Keinotekoiset sydämentahdistimet

Keinotekoiset sydämentahdistimet (IVR) ovat sähkölaitteita, jotka tuottavat sähköisiä impulsseja, jotka lähetetään sydämeen. Keinotekoisten sydämentahdistimien pysyvät elektrodit istutetaan torakotomian aikana tai äärimmäisen laskimoiden kautta, mutta joidenkin väliaikaisten keinotekoisten sydämentahdistimien elektrodit voidaan levittää rinnassa.

Keinotekoisten sydämentahdistimien käyttöä on useita, mutta useimmiten ne sisältävät kliinisesti merkittävää bradykardiaa tai korkealaatuista AV-blokaattia. Jotkin takykarytmiat voidaan lopettaa ylittämällä kammioita sieppaavia signaaleja luomalla lyhyempiä suurempia taajuuksia; sitten keinotekoiset sydämentahdistimet hidastuvat valitulle taajuudelle. Ventrikulaariset rytmihäiriöt ovat joka tapauksessa hyväksyttävämpiä instrumentaalikäsittelyyn laitteilla, jotka voivat suorittaa kardioversiota, defibrillaatiota ja toimia rytmin lähteenä (implantoitavat kardioverterifibrillaattorit). Keinotekoisten sydämentahdistimien tyypit tallennetaan kolmesta viiteen kirjaimeen, jotka osoittavat seuraavat parametrit:

• mitä sydämen kammioita stimuloidaan; mitkä kamerat havaitsevat impulssin;
• miten keinotekoinen sydämentahdistin reagoi omaan impulssiinsa (tukee tai vaimentaa kiihottumista);
• voiko se lisätä sykettä harjoituksen aikana (sykkeen muokkaus);
• on monikammioinen stimulaatio (molemmissa atrioissa, molemmat kammiot tai useampi kuin yksi elektrodi samassa kammiossa).

Käyttöaiheet

Rytmihäiriö	Paljastettu (tutkimus vahvisti)	Tutkimus tai kokemus voi mahdollisesti näkyä ja tukea.
Sinus-solmun toimintahäiriö	Bradykardia, jolla on kliinisiä ilmenemismuotoja, mukaan lukien yleinen, johon liittyy sinusolmun laiminlyönnin ja bradykardian oireita käytettäessä tarvittavia lääkkeitä (vaihtoehtoiset lähestymistavat ovat vasta-aiheita). Oireiden aiheuttama kronotrooppinen vajaatoiminta (syke ei voi vastata fysiologisiin tarpeisiin, eli se on liian pieni fyysisen toiminnan suorittamiseksi)	Syke <40 per minuutti, kun kliiniset oireet liittyvät luotettavasti bradykardiaan. Epäselvän luonteen synkooppi, jossa on vakava sinusolmun toimintahäiriö, joka on kiinnitetty sähkömagneettiseen tutkimukseen tai johtuu elektrofysiologisesta tutkimuksesta
Taxiaritmii	Jatkuva tauko-riippuva VT, jossa on pitkäaikainen QT-  aika tai ilman sitä, kun sydämentahdistimen tehokkuus on dokumentoitu	Korkean riskin potilaat, joilla on synnynnäinen pitkä QT-oireyhtymä
Akuutin sydäninfarktin jälkeen	II-asteen pysyvä AV-lohko His-Purkinjen järjestelmässä, jossa on kaksoispistelu tai III-aste salpaus His-Purkinje-järjestelmän tasolla tai sen alapuolella. Siirtyvä AV-esto II- tai III-asteella AV-solmun tasolla yhdistettynä Hänen nippunsa nippuun. Pysyvä AV-lohko II tai III, johon liittyy kirjan oireita	Ei
Monisäikeinen salpaus	Väliaikainen III-asteen AV-salpaus. AV-salpa II-aste Vaihtuva kaksisuuntainen salpa	Ei ole osoitettu, että syncope esiintyy AV-salpauksen vuoksi, mutta muut mahdolliset syyt (erityisesti VT) eivät kuulu. Erittäin pitkittynyt HB * -väli (> 100 ms) oireettomilla potilailla, joka havaittiin sattumalta elektrofysiologisen tutkimuksen aikana. Sydämentahdistimen aiheuttama ei-fysiologinen intraventrikulaarinen salpa, joka havaitaan sattumalta elektrofysiologisen tutkimuksen aikana
Yliherkkä kaulavaltimon oireyhtymä ja neurokardiogeeninen synkooppi	Toistuva pyörtyminen kaulavaltimon stimuloimiseksi. Kammion asystoli, jonka kesto on> 3 s ja jossa on painetta kaulavaltimolle, potilaille, jotka eivät ota käyttöön sinusolmua tukevia lääkkeitä tai AV-johtavuutta	Toistuva synkooppi ilman ilmeisiä laukaisutapahtumia ja sydämen sykkeen huomattava lasku. Toistuva neurokardiogeeninen synkooppi, jossa on merkittäviä bradykardiaan liittyviä kliinisiä ilmenemismuotoja, jotka vahvistetaan kliinisesti tai kun tehdään testi viistotaulukkoon
Sydänsiirron jälkeen	Bradyarytmiat, joilla on kliinisiä oireita, epäilty kronotrooppinen vajaatoiminta tai muut vakiintuneet käyttöaiheet pysyvälle sydänlihakselle.	Ei
Hypertrofinen kardiomyopatia	Indikaatiot ovat samat kuin sinusolmun tai AV-eston häiriötilanteessa	Ei
Laimennettu kardiomyopatia	Indikaatiot ovat samat kuin sinusolmun tai AV-eston häiriötilanteessa	Tulenkestävä lääkehoitoon, johon liittyy kliinisiä oireita, idiopaattinen dilataatio tai iskeeminen kardiomyopatia NYHA: n funktionaalisen luokan III tai IV kanssa sydämen vajaatoiminnassa NYHA: n ja laajennetun QRS-kompleksin mukaan (130 ms).
AV-salpaus	Mikä tahansa II-asteen AV-eston muunnos, johon liittyy bradykardia ja kliinisiä oireita. AV-esto III asteen tai II asteen korkealle asteikolla missä tahansa anatomisessa tasossa, jos se liittyy seuraaviin: Bradykardian (myös sydämen vajaatoimintaa sairastavien) kliinisiä oireita, jos ne katsotaan liittyviksi estoon; Rytmihäiriöt ja muut olosuhteet, jotka edellyttävät bradykardiaa aiheuttavien lääkkeiden käyttöä; Dokumentoitu asystoli, joka on 3,0 sekuntia tai mikä tahansa rytmi <40 per minuutti, potilailla, joilla ei ole kliinisiä oireita; Vatsan katetrin ablaatio; Leikkauksen jälkeinen esto, jota ei saatu ratkaistua toimenpiteen jälkeen; Neuromuskulaariset sairaudet, joita varten on mahdollista hallita johtamishäiriöiden etenemistä (esimerkiksi myotoninen lihasdüstroofia, Cairns-Sayre-oireyhtymä, Erb-dystrofia, Charcot-Marie-Tut-tauti kliinisten ilmenemismuotojen kanssa tai ilman niitä)	Asymptomaattinen kolmannen asteen AV-salpaus missä tahansa anatomisessa tasossa, kun kammion supistusten määrä kävellessä on 40 per minuutti, erityisesti kardiomegalia tai LV-toimintahäiriö. Tyypin 2 II-asteen oireettoman salpauksen kapea QRS-kompleksi (sydämentahdistin näkyy laajalla kompleksilla). Tyypin 1 II asteen oireettomat esteet His-kimpun jalkojen alle tai sen alapuolella, tunnistettu muiden indikaatioiden elektrofysiologisen tutkimuksen aikana. AV-lohko I tai II-aste, jossa on kliinisiä oireita sydämentahdistimen oireyhtymän hyväksi

* HB - aika, joka alkaa Hiss-järjestelmän signaalin ilmestymisen alusta ensimmäisen kammio-signaalin alkuun. Lähde: Gregoratos G. Et ai. ACC / AHA / NASPE 2002 Ohjeen päivitys sydänpakkauksen istutukseen Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.

Esimerkiksi WIR: n koodaama PSI muodostaa (V) ja johtaa (V) pulssia kammiossa, estää itsestään herätyksen (I) ja voi lisätä taajuutta harjoituksen aikana (R).

Useimmiten käytetään rytmiohjaimia, kuten WI ja DDD. Niillä on sama vaikutus selviytymiseen, mutta fysiologiset sydämentahdistimet (AAI, DDD, VDD) verrattuna WI: hen vähentävät eteisvärinän ja sydämen vajaatoiminnan riskiä ja parantavat jonkin verran elämänlaatua.

Sydämentahdistimien etenemisessä tarvitaan vähemmän virtaa kuluttavia laitteita, uusia akkuja ja elektrodeja, jotka vapauttavat glukokortikoidit, mikä vähentää stimulointikynnystä, ja tämä kaikki yhdessä lisää sydämentahdistimen käyttöikää. Kytkentävaihtoehto vaikuttaa stimulaation tyypin automaattiseen muutokseen vastaten lähetettyihin impulsseihin (esimerkiksi muutos DDDR: stä WIR: iin eteisvärinäyksen aikana).

Sydämentahdistimen toimintahäiriö voi ilmetä aistien impulssin havaintokynnyksen lisääntymisenä tai vähenemisenä, ärsykkeen tai takavarikoinnin puuttumisena sekä epänormaalia taajuutta stimuloivana. Yleisimpiä poikkeavuuksia ovat takykardiat. Muuttuvan taajuuden sydämentahdistimet voivat tuottaa pulsseja vasteena tärinälle, lihasaktiivisuudelle tai kun ne tulevat magneettikenttään MRI: n aikana. Sydämentahdistimen aiheuttaman takykardian avulla normaalisti toimiva kaksikammioinen sydämentahdistin sieppaa ennenaikaisen kammion impulssin tai lähettää impulssin atriumiin AV-solmun kautta tai vastakkaiseen suuntaan pitkin ylimääräistä johtavaa reittiä, joka johtaa kammioiden stimulaatioon suurella taajuudella, syklisesti. Toinen normaalisti toimivaan sydämentahdistimeen liittyvä komplikaatio on ristikytkentä, jossa kammion johtuminen havaitaan eteisstimulaation impulssilla käyttäen kaksikammioista stimulaattoria. Tämä johtaa kammion stimulaation estämiseen ja "sydämentahdistinoireyhtymän" kehittymiseen, jossa kammion stimulaation aiheuttama AV-solmun johtumisen rikkominen johtaa huimaukseen, kävelyn epävakauteen, aivojen, kohdunkaulan (kohdunkaulan suonen) turvotukseen tai hengitysteiden (hengenahdistus) oireisiin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Keinotekoisten sydämentahdistimien koodaus

1	II	III	IV	V
Kannustanut	Vastaanottavainen	Vastaus tapahtumaan	Taajuuden muutos	Monikammioinen stimulaatio
A - atrium V - kammio D - molemmat kamerat	A - atrium V - kammio D - molemmat kamerat	0 - ei 1 - estää sydämentahdistimen T-stimuloi sydämentahdistinta stimuloimaan kammiota D - molemmat kammiot: kammion esteet; kannustaa Atriumissa	0 - ei-ohjelmoitava R - mahdollisuus muuttaa sykettä	0 - ei A - atrium V - kammio D - molemmat kamerat

Ympäristöaltistus merkitsee sähkömagneettisen säteilyn lähteiden, kuten kirurgisen sähkökirurgian tai MRI: n, vaikutusta, vaikka magneettikuvaus voi olla turvallista, jos sydämentahdistin ja elektrodit eivät ole magneetin sisällä. Matkapuhelimet ja sähköisen turvallisuuden järjestelmät ovat mahdollisia altistumislähteitä; puhelimia ei voi sijoittaa sydämentahdistimen viereen, mutta niiden keskustelu on melko turvallista. Metalli-ilmaisimien läpäiseminen ei johda sydämentahdistimen toimintahäiriöön, jos potilas ei viipy niihin.

Komplikaatiot keinotekoisten sydämentahdistimien istutuksen aikana ovat harvinaisia, mutta sydänlihaksen rei'itys, verenvuoto ja pneumothorax ovat mahdollisia. Postoperatiivisia komplikaatioita ovat infektio, elektrodien siirtyminen ja sydämentahdistin itse.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]