Kroonisen granulomatoottisen taudin hoito

Kroonista granulomatoosia sairastavien potilaiden hoitoon kuuluu:

• Infektioiden ehkäisy rokotuksilla ja välttämällä kontaktia mahdollisten tartuntalähteiden kanssa.
• Trimetopriimi-sulfametoksatsolin ennaltaehkäisevä jatkuva käyttö annoksella 5 mg/kg päivässä trimetopriimin ja sienilääkkeiden (itrakonatsoli 200 mg/vrk suun kautta, mutta enintään 400 mg/vrk) kanssa.
• Infektiokomplikaatioiden ilmaantuessa antibakteerinen ja antifungaalinen hoito tulee aloittaa mahdollisimman varhain parenteraalisesti suurina annoksina. Hoidon kesto riippuu taudin vakavuudesta ja voi vaihdella useista viikoista (märkivän imusolmukkeen tulehduksessa) useisiin kuukausiin (maksapaiseessa).

Aspergilloosin hoidossa on aiemmin käytetty pitkäaikaista hoitoa amfoterisiinillä (mieluiten liposomaalisella) annoksella 1–1,5 mg/kg päivässä. Aspergilloosin resistenssin esiintyvyys amfoterisiinille on kuitenkin edelleen korkea, ja lisäksi lääkkeen turvallisuusprofiili on sen käyttöä rajoittava tekijä. Siksi viime vuosina on yleistynyt uusien sienilääkkeiden käyttö, jotka ovat osoittaneet tehonsa lukuisissa kliinisissä tutkimuksissa eri immuunipuutteisilla potilasryhmillä, joilla on systeemisiä mykooseja – vorikonatsoli (uusien atsolien ryhmästä) ja kaspofungiini (ekinokandiinien ryhmästä). Joissakin tapauksissa suositellaan yhdistelmähoitoa molemmilla lääkkeillä (esimerkiksi sieni-infektion ilmetessä kantasolusiirron jälkeen).

Nocardioosiin ( Nocardia asteroides ) - suuret TMP/SMK-annokset, jos tehoton - minosykliini tai amikasiini + IMP. Nocardia brasiliensis - AMK/CL tai amikasiini + keftriaksoni.

4. Kirurginen hoito pinnallisissa paiseissa (märkivä lymfadeniitti) - tämän menetelmän käyttö on merkittävästi rajallista. Maksa- ja keuhkopaiseissa konservatiivinen hoito suurilla antibiootti- ja sienilääkeannoksilla on useimmissa tapauksissa tehokasta, ja kirurgiseen avaamiseen liittyy usein leikkauksen jälkeisen haavan märkimistä ja uusien pesäkkeiden muodostumista. Tässä tapauksessa paiseen punktointi ultraääniohjauksessa on mahdollista.
5. G-CSF:llä stimuloiduilta luovuttajilta saadun granulosyyttimassan käyttö.
6. Suurten g-interferoniannosten käyttö (aikuisten annos 50 mikrog/m² ^{ihon alle} 3 kertaa viikossa, lasten: joiden kehon pinta-ala on <0,5 m² ^- 1,5 mikrog/kg ihon alle 3 kertaa viikossa, joiden kehon pinta-ala on >0,5 m² ^- 50 mikrog/m² ^{ihon alle} 3 kertaa viikossa) joillakin potilailla vähentää infektio-oireiden esiintymistiheyttä ja vaikeusastetta.
7. Granuloomien tukkeutumisessa - glukokortikoidit yhdessä antibakteerisen hoidon kanssa.

Luuydinsiirto/hematopoieettinen kantasolusiirto

Aiemmin luuydinsiirtoon (BMT) tai hematopoieettiseen kantasolusiirtoon (HSCT) kroonista granulomatoosista tautia sairastavilla potilailla liittyi melko korkea epäonnistumisprosentti. Lisäksi tähän liittyi usein potilaiden epätyydyttävä elinsiirtoa edeltävä tila, erityisesti sieni-infektion kanssa, joka, kuten tiedetään, yhdessä GVHD:n kanssa on yksi johtavista paikoista elinsiirron jälkeisen kuolleisuuden rakenteessa. Viime aikoina tehokkaiden sienilääkkeiden arsenaalin laajentumisen ja kuolemaan johtavien sieni-infektioiden esiintyvyyden vähenemisen sekä itse HSCT-teknologian kehityksen ansiosta (tämä koskee esimerkiksi uusia elintärkeiden, ei-myeloablatiivisten hoito-ohjelmien käyttöä sekä HLA-tyypityksen parantumista ja tässä suhteessa HSCT:n laajempaa ja tehokkaampaa käyttöä yhteensopivilta, toisiinsa liittymättömiltä luovuttajilta) HSCT:hen liittyvän kuolleisuuden ongelmat kroonista granulomatoosista tautia sairastavilla potilailla voidaan viimeaikaisten julkaisujen mukaan ratkaista. Monissa tapauksissa HSCT:tä tulisi pitää ensisijaisena hoitona kroonista granulomatoosia sairastaville potilaille, mikä mahdollistaa sen esiintymisen syyn poistamisen. Parhaat tulokset saavutetaan HLA-yhteensopivalta sukua olevalta luovuttajalta tehdyllä kantasolusiirrolla, kun taas nuorempi potilasikä liittyy parempaan ennusteeseen (pienempi infektiokomplikaatioiden ja GVHD:n riski).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Geeniterapia

Tällä hetkellä tehdään aktiivista tutkimusta, ei ainoastaan kokeellista, vaan myös kliinistä, joka on osoittanut geeniterapian käytön perustavanlaatuisen mahdollisuuden sekä X-kromosomiin kytkeytyneissä että autosomaalisesti resessiivisissä kroonisen granulomatoosisen sairauden muodoissa. Ensimmäiset raportit kroonista granulomatoosista sairastavien potilaiden geeniterapian onnistuneista tapauksista on ilmestynyt.

Ennuste

Viimeisten 20 vuoden aikana kroonista granulomatoottista tautia sairastavien potilaiden ennuste on parantunut merkittävästi. Keskimääräinen elinajanodote on 20–25 vuotta ja kuolleisuus 2–3 % vuodessa. Potilaiden, joiden ensimmäiset oireet ilmenivät vuoden kuluttua, ennuste on merkittävästi parempi kuin niiden, joiden sairaus alkoi varhaislapsuudessa. Korkein kuolleisuus havaitaan varhaislapsuudessa. Infektiokomplikaatiot ovat yleisin kuolinsyy. On huomattava, että krooninen granulomatoottinen tauti on kliinisesti heterogeeninen sairaus, ja sen vaikeusaste vaihtelee suuresti. Se riippuu erityisesti taudin periytymistyypistä: on yleisesti hyväksyttyä, että X-kromosomiin kytkeytyneitä kroonisia granulomatoottisia tauteja sairastavilla potilailla on a priori huonompi ennuste verrattuna autosomaalisesti resessiivisesti periytyviä potilaita sairastaviin, mutta tähän sääntöön on kuvattu myös poikkeuksia.

[ 8 ], [ 9 ]