Miten meningokokki-infektio diagnosoidaan?

Yksittäisten meningokokki-nasofaryngiittitapausten kliininen diagnoosi on epätodennäköinen patognomonisten oireiden puuttumisen vuoksi ja vaatii aina bakteriologisen vahvistuksen eli meningokokkiviljelyn ottamisen ja tyypittämisen nenänielun limasta.

Meningokokki-infektion ja meningokokemian kliininen diagnostiikka tyypillisissä tapauksissa ei ole vaikeaa, mutta niillä voi olla paljon samankaltaisuutta useiden sairauksien kanssa, joihin liittyy verenvuotoisia ihottumia ja keskushermostovaurioita. Meningokokkimeningiittiä on kliinisesti vaikea erottaa muista märkäisistä primaarisista meningiiteistä, joten on tärkeää varmistaa laboratoriokokein yleistyneen meningokokki-infektion diagnoosi. Akuutit tulehdukselliset muutokset veressä ovat erityisen tärkeitä virusinfektioiden erotusdiagnostiikassa. Aivo-selkäydinnesteen tutkimus on ratkaisevan tärkeää meningokokkimeningiitin diagnosoinnissa.

Meningokokki-infektion laboratoriodiagnostiikka perustuu mikrobiologisten menetelmien, RLA:n ja PCR:n, käyttöön. Meningokokki voidaan havaita bakterioskooppisesti verestä ja aivo-selkäydinnesteestä, mutta bakterioskopiatulokset ovat likimääräisiä. Meningokokin eristäminen viljelyssä on luotettavin menetelmä, mutta sen tulokset riippuvat monista tekijöistä.

• Antibioottien käyttö ennen aivo-selkäydinnesteen ja veren keräämistä vähentää kylvönopeutta 2-3 kertaa.
• On tärkeää toimittaa materiaali laboratorioon heti keräämisen jälkeen (ilman jäähdytystä).
• Käytettäessä korkealaatuisia ravintoalustoja positiivisten tulosten esiintymistiheys käytännössä on 30–60 %.

Aivo-selkäydinnesteestä meningokokkiantigeenin havaitsemiseen käytetty RLA lisää positiivisten tulosten esiintymistiheyden 45–70 prosenttiin, ja lopulta PCR mahdollistaa diagnoosin vahvistamisen yli 90 prosentilla potilaista, eivätkä antibiootit vaikuta positiivisten tulosten esiintymistiheyteen.

Taudinaiheuttajan viljelyn avulla voimme määrittää sen herkkyyden mikrobilääkkeille ja tarvittaessa korjata etiotrooppisen hoidon.

Meningokokki-infektion (RPHA) immunologisella diagnostiikalla on toissijainen merkitys, koska vasta-aineita havaitaan aikaisintaan sairauden 3.–5. päivänä. Paritettujen veriseerumien tutkimuksella on luotettava merkitys, sillä 40–60 %:lla potilaista havaitaan tittereiden nelinkertaista nousua ja alle kolmivuotiailla lapsilla enintään 20–30 %:lla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Neurologin konsultaatio - keskushermostovaurion luonteen selvittämiseksi, jos epäillään kallonsisäisiä komplikaatioita, diagnoosin selventämiseksi kyseenalaisissa tapauksissa.

Neurokirurgin konsultaatio - jos aivojen volumetristen prosessien differentiaalidiagnostiikka on tarpeen (paise, epiduriitti, kasvain jne.).

Silmälääkärin konsultointi - jos epäillään näköelimen tai tilavuusmuodostelmien vaurioitumista keskushermostossa (silmänpohjan tutkimus).

Konsultaatio otoneurologin kanssa - kuuloanalysaattorin vaurioitumisen yhteydessä (VIII aivohermojen parin neuriitti, labyrinttiitti).

Kardiologin konsultaatio - jos on kliinisiä ja elektrokardiografisia merkkejä vakavasta sydänvauriosta (endokardiitti, myokardiitti, perikardiitti).

Konsultaatio elvyttäjän kanssa - jos on merkkejä elintärkeiden toimintojen häiriintymisestä, jos keskuslaskimokatetrointi on tarpeen.

Meningokokki-infektion ja septisen prosessin vaikeusasteen diagnosointi ja arviointi

Lasten sepsikseen johtavista tartuntataudeista meningokokkisemia erottuu. Todennäköisen meningokokkisepsiksen varhainen tunnistaminen ja hoito auttavat vähentämään kuolleisuutta.

Vuodesta 1966 lähtien on ehdotettu yli 25 spesifistä pisteytysjärjestelmää meningokokkitaudin vakavuuden määrittämiseksi. Kaikki on suunniteltu arvioitaviksi lapsen, jolla epäillään meningokokkitautia, sairaalaan tullessa. Useimmat on kehitetty ja mukautettu laajalle joukolle lapsipotilaita. Näissä asteikoissa käytetyt indikaattorit sisältävät kliinisiä ja laboratoriomuuttujia tai näiden yhdistelmän.

Alla esittelemme kliiniset ja laboratoriokriteerit, jotka olivat merkittävästi yleisempiä kuolleiden potilaiden ryhmässä.

Kuolleisuuteen liittyvät kliiniset ja fysiologiset muuttujat (Leteurtre S. et al., 2001)

Kliiniset ominaisuudet	Laboratorioindikaattorit
Ei aivokalvontulehdusta	BE - ylimääräiset emäkset ↓
Ikä 1	C-reaktiivinen proteiini (CRP) ↓
Petekioiden esiintyvyys	Verihiutaleet ↓
Ihottuman elementtien välinen aika X	Kalium ↑
Mekaanisen ilmanvaihdon tarve	Leukosyytit (4 x 109 / l) ↓
Kylmä iho	Verihiutaleiden ja neutrofiilien suhde < 40
Sydämen syke T	Glukoosi ↓
Kooma (GCS < 8)	Fibrinogeeni (E5R) ↓
Pahentunut viime tunteina	Laktaatti ↑
Oliguria	PT- tai APTT-aika (> 1,5 normaalia)
Refraktaarinen hypotensio	Prokalsitoniini ↑
Syanoosi	Normaalit aivo-selkäydinnesteen arvot
Ihon ja ytimen lämpötilagradientti > 3 °C	Interleukiini-6 ↑
PRISM 2 ja	PG I -aktivaattorin estäjä ↑
	Kreatiinikinaasi ↑
	Troponiini ↑
	Adrenokortikotrooppinen hormoni ↑

Äskettäin julkaistussa vertailevassa analyysissä verrattiin useita asteikkoja yleisesti käytettyyn PRISM-asteikkoon, jonka todettiin olevan paras (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Glasgow'n meningokokkiseptikemian ennusteindeksi

Glasgow'n meningokokkiseptikemian ennustepisteytys (GMSPS)

(Leclerc F. ym., 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

Glasgow'n meningokokkiseptikemian ennustepisteytys (GMSPS) voi tunnistaa meningokokkisemiaa sairastavat lapset, joilla on suuri kuolemanriski ja jotka tarvitsevat tehohoitoa.

Indikaattori	Merkitys	Pisteet
Systolinen verenpaine	<75 mmHg, jos < 4 vuotta; <85 mmHg, jos > 4 vuotta	3
	>75 mmHg, jos < 4 vuotta; >85 mmHg, jos > 4 vuotta	0
Ihon ja peräsuolen lämpötilaero	>3°C	3
	<3°C	0

Indikaattori	Merkitys	Pisteet
Muokattu kooma-arviointiasteikko	<8 tai pahenee >3 pistettä tunnissa	3
	>8 ja pahenee <3 pistettä	0
Paheneminen tuntia ennen arviointia	Syödä	2
	Ei (vakaa tuntia ennen arviointia)	0
Aivokalvontulehduksen puuttuminen	Syödä	2
	Ei (aivokalvontulehdus)	0
Ihottuma	Nouseva purppura tai yleistynyt ekkymoosi	1
Emäsvaje (kapillaari tai suspensio)	>8	1
	<8	0

Glasgow'n meningokokkiseptikemian ennustepistemäärä = seitsemän parametripistemäärän summa.

Muokattu kooma-asteikko

Indikaattori	Merkitys	Pisteet
Silmien avautuminen	Spontaani	4
	Äänelle	3
	Kipuun	2
	Poissa	1
Paras suullinen vastaus	Täysin suuntautunut	6
	Sanat	4
	Äänet	3
	Itkeä	2
	Poissa	1
Parempi motorinen vaste	Suorittaa komentoja	6
	Paikallistaa kipua	4
	Liikkuu kohti kivuliasta ärsykettä	1
	Poissa	0

Muokattu kooma-asteikko = (silmien avautumispisteet) + (paras verbaalisen vasteen pisteet) + (paras motorisen vasteen pisteet)

Tulkinta:

• OMBRZ-indikaattorin vähimmäisarvo: 0.
• Suurin OMBRE-indikaattori: 15.

Huom!: Kuolemaan johtavan lopputuloksen todennäköisyyden ennustamiseksi arviointi tulee suorittaa sairaalaan tullessa tai sairaalahoidon aikana.

Kuolemaan johtaneen lopputuloksen pistemäärä	Herkkyys	Spesifisyys	Positiivisten arvausten määrä	Negatiivisen arvausprosentin
>8	100 %	95 %	74 %	100 %
9	100 %	95 %	74 %	100 %
>10	100 %	98 %	88 %	100 %

Rotterdamin meningokokkiseptisen sokin asteikko

Rotterdamin pisteytys (meningokokin aiheuttama septinen sokki) (Komelisse RF et al., 1997)

Rotterdamin pisteytystä käytetään ennustamaan meningokokkiseptisen sokin omaavien lasten kuoleman todennäköisyyttä.

Laboratoriotiedot:

1. Seerumin kalium.
2. Emästen liika/puute.
3. Verihiutaleiden taso.
4. C-reaktiivinen proteiini.

Rotterdamin pistemäärä = 1,01 + (1,21 x seerumin kalium, mol/l) - (0,29 x emäsylimäärä/alijäämä, mol/l) - (0,024 x verihiutaleiden määrä) - (3,75 x log10 C-reaktiivinen proteiini, mg/l), jossa

• verihiutaleiden määrä kerrottuna 109/l:lla;
• Mainittu logaritmi ei havainnollista kymmenkantaista tai luonnollista logaritmia, mutta testattu tietojoukko osoittaa kuitenkin, että luonnollinen logaritmi antaa liian pienen arvon.

Kuoleman todennäköisyys = exp(Rotterdamin asteikko)/(exp(Rotterdamin asteikko) + 1).

Lausunto:

• ennustettu kuolleisuus oli 71 % ja eloonjäämisaste 90 %;
• Saatu tulos tunnistettiin oikein 86 %:lla potilaista; 3.

Bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen riskin arviointi lapsilla, joilla on aivokalvon oireita

Bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen riskipisteytys lapsilla, joilla on aivokalvontulehduksen oireita (Oostenbrink R. et al., 2001; Oostenbrink R. et al., 2002)

R. Oostenbrink ym. (2001, 2002) kehittivät kliinisiin ja laboratorioparametreihin perustuvan riskinarviointiasteikon aivokalvon oireista kärsiville lapsille. Asteikko auttaa määrittämään, onko lapselle tarpeen tehdä lannepunktio.

Parametrit:

• valitusten kesto päivinä;
• oksentaa;
• aivokalvon ärsytyksen merkkejä;
• syanoosi;
• petekiat;
• heikentynyt tajunta (reagoi vain kipuun tai ei lainkaan reaktiota);
• Seerumin C-reaktiivinen proteiini (CRP).

Indikaattori	Merkitys	Pisteet
Valitusten kesto, päivinä		Päivien lukumäärä; pisteet kutakin kohden
Oksentaa	Kyllä	1
	Ei	0
Merkkejä aivokalvon ärsytyksestä	Kyllä	1
	Ei	0
Syanoosi	Kyllä	1
	Ei	0
Petekiat	Kyllä	1
	Ei	0
Tajunnan heikkeneminen	Kyllä	1
	Ei	0
C-reaktiivinen proteiini (CRP), mg/l	0–9	0
	10–19	1
	>19	2

Huomautuksia:

• Alle vuoden ikäisten lasten aivokalvojen ärsytyksen merkkejä ovat jännittynyt fontanelli, ärtyneisyys tutkimuksessa, positiiviset Brudzinskin ja Kernigin oireet, jalustaoire tai niskajäykkyys.
• Aivokalvojen ärsytyksen merkkejä yli vuoden ikäisillä lapsilla ovat niskakipu, positiiviset Brudzinskin ja Kernigin oireet, kolmijalan oire ja/tai niskajäykkyys.

Kokonaispisteet = (Pisteet vaivojen kestosta) + (2 x Pisteet oksentelusta) + (7,5 x Pisteet aivokalvojen ärsytyksen oireista) + (6,5 (Pisteet syanoosista) + (4 x Pisteet petekioista) + + (8 x Pisteet tajunnan hämärtymisestä) + (Pisteet aivokalvon verenkierrosta).

Tulkinta:

• Minimipistemäärä: 0,5.
• Maksimipisteet: 31.

Bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen riskiä pidettiin epätodennäköisenä, jos pistemäärä oli alle 9,5, kun taas jos pistemäärä oli suurempi tai yhtä suuri kuin 9,5, aivokalvontulehduksen riski oli 44 %. Mitä korkeampi pistemäärä asteikolla oli, sitä suurempi aivokalvontulehduksen riski.

Kokonaispisteet	Bakteeriperäinen aivokalvontulehdusindeksi
<9,5	0 %
9,5–14,9	15–16 %
15,0–19,9	44–63 %
>20	73–98 %

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lasten meningokokemian ennusteasteikko

(Leclercin ym. ennustepisteytys lasten meningokokemiassa) (Leclerc F. ym., 1985)

Leclercin ym. (1985) ennusteasteikko mahdollistaa eloonjäämisen ennustamisen lapsilla, joilla on vaikea meningokokemian aiheuttama septinen sokki.

Meningokokemian lisääntyneeseen kuolleisuuteen liittyviä tekijöitä ovat:

• Järkyttää.
• Kooma.
• Ekkymatoottinen tai nekroottinen purppura.
• Ruumiinlämpö < 36 °C.
• Meningismin puuttuminen.
• Leukosyyttien määrä < 10 000/µl.
• Verihiutaleiden määrä < 100 000/µl.
• Fibrinogeeni < 150 mg/dl.
• Kalium > 5,0 meq/l.
• Aivo-selkäydinnesteen leukosyyttitaso on < 20/µl.

Koska sokki on yksi meningokokemian tärkeimmistä ennustetekijöistä (42 % potilaista kuoli sokkiin verrattuna 6 %:iin, joilla sairaus eteni ilman sokkia), sokkitilassa oleville lapsille kehitettiin ennusteasteikko, joka perustui seuraavien parametrien arviointiin:

• Ikä.
• Kaliumtaso.
• Leukosyyttien taso veressä.
• Meningismin kliiniset oireet.
• Verihiutaleiden taso.

Indikaattori	Merkitys	Pisteet
Ikä	<1 vuosi	1
	1–2 vuotta	2
	>2 vuotta	3
Kaliumtaso	<5 mEq/l	0
	>5 mEq/l	1
Leukosyyttitaso	>10 000	0
	<10 000	1
Meningismin merkkejä	Ei	0
	Kyllä	1
Verihiutaleiden taso	>100 000/µl	0
	<100 000/µl	1

Lasten ennusteindeksi sokissa = (1,7 x kaliumtaso) - (ikä) + (0,7 x valkosolujen määrä) - (1,3 x meningismin oireet) + (verihiutaleiden määrä) + 1,9.

Tulkinta:

• 88 % pistemäärän < -1 saaneista selvisi.
• 75 %, joiden pistemäärä oli < 0, selvisi.
• 39 %, joiden pistemäärä oli > 0, selvisi.
• 24 % pistemäärästä > 1 selvisi.

Pisteet	Selviytyminen
-3	100 %
-2	81–100 %
-1	81–86 %
0	60–67 %
1	19–48 %
2	0–29 %
3	0 %

Meningokokki-infektion ennustetekijät lastentaudeilla

(Algrenin ym. tulosennusteet lasten meningokokki-infektioissa) (Algren J. T, Lai S. ym., 1993)

Algrenin ym. (1993) ennustepisteitä voidaan käyttää tunnistamaan akuuttia meningokokkitautia sairastavat lapset, joilla on elinvaurion ja kuoleman riski. Lasten kuolleisuusriskipistemäärän (PRISM) havaittiin ennustavan tarkasti kumulatiivisen kuolleisuuden.

Potilaiden sisäänottokriteerit:

• Akuuttia meningokokkitautia sairastavat pediatriset potilaat, jotka otettiin hoitoon Kosair Children's Hospitaliin Louisvillessä, Kentuckyssa, viiden vuoden aikana.
• Prospektiivinen (suunniteltu) tutkimus retrospektiivisen tutkimuksen jälkeen.
• Analysoitujen retrospektiivisten potilaiden ikä vaihteli 1 kuukaudesta 16 vuoteen ja prospektiivisten (suunniteltujen) potilaiden ikä vaihteli 3 kuukaudesta 16 vuoteen.

Elinten vajaatoimintaa ennustavat tekijät:

• Verenkierron vajaatoiminta.
• Alhainen tai normaali valkosolujen määrä (<10 000/µl).

Koagulopatia, jossa:

• Verenkierron vajaatoiminta = Hidastunut syke, kapillaarien täyttymisaika > 3 sekuntia, matala systolinen verenpaine (< 70 mmHg tai < 5. persentiili ikään nähden).
• Koagulopatia = protagonistiaika > 150 % normaalista, kognitiivinen tilavuusvirta > 150 % normaalista, trombosyyttimäärä < 100 000/µl.

Elinten vajaatoiminta:

• Sydän- ja verisuonijärjestelmä: jatkuva tai toistuva hypotensio, joka vaatii isotonista nestebolusta > 20 ml/kg ja/tai kohtalaisia tai suuria inotrooppisia annoksia tai vasopressori-infuusiota (esim. dopamiinia > 5 mikrog/kg/min).
• Hengityselimet: Pa02/Fi02-arvo < 200 tai avustetun ventilaation tarve yli 24 tuntia.
• Keskushermosto: Glasgow'n pisteet < 5.
• Hematologia: Valkosolut < 3 000/μl, hemoglobiini < 5 g/dl tai DIC (proteeni- ja paralyytiaika > 150 % normaalista, trombosyytit < 100 000/μl ja fibrinogeenin hajoamistuotteet > 20 mcg/ml tai positiivinen protamiinisulfaattitesti).
• Virtsatiejärjestelmä: kreatiniini > 2 mg/dl tai BUN > 100 mg/dl.

Verenkierron vajaatoiminta	Valkosolujen määrä < 10 000	Koagulopatia	Elinten vajaatoiminnan todennäköisyys
Ei	Ei	Ei	00,001 %
Ei	Ei	Syödä	00,002 %
Ei	Syödä	Ei	25 %
Ei	Syödä	Syödä	60 %
Syödä	Ei	Ei	99,99 %
Syödä	Ei	Syödä	99,99 %
Syödä	Syödä	Ei	100 %
Syödä	Syödä	Syödä	100 %

Kuolemaan liittyvät tekijät:

• Yleistyneen elinten vajaatoiminnan esiintyminen.
• Leukosyyttien määrä aivo-selkäydinnesteessä on < 20/μl.
• Leukosyyttien määrä < 10 000/µl.
• Horroksessa tai koomassa (8 pistettä Glasgow'n kooma-asteikolla).
• Purppuran esiintyminen.
• Metabolinen asidoosi (seerumin bikarbonaatti << 15 mekv/l).
• Koagulopatia.

Lasten kuolleisuusriskin pisteytys (PRISM) voi ennustaa tarkasti kumulatiivisen kuolleisuuden:

• PRISM-asteikko vaatii 8–24 tunnin seurantaa ennen laskentaa, joten siitä voi olla vain vähän hyötyä potilashoidon alustavissa päätöksissä;
• jos PRISM-pistemäärä on > 50 %, eloonjääneitä ei ole;
• Jos kuolleisuusriski PRISM-luokituksen mukaan on 27–49 %, niin eloonjääneiden ja kuolleiden määrä on suhteessa;
• Kun kuoleman indikaattorina käytettiin PRISM-kuolleisuusastetta > 50 %, herkkyys oli 67 % ja spesifisyys 100 %.

Muita löydöksiä:

• Alle 12 tuntia kestävä petekiaalinen ihottuma ei ole kliinisesti merkittävä.

Vaiheittaisen loogisen regression arvot:

• X = 4,806 - (10,73 x Verenkierron vajaatoiminta)

(0,752 x koagulopatia) - (5,5504 x leukosyytit < 10 000/µl), jossa:

• verenkiertohäiriö = -1 jos läsnä, +1 jos ei;
• koagulopatia = -1, jos esiintyy, +1, jos ei;
• leukosyytit < 10 000 = -1 jos kyllä, +1 jos ei.

Elimen toimintahäiriön todennäköisyys = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (selkäydinnesteen leukosyyttitaso))

(7,82 (stupor tai kooma)), jossa:

• Aivo-selkäydinnesteen leukosyyttitaso < 20 = -1 jos kyllä, +1 jos ei;
• horrostila tai kooma = -1 jos läsnä, +1 jos ei.

Kuoleman todennäköisyys = (koe(Y)) / (koe(Y)).

Meningokokki-infektion erotusdiagnoosi

Meningokokki-infektion erotusdiagnostiikka suoritetaan taudin kliinisen muodon perusteella. Meningokokki-nasofaryngiitti erotetaan akuuteista hengitystieinfektioista, influenssasta ja tonsilliitista. Joissakin tapauksissa meningokokemia on erotettava muista tartuntataudeista, joille on ominaista kuumeinen myrkytysoireyhtymä ja verenvuotoinen ihottuma (riketsioosi, verenvuotokuume, leptospiroosi). Sepsis, influenssan verenvuotoinen muoto, toksis-allerginen (lääkeaineperäinen) dermatiitti, verenvuotoinen taipuvaisuus ja akuutti leukemia. Myös taudin yhdistelmämuoto erotetaan sepsiksestä, leptospiroosista ja riketsioosista.

Meningokokkimeningiitin erotusdiagnostiikka suoritetaan muiden primaaristen ja sekundaaristen märkivien meningiitien, seroosin virusmeningiitin, tuberkuloottisen meningiitin kanssa; meningismi akuuteissa kuumesairauksissa, eksogeenisissä ja endogeenisissä myrkytyksissä, aivoverisuonitapahtumissa ja keskushermoston volumetrisissä prosesseissa.

Meningokokkemian pääpiirre on verenvuotoisen ihottuman esiintyminen taudin ensimmäisenä päivänä, kun taas muissa infektioissa se ilmenee aikaisintaan taudin 2.–4. päivänä. Sepsiksessä, jonka usein aiheuttavat gramnegatiiviset mikro-organismit, ihottuma voi olla ulkonäöltään samanlainen kuin kokkemiaihottuma, ja voi kehittyä tarttuva toksinen sokki, mutta useimmissa tapauksissa on olemassa sisääntulokohta (esimerkiksi sukupuolielimet) ja primaarinen leesio (virtsatiet, sappitiet jne.). Tyypillisiä oireita ovat suurentunut perna, useiden elinten leesiot ja ihottuman myöhäisempi ilmaantuminen (3.–5. päivänä). Tähän päivään asti on tapauksia, joissa influenssan verenvuotoinen muoto diagnosoidaan jo sairaalaa edeltävässä vaiheessa. On korostettava, että ihottumaa, mukaan lukien verenvuotoista, ei esiinny influenssassa, mutta pienet petekiat ovat mahdollisia paikoissa, joissa vaatteet hankaavat, ja lapsilla voimakkaan yskän yhteydessä verenvuotoja kovakalvossa, silmäluomissa, otsassa ja kaulassa.

Myrkyllis-allerginen ihottuma voi harvinaisissa tapauksissa olla verenvuotoinen tai muuttua verenvuotoiseksi 2.–4. päivänä, mutta kuumetta, vilunväristyksiä tai muita toksikoosin ilmenemismuotoja ei ole. Ihottuma on runsas ja usein yhtymäkohtainen, erityisesti nivelten alueella, poskissa, vatsassa ja pakaroiden kuperassa osassa. Havaitaan suutulehdusta ja kielitulehdusta. Kuume ja myrkytys eivät ole tyypillisiä verenvuotoiselle vaskuliitille, ihottuman elementit sijaitsevat suurten nivelten lähellä, ovat plakkeja, säännöllisen pyöreän muotoisia papuleja, jotka muuttuvat verenvuotoiseksi 2.–3. päivänä. Kirjallisuudessa kuvattua fulminanttia kapillaaritoksikoosin muotoa ei ole olemassa; kaikkien kliinisten ja laboratoriokriteerien mukaan se vastaa fulminanttia meningokokkemiaa. Trombosytopeniselle purppuralle (Werlhofin tauti) on ominaista lisääntynyt limakalvojen verenvuoto, säännölliset verenvuodot ihoon ja kuumeisen myrkytysoireyhtymän puuttuminen.

Akuutissa leukemiassa verenvuotoinen ihottuma voi ilmetä taudin muiden ilmentymien (yleinen heikkous, nenäverenvuoto, kalpea iho, nekroottinen tonsilliitti, kuume) taustalla, jotka edeltävät ihottuman ilmaantumista 2.-3. viikolla ja sen jälkeen.

Akuutin sepsiksen, useimmiten stafylokokki-infektion, ja endokardiitin ja aivojen tromboembolian yhteydessä esiintyvän yhdistetyn meningokokki-infektion erotusdiagnostiikka on erittäin vaikeaa. Näissä tapauksissa ihottuma voi ilmetä taudin 2.–3. päivänä, mutta usein verenvuotojen ohella esiintyy märkäisiä ja märkäis-verenvuotoisia elementtejä. Erityisen tyypillisiä ovat verenvuotoiset ihottumat kämmenissä, jaloissa ja sormissa. Sydämen sivuääniä kuullaan usein. Aivokalvon oireiden lisäksi havaitaan myös karkeita fokaalisia oireita. Aivo-selkäydinnesteen tutkimuksissa havaitaan 2–3-numeroinen neutrofiilinen tai sekamuotoinen pleosytoosi. On huomattava, että sydämen ultraääni ei alkuvaiheessa mahdollista läppäkertymien havaitsemista.

On tärkeää korostaa, että meningokokkimeningiitin lisäksi primaarinen (ilman märkä-inflammatorista pesäkettä) voi olla pneumokokki- ja hemofiilinen meningiitti. Tässä tapauksessa kliiniset erot ovat luonteeltaan kvantitatiivisia eivätkä mahdollista erotusdiagnostiikkaa ilman bakteriologista vahvistusta. On tärkeää tunnistaa keuhkokuume, välikorvatulehdus ja poskiontelotulehdus, jotka ovat tyypillisiä sekundaariselle pneumokokkimeningiitille. Lisäksi pneumokokkimeningiitti voi olla pneumokokkisepsiksen (pneumokokemian) ilmentymä, jolle on ominaista pieni verenvuotoinen ihottuma, joka sijaitsee pääasiassa rintakehän sivupinnoilla. Märkivän meningiitin sekundaariset muodot kehittyvät märkäisen pesäkkeen tai sepsiksen läsnä ollessa, joten erotusdiagnostiikka ei ole vaikeaa.

Differentiaalidiagnoosi seroosin virusmeningiitin kanssa on usein mahdollista jo sairaalaa edeltävässä vaiheessa seuraavien tekijöiden perusteella:

• virusinfektion kliiniset oireet (katarraali-hengitystie- tai dyspeptinen oireyhtymä, sikotauti);
• aivokalvontulehduksen oireiden ilmaantuminen sairauden 3.-5. päivänä ja myöhemmin;
• taudin hyvänlaatuinen kuva (keskivaikea tai lievä aivokalvon oireyhtymä, kuume 37,5–39 °C, ei tajunnan häiriöitä).

Aivo-selkäydinnesteen tutkiminen taudin varhaisvaiheessa aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia. Näissä tapauksissa neutrofiilinen pleosytoosi on usein huomattavaa (90 % neutrofiilejä). Tässä tapauksessa aivo-selkäydinneste on yleensä läpinäkyvää, solujen määrä ei ylitä 200:aa 1 μl:ssa, glukoosipitoisuus vastaa normaalin ylärajaa tai on kohonnut. Epäselvissä tapauksissa uusi punktio tulisi tehdä 24–48 tunnin kuluttua. Jos sytoosi muuttuu lymfosyyttiseksi, puhutaan virusmeningiitistä, mutta jos aivokalvontulehdus on bakteeriperäinen, aivo-selkäydinnesteessä on mätää tai neutrofiilinen sytoosi jatkuu. Viime vuosina tuberkuloosin lisääntymisen vuoksi tuberkuloottinen aivokalvontulehdus on yleistynyt. Yleensä tartuntatautien erikoislääkäri tutkii potilaita, joilla tuberkuloosia ei ole diagnosoitu tai aivokalvontulehdus on taudin ainoa kliininen ilmentymä. Tyypillisiä piirteitä ovat korkea kuume, päänsäryn asteittainen lisääntyminen useiden päivien aikana, jota seuraa oksentelu ja aivokalvon oireet 5.–7. sairauspäivänä, sekä varhainen aivohermopareesi. Aivo-selkäydinnestetutkimuksessa havaitaan alhainen (jopa 200–300 1 μl:ssa) lymfosyyttinen tai sekamuotoinen pleosytoosi, alentuneet glukoosipitoisuudet toisesta sairausviikosta alkaen ja kohonnut proteiinipitoisuus. Pienimmässäkin epäilyssä aivokalvontulehduksen tuberkuloottisesta etiologiasta tarvitaan mikrobiologisia tutkimuksia Mycobacterium tuberculosisin varalta, aivo-selkäydinnestetutkimus ELISA- ja PCR-menetelmillä, keuhkojen röntgenkuvaus ja silmänpohjan tutkimus (miliaarituberkuloosi!). Jos aivokalvontulehduksen tuberkuloottista etiologiaa ei voida kliinisesti sulkea pois, spesifinen hoito tulee aloittaa odottamatta diagnoosin laboratoriovahvistusta. Aivokalvontulehdusoireyhtymä voi kehittyä monissa kuumesairauksissa (flunssa, keuhkokuume, salmonelloosi, erysipelas jne.). Näissä tapauksissa potilaat tulee kiireellisesti viedä sairaalaan tartuntasairaalaan. Lopullinen diagnoosi tehdään aivo-selkäydinnesteen tutkimuksen perusteella. Meningismi on mahdollinen joissakin myrkytyksissä (esimerkiksi alkoholin korvikkeet) ja koomassa (diabeettinen, ureeminen, maksaperäinen). Kaikissa näissä tapauksissa ei ole voimakasta kuumetta, yleinen aivo-oireyhtymä on hallitseva ja vastaavan patologian merkkejä on läsnä.

Lukkokalvonalaisessa verenvuodossa aseptinen aivokalvontulehdus kehittyy usein sairauden 3.–4. päivänä, ja siihen liittyy kuumetta ja lisääntyviä aivokalvon oireita. Selkäydinpunktiolla saatu aivo-selkäydinneste värjätään verellä, ja sentrifugoinnin jälkeen siinä havaitaan ksantokromiaa. Mikroskooppisessa tutkimuksessa havaitaan punasoluja, leukosyyttien määrä on 100–400 1 μl:ssa, proteiinitaso on merkittävästi kohonnut. Suurin vaikeus on se, että meningokokkimeningiitissä kalvojen tulehdus voi olla myös märkä-verenvuotoinen. Siksi anamnestiset tiedot ovat erittäin tärkeitä: lukinkalvonalaiselle verenvuodolle on ominaista äkillinen päänsärky ("isku päähän"), oksentelu ja aivokalvon oireiden varhainen ilmaantuminen. Kuume liittyy myöhemmin, sairauden 2.–3. päivänä. Epäselvissä tapauksissa tarvitaan lisätutkimuksia (enkefalografia, TT, MRI).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]