Miten nuorta systeemistä sklerodermaa hoidetaan?

Systeemisen skleroderman lääkkeetön hoito

Potilaille määrätään fysioterapiaa, hierontaa ja liikuntaterapiaa, jotka auttavat ylläpitämään tuki- ja liikuntaelimistön toimintakykyä, vahvistamaan lihaksia, laajentamaan nivelten liikerataa ja estämään fleksiokontraktuurien kehittymistä.

Systeemisen skleroderman lääkehoito

Perushoitona käytetään glukokortikosteroideja, sytotoksisia aineita ja antifibroottisia lääkkeitä.

Glukokortikosteroidiaktiivisuutta omaavat aineet

Systeemisen skleroderman varhaisvaiheessa, jos havaitaan kliinisiä ja laboratoriokokeissa merkkejä tulehduksellisesta ja immunologisesta aktiivisuudesta, on määrätty glukokortikosteroideja - prednisolonia tai metyyliprednisolonia keskimäärin 15-30 mg/vrk annoksina, joita sitten pienennetään terapeuttisen vaikutuksen saavuttamisen jälkeen ja lopetetaan kokonaan. Glukokortikosteroidit auttavat vakauttamaan ihoprosessia, lievittämään niveltulehduksen, aktiivisen myosiitin, serosiitin ja alveoliitin oireita. Vaikeassa fibroosissa, taudin myöhäisessä vaiheessa, glukokortikosteroidit eivät ole vain tehottomia, vaan myös pahentavat skleroottisia prosesseja.

Pulssihoidon tehokkuudesta glukokortikosteroideilla systeemisessä sklerodermassa keuhkoverisuonisairauden aiheuttaman keuhkoverenpainetaudin hoidossa ilman tromboosia ja interstitiaalivaurioita on yksittäisiä raportteja.

Sytotoksiset aineet

Syklofosfamidi on sytotoksinen lääke alkyloivien aineiden ryhmästä, ensisijainen lääke interstitiaalisen keuhkosairauden hoitoon, joka on diffuusi nuoruusiän systeemisen skleroderman muoto, jolla on nopeasti etenevä kulku.

Syklofosfamidin käyttöön aikuisilla on ehdotettu erilaisia hoito-ohjelmia, joiden tehokkuus on osoitettu retrospektiivisissa tutkimuksissa.

• Pulssihoito (lääkkeen laskimonsisäinen anto megadosina): kerran kuukaudessa 6 kuukauden ajan, sitten keuhkojen toimintakokeissa positiivisen dynamiikan kanssa - kerran kahdessa kuukaudessa, jos positiivinen dynamiikka säilyy - kerran kolmessa kuukaudessa.
• Syklofosfamidin antaminen yhdistetään glukokortikosteroidien päivittäiseen suun kautta otettavaan antoon annoksella 0,5–0,8 mg/kg 8 viikon ajan, minkä jälkeen annosta pienennetään 0,3 mg/kg:aan 12–18 kuukaudeksi; syklofosfamidipulssihoidon kesto on vähintään 2 vuotta.
• Syklofosfamidi annoksella 750 mg (laskimonsisäinen tiputus) yhdessä metyyliprednisolonin kanssa annoksella 125 mg infuusiota kohden, jota annetaan kerran 3 viikossa 6 kuukauden ajan.
• Syklofosfamidi suun kautta annoksella 1–2 mg/kg päivässä yhdistettynä prednisolonin kanssa suun kautta annoksella 40 mg/vrk joka toinen päivä tunnustetaan lupaavaksi menetelmäksi systeemisen skleroderman interstitiaalisen keuhkosairauden alkuvaiheiden hoidossa.

Molempiin syklofosfamidipulssihoito-ohjelmiin liittyy vakavia sivuvaikutuksia: leukopeniaa, anemiaa, maksatoksisuutta, hemorragista kystiittiä, hiustenlähtöä, pahoinvointia ja oksentelua.

Metotreksaatti on tehokas varhaisen vaiheen (<3 vuotta taudin puhkeamisesta) diffuusin systeemisen skleroderman hoidossa sekä ihonalaisesti että suun kautta. Metotreksaatti on tarkoitettu vakavien nivel- ja lihasvaurioiden, nivelten ympärillä olevien kontraktuurojen ja laajalle levinneiden ihovaurioiden hoitoon. Se ei vaikuta sisäelinten leesioihin. Metotreksaattia määrätään annoksella 10 mg/m² ^kerran viikossa yhdessä foolihapon kanssa vakioannoksella (päivittäin, paitsi metotreksaatin ottopäivänä).

Metotreksaattihoito yhdistetään aluksi glukokortikosteroideihin annoksella 0,5 mg/kg päivässä 6–8 viikon ajan, minkä jälkeen annosta pienennetään ylläpitoannokseen 0,1–0,25 mg/kg 12–18 kuukauden ajaksi, minkä jälkeen hoito lopetetaan kokonaan. Metotreksaattia tulee määrätä varoen lapsille, joilla on kroonisia infektiopesäkkeitä, ja lääke on keskeytettävä tilapäisesti, jos esiintyy samanaikaisia sairauksia. Metotreksaattihoitoa jatketaan vähintään 2 vuoden ajan. Hoidon turvallisuutta on tarpeen seurata seuraamalla hemogrammaa ja maksan toiminnan biokemiallisia parametreja neljännesvuosittain.

On näyttöä metotreksaatin suuremmasta tehosta lapsilla käytettynä suurina annoksina - 20–25 mg/m² ^viikossa lihakseen tai ihon alle.

Syklosporiinia käytetään systeemisen skleroderman hoidossa, mutta mahdollinen nefrotoksisuus rajoittaa lääkkeen laajaa käyttöä kliinisessä käytännössä, koska se vaatii munuaisten toiminnan ja verenpaineen huolellista seurantaa.

Syklosporiinilla annoksella 2–3 mg/vrk on positiivinen vaikutus systeemisen skleroderman ihomuutoksiin vaikuttamatta sisäelinten tilaan.

Siklosporiinin tehokkuudesta systeemisen skleroosin etenevän interstitiaalisen keuhkosairauden hoidossa on yksittäisiä raportteja, kun syklofosfamidi on tehoton.

Atsatiopriinia voidaan käyttää yhdessä pienten glukokortikosteroidiannosten kanssa systeemiseen skleroosiin liittyvän interstitiaalisen keuhkosairauden hoidossa, mikä johtaa keuhkojen toiminnan vakautumiseen ja systeemistä skleroosia sairastavien potilaiden tilan paranemiseen. Tämä on osoitettu pilottitutkimuksissa.

Antifibroottinen hoito systeemiseen sklerodermaan

Penisillamiini on tämän ryhmän yleisimmin käytetty lääke systeemisen skleroderman hoidossa. Se häiritsee kollageenisynteesiä, hajottaa vasta muodostuneiden tropokollageenimolekyylien välisiä ristisidoksia, edistää niiden poistumista elimistöstä ja estää fibroblastien toimintaa. Lääke määrätään aluksi pieninä annoksina, keskimäärin 3 mg/kg päivässä, ja jos siedetty, annosta nostetaan vähitellen 8–10 mg/kg päivässä (250–375 mg/vrk), jota potilas käyttää 3–5 vuoden ajan. Penisillamiinin antifibroottinen vaikutus ilmenee hitaasti, ja selvä kliininen vaikutus havaitaan 6 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Nopeasti etenevässä sklerodermassa, diffuusissa ihon kovettumisessa ja sisäelinten fibroosissa penisillamiinia yhdistetään glukokortikosteroideihin annoksella 0,5 g/kg 8 viikon ajan. Sitten glukokortikosteroidien annosta pienennetään vähitellen, kunnes se lopetetaan kokonaan 12–18 kuukauden kuluttua.

Suurten penisillamiiniannosten hyötyjä ei ole vahvistettu. Keskisuurina annoksina lääke on yleensä hyvin siedetty potilailla, mutta jos ilmenee sivuvaikutuksia (dyspeptisiä häiriöitä, aftoista stomatiittia, ihottumaa, nefropatiaa, eosinofiliaa, sytopeniaa jne.), annosta on pienennettävä tai sen käyttö lopetettava.

Muut lääkkeet

Kolkisiinin sekä aiemmin antifibroottisina lääkkeinä käytettyjen a- ja g-interferonien tehokkuutta ei ole vahvistettu avoimissa tutkimuksissa, mikä ei salli niiden suosittelemista käyttöön.

Mikroverenkiertohäiriöiden korjaus

Käytetään eri ryhmien lääkkeitä - vasodilataattoreita, verihiutaleiden estäjiä ja tarvittaessa antikoagulantteja. Käyttöaiheet - Raynaudin oireyhtymä ja sen komplikaatiot (iskemia, nekroosi), keuhkoverenpainetauti, munuaisten aiheuttama hypertensio.

• Kalsiumkanavasalpaajat johtavat kohtalaiseen mutta luotettavaan vasospasmikohtausten esiintymistiheyden ja vakavuuden vähenemiseen. Kalsiumkanavasalpaajien annos lapsilla valitaan ottaen huomioon lapsen yksilöllinen sietokyky, ikä ja paino. Lyhytvaikutteiset lääkkeet - nifedipiini, pitkävaikutteiset lääkkeet - nifedipiini (corinfar retard), amlodipiini (norvasc), joiden määrääminen on suositeltavaa.
• Angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät - kaptopriili, enalapriili - määrätään potilaille, joilla on todellinen skleroderma munuaissairaus, johon liittyy vaikea vasokonstriktio ja valtimoverenpainetauti. Aikuisilla kaptopriilia käytetään 12,5-50 mg 3 kertaa päivässä, enalapriilia - 10-40 mg päivässä.
• Selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä ketanseriini on annoksella 60–120 mg/vrk osoitettu tehokkaaksi Raynaudin oireyhtymän hoidossa aikuisilla tehdyissä lumekontrolloiduissa tutkimuksissa.
• Angiotensiini II -reseptorin antagonistit - losartaani 25–100 mg päivässä. Pilottitutkimuksessa verrattiin losartaanin (50 mg/vrk) ja nifedipiinin (40 mg/vrk) tehoa 12 viikon ajan systeemisen skleroderman sekundaarisen Raynaud'n oireyhtymän hoidossa. Lisäksi losartaanihoidolla havaittiin vasospasmikohtausten vaikeusasteen vähenemistä verrattuna nifedipiinihoitoon, ja kohtausten esiintymistiheyden vähenemistä havaittiin vain losartaanihoidolla. Sitä käytetään pitkäaikaishoitoon.
• Sympatolyyttiset aineet, erityisesti pratsosiini, tarjoavat tilapäisen vaikutuksen, joka häviää muutaman viikon kuluttua.
• Kliinisessä käytännössä pentoksifylliiniä (Trental) käytetään laajalti suurina annoksina (aikuisilla - jopa 400 mg 3 kertaa päivässä), mutta sen käytön tuloksia arvioivia kontrolloituja tutkimuksia ei ole tehty.

Pienimolekyylipainoisia hepariineja käytetään vaikean Raynaud'n oireyhtymän hoitoon. Vaikutus ilmenee neljän viikon hoidon jälkeen.

Viime vuosina prostaglandiini E1:n synteettistä analogia alprostadiilia (iv 0,1–0,4 mikrog/kg minuutissa) ja iloprostia (iv 0,5–2 ng/kg minuutissa) on käytetty systeemistä sklerodermaa sairastavien potilaiden vakavien iskeemisten komplikaatioiden hoitoon, mikä mahdollistaa potilaiden tilan nopean parantamisen. Hoitokuuri koostuu keskimäärin 7–10 infuusiosta.

Systeemisen skleroderman paikallinen hoito

Ulkoisesti levitä 20-30-prosenttista dimetyylisulfoksidiliuosta, johon on lisätty vasodilataattoreita ja tulehdusta estäviä aineita, ihoalueille. Lääkkeet annetaan fonoforeesilla. Levitä kortikosteroideja sisältäviä voiteita - metyyliprednisoloniaseponaattia (advantan), mometasonia (elocom); vasotrooppisia lääkkeitä - hepariinivoidetta, trokserutiinia (troksevasiini); kudostrofiaa parantavia aineita - kondroitiinisulfaattia (kondroksidi), aktovegiinia, solkoseryyliä, kontraktubeksia jne.

Systeemisen skleroderman kirurginen hoito

Kirurgista hoitoa ei käytännössä käytetä lapsilla.

Indikaatiot erikoislääkärin konsultaatioon

Jos skleroderma-vaurioita esiintyy pään ja kasvojen alueella, potilaiden on otettava yhteyttä silmälääkäriin (rakolamppututkimus) ja neurologiin.

Sairaalahoidon indikaatiot

• Äskettäin diagnosoitu nuoruusiän systeeminen skleroderma täydelliseen tutkimukseen ja hoidon valintaan.
• Tarve seurata lapsen tilaa ja valvoa hoitoa, arvioida sen tehokkuutta ja siedettävyyttä.
• Taudin etenemisen merkkien ilmaantuminen ja hoidon muuttamisen tarve.

Ennuste

Systeemistä sklerodermaa sairastavien lasten ennuste on huomattavasti suotuisampi kuin aikuisten. Alle 14-vuotiaiden systeemistä sklerodermaa sairastavien lasten kuolleisuus on vain 0,04 miljoonaa asukasta kohden vuodessa. Systeemistä sklerodermaa sairastavien lasten viiden vuoden eloonjäämisaste on 95 %. Kuolemansyitä ovat etenevä sydän- ja keuhkojen vajaatoiminta, skleroderman aiheuttama munuaiskriisi. Voi esiintyä merkittäviä kosmeettisia vikoja, potilaiden vammautumista tuki- ja liikuntaelimistön toimintahäiriöiden vuoksi ja sisäelinten vaurioita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]