Kipupotilaan kliinisen tutkimuksen yleiset periaatteet

Oikean diagnoosin avain on täydellinen anamneesi ja fyysinen tutkimus. Tutkimuksen löydökset yhdessä potilaan aiempien kotiutuskertojen ja diagnostisten jatkotutkimusten kanssa tarjoavat avaimen erotusdiagnoosiin ja hoitoon. Kipulääketieteessä useimmat potilaat ovat käyneet useiden eri erikoislääkäreiden vastaanotolla, käyneet läpi erilaisia diagnostisia testejä ja lopulta tulleet kipuklinikalle viimeisenä keinona. Tutkimuksen edistymisen ja ensihoitajien paremman koulutuksen myötä tämä suuntaus on alkanut muuttua, ja yhä useammat potilaat ohjataan kipulääkäreille sairautensa varhaisemmassa vaiheessa, jolloin hoitotulokset ovat suotuisampia.

• Potilaskysely

Kipuhistoria: kivun lokalisointi, kohtauksen alkamisaika, voimakkuus, luonne, muut oireet, kipua pahentavat ja lievittävät tekijät.

On tärkeää tietää, milloin ja miten kipu alkoi. Kivun alkaminen tulee kuvata tarkasti (esim. äkillinen, asteittainen tai nopea). Jos kivun alkamisen laukaiseva tekijä, aika ja olosuhteet tiedetään, syy on helpompi määrittää. Työtapaturmien ja liikenneonnettomuuksien yhteydessä potilaiden tila ennen vammaa ja sen jälkeen on tulkittava ja dokumentoitava oikein.

Kivun kesto on erittäin tärkeä. Jos kipukohtaus on lyhytaikainen, kuten akuutti kipu, hoidon tulisi pyrkiä poistamaan syy. Kroonisen kivun tapauksessa taustalla oleva syy on yleensä jo poistettu ja hoidon tulisi keskittyä optimaaliseen pitkäaikaishoitoon.

Kivun voimakkuuden määrittämiseen käytetään useita menetelmiä. Koska kipuvalitukset ovat täysin subjektiivisia, niitä voidaan verrata vain henkilön omaan kipuun, jota hän on koskaan kokenut; niitä ei voida verrata toisen henkilön kuvaukseen kivusta. Niin sanotun kiputason kuvaamiseen käytetään useita asteikkoja. Yleisimmin käytetty asteikko on kivun voimakkuuden visuaalinen analogia-asteikko (VAS). Tällä asteikkolla potilasta pyydetään asettamaan merkki 100 mm:n jatkuvalle viivalle "ei kipua" ja "suurin kuviteltavissa oleva kipu" -arvojen väliin. Arvosana arvioidaan standardiviivaimella ja kirjataan numeerisena arvona välillä 0–100. Vaihtoehtoinen "menetelmä kivun voimakkuuden arvioimiseksi" on käyttää sanallista numeerista arviointiasteikkoa. Potilas tunnistaa välittömästi numeron 0:sta (ei kipua) 100:aan (suurin kuviteltavissa oleva kipu). Sanallista numeerista arviointiasteikkoa käytetään usein kliinisessä käytännössä. Toinen yleisesti käytetty menetelmä on sanallinen arviointiasteikko, jossa voimakkuus luokitellaan kivuttomuudesta lievään, kohtalaiseen, vakavaan ja suotuisimpaan.

Potilaan kuvaus kiputyypistä on varsin hyödyllinen erityyppisten kipujen tarkastelussa. Esimerkiksi polttava tai vihlova kipu kuvaa usein neuropaattista kipua, kun taas kouristava kipu kuvaa yleensä nosiseptiivistä viskeraalista kipua (esim. kouristus, stenoosi tai tukos). Sykkivänä tai jyskyttävänä kuvattu kipu viittaa verisuonikomponenttiin.

Huomionarvoista on myös kivun kehittyminen kohtauksen alusta lähtien. Jotkin kiputyypit muuttavat sijaintiaan tai ulottuvat vamman tai trauman ensisijaisen sijainnin ulkopuolelle. Kivun leviämissuunta antaa tärkeitä vihjeitä tilan etiologiasta ja lopulta diagnoosista ja hoidosta. Esimerkkinä tästä on kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS), joka voi alkaa paikallisesti, kuten distaalisissa raajoissa, ja levitä sitten proksimaalisesti ja joissakin tapauksissa jopa vastakkaiselle puolelle.

Potilaalta tulee kysyä mahdollisista oireista, kuten tunnottomuudesta, heikkoudesta, ruoansulatuskanavan ja/tai virtsateiden häiriöistä, turvotuksesta, kylmäherkkyydestä ja/tai kivusta johtuvasta raajan liikkuvuuden heikkenemisestä.

On tärkeää tunnistaa kipua pahentavat tekijät, sillä ne joskus paljastavat kivun patofysiologisen mekanismin. Ärsyttävät mekaaniset tekijät, kuten erilaiset asennot tai toiminnot (esim. istuminen, seisominen, kävely, kumartuminen, nostaminen), voivat auttaa erottamaan kivun syyn toisesta. Biokemialliset muutokset (esim. glukoosi- ja elektrolyyttitasot tai hormonaalinen epätasapaino), psykologiset tekijät (esim. masennus, stressi ja muut emotionaaliset ongelmat) ja ympäristötekijät (ruokavalion ja sään muutosten vaikutukset, mukaan lukien ilmanpaineen muutokset) voivat olla tärkeitä diagnostisia vihjeitä. On myös tärkeää tunnistaa kipua lievittävät tekijät. Tietyt kehon asennot voivat lievittää kipua enemmän kuin toiset (esim. useimmissa neurogeenisen katkokävelyn tapauksissa istuminen on lievittävä tekijä, kun taas seisominen tai kävely pahentaa kipua). Farmakologiset interventiot ja "hermosalpaukset" auttavat lääkäriä diagnoosin tekemisessä ja sopivan hoidon valinnassa.

Potilaalta tulee kysyä aiemmista hoidoista. Tiedot kipulääkkeen tehosta, hoidon kestosta, annoksista ja lääkkeiden sivuvaikutuksista auttavat välttämään menetelmien toistamista tai sellaisten lääkkeiden käyttöä, jotka olivat viimeksi tehottomia. Listan tulee sisältää kaikki hoidot, mukaan lukien fysioterapia, toimintaterapia, manuaalinen terapia, akupunktio, psykologiset interventiot ja käynnit muissa kipuklinikoissa.

Elämän anamneesi

• Järjestelmien arviointi.

Järjestelmien arviointi on olennainen osa kroonisesta ja akuutista kivusta kärsivien potilaiden kokonaisvaltaista arviointia. Jotkut järjestelmät voivat liittyä suoraan tai epäsuorasti potilaan oireisiin, kun taas toiset voivat olla tärkeitä sairauden hoidossa tai hoidossa. Esimerkkinä tästä on potilas, jolla on heikko veren hyytyminen ja joka ei voi saada injektiohoitoa; tai henkilö, jolla on munuaisten tai maksan vajaatoiminta ja joka tarvitsee lääkkeiden annostuksen säätämistä.

• Aiemmin kärsinyt sairauksista.

Aiemmat terveysongelmat tulee kuvailla, mukaan lukien ne, jotka ovat parantuneet. Aiemmat vammat sekä menneet tai nykyiset psykologiset tai käyttäytymishäiriöt tulee kirjata.

• Kirurgisten toimenpiteiden historia.

Leikkauksista ja komplikaatioista tulisi laatia luettelo, mieluiten aikajärjestyksessä, koska jotkut kroonisen kivun tapaukset ovat seurausta kirurgisista toimenpiteistä. Nämä tiedot ovat tärkeitä diagnoosin ja hoitopäätösten kannalta.

Huumehistoria

Lääkärin tulee rajoittaa ja säätää potilaan lääkkeiden saantia, koska näiden lääkkeiden komplikaatiot, yhteisvaikutukset ja sivuvaikutukset on otettava huomioon. Kyselyyn tulee sisällyttää kipulääkkeet, käsikauppalääkkeet ja toisensa poissulkevat lääkkeet (esim. asetaminofeeni, aspiriini, ibuprofeeni ja vitamiinit). Lääkeallergiat ja muut allergiat (esim. lateksi, ruoka, ympäristötekijät) on kirjattava. Kunkin lääkkeen tai aineen aiheuttaman allergisen reaktion luonne on kuvattava yksityiskohtaisesti.

Sosiaalinen historia

• Yleinen sosiaalihistoria.

Psykologisten tekijöiden analysoinnissa on välttämätöntä ymmärtää potilaan sosiaalinen asema, taloudellinen turvallisuus ja käyttäytymiseen liittyvät motiivit. Tärkeää on, onko potilas naimisissa, onko hänellä lapsia ja onko hänellä työpaikka. Koulutustaso, työtyytyväisyys ja yleinen elämänasenne ovat tärkeitä. Tupakointi ja alkoholi- tai huumeriippuvuus ovat tärkeitä hoitostrategian arvioinnissa ja kehittämisessä. Elämäntapakysymykset, kuten kuinka kauan töihin pääsee tai kuinka paljon aikaa vietetään television ääressä, suosikkiharrastukset, urheilulajit ja uni, antavat hoitohenkilökunnalle täydellisemmän kuvan potilaasta.

• Sukuhistoria

Yksityiskohtainen sukuhistoria, mukaan lukien potilaan vanhempien, sisarusten ja jälkeläisten terveydentila, antaa tärkeitä vihjeitä potilaan biologisesta ja geneettisestä profiilista. Harvinaisten sairauksien esiintyminen on kirjattava. Perheenjäsenten (mukaan lukien puoliso) kroonisen kivun, alkoholin tai huumeiden väärinkäytön ja vammojen historia tulee selvittää. Vihjeet, joilla ei ole suoraa geneettistä tai biologista perustaa, voivat auttaa paljastamaan perinnöllisiä mekanismeja ja riippuvuussuhteita.

• Ammatillinen historia

On tärkeää selvittää, onko potilaalla korkeakoulututkinto ja akateemisia tutkintoja. Kiinnitä huomiota nykyisen työpaikan ja aiemman ammatin erityispiirteisiin. Kunkin työpaikan kesto, lähtösyyt, mahdolliset oikeudenkäyntihistoriat, työtyytyväisyys ja se, työskenteleekö potilas kokopäiväisesti vai osa-aikaisesti, ovat tärkeitä ammatillisen arvioinnin kannalta. On tärkeää selvittää, oliko potilaalla vammaryhmä, oliko hänellä alentunut työkyky tai oliko hän suorittanut vammaisten ammatillista koulutusta.

Potilaan tutkiminen

Kliininen tutkimus on perustavanlaatuinen ja arvokas diagnostinen työkalu. Viime vuosikymmeninä lääketieteen ja teknologian kehitys sekä kivun patofysiologian parempi ymmärtäminen ovat parantaneet huomattavasti tapaamme arvioida eri järjestelmien tilaa, mutta puutteet tarkassa diagnoosissa useimmilla kipuklinikalle lähetetyillä potilailla korostavat yksityiskohtaisten ja yksityiskohtaisten tutkimusten tarvetta.

Tutkimustyyppeihin kuuluu sekä yleisiä monijärjestelmätutkimuksia (kymmenen elinjärjestelmää: tuki- ja liikuntaelimistö, hermosto, sydän- ja verisuonijärjestelmä, hengityselimet, korva/nenä/kurkku, näkö, urogenitaalinen, verenkierto-/imusuonijärjestelmä/immuunijärjestelmä, mielenterveys ja iho) että yksittäisen järjestelmän tutkimuksia. Kipulääketieteessä yleisimmin tutkittavat järjestelmät ovat tuki- ja liikuntaelimistö sekä hermosto.

Jos osa diagnostisesta tai terapeuttisesta toimenpiteestä on invasiivinen, tutkimuksen tulee osoittaa, onko potilaalla näiden toimenpiteiden riskitekijöitä, jotka on otettava huomioon. Koagulopatia, hoitamaton infektio ja perifeerinen neurologinen toimintahäiriö on huomioitava ennen neulan tai katetrin asettamista tai minkään laitteen implantointia. Erityistä varovaisuutta on noudatettava annettaessa paikallispuudutteita potilaille, joilla on määrittelemättömiä kohtauksia, johtopuudutusta potilaille, joilla on heikko vasodilataation sietokyky, tai glukokortikoideja diabeetikoille.

Tutkimus alkaa yksittäisten järjestelmien arvioinnilla ja siirtyy tyypillisesti päästä jalkoihin.

Yleinen tarkastus

• Perustuslailliset tekijät.

Paino ja elintoiminnot (verenpaine, syke, hengitystiheys, ruumiinlämpö ja kivun voimakkuus) tulee mitata ja kirjata. Kirjaa ylös ulkonäkö, kehitys, epämuodostumat, ravitsemus ja kehonhuolto. Kaikki potilaan mukanaan tuomat laitteet tulee tutkia huolellisesti. Alkoholia tai tupakointia käyttävät potilaat saattavat erittää spesifistä hajua. Potilaan tarkkailu, joka ei ole tietoinen tarkkailusta, voi paljastaa epäjohdonmukaisuuksia, joita ei havaittu tutkimuksen aikana.

• Kipukäyttäytyminen.

Kiinnitä huomiota kasvojen ilmeisiin, väriin ja irvistyksiin. Puhekuviot viittaavat emotionaalisten tekijöiden sekä alkoholi- tai huumepäihtymyksen olemassaoloon. Jotkut potilaat yrittävät vakuuttaa lääkärin kärsivänsä voimakkaasta kivusta vahvistamalla sanallisia valituksiaan voihkaisuilla, itkulla, kouristusliikkeillä, tarttumalla kivuliaaseen alueeseen, korostamalla liikaa kivunlievitystä aiheuttavaa kävelyä tai ryhtiä tai rasittamalla lihasryhmiä. Tämä valitettavasti vaikeuttaa objektiivista tutkimusta.

• Iho.

Arvioi pehmytkudosten väri, lämpötila, ihottuma ja turvotus. Monimutkaisessa alueellisessa kipuoireyhtymässä havaitaan usein muutoksia ihon, kynsien ja hiusten trofiassa. Diabeetikoilla, verisuonisairauksilla ja perifeerisellä neuropatialla on tarpeen etsiä leesioita, jotka voivat olla kroonisen bakteremian syynä, joka vaatii hoitoa ennen metallirakenteiden (esim. selkäydinstimulaattorin tai infuusiopumpun) istuttamista.

Systeeminen tutkimus

• Sydän- ja verisuonijärjestelmä.

Systolinen sivuääni, jolla on laaja-alainen leviäminen, viittaa aorttastenoosiin, ja potilaalla voi olla heikentynyt sietokyky hypovolemialle ja takykardialle, jotka liittyvät nopeaan vasodilataatioon (esim. selkäydinalueen paikallispuudutusten ja sympaattisen tai solar plexus -puudutuksen jälkeen). Rytmihäiriöpotilaalla voi olla eteisvärinä ja hän saattaa käyttää antikoagulantteja. Valtimoiden pulsatiliteetti (diabetes, kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä ja rintakehän ulostulooireyhtymä), laskimoiden täyttyminen, suonikohjut ja hämähäkkisuonet on tarkistettava. Verisuonikatko on erotettava neurogeenisestä katkokävelystä potilailla, joilla on diagnosoitu lannealueen selkäydinkanavan ahtauma. Invasiivisten sydäntoimenpiteiden, kuten sepelvaltimon ohitusleikkauksen, lisääntyminen on lisännyt nuorten potilaiden määrää, jotka saavat verihiutaleiden vastaisia lääkkeitä.

• Keuhkojärjestelmä.

Keuhkotutkimuksessa voi esiintyä hengitysääniä, kuten rahinaa, jotka voivat viitata sydämen vajaatoimintaan ja heikentyneeseen sydänreserviin. Korkea hengityksen vinkuminen voi viitata krooniseen obstruktiiviseen keuhkosairauteen. Rintakehän puudutuksessa on noudatettava varovaisuutta ilmarinnan riskin vuoksi.

• Tuki- ja liikuntaelimistö.

Tuki- ja liikuntaelimistön tutkimukseen kuuluu kävelyn ja ryhdin arviointi. Epämuodostumat ja epäsymmetriat arvioidaan. Anamneesin keräämisen jälkeen lääkärillä on yleensä jo käsitys siitä kehonosasta, jossa leesion oireet ovat kehittyneet. Muussa tapauksessa tarvitaan lyhyt kliinisesti merkittävän alueen tutkimus. Positiiviset testitulokset toimivat perustana sairastuneen alueen tarkemmalle ja perusteellisemmalle tutkimukselle. Pehmytkudosten, luurakenteiden sekä hieman liikkuvien ja liikkuvien nivelten tunnustelu voi paljastaa lämpötilaeroja, turvotusta, nesteen kertymistä, halkeamia, säröjä, napsahduksia ja kipua. Oikean ja vasemman puolen toiminnallinen vertailu, normaalin selkärangan käyrien mittaus ja tyypillisten oireiden herättäminen manipulaatiolla voivat auttaa määrittämään patologisen prosessin mekanismin ja lokalisaation. Liikkeiden amplitudin mittaaminen auttaa tunnistamaan nivelten yli- ja alimobiliteettia. Aktiivisten liikkeiden tarkistaminen määrittää joustavuutta, lihasvoimaa ja potilaan yhteistyöhalukkuutta. Passiiviset liikkeet puolestaan, jos ne tehdään oikein, mahdollistavat kivun esiintymisen, amplitudin ja voimakkuuden määrittämisen. Suurin osa vaikeuksista syntyy tutkittaessa potilaita, joilla on jatkuvaa kipua, koska heillä on taipumus reagoida positiivisesti useimpiin manipulaatioihin, mikä tekee testien spesifisyydestä alhaisen.

• Erikoiskokeet.

Alaraajan suoristettu nosto (Laseguen merkki): määrittää kovakalvon ja kovakalvopussin liikkuvuuden L4-S2-tasolla. Tämän testin herkkyys lannevälilevytyrien diagnosoinnissa on 0,6–0,97, spesifisyys 0,1–0,6.

Iskiashermon jännitystä, joka alkaa 15–30 asteen kulmasta, arvioidaan selinmakuuasennossa. Tämä jännittää hermojuuria L4:stä S2:een ja kovakalvoa. Normaalisti jännityksen amplitudia rajoittaa takareisien jännitys 60–120 asteen tasolla. Yli 60 asteen nousu aiheuttaa liikettä risti- ja sikiönivelessä ja voi siksi olla kivuliasta, jos nivelessä on toimintahäiriö.

Perusristi- ja iliakaalinivelten testit, jotka aiheuttavat pakarakipua: (Nämä testit tehdään selvittämään, milloin pakarakipu ilmenee):

• Potilaan ollessa selällään, paina suoliluun luita ulospäin ja alaspäin kädet ristissä. Jos kipua ilmenee pakaroissa, toista testi asettamalla potilaan kyynärvarsi lannerangan alle lannerangan nikamien vakauttamiseksi.
• Potilas makaa kipeällä puolella, tutkija painaa voimakkaasti lonkkaluuta keskiviivan suuntaan venytellen sakraalinivelsiteitä.
• Potilas makaa vatsallaan, paina ristiluun keskustaa keskisuunnassa.
• Patrickin testi (kipu nivelsiteiden jännityksestä) - reisiluun taipuminen, sieppaus ja ulospäin suuntautuva rotaatio lonkkanivelessä samanaikaisesti vastakkaisen puolen etummaisen ylemmän suoliluun selkärangan puristuessa, mikä johtaa etummaisen sakroiliaaliseen nivelsiteen jännittymiseen.
• Reisilihaksen pakotettu sivuttaiskierto, jossa sääri on taivutettu polvinivelestä 90° kulmassa potilaan makaessa selällään.

Selkärangan joustavuuden arviointi: fleksio, ojennus, sivuttainen taivutus ja rotaatio voivat olla rajoittuneita ja/tai kivuliaita fasettinivelten, välilevyjen, lihasten ja nivelsiteiden patologian vuoksi.

Adsonin liike: Adsonin liikettä käytetään vahvistamaan rintakehän ulostulo-oireyhtymää. Tutkija havaitsee muutoksen säteittäisen pulssin täyttymisessä potilaan seistessä kädet ojennettuina. Pään kääntäminen ipsilateraalisesti sisäänhengityksen aikana voi aiheuttaa verisuonten puristumisen etummaisen skaleenilihaksen avulla. Muunnellussa Adsonin liikeessä potilaan pää käännetään vastakkaiselle puolelle. Pulssin täyttymisen muutos viittaa keskimmäisen skaleenilihaksen puristukseen. Jotkut asiantuntijat pitävät molempia liikesarjoja epäluotettavina, koska ne voivat olla positiivisia 50 %:lla terveistä henkilöistä.

Tinelin testissä lyödään rannekanavaoireyhtymää. Jos tulos on positiivinen, parestesiaa esiintyy iskukohdasta distaalisesti. Se voidaan tehdä millä tahansa muulla alueella (esim. kyynär- tai tarsaalihermokanavassa), jossa epäillään hermon puristumista. Phalenin testi on positiivinen rannekanavaoireyhtymän suhteen, jos tunnottomuus ilmenee alle minuutin kuluttua passiivisesta ranteen koukistuksesta.

Neurologinen tutkimus

• Motorisen järjestelmän arviointi alkaa lihasmassan, lihastonuksen ja kouristusten esiintymisen arvioinnilla.

Lihasvoimaa mitataan ylä- ja alaraajoista. Heikkous voi johtua potilaan haluttomuudesta yhteistyöhön, kivun pelosta, riittämättömästä ponnistelusta, kivun aiheuttamasta motoristen impulssien refleksinomaisesta estymisestä sairastuneessa raajassa tai orgaanisesta vauriosta. Lisätietoja voidaan saada testaamalla syviä jännerefleksejä, klonusta ja epänormaaleja refleksejä, kuten Babinskin refleksiä. Koordinaation ja korkeampien motoristen taitojen arviointi voi auttaa tunnistamaan niihin liittyviä toimintahäiriöitä.

Aivohermojen toiminnan eheyttä tarkistetaan tutkimalla näkökenttiä, silmänliikkeitä, pupilleja, silmän herkkyyttä, kasvolihasten symmetriaa ja voimaa, kuuloa (esimerkiksi virityshaarukan, kuiskauksen tai sormien kitkan avulla), spontaania ja refleksiääntä (pehmeän kitalaen liikkeet ja kielen ulkonema).

Herkkyys määritetään kevyellä kosketuksella (Ab-säikeet), neulanpistolla (A8-säikeet) sekä kuumilla ja kylmillä ärsykkeillä (A8- ja C-säikeet). Taktiilista herkkyyttä voidaan mitata kvantitatiivisesti Freyn hiusten avulla. Seuraavia oireita havaitaan usein neuropaattisessa kivussa: hyperestesia, dysestesia, allodynia, hyperpatia, tilapäinen summautuminen (kipuaistimusten asteittainen lisääntyminen B-neulan terävän pään toistuvilla iskuilla yli 3 sekunnin välein).

Älykkyyden arviointi on osa neuropsykologista tutkimusta. On tarpeen arvioida henkisten kykyjen tasoa, ajassa ja paikassa orientoitumista, puhetta, mielialaa, affekteja, tarkkaavaisuutta ja ajattelua. Hyödyllinen arviointimenetelmä on Mini-Mental Status Exam. Testataan ajassa ja paikassa orientoitumista, käytäntöjä, tarkkaavaisuutta, laskemista, muistia ja puhetta. Jokaisesta oikeasta vastauksesta annetaan 1 piste. Maksimipistemäärä on 30. Kognitiivisia häiriöitä voidaan olettaa, jos saatujen pisteiden määrä on alle 24.

Anamneesi ja fyysinen tutkimus ovat kivun arvioinnin ja hoidon perusta ja tehokkaan kivunhoidon välttämättömiä edellytyksiä. Ne ovat yksilöllisiä kullekin potilaalle kipuongelman monimutkaisuuden ja potilaan tilan vuoksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]