Cranioplasty

Kranioplastia on leikkaus, jossa korjataan dekompressiotoimenpiteiden, painuneiden murtumien, lävistävien haavojen ja muiden traumaattisten ja patologisten prosessien aiheuttamia vaurioita kallossa.

Kranioplastia kuvattiin ensimmäisen kerran 1500-luvulla: se oli menetelmä luisen kallon virheasennon korvaamiseksi kultalevyllä. Ajan myötä tekniikka kehittyi, ja kulta korvattiin ensin selluloidilla ja alumiinilla, sitten platinalla, hopealla ja vitalliumilla (koboltti-kromiseos), tantaalinilla, ruostumattomalla teräksellä ja polyeteenillä. Tällä hetkellä kranioplastiatekniikoiden kehitys jatkuu: leikkauksen suorittamiseen käytettävien materiaalien ja tekniikoiden valintaa parannetaan. [ 1 ]

Menettelyn tiedot

Kranioplastian pääasiallinen indikaatio on kallon vika. Kirurgisen toimenpiteen kohteena olevan vaurion rajoille ei ole rajoituksia. Jokaisessa yksittäistapauksessa otetaan huomioon viallisen alueen sijainti, kosmeettiset ja esteettiset tekijät, uhrin psykologinen tila sekä yhdistelmäneurologisten häiriöiden esiintyminen ja ominaisuudet.

Toimenpiteen ajoituksesta riippuen kranioplastia voi olla primaarinen, primaarinen viivästetty (noin 7 viikkoa vamman jälkeen) ja viivästetty (yli 3 kuukautta). Primaarinen kranioplastia on parempi, koska se voidaan suorittaa samanaikaisesti välittömän aivovamman tai trauman hoitoon tarkoitetun toimenpiteen kanssa. Usein kranioplastia tehdään ihonsiirron, kovakalvon, yhteydessä.

Ihon rekonstruktiivisessa leikkaushoidossa poistetaan arpikudosta, siirretään ja korvataan ihoalueita. Jos kyseessä on laaja leesio, saatetaan tarvita alustavaa ihonalaista laajennusimplantaatiota.

Jos luisiin ja kallon rakenteellisiin puutoksiin liittyy kovakalvon vaurioita, tehdään plastinen rekonstruktiivinen kranioplastia käyttämällä omakudossiirteitä, allo-siirteitä ja ksenografteja. Osia luukalvosta ja aponeuroosista käytetään omakudossiirteinä, ja synteettiset kalvot ovat useammin ensisijainen ksenograftivalinta. [ 2 ]

Valmistautuminen

Kun potilas otetaan neurokirurgiseen tai neuroelvytysyksikköön, lääkäri suorittaa perusteellisen kliinisen ja neurologisen tutkimuksen, tarvittaessa käyttäen Glasgow'n kooma-asteikkoa (arvioidaan puhe, kipureaktio, silmien avaaminen akuuteissa kraniorebraalisissa vammoissa). Indikaatioista riippuen erikoislääkäri selvittää kallon vian syntymekanismin, leesion laajuuden ja levinneisyyden. Tietokoneella tehtävien visualisointimenetelmien käyttö auttaa ymmärtämään vian patofysiologisia piirteitä paremmin, tunnistamaan primaariset ja sekundaariset aivovauriot ja arvioimaan alustavasti kranioplastian erityispiirteitä. [ 3 ]

Röntgendiagnostiikkaa käytetään luurakenteiden vaurioiden, lävistävien haavojen ja kallonsisäisten röntgenkuvissa näkyvien vierasesineiden havaitsemiseen. Tässä tilanteessa TT-kuvaus on kuitenkin parempi vaihtoehto. TT-kuvauksia käytetään seuraavien määrittämiseen:

• Verenvuotojen esiintyminen, sijainti ja määrä;
• Aivoödeeman esiintyminen ja leviäminen;
• Aivomassavaurioiden esiintyminen, sijainti ja rakenne;
• Aivojen mediaalirakenteiden mahdollinen siirtyminen;
• Likosysteemin sekä aivojen säiliöiden, uurteiden ja rakojen tila;
• Kallon holvin ja kallonpohjan luiden kunto, murtumien tyypit;
• Poskionteloiden kunto ja sisäinen sisältö;
• Pehmytkudosten kunto.

Uusintakuvaus tietokonetomografialle määrätään, jos neurologiset ongelmat pahenevat tai kallonsisäinen paine nousee.

Magneettikuvaus on ensisijainen menetelmä, kun on kyse kallon holvin ja kallonpohjan luiden lähellä olevien aivorakenteiden vaurioista. Magneettikuvauksella voidaan havaita akuutteja hypoksian tai iskeemisiä aivovaurioita, subakuutteja ja kroonisia verenvuotoja sekä erottaa erityyppiset aivoödeemat.

Kallon puuttuvien osien mallinnus perustuu leikkausta edeltävien diagnostisten tutkimusten – erityisesti tietokonetomografian ja kraniografian – aikana saatuihin tietoihin. Implantti voidaan valmistaa nestemäisen monomeerin fotopolymerisaatiolla laserstereolitografian avulla (jos kranioplastia ei ole hätätilanne). Tätä menetelmää suositellaan erityisesti, jos kyseessä on monimutkainen tai useita luuvaurioita. Valmistetut implantit viimeistellään ja "säädetään" suoraan kranioplastian aikana.

Tekniikka kranioplastia

Ennen leikkaussaliin tuloa potilaalta poistetaan side, verenpaine mitataan ja tutkitaan. Asento leikkauspöydällä: makuuasennossa, erityistä kaulatukea käyttäen.

Kranioplastia suoritetaan endotrakeaalisessa anestesiassa tai infiltraatiopuudutuksessa, jossa esilääkityksenä on ataralgeesia tai neuroleptanalgesiaa ja 0,5% novokaiinihydrokloridia (40 ml).

Kranioplastialeikkaus alkaa aivokuoren ja sen alla olevan aivokudoksen poistolla mahdollisimman pienellä traumalla. Kirurgi leikkaa arven luutumisalueen luuvaurion rajojen kohdalta. Jos käytetään allograftteja, autografteja tai hydroksiapatiittikoostumuksia, vaurioalueiden reunat on paljastettava. Tämä varmistaa implantin optimaalisen luutumisen kallon luihin.

Kranioplastisen mallinnuksen aikana neurokirurgi pyrkii toistamaan puuttuvan segmentin muodon mahdollisimman tarkasti. Muotoillussa elementissä ei tulisi olla ulkonevia reunoja tai teräviä reunoja. Sen asennus tehdään selkeästi viereisiin luihin. [ 4 ]

On tärkeää ottaa huomioon, että ohimoalueen vaurioituessa samanniminen lihas surkastuu vähitellen. Siksi edes täydellinen ohimoluun elementin asettaminen ei estä pehmytkudoksen muodonmuutoksen aiheuttaman kosmeettisen vian muodostumista. Tämä ongelma voidaan ratkaista myöhemmällä pehmytkudoksen ääriviivaleikkauksella: surkastuneiden lihasten alueella implanttia paksunnetaan hieman niin, että se työntyy kallon holvin pinnan yläpuolelle, ja asetetun elementin kiinnityskohdan siirtyminen luuhun on pehmeää.

Valmistetut ja mallinnetut implantit asetetaan ja kiinnitetään leesion rajoja pitkin. Elementin kiinnitys on pakollista, muuten on olemassa riski sen siirtymisestä pois paikaltaan.

Nykyaikaisella neurokirurgialla on käytössään laaja valikoima materiaaleja, tekniikoita ja menetelmiä kranioplastiaan, minkä ansiosta käytännössä minkä tahansa muotoiset ja kokoiset kallon vauriot voidaan peittää tyydyttävällä esteettisellä ja toiminnallisella tuloksella.

Leikkauksen lopussa leikkauksen jälkeiseen haava-alueelle kudosvälitilaan asetetaan dreenit. Ne poistetaan toisena päivänä toimenpiteen jälkeen. Haavan päälle laitetaan side.

Kranioplastian kesto vaihtelee 3–4 tunnin sisällä. Potilaan sairaalahoitoaika leikkauksen jälkeen on noin 7–10 päivää. Ompeleet poistetaan 8.–10. päivänä.

Kallon vian kranioplastia

Nykyään kranioplastiassa voidaan käyttää useita erilaisia materiaaleja. Näitä ovat autograftit, allograftit ja ksenograftit. Lääkäri valitsee sopivan materiaalin yksilöllisesti kullekin tapaukselle. [ 5 ], [ 6 ]

Nykyaikaisessa transplantologiassa katsotaan, että käytetyn materiaalin on välttämättä täytettävä useita vaatimuksia, joihin kuuluvat:

• Bioyhteensopivuus;
• Karsinogeenisuuden puute;
• Sterilointiominaisuudet;
• Plastisuus;
• Mahdollisuus yhdistää stereolitografiaan;
• Osteointegraation mahdollisuus - fuusio viereisen luukudoksen kanssa ilman sidekudosarpien muodostumista;
• Neurokuvantamiskyky;
• Mekaaninen kestävyys;
• Alhainen sähkön- ja lämmönjohtavuus;
• Riittävä tuotantokustannus;
• Vastustuskyky infektioille.

Tähän mennessä ei ole olemassa siirrettä, joka täyttäisi kaikki nämä vaatimukset. Ainoa poikkeus on autologinen luu – potilaan oma luukudos. Siksi on tärkeää säilyttää kaikki luisen kallon osat, mikä mahdollistaa jatkotoimenpiteet (kallon rekonstruktion). Tätä käytetään usein painuneen murtuman korjauksessa.

Kallon kranioplastia titaanilevyllä on järkevä vaihtoehto painuneiden vammojen korjaamiseksi luuompeleilla. Vasta-aiheena pidetään aivojen pullistumaa trepanaatioaukon läpi ja voimakasta kudosinfektiota vamma-alueella. [ 7 ]

Omasiirteet (kreikan sanasta "autos" - oma) ovat suosituimpia. Omasiirre voidaan säilyttää primaarisen toimenpiteen (dekompressiotrepanaation) aikana. Poistetut luunpalat siirretään vatsan etuseinien ihonalaiseen rasvakudokseen tai reiden anterointernaalipinnalle. Jos materiaalia ei säilytetty primaarisen toimenpiteen aikana tai jos luuvaurio on pieni, käytetään omasiirrettä halkaisemalla luunpalat (kallonholvin luu halkaistaan ja siirretään edelleen vaurioituneelle alueelle).

Autoimplantti voidaan tehdä kylkiluun tai suoliluun osasta. Tämän tekniikan haittoja ovat: kosmeettisen vian esiintyminen materiaalin poistoalueella, vaikeudet implantin tarvittavan alueen muodostamisessa ja suuri resorptioriski. Tätä menetelmää suositellaan kuitenkin enemmän lastenlääketieteessä, koska se vastaa mahdollisimman hyvin luun kemiallisia ja plastisia ominaisuuksia.

Esteettisellä kranioplastialla, jossa käytetään alloimplantteja (kreikan sanasta "allos" - toinen - eli otettu toiselta henkilöltä), on useita etuja:

• Materiaalin yksinkertainen käsittely;
• Paikallisten komplikaatioiden pieni riski;
• Hyväksyttävä esteettinen vaikutus.

Tämän menetelmän haittoja ovat biomateriaalien keräämisen oikeudelliset ongelmat ja tietyn infektion leviämisriski.

Tällä hetkellä yleisintä kranioplastiaa, jossa käytetään keinotekoista luunkorviketta – niin sanottua ksenotransplantaatiota (kreikan sanasta "xenos" eli luuydin), pidetään yleisimpänä. Suosituimpia ksenografteja ovat:

• Metyylimetakrylaatit;
• Hydroksiapatiitti-implantit;
• Metalli-implantit.

Metyylimetakrylaattikranioplastia

Metyylimetakrylaatteja käytetään yli 70 prosentissa kranioplastiatapauksista. [ 8 ] Näillä implanteilla on useita etuja:

• Helppo mallintaa;
• Voidaan helposti säätää mihin tahansa kokoon;
• Suhteellisen edullinen.

On kuitenkin myös "miinuksia": suhteellisen korkea leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riski. Paikallinen tulehdusprosessi voi kehittyä metyylimetakrylaattien aktiivisen koostumuksen allergeenisten ja toksisten vaikutusten vuoksi, joten niitä käytetään erityistä varovaisuutta noudattaen kranioplastiassa henkilöillä, joilla on rasitettu immunoallerginen anamneesi. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastia hydroksiapatiitilla

Hydroksiapatiitti-implanttien käyttö puhtaana hydroksiapatiittisementtinä on mahdollista, jos vikakoko ei ylitä 30 cm². Jos koko on suurempi, tehdään lisävahvistus titaaniverkolla. [ 11 ]

Hydroksiapatiitilla tehtävä kranioplastia edellyttää lähes täydellistä bioyhteensopivuutta, implantit eivät aiheuta vasta-ainereaktioita tai tulehdus-toksisia reaktioita, ne eivät ole karsinogeenisia eivätkä vaikuta immuunivasteeseen. Hydroksiapatiitilla peitetyt pienet luuvauriot resorboituvat kokonaan ja korvautuvat luukudoksella puolentoista vuoden kuluessa. Jos vaurio on kooltaan merkittävä, implantin reuna-alue on tiiviisti kiinni kudokseen ja osittain resorboitunut, ja implantoidun keskiosan alue on vakaa. [ 12 ]

Tarttuvia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita esiintyy erittäin harvoin (alle 3 % tapauksista). Haittojen joukossa:

• Korkeat tuotantokustannukset;
• Usein tarvitaan lisävahvistusta;
• Kranioplastian puute tällä materiaalilla kallon alueilla, jotka kantavat toiminnallista kuormitusta.

Nykyään on olemassa hydroksiapatiittibiokeraamisia materiaaleja, jotka valmistetaan stereolitografialla. Ne on suunniteltu peittämään suuria kallon vaurioita ja niillä on makro- ja mikrohuokoinen rakenne, joka muistuttaa ihmisen luun rakennetta. [ 13 ]

Kranioplastia metalli- ja muiden implanttien kanssa

Metallijärjestelmien käyttö kranioplastiassa on yleistymässä. Ruostumatonta terästä, kromia, titaania ja kobolttiseoksia sekä puhdasta titaania käytetään aktiivisesti. Jälkimmäinen vaihtoehto on optimaalisin, koska sillä on korkea biologinen yhteensopivuus, korroosionkestävyys, plastisuus eikä se häiritse tietokone- tai magneettikuvausta. [ 14 ]

Kallon muotoleikkaus voidaan tehdä myös 3D-tekniikalla, erityisesti stereolitografialla, valmistetuilla implanteilla. Kallon virheasentoa peittävä elementti tuotetaan kerros kerrokselta nestemäisen fotomonomeerin painavakovetuksen avulla fotopolymeroinnilla.

• Implantti voidaan valmistaa ihmisen kallon muovimallista. Tätä käytetään halutun alueen muotoiluun käsin.
• Muotti on mahdollista tehdä: ensin puuttuva elementti rakennetaan viipaleiden ja ääriviivojen perusteella, sitten saadut tiedot muunnetaan tilavuusmalliksi.

3D-malleja ei aina voida käyttää. Esimerkiksi useissa akuuteissa aivovammoissa kranioplastialeikkaus on tehtävä kiireellisesti, kun taas stereolitografisen elementin valmistaminen vie suhteellisen kauan. [ 15 ]

Vastaukset menettelyyn

Kranioplastia on vasta-aiheinen:

• Akuuteissa yhdistetyissä kraniocerebraalivammoissa ja vakavissa kranio-maxillofacial-vammoissa;
• Dekompensoiduissa sydän- ja verisuonisairauksissa;
• Verisairauksissa, hyperkoaguloituva oireyhtymä;
• Sairaudet tai patologiset tilat, joissa tiettyjen kranioplastiassa käytettävien lääkkeiden tai lääketieteellisten materiaalien käyttö on vasta-aiheista.

Muita vasta-aiheita ovat: jatkuva kallonsisäisen paineen nousu, pään pehmytkudosten tartuntaprosessit, vieraat esineet sekä potilaan yleinen vakava tila (jos on olemassa riskejä, että potilas ei selviä leikkauksesta).

Väliaikaisia vasta-aiheita pidetään aktiivisina märkivinä tulehdusprosesseina, keuhkokuumeena ja virtsatieinfektiona. Tällaisessa tilanteessa on tarpeen poistaa tulehdus, minkä jälkeen kranioplastialle ei ole esteitä.

Seuraukset menettelyn jälkeen

Kranioplastialla pyritään ehkäisemään kallon vaurioiden aiheuttamien haittavaikutusten kehittymistä. Toimenpide voi paitsi poistaa kosmeettisia epätäydellisyyksiä, myös vähentää vakavien neurologisten komplikaatioiden riskiä.

Samaan aikaan kranioplastialeikkaus itsessään on vakava kirurginen toimenpide, joka vaatii erityistä lähestymistapaa ja neurokirurgien pätevyyttä.

Mahdollisia komplikaatioita toimenpiteen jälkeen:

• Toissijainen infektio;
• Implantin hylkiminen;
• Verenvuoto.

Jos infektioturvallisuussuosituksia on rikottu, kallonmuovauksen jälkeisten ensimmäisten päivien aikana voi kehittyä infektio- ja tulehdusprosesseja. Näitä prosesseja voidaan ehkäistä kiinnittämällä asianmukaista huomiota antiseptiseen käsittelyyn ja varmistamalla käytettyjen kudosten ja materiaalien steriiliys.

Leikkauksen jälkeisenä varhaisvaiheena ihoaponeuroottisen läpän alueelle voi kertyä reaktiivista effuusiota. Tässä tilanteessa suoritetaan eksudaatin punktio ja imeminen.

Harvoin, mutta harvoin, implantti voi siirtyä paikaltaan, jos implanttia ei ole kiinnitetty kunnolla. [ 16 ]

Jos infektio- ja tulehduksellisia komplikaatioita kehittyy, levy voidaan hylätä märkivän-tulehduksellisen fokuksen muodostumisen taustalla. Jos näin tapahtuu, suoritetaan toinen interventio, jossa implantoitu rakenne poistetaan ja aloitetaan intensiivinen antibioottihoito.

Kranioplastian jälkeisten etäisten seurausten todennäköisyys riippuu monista tekijöistä, kuten:

• Vamman ominaisuuksista (koko, vakavuus, yhdistetyt vauriot jne.);
• Potilaan yksilölliset ominaisuudet (ikä, yleinen terveydentila, aiemmat kallon vammat tai leikkaukset jne.);
• Leikkauksen jälkeisen varhaisen vaiheen aikana, kooman kesto ja kohtausten esiintyminen;
• Kuntoutustoimenpiteiden laadusta.

Yleensä mitä lievempi vamma ja mitä nuorempi potilas, sitä harvemmin komplikaatioita esiintyy ja sitä lievemmät ovat kranioplastian seuraukset.

Vakavien kallovammojen leikkauksen pitkäaikaisia seurauksia ovat krooniset etenevät sairaudet, joihin liittyy neurologisia oireita (pareesi, halvaus, koordinaatio- ja puhehäiriöt), mielenterveys- ja kognitiiviset häiriöt, nesteenkiertohäiriöt ja sisäelinten vajaatoiminta.

Yleisimpiä kranioplastian jälkeisiä psykiatrisia häiriöitä pidetään masennusta, astenisia ja neuroottisia häiriöitä, jotka vaativat aktiivista psykoterapeuttista tukea. Tällaisten seurausten kehittymisen ehkäisy perustuu patologian ensioireiden oikea-aikaiseen havaitsemiseen ja hoitoon. Erityisten testien avulla määritetään kognitiivisten toimintojen (tarkkailu, ajattelutoiminta, muisti) laatu ja tarvittaessa suoritetaan hoito. Tällä tavoin on mahdollista estää dementian kehittyminen, joka aktiivisessa vaiheessa on käytännössä hoitamaton (on mahdollista vain hidastaa etenemistä ja lievittää joitakin taudin oireita). [ 17 ]

Hoito menettelyn jälkeen

Tehohoidon vaiheessa elimistön elintärkeiden toimintojen vakautumisen jälkeen aloitetaan varhaiset kuntoutustoimenpiteet, joiden tarkoituksena on ehkäistä kranioplastian jälkeisten komplikaatioiden kehittymistä ja valmistaa elimistö aktiivisempiin toipumistoimenpiteisiin.

Pääasiallinen kuntoutus aloitetaan akuutin leikkauksen jälkeisen jakson päätyttyä (eli vähintään 14 päivää leikkauksen jälkeen). Tällaisten toimien aloittamisajankohdan määrää hoitava lääkäri. Kuntoutustoimenpiteitä jatketaan niin kauan kuin positiivista dynamiikkaa on havaittavissa.

Kuntoutus määrätään noin kolmen viikon kuureina. Kurssien tiheys ja lukumäärä riippuvat potilaan tilasta. Tärkeimmät tulokset saavutetaan ensimmäisten 6–12 kuukauden aikana kranioplastian jälkeen.

Toipumispotentiaalin arvioimiseksi asianmukaisesti suoritetaan rutiininomaisesti lisätutkimuksia:

• Blood tests;
• EKG, Holter-seuranta;
• Aivojen MRI;
• Electroencephalography;
• Sydämen kaikukuvaus, sisäelinten ultraäänitutkimus, ultraääni-Doppler;
• Herätepotentiaalien arviointi, elektroneuromyografia.

Tarvittaessa järjestetään konsultaatioita psykoterapeutin, psykiatrin, puheterapeutin jne. kanssa.

Suositukset kranioplastiaa läpikäyville potilaille:

• Kranioplastialeikkauksen läpikäyneillä potilailla on usein erilaisia fyysisiä, kognitiivisia, psykologisia ja psykososiaalisia ongelmia, jotka on otettava huomioon toipumistoimenpiteitä suunniteltaessa.
• Ensimmäisellä kerralla kranioplastialeikkauksen jälkeen potilaalle ei suositella lentokoneella matkustamista, merkittävää fyysistä rasitusta ja paineenvaihteluita.

Jos potilaalla todetaan neurologisia puutteita, hän tarvitsee enemmän aikaa toipuakseen. Kranioplastiaan kuuluu yleensä pitkäaikainen seuranta kuntoutus- ja neurologian asiantuntijoiden sekä muiden erikoisalojen lääkäreiden toimesta.