Kroonisen glomerulonefriitin diagnoosi

Kliininen diagnoosi perustuu tyypilliseen kliiniseen kuvaan (nefroottinen oireyhtymä, proteinuria, hematuria, valtimoverenpainetauti) ja laboratoriokokeiden tietoihin, jotka mahdollistavat glomerulonefriitin aktiivisuuden selvittämisen ja munuaisten toiminnallisen tilan arvioinnin. Vain munuaiskudoksen histologinen tutkimus mahdollistaa glomerulonefriitin morfologisen variantin selvittämisen. Tässä tapauksessa on tarpeen arvioida munuaisbiopsian indikaatioiden olemassaolo, joiden tulokset voivat määrittää jatkohoitotaktiikan valinnan ja taudin ennusteen.

Munuaisbiopsian indikaatiot kroonista glomerulonefriittia sairastavilla lapsilla

Kliininen oireyhtymä tai sairaus		Munuaisbiopsian indikaatiot
Nefroottinen oireyhtymä		SRNS NS ensimmäisenä elinvuotena Toissijainen NS
Proteinuria		Jatkuva proteinuria >1 g päivässä Munuaisten toiminnan heikkeneminen Epäilty systeeminen tai perinnöllinen patologia
Akuutti nefriittinen oireyhtymä		Taudin eteneminen 6–8 viikkoa oireiden ilmaantumisen jälkeen (lisääntyvä proteinuria, jatkuva valtimoverenpainetauti, heikentynyt munuaisten toiminta)
Krooninen munuaisten vajaatoiminta		Munuaisvaurion luonteen selvittäminen taudin ennusteen selventämiseksi korvaushoidon jälkeen (kroonisen munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheessa ja ilman molempien munuaisten koon pienenemistä)
BPGN		Kaikissa tapauksissa
Systeemiset sairaudet: vaskuliitti, lupusnefriitti		Diagnoosin selventämiseksi Munuaisten toiminnan heikkeneminen
Hematuria		Epäilty perinnöllinen munuaissairaus Pitkittynyt glomerulaarinen hematuria Proteinuria >1 g päivässä

Minimaalisten muutosten morfologinen substraatti on podosyyttien rakenteen ja toiminnan häiriö, joka havaitaan nefrobiopsian elektronikuvauksessa. Tämä johtaa GBM:n varausselektiivisyyden menetykseen ja proteinurian kehittymiseen. Glomeruluksissa ei ole immunoglobuliinikertymiä. Joillakin NSMI-potilailla prosessi muuttuu FSGS:ksi.

FSGS:n morfologiset ominaisuudet:

• fokaaliset muutokset - yksittäisten glomerulien skleroosi;
• segmentaalinen skleroosi - useiden glomeruluksen lohkojen skleroosi;
• globaali skleroosi - glomeruluksen täydellinen vaurio.

Nefrobiopsian elektronikuvauksessa havaitaan "pienten" podosyyttien diffuusi häviäminen. Immunofluoresenssi paljastaa segmentaalisen IgM-luminesenssin vaurioituneissa glomeruluksissa 40 %:ssa tapauksista. Tällä hetkellä FSGS:stä on viisi morfologista varianttia (riippuen glomerulusten vaurion paikallisesta tasosta): tyypillinen (epäspesifinen), verisuonimainen (verisuonen pedikkelin alueella), solumainen, tubulaarinen (glomeruluksen putkimainen puoli) ja romahtava.

Membraanisen nefropatian tyypillinen piirre on glomerulaaristen kapillaarien seinämien diffuusi paksuuntuminen, joka havaitaan nefrobiopsianäytteen morfologisessa tutkimuksessa ja liittyy immuunikompleksien subepiteliaaliseen kertymiseen, GBM:n jakautumiseen ja kaksinkertaistumiseen.

MPGN on immuuniglomerulopatia, jolle on ominaista mesangiaalisolujen lisääntyminen ja mesangiaalisen laajeneminen, kapillaariseinämän paksuuntuminen ja halkeaminen (kaksinkertainen muoto) mesangiaalisen väliintulon vuoksi. Histologisessa tutkimuksessa elektronimikroskoopilla (EM) tunnistetaan kolme MPGN:n morfologista tyyppiä, vaikka MPGN:n morfologisten piirteiden tulkinta on edelleen keskustelunaihe.

• Tyypin I MPGN:lle on ominaista normaali GBM:n lamina densa ja immuunikompleksien subendoteliaalisten kertymien vallitseva esiintyminen.
• Tyypin II MPGN:ää ("tiheiden" kerrostumien sairaus) edustavat tiheät homogeeniset kerrostumat GB:ssä.
• Tyypin III MPGN:ssä (erittäin ohuiden leikkausten hopeavärjäys) havaitaan GBM:n lamina densan repeämiä ja uuden kalvomaisen aineen kertymistä kerroksittain. Sekalaiset kerrostumat, jotka sijaitsevat subendoteliaalisesti, subepiteliaalisesti ja mesangiumissa, ovat yleisempiä.

MsPGN:lle on ominaista mesangiaalisolujen lisääntyminen, mesangiumin laajeneminen sekä immuunikompleksien kertyminen mesangiumiin ja subendoteeliin. IgA-nefropatian diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan (mikro- tai makrohematuria, useammin akuutin hengitystieinfektion aikana tai sen jälkeen), sukututkimustietoihin ja pääasiassa munuaiskudoksen morfologiseen tutkimukseen. Taudin kliinisten ja laboratoriokokeiden luonne ja vaikeusaste ovat vain suhteellista merkitystä IgA-nefropatian diagnosoinnissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratoriotutkimus

Veren IgA-pitoisuudella ei ole suurta diagnostista arvoa, koska se on koholla 30–50 %:lla aikuispotilaista ja vain 8–16 %:lla lapsista. ASLO-tiitteri veressä on koholla vain pienellä osalla potilaista. C3- _{komplementtifraktion} pitoisuus veressä ei ole alentunut. Ihobiopsialla ei ole korkeaa spesifisyyttä ja herkkyyttä IgA-nefropatian diagnosoinnissa.

IgA-nefropatiaa sairastavien potilaiden munuaiskudoksen histologisessa tutkimuksessa havaitaan rakeisten IgA-kerrostumien pääasiallinen kiinnittyminen glomerulaariseen mesangiumiin (usein yhdessä IgM- ja (y)-kerrostumien kanssa, mesangiumin laajenemista havaitaan usein solujen hyperproliferaation vuoksi. EM:ssä GBM:n muutoksia subendoteliaalisten kerrostumien muodossa voidaan havaita 40–50 %:lla lapsista ja 15–40 %:lla aikuisista, joiden esiintyminen osoittaa taudin epäsuotuisan ennusteen.

Munuaiskudoksen immunofluoresenssitutkimuksessa erotetaan 5 RPGN-tyyppiä:

• I - immunoglobuliinien lineaarinen luminesenssi, ei ANCA:ta;
• II - immunoglobuliinien rakeinen luminesenssi, ei anti-GBM:ää ja ANCA:ta;
• III - ei immunoglobuliinien luminesenssia, ANCA+;
• IV - anti-GBM:n lineaarinen luminesenssi, ANCA+;
• V - ei anti-GBM:ää eikä ANCA:ta.

Differentiaalidiagnostiikka

Akuutin ja kroonisen glomerulonefriitin erotusdiagnoosi on usein vaikeaa. On tärkeää selventää ajanjakso tartuntataudin puhkeamisesta glomerulonefriitin kliinisten oireiden ilmaantumiseen. Akuutissa glomerulonefriitissä tämä aika on 2–4 viikkoa, ja kroonisessa glomerulonefriitissä se voi olla vain muutaman päivän tai useammin, eikä yhteyttä aiempiin sairauksiin ole. Virtsatieoireyhtymä voi olla yhtä voimakas, mutta krooniselle prosessille ovat tyypillisempiä virtsan suhteellisen tiheyden pysyvä lasku alle 1015:n ja munuaisten suodatusfunktion heikkeneminen. Lisäksi akuutille poststreptokokkiglomerulonefriitille on ominaista komplementin C3- _fraktion alhainen pitoisuus veressä ja normaali _C4- pitoisuus.

Useimmiten on tarpeen suorittaa erotusdiagnostiikka kroonisen glomerulonefriitin eri morfologisten varianttien välillä.

MPGN:n kulku voi joissakin tapauksissa muistuttaa IgA-nefropatian ilmenemismuotoja, mutta siihen liittyy yleensä voimakkaampi proteinuria ja valtimoverenpainetauti, tyypillistä on C3-komplementtifraktion pitoisuuden lasku veressä _, usein yhdessä C4-pitoisuuden laskun kanssa _. Diagnoosi vahvistetaan vain nefrobiopsialla.

IgA-nefropatian erotusdiagnoosi on mahdollista vain tutkimalla munuaisbiopsioita immunofluoresenssitestillä ja tunnistamalla pääasiassa rakeisia IgA-kerrostumia mesangiumissa.

Lisäksi differentiaalidiagnostiikka suoritetaan sairauksilla, joita esiintyy torpid-hematurian yhteydessä.

• Perinnöllinen nefriitti (Alportin oireyhtymä) ilmenee jatkuvana, vaihtelevan vaikeusasteen hematuriana, usein yhdistettynä proteinuriaan. Munuaissairaudelle on ominaista perinnöllinen luonne, krooninen munuaisten vajaatoiminta esiintyy usein sukulaisilla, ja sensorineuraalinen kuulon heikkeneminen havaitaan usein. Yleisin perintötyyppi on X-kromosomiin kytkeytynyt dominoiva, autosomaalisesti resessiivinen ja autosomaalisesti dominoiva ovat harvinaisia.
• Ohuen tyvikalvon sairaus. Munuaiskudoksen tyvikalvotutkimuksessa havaitaan usein familiaalisen, horroksessa olevan hematurian ohenemista (<200–250 nm yli 50 %:ssa glomerulaarisista kapillaareista). Mesangiumissa ei ole IgA-kertymiä, ja mesangiaalimatriisi on laajentunut, mikä on tyypillistä IgA-nefropatialle.
• Hemorragisessa vaskuliitissa (Schönlein-Henochin tauti) esiintyvään nefriittiin, toisin kuin IgA-nefropatiaan, liittyy ekstrarenalisia kliinisiä oireita symmetrisena hemorragisena ihottumana pääasiassa säärissä, usein yhdessä vatsan ja nivelten oireyhtymien kanssa. Nefrobiopsianäytteiden histopatologiset muutokset, jotka ilmenevät kiinnittyneiden IgA-kerrostumien muodossa glomerulaarisessa mesangiumissa, ovat identtisiä IgA-nefropatian kanssa. Munuaisvaurio on usein tarpeen sulkea pois systeemisissä sidekudossairauksissa, kuten SLE, nodulaarinen periarteriitti, mikroskooppinen polyangiitti, Wegenerin oireyhtymä jne. Diagnoosin selventämiseksi on tarpeen määrittää systeemisen patologian merkkiaineet verestä: ANF, DNA-vasta-aineet, ANCA (perinukleaarinen ja sytoplasminen), reumatekijä, komplementtifraktioiden pitoisuus, LE-solut, kryoprecipitiinit veressä. GBM- ja ANCA-vasta-aineiden tutkimus suoritetaan RPGN:n luonteen selventämiseksi ja hoidon perustelemiseksi.

Lupusnefriitin ilmeneminen kliinisessä kuvassaan voi olla samanlainen kuin IgA-nefropatia, mutta yleensä systeemisiä ekstrarenaalisia kliinisiä ilmenemismuotoja lisätään myöhemmin, havaitaan DNA-vasta-aineiden tiitterin nousu ja komplementtijärjestelmän komponenttien pitoisuuden lasku veressä, havaitaan lupusantikoagulanttia, kardiolipiinien M ja G vasta-aineita, ja LE-soluja havaitaan harvemmin.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]