Lasten keuhkoastman diagnosointi

Tyypillisissä potilasvalituksissa käytetään erityistä algoritmia keuhkoastman diagnosoimiseksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Historia ja fyysinen tutkimus

Keuhkoastman todennäköisyys kasvaa, jos sairaushistoria sisältää:

• atooppinen ihottuma;
• allerginen rinokonjunktiviitti;
• rasitettu keuhkoastman tai muiden atooppisten sairauksien esiintyvyys suvussa.

Keuhkoastman diagnoosi voidaan usein olettaa, jos potilaalla on seuraavat oireet:

• hengenahdistuskohtaukset;
• hengityksen vinkuminen;
• yskä, joka voimistuu pääasiassa yöllä tai varhain aamulla;
• rintakehän tukkoisuus.

Keuhkoastman oireiden ilmaantuminen tai lisääntyminen:

• allergeenien kanssa kosketuksiin joutumisen jälkeen (kosketus eläinten, pölypunkkien, siitepölyallergeenien kanssa);
• yöllä ja varhain aamulla;
• kosketuksissa laukaisevien tekijöiden kanssa (kemialliset aerosolit, tupakansavu, voimakkaat hajut);
• kun ympäristön lämpötila muuttuu;
• hengitysteiden akuutteihin tartuntatauteihin;
• voimakkaan emotionaalisen stressin alaisena;
• fyysisen rasituksen aikana (potilaat huomaavat tyypillisiä keuhkoastman oireita tai joskus pitkittynyttä yskää, joka ilmenee yleensä 5–10 minuuttia liikunnan lopettamisen jälkeen, harvoin liikunnan aikana, ja joka häviää itsestään 30–45 minuutin kuluessa).

Tutkimuksen aikana on kiinnitettävä huomiota seuraaviin keuhkoastman tyypillisiin oireisiin:

• hengenahdistus;
• rintakehän emfysematoottinen muoto;
• pakotettu asento;
• kaukainen hengityksen vinkuminen.

Lyömäsoittimilla on mahdollista saada laatikkomainen lyömäsoitinääni.

Auskultaation aikana havaitaan pitkittynyttä uloshengitystä tai hengityksen vinkumista, jota voi olla poissa normaalin hengityksen aikana ja joka havaitaan vain pakotetun uloshengityksen aikana.

On otettava huomioon, että astman vaihtelevuuden vuoksi taudin ilmenemismuodot voivat puuttua, mikä ei sulje pois astmaa. Alle 5-vuotiailla lapsilla astman diagnoosi perustuu pääasiassa anamneesiin ja kliinisen (mutta ei toiminnallisen) tutkimuksen tuloksiin (useimmilla lastenklinikoilla ei ole näin tarkkoja laitteita). Imeväisillä, joilla on ollut kolme tai useampia hengityksen vinkumisjaksoja, jotka liittyvät laukaisevien tekijöiden toimintaan, atooppisen ihottuman ja/tai allergisen nuhan läsnä ollessa, veren eosinofilian yhteydessä, on epäiltävä astmaa, ja tehtävä tutkimus ja erotusdiagnoosi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Keuhkoastman laboratorio- ja instrumentaalinen diagnostiikka

Spirometria

Yli 5-vuotiailla lapsilla on tarpeen arvioida ulkoisen hengityksen toimintaa. Spirometrialla voidaan arvioida tukoksen astetta, sen korjautuvuutta ja vaihtelua sekä taudin vakavuutta. Spirometrialla lapsen tilaa voidaan kuitenkin arvioida vasta tutkimushetkellä. FEV1- _arvoa ja forssoitua vitaalikapasiteettia (FVC) arvioitaessa on tärkeää keskittyä väestötutkimuksissa saatuihin asianmukaisiin indikaattoreihin, joissa otetaan huomioon etniset ominaisuudet, sukupuoli, ikä ja pituus.

Näin ollen arvioidaan seuraavia indikaattoreita:

• OFV;
• FVC;
• FEV1/FVC-suhde;
• keuhkoputkien tukoksen palautuvuus - FEV1-arvon nousu vähintään 12 % (tai 200 ml) salbutamolin inhalaation jälkeen tai vastauksena glukokortikosteroidien kokeiluun.

Huippuvirtausmittaus

Huippuvirtausmittari (PEF-arvon määritys) on tärkeä menetelmä astman diagnosoinnissa ja sen hoidon seurannassa. Uusimmat huippuvirtausmittarimallit ovat suhteellisen edullisia, kannettavia, muovista valmistettuja ja sopivat erinomaisesti yli 5-vuotiaiden potilaiden kotikäyttöön astman kulun päivittäiseen arviointiin. Lasten PEF-indikaattoreita analysoitaessa käytetään erityisiä nomogrammeja, mutta PEF-arvon päivittäinen seuranta 2-3 viikon ajan on informatiivisempaa yksilöllisen parhaan indikaattorin määrittämiseksi. PEF mitataan aamulla (yleensä alin arvo) ennen keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden hengittämistä, jos lapsi saa niitä, ja illalla ennen nukkumaanmenoa (yleensä korkein arvo). Potilaan omaseurantapäiväkirjojen täyttäminen, joihin kirjataan päivittäin oireet ja PEF-tulokset, on tärkeässä roolissa astman hoitostrategiassa. PEF-arvon seuranta voi olla informatiivista taudin pahenemisvaiheen varhaisten oireiden määrittämisessä. Yli 20 %:n päivittäistä vaihtelua PEF-arvoissa pidetään astman diagnostisena merkkinä, ja poikkeamien suuruus on suoraan verrannollinen taudin vakavuuteen. Huippuvirtausmittauksen tulokset tukevat astman diagnoosia, jos PEF nousee vähintään 15 % keuhkoputkia laajentavan lääkkeen inhalaation tai glukokortikoidien koeannon jälkeen.

Siksi on tärkeää arvioida:

• PSV:n päivittäinen vaihtelu (päivän aikana mitatun maksimi- ja minimiarvon välinen ero ilmaistuna prosentteina keskimääräisestä päivittäisestä PSV:stä ja laskettuna 1–2 viikon keskiarvona);
• PSV:n pienin arvo yhden viikon ajalta (mitattuna aamulla ennen keuhkoputkia laajentavan lääkkeen ottamista) prosentteina saman ajanjakson parhaasta arvosta (min/maks).

Hengitysteiden yliaktiivisuuden havaitseminen

Potilailla, joilla on astmalle tyypillisiä oireita, mutta joiden keuhkojen toimintakokeet ovat normaalit, hengitysteiden rasituskoe voi auttaa astman diagnosoinnissa.

Joillakin lapsilla astmaoireet laukaisevat vain fyysisen aktiivisuuden. Tässä ryhmässä rasitustesti (6 minuutin juoksuprotokolla) on hyödyllinen. Tämän testimenetelmän käyttö yhdessä FEV1- tai PSV-määrityksen kanssa voi olla hyödyllistä astman tarkan diagnoosin tekemisessä.

Keuhkoputkien hyperreaktiivisuuden havaitsemiseksi voidaan käyttää metakoliini- tai histamiinitestiä. Lastenlääketieteessä niitä määrätään erittäin harvoin (pääasiassa nuorilla) ja erittäin varoen erityisten käyttöaiheiden mukaan. Keuhkoputkien astman diagnosoinnissa näillä testeillä on korkea herkkyys, mutta alhainen spesifisyys.

Allergia- ja immunologilääkärit suorittavat erityisiä allergologisia tutkimuksia erikoistuneissa laitoksissa (osastoilla/vastaanotoilla).

Allergologinen tutkimus on pakollinen kaikille keuhkoastmapotilaille, ja se sisältää: allergologisen anamneesin keräämisen, ihotestauksen, kokonais-IgE-pitoisuuden määrittämisen (ja spesifisen IgE:n määrittämisen tapauksissa, joissa ihotestaus ei ole mahdollista).

Allergeenien ihotestit ja seerumin spesifisten IgE-tasojen määritys auttavat tunnistamaan taudin allergisen luonteen ja aiheuttavat allergeenit, minkä perusteella suositellaan asianmukaista ympäristötekijöiden hallintaa (eliminointihoito) ja kehitetään spesifisiä immunoterapiahoitoja.

Hengitysteiden tulehdusmerkkiaineiden ei-invasiivinen määritys (lisädiagnostiset menetelmät):

• tulehdussolujen (eosinofiilien tai neutrofiilien) tutkiminen ysköksestä, joka on peräisin spontaanisti tuotettusta tai hypertonisen natriumkloridiliuoksen hengittämisen aiheuttamasta ysköksestä;
• typpioksidin (NO) ja hiilimonoksidin (FeCO) pitoisuuden määritys uloshengitysilmasta.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Keuhkoastman pahenemisvaiheiden vakavuuden määrittäminen ja sairaalahoidon indikaatiot pahenemisvaiheiden aikana

Keuhkoastman pahenemisvaiheiden vakavuuden määrittäminen

Indikaattori	Lievä paheneminen	Keskivaikea tai vaikea pahenemisvaihe	Vaikea pahenemisvaihe	Hengityspysähdys on väistämätön
Hengenahdistus	Kävellessä voi maata	Puhuessaan; itku on hiljaisempaa ja lyhyempää, syömisvaikeuksia; mieluummin istuu	Levossa; lopettaa syömisen; istuu eteenpäin nojaten
Puhe	Tarjoukset	Yksittäiset lauseet	Yksittäiset sanat
Valveillaolon taso	Saattaa olla innoissaan	Yleensä innoissaan	Yleensä innoissaan	Letargisessa tai hämmentyneessä tilassa
Nettoarvo	Lisääntynyt	Lisääntynyt	Korkea (>30 minuutissa)	Paradoksaalinen hengitys
Vinkuva ääni	Kohtalainen	Kovaääninen	Yleensä äänekäs	Ei mitään
Syke	<100/min	100–120 minuutissa	>120 minuutissa	Bradykardia
PSV	>80 %	60–80 %	<60 %
PaCO2	Yleensä ei tarvitse mitata	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95 %	91–95 %	<90 %
Paradoksaalinen pulssi	Poissa, <10 mmHg	Mahdollinen, 10–25 mmHg.	Usein 20–40 mmHg.	Poissaolo osoittaa hengityslihasten väsymistä
Apulihasten osallistuminen hengitykseen, solisluun yläpuolisten kuoppien vetäytyminen	Yleensä ei	Yleensä on olemassa	Yleensä on olemassa	Rintakehän ja vatsanpeitteiden paradoksaaliset liikkeet

Normaali hengitystiheys lapsilla:

• yli 2 kuukautta - <60 minuutissa;
• 2–12 kuukautta – <50 minuutissa;
• 1–5 vuotta – <40 minuutissa;
• 6–8 vuotta – <30 minuutissa.

Normaali pulssi lapsilla:

• 2–12 kuukautta – <160 minuutissa;
• 1–2 vuotta – <120 minuutissa:
• 2–8 vuotta - <110 minuutissa.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Keuhkoastman erotusdiagnoosi

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Pienet lapset

Keuhkoastman diagnosointi pienillä lapsilla on vaikeaa ikärajoitusten vuoksi diagnostisten toimenpiteiden käytössä. Se perustuu ensisijaisesti kliinisiin oireisiin, oireiden arviointiin ja fyysisen tutkimuksen tietoihin.

Pienten lasten anamneesissa on kolmenlaisia hengityksen vinkumista:

• Ohimenevää varhaista hengityksen vinkumista esiintyy kolmen ensimmäisen elinvuoden aikana ja se liittyy ennenaikaisuuteen ja vanhempien tupakointiin (vaikka on jonkin verran näyttöä siitä, että keskosten keuhkoputkien dysplasia on lapsuusiän astman ennustaja; Eliezer Seguerra ym., 2006).
• Jatkuva, varhainen hengityksen vinkuminen liittyy akuutteihin hengitystieinfektioihin (alle 2-vuotiailla lapsilla - RSV-infektio), jos lapsilla ei ole atopiaa.
• Myöhäisvaiheessa astman hengityksen vinkumista esiintyy koko lapsuuden ajan ja se jatkuu aikuisuuteen potilailla, joilla on ollut atopiaa.

Kliiniset kriteerit keuhkoastman ja obstruktiivisten oireiden erotusdiagnoosiin pienillä lapsilla akuutin hengitystieinfektion taustalla

Kyltit	Keuhkoastma	ARI:n tukoksen oireet
Ikä	Yli 1,5 vuotta vanha	Alle 1-vuotias
Bronko-obstruktiivisen oireyhtymän esiintyminen	Allergeenin kanssa kosketuksissa ja/tai ARI:n ensimmäisenä päivänä	Ei yhteyttä allergeenien kanssa kosketuksiin joutuneeseen ihottumaan, oireet ilmenevät ARI:n kolmantena päivänä ja myöhemmin
Bronko-obstruktiivisen oireyhtymän jaksojen kesto ARI:n taustalla	1–2 päivää	3–4 päivää tai enemmän
Bronkotukoksen uusiutuminen	2 kertaa tai useammin	Ensimmäistä kertaa
Allergisten sairauksien perinnöllinen taakka	Syödä	Ei
Mukaan lukien äidin puolella oleva keuhkoastma	Syödä	Ei
Aiempi välitön allerginen reaktio ruokaan, lääkkeisiin tai rokotuksiin	Syödä	Ei
Liiallinen kotitalouden antigeenikuorma, kosteus, home asuintiloissa	Syödä	Ei

Jos hengityksen vinkumista esiintyy toistuvasti, seuraavat sairaudet on suljettava pois:

• vierasesineen imeytyminen;
• kystinen fibroosi;
• keuhkoputkien ja keuhkojen dysplasia;
• kehityshäiriöt, jotka aiheuttavat rintakehän sisäisten hengitysteiden kaventumista;
• primaarinen sädekehän dyskinesia-oireyhtymä;
• synnynnäinen sydänvika;
• gastroesofageaalinen refluksi;
• krooninen rinosinuiitti;
• tuberkuloosi;
• immuunipuutokset.

Vanhemmat lapset

Iäkkäillä potilailla on tarpeen tehdä erotusdiagnoosi keuhkoastman ja seuraavien sairauksien välillä:

• ylähengitysteiden tukkeuma (hengitysteiden papillomatoosi);
• vieraiden esineiden imeytyminen;
• tuberkuloosi;
• hyperventilaatio-oireyhtymä ja paniikkikohtaukset;
• muut obstruktiiviset keuhkosairaudet;
• äänihuulten toimintahäiriö;
• ei-obstruktiiviset keuhkosairaudet (esim. keuhkojen parenkyymin diffuusi leesio);
• rintakehän vakava muodonmuutos keuhkoputkien puristuessa;
• sydämen kongestiivinen toimintahäiriö;
• trakeo- tai bronkomalasia.

Jos seuraavia oireita ilmenee, on epäiltävä muuta sairautta kuin keuhkoastmaa.

• Anamneesin tiedot:
  • neurologinen toimintahäiriö vastasyntyneen aikana;
  • keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden käytön tehottomuus;
  • syömiseen tai oksenteluun liittyvä hengityksen vinkuminen;
  • nielemisvaikeudet ja/tai toistuva oksentelu;
  • ripuli;
  • huono painonnousu;
  • happihoidon tarpeen jatkuminen yli viikon ajan taudin pahenemisen jälkeen.
• Fyysiset tiedot:
  • sormien muodonmuutos "rumpukappien" muodossa;
  • sydämen sivuääniä;
  • stridor:
  • fokaaliset muutokset keuhkoissa:
  • krepitaatio auskultaation yhteydessä:
  • syanoosi.
• Laboratorio- ja instrumentaalitutkimusten tulokset:
  • fokaaliset tai infiltratiiviset muutokset rintakehän röntgenkuvassa:
  • anemia:
  • peruuttamaton hengitysteiden tukkeuma;
  • hypoksemia.