen ligaatio sekä portokaval-shunttileikkaus ja sitä seuraava maksansiirto verenvuodon estämiseksi.

Mahdollisia lähestymistapoja kystisen fibroosin maksavaurion hoitoon

Rikkominen	Ratkaisut	Korjausyritykset
MVTP-geenin rakenteen häiriintyminen, MVTP-proteiinin rakenteen muutos	Terveellisen geenin esittely	Maksan geeniterapia
Sapen viskositeetin lisääntyminen	Viskositeetin lasku	Kolereettiset lääkkeet. ursodeoksikolihappo
Maksatoksisten sappihappojen kertyminen	Niiden korvaaminen myrkyttömillä sappihapoilla	Ursodeoksikolihappo
Liiallinen vapaiden radikaalien tuotanto ja lipidiperoksidaatio	Antioksidanttijärjestelmän lisääntynyt aktiivisuus	Beetakaroteeni, E-vitamiini, ursodeoksikolihappo (tehoa ei todistettu)
Vaikea steatoosi	Entsyymikorvaushoito haiman eksokriinisen vajaatoiminnan ja alipainon hoitoon	Haimaentsyymit, ruokavalio, jonka energiasisältö on ikäihmiseen verrattuna kohonnut
Multilobulaarinen sappirakkokirroosi	Portaalihypertensio-oireyhtymän komplikaatioiden ehkäisy	Ursodeoksikolihappo (tehoa ei ole todistettu), palliatiiviset leikkaukset, kuten suonikohjujen katkaisu tai ohitusleikkaus, skleroterapia tai ligaatio
Maksan vajaatoiminta	Maksan korvaaminen	Maksansiirto

Gastroesofageaalinen refluksi

Jos ilmenee gastroesofageaalinen refluksi, on noudatettava seuraavia suosituksia:

• järjestää osittaisia aterioita 5-6 kertaa päivässä;
• älä makaa 1,5 tuntia syömisen jälkeen;
• välttää tiukkoja vaatteita ja tiukkoja vöitä;
• rajoittaa ruokatorven liikkuvuutta estävien ja alemman ruokatorven sulkijalihaksen sävyä vähentävien lääkkeiden (nitraattien, kalsiumkanavasalpaajien, teofylliinin, salbutamolin pitkäaikaiset muodot) sekä ruokatorven limakalvoa vahingoittavien lääkkeiden (asetyylisalisyylihappo ja muut tulehduskipulääkkeet) saantia;
• älä syö ennen nukkumaanmenoa;
• nukku sängynpääty kohotettuna (vähintään 15 cm);
• Vaikeissa tapauksissa keuhkoputken puun asentokuivatus pään kallistuksen kanssa on hylättävä.

Gastroesofageaalisen refluksin lääkehoito tulee suorittaa yleisesti hyväksyttyjen periaatteiden mukaisesti. Seuraavat lääkkeet ja hoito-ohjelmat ovat tehokkaimpia:

• Antasidit.
• Sukralfaatti otetaan suun kautta, 1-2 tablettia 4 kertaa päivässä 6-8 viikon ajan.
• _{Histamiini H2} -reseptorien salpaajat.
• Ranitidiinia otetaan suun kautta 5–6 mg/kg potilaan painoa päivässä (enintään 10 mg/kg ruumiinpainoa päivässä) 6–8 viikon ajan jakamalla kokonaisannos kahteen annokseen.
• Famotidiinia otetaan suun kautta 10–40 mg/kg potilaan painoa päivässä 6–8 viikon ajan jakamalla kokonaisannos kahteen annokseen.
• Protonipumpun estäjät.
• Omepratsolia otetaan suun kautta 1–2 mg/kg potilaan painoa (enintään 20 mg/vrk) kerran vuorokaudessa 6–8 viikon ajan.
• Pahoinvointilääkkeet.
• Metoklopramidia otetaan suun kautta 5-10 mg 3 kertaa päivässä 1-2 päivän ajan (akuuttien oireiden lievittämiseksi).
• Domperidonia otetaan suun kautta 0,25 mg/kg potilaan painoa päivässä (enintään 5–10 mg/vrk) 6–8 viikon ajan jakamalla kokonaisannos 3–4 annokseen.

Vaikeassa ruokatorven tulehduksessa sekä Barrettin ruokatorven hoidossa protonipumpun estäjät (omepratsoli) ovat tehokkaimpia.

Nenäpolyypit

Tämä on tyypillinen kystisen fibroosin komplikaatio, usein oireeton. Nenän tukkoisuuden sattuessa glukokortikoideja annetaan nenän kautta.

Ilmarinta

Spontaani ilmarinta pahentaa merkittävästi potilaan tilaa ja pahentaa hengitysvajausta. Lisäksi siitä voi tulla vakava uhka potilaan hengelle. Diagnoosin vahvistamisen jälkeen on tarpeen imeä ilmaa keuhkopussin ontelosta ja saada aikaan dreneeraus. Usein toistuvan ilmarintan hoitoon voidaan antaa sklerosoivia aineita keuhkopussin onteloon.

Veriyskä

Bronkiektasia voi edistää keuhkoverenvuotojen kehittymistä, jotka ovat yleensä pieniä (enintään 25–30 ml/vrk) eivätkä aiheuta merkittävää haittaa potilaiden terveydelle. Jos keuhkoputkien suonikohjuisten sivuverisuonten repeämän aiheuttamaa runsasta (>250 ml verta) verenvuotoa esiintyy satunnaisesti tai toistuvasti, tarvitaan ensiapua, johon kuuluu vaurioituneen verisuonen embolisaatio ja tukkiminen. Jos tämä menetelmä on tehoton tai sitä ei voida käyttää, on aiheellista leikkaus, jossa asetetaan sidokset ja tarvittaessa poistetaan vaurioitunut keuhkosegmentti tai -lohko. Tällaista hoitoa kystistä fibroosia sairastaville potilaille voidaan tarjota vain erikoistuneissa keskuksissa.

Sappikivitauti

Kroonisen sappikivitaudin kehittymisessä, johon ei liity kolekystiittiä, ursodeoksikolihapon käyttö on tehokasta.

Ursodeoksikolihappoa otetaan suun kautta ennen nukkumaanmenoa 15–30 mg/kg potilaan painoa päivässä. Hoidon kesto määritetään kussakin tapauksessa erikseen.

Bronkopulmonaalijärjestelmän leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrän ja vakavuuden vähentämiseksi käytetään laparoskooppisia kirurgisia hoitomenetelmiä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diabetes mellitus

Diabetes mellituksen yhteydessä potilaita tulee konsultoida ja seurata endokrinologin vastaanotolla. Kystisen fibroosin taustalla kehittyneen diabeteksen hoitoon tarvitaan insuliinia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Krooninen keuhkosydänsairaus

Kun tämä komplikaatio kehittyy, lääkehoito on suunnattu:

• kroonisten infektio- ja tulehdusprosessien pahenemisvaiheiden hoito ja ehkäisy keuhkoputkijärjestelmässä;
• hengitysvajauksen poistaminen;
• paineen aleneminen keuhkoverenkierrossa;
• verenkierron vajaatoiminnan asteen vähentäminen.

Allerginen keuhkoputkien ja keuhkojen aspergilloosi

On tarpeen rajoittaa mahdollisimman paljon kosketusta homesienen A. fumigatus kanssa, minkä vuoksi seuraavia asioita tulisi välttää:

• oleskelu kosteissa huoneissa, joissa on hometta seinillä ja heinälatoilla;
• hometta sisältävien elintarvikkeiden (esimerkiksi juuston) kulutus jne.

Usein esiintyvien pahenemisvaiheiden hoitoon ja ehkäisyyn prednisolonia otetaan (suun kautta) 0,5–1 mg/kg ruumiinpainoa päivässä 2–3 viikon ajan. Hengitysvajauksen vähentyessä, FVD-indikaattoreiden parantuessa ja positiivisen radiologisen dynamiikan myötä prednisolonin saantia vähennetään: 0,5–1 mg/kg potilaan painoa joka toinen päivä 2–3 kuukauden ajan.

Jos kliiniset oireet jatkuvat veriplasman korkean IgE-kokonaispitoisuuden taustalla, prednisolonia otetaan suun kautta 2 mg/kg potilaan painoa päivässä 1-2 viikon ajan. IgE-pitoisuuden laskun jälkeen prednisolonin annosta pienennetään vähitellen 5-10 mg/viikko, kunnes se lopetetaan kokonaan seuraavien 8-12 viikon aikana.

Sienilääkkeiden tehokkuutta kystisessä fibroosissa ei ole tutkittu riittävästi. Allergisen bronkopulmonaalisen aspergilloosin usein toistuvien uusiutumisten yhteydessä itrakonatsolia voidaan käyttää yhdessä glukokortikoidien kanssa.

• Itrakonatsolia otetaan suun kautta 100-200 mg kaksi kertaa päivässä neljän kuukauden ajan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kystisen fibroosin hoidon tehokkuuden arviointi

Hoidon tehokkuutta arvioidaan sen perusteella, missä määrin hoitotavoitteet saavutetaan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteerinen hoito

Antibakteerisen hoidon lopettamisen syynä on kroonisen infektio- ja tulehdusprosessin pahenemisen lievittyminen keuhkoputkien ja keuhkojen järjestelmässä, mikä ilmenee potilaan tilan pääindikaattoreiden (ruumiinpaino, hengityselinten toiminta, erittyvän ysköksen luonne ja määrä jne.) normalisoitumisena.

Haiman entsyymikorvaushoito

Entsyymien annos valitaan, kunnes imeytymishäiriön oireet katoavat (mahdollisimman hyvin) kliinisten ilmentymien (ulosteen tiheyden ja luonteen normalisoituminen) ja laboratorioparametrien (steatorrrean ja kreatorrrean katoaminen, triglyseridien pitoisuuden normalisoituminen ulosteen lipidogrammissa) perusteella.

Allergisen keuhkoputkien aspergilloosin hoito

Bronkopulmonaalisen aspergilloosin remissiota osoittavat:

• kliinisten oireiden poistaminen;
• FVD-indikaattoreiden palauttaminen sen kehitystä edeltäneelle tasolle;
• radiologisten muutosten regressio;
• kokonais-IgE-pitoisuuden lasku veriplasmassa yli 35% kahden kuukauden aikana, samalla kun tämä indikaattori säilyy vakaana glukokortikoidiannoksen pienentämisen aikana.

Aspergilloosille tyypillisten röntgenkuvissa näkyvien muutosten regressiota vahvistetaan 1–2 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta tehtävällä kontrollikehän röntgenkuvauksella. Tämä tutkimus toistetaan 4–6 kuukauden kuluttua uusien keuhkoinfiltraattien puuttumisen varmistamiseksi.

Prednisolonin annoksen pienentämisen aloittamisen jälkeen on tarpeen seurata veriplasman kokonais-IgE-pitoisuutta kuukausittain vuoden ajan. IgE-pitoisuuden jyrkkä nousu veriplasmassa on merkki allergisen keuhkoputkien ja keuhkojen aspergilloosin uusiutumisesta, mikä osoittaa tarpeen lisätä prednisolonin annosta.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Sivuvaikutukset

Kun haimaentsyymejä käytetään annoksina, jotka ylittävät 6 000 U/kg potilaan painoa ateriaa kohden tai 18–20 000 U/kg potilaan painoa päivässä, paksusuolen ahtauman kehittymisen riski kasvaa. Kirurginen toimenpide on tarpeen tämän lääkehoidon komplikaation hoitamiseksi.

Kurkunpääntulehdus, nielutulehdus ja bronkospasmi ovat yleisimmät dornaasi alfan käytön yhteydessä ilmenevät haittavaikutukset. Nämä haittavaikutukset ovat harvinaisia, eikä niillä ole vakavaa vaikutusta potilaan terveyteen.

Aminoglykosideilla on munuais- ja ototoksisia vaikutuksia. Tämän lääkeryhmän inhalaatiomuotojen käyttö suurina annoksina voi aiheuttaa nielutulehduksen.

Virheet ja perusteettomat nimitykset

Kystistä fibroosia sairastavien potilaiden ei tule käyttää yskänlääkkeitä, erityisesti kodeiinia sisältäviä lääkkeitä. Kahta beetalaktaamiryhmän mikrobilääkettä ei tule yhdistää samaan antibakteeriseen hoitoon. Niiden inaktivoitumisen välttämiseksi aminoglykosideja ja penisilliinejä (tai kefalosporiineja) ei tule sekoittaa samaan injektiopulloon tai ruiskuun; näiden ryhmien antibakteeriset lääkkeet tulee antaa laskimonsisäisesti (suihkulla tai tiputuksella) erikseen.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktiivinen apteekkihenkilökunnan tarkkailu

Kystistä fibroosia sairastavien potilaiden tulee olla aktiivisessa lääkärin seurannassa. Yhden vuoden iän saavuttamisen jälkeen kystistä fibroosia sairastavia potilaita tulee tutkia kolmen kuukauden välein, mikä mahdollistaa taudin dynamiikan seurannan ja hoidon oikea-aikaisen korjaamisen.

Luettelo kystistä fibroosia sairastavan potilaan avohoidon aikana suoritetuista laboratorio- ja instrumentaalisista tutkimuksista.

Tutkimukset, jotka on suoritettava jokaisella potilaskäynnillä (kerran 3 kuukauden välein)	Pakollinen vuosittainen tarkastus
Antropometria (pituus, paino, painovaje)	Veren biokemia (maksaentsyymien aktiivisuus, proteiinifraktiosuhde, elektrolyyttikoostumus, glukoosipitoisuus)
Yleinen virtsa-analyysi	Rintakehän röntgenkuva etu- ja oikeanpuoleisesta sivuprojektiosta
Koprologinen tutkimus	Vatsan elinten ultraäänitutkimus
Kliininen verikoe	EKG
Ysköksen bakteriologinen tutkimus (jos ysköstä ei ole mahdollista kerätä - tahra nielun takaseinästä) mikroflooran ja antibioottiherkkyyden varalta	Fibroesofagogastroduodenoskopia
FVD-tutkimus	Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin tutkimus
SaO2:n määritys	Glukoosinsietotesti

[ 28 ], [ 29 ]

Kystisen fibroosin ennuste

Kystinen fibroosi on krooninen parantumaton sairaus, joten potilaat tarvitsevat aktiivista seurantaa ja jatkuvaa hoitoa. Joillakin potilailla keuhkoputkien ja keuhkojen vauriot etenevät nopeasti oikea-aikaisesta diagnoosista ja asianmukaisesta hoidosta huolimatta, kun taas toisilla muutosten dynamiikka on suotuisampaa. Monet potilaat elävät aikuisuuteen ja jopa aikuisuuteen. Taudin ennusteen tarkka arviointi on mahdotonta edes tapauksissa, joissa mutaation tyyppi on tarkasti määritetty. Taudin ennusteeseen vaikuttavat tekijät:

• annetun hoidon laatu;
• määrätyn hoito-ohjelman noudattaminen;
• elämäntapa;
• kärsittyjen virus-, bakteeri- ja sieni-infektioiden määrä;
• ruokavalio;
• ympäristöolosuhteet, joissa potilas elää.