Invasiivinen aspergilloosi

Invasiivinen aspergilloosi (IA) on yleistymässä immuunipuutteisilla potilailla. IA:n ilmaantuvuus tehohoitopotilailla voi olla 1–5,2 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mikä aiheuttaa invasiivista aspergilloosia?

Invasiivisen aspergilloosin tärkeimmät aiheuttajat ovat A. fumigatus (=80–95 %), A. flavus (=5–15 %) ja A. niger (=2–6 %), muita (A. terreus, A. nidulans jne.) esiintyy harvemmin. Aspergilloosin aiheuttajat ovat herkkiä amfoterisiini B:lle, vorikonatsolille, itrakonatsolille ja kaspofungiinille ja resistenttejä flukonatsolille. Invasiivisen aspergilloosin aiheuttajan tyypin määrittäminen on kliinisesti tärkeää, koska ne ovat herkkiä sienilääkkeille. Esimerkiksi A. fumigatus, A. flavus ja A. niger ovat herkkiä amfoterisiini B:lle, A. terreus ja A. nidulans voivat olla resistenttejä.

Tehohoitopotilailla invasiivisen aspergilloosin tärkein riskitekijä on systeemisten steroidien käyttö. IA:n kehittymistä tehohoitoyksikössä on kuvattu potilailla, joilla on keuhkoahtaumataudin oireita, kuten akuutti hengitysvajaus, laajalle levinneitä palovammoja tai vakava bakteeri-infektio. Lisäksi invasiivisen aspergilloosin puhkeamiseen voi liittyä korkeita Aspergillus spp. -konidiopitoisuuksia ilmassa korjausten aikana, ilmanvaihtojärjestelmän tai hengityskoneiden vaurioitumisen yhteydessä jne.

Infektio tapahtuu yleensä hengittämällä Aspergillus spp. -konidioita ilman mukana; muut tartuntareitit (ruoka, taudinaiheuttajan traumaattinen kiinnittyminen, palovammat jne.) ovat vähemmän merkittäviä. Minkään aspergilloosin tarttumista ihmisestä toiseen ei tapahdu.

Tehohoitopotilaiden IA-kuolleisuus on 70–97 %. Itämisajan kestoa ei ole määritelty. Monilla potilailla Aspergillus spp:n pinnallinen hengitysteiden ja nenän sivuonteloiden kolonisaatio havaitaan jo ennen invasiivisen aspergilloosin kliinisten oireiden ilmaantumista.

Primaarista keuhkovauriota esiintyy 80–90 %:lla invasiivista aspergilloosia sairastavista potilaista, nenän sivuonteloiden vaurioita 5–10 %:lla. Aspergillus-lajit ovat angiotrooppisia, kykeneviä tunkeutumaan verisuoniin ja aiheuttamaan tromboosia, mikä johtaa usein (15–40 %) hematogeeniseen leviämiseen, mikä aiheuttaa vaurioita eri elimiin, kuten aivoihin (-3–30 %), ihoon ja ihonalaiskudokseen, luihin, kilpirauhaseen, maksaan, munuaisiin jne.

Invasiivisen aspergilloosin oireet

Invasiivisen aspergilloosin kliiniset oireet tehohoitopotilailla ovat epäspesifisiä. Antibioottireseptorin vastaista kuumetta havaitaan vain puolella potilaista, tyypillisiä angioinvasion oireita, kuten hemoptyysiä tai "pleura"-rintakipua, havaitaan vielä harvemmin. Tästä syystä tauti diagnosoidaan yleensä myöhään, usein postuumisti.

Mykoottisen rinosinuiitin varhaiset kliiniset oireet (kuume, yksipuolinen kipu sairaassa nenän sivuontelossa, tumma nenävuoto) ovat epäspesifisiä ja niitä usein luullaan bakteeri-infektion ilmentymiksi. Prosessin nopea eteneminen johtaa kipuun silmäkuopassa, näköhäiriöihin, sidekalvotulehdukseen ja silmäluomien turvotukseen, kovan ja pehmeän kitalaen tuhoutumiseen ja mustien rupien ilmestymiseen. Hematogeeninen leviäminen tapahtuu hyvin nopeasti, ja kaikki elimet ja kudokset voivat vaurioitua (useimmiten aivot, iho ja ihonalainen kudos, luut, suolet jne.). Keskushermoston aspergilloosi esiintyy yleensä hematogeenisen leviämisen sekä infektion leviämisen seurauksena nenän sivuontelosta tai silmäkuopata. Aivojen aspergilloosia esiintyy pääasiassa paiseina ja verenvuodossa aivokudokseen; aivokalvontulehdus kehittyy harvoin. Kliiniset oireet (päänsärky, huimaus, pahoinvointi ja oksentelu, fokaaliset neurologiset oireet ja tajunnan heikkeneminen) ovat epäspesifisiä.

Invasiivisen aspergilloosin diagnosointi

Invasiivisen aspergilloosin diagnosointi on usein vaikeaa. Taudin kliiniset oireet ovat epäspesifisiä, radiologiset löydökset eivät ole riittävän spesifisiä, ja diagnoosin mikrobiologiseen vahvistukseen tarvittavan materiaalin hankkiminen on usein vaikeaa potilaan tilan vakavuuden ja suuren verenvuodon riskin vuoksi. Keuhkojen TT-kuvauksessa "halo"-oire havaitaan alle neljänneksellä tehohoitopotilaista, noin puolella potilaista havaitaan keuhkojen tuhoutumispesäkkeitä ja onteloita, mutta näiden oireiden spesifisyys on alhainen. Jopa disseminoituneessa invasiivisessa aspergilloosissa taudinaiheuttaja eristetään hyvin harvoin veriviljelyssä.

Diagnostiset menetelmät:

• Keuhkojen, nenän sivuonteloiden TT- tai röntgenkuvaus
• neurologisten oireiden tapauksessa - aivojen TT- tai MRI-kuvaus (tai muiden elinten, jos havaitaan leviämisen oireita),
• Aspergillus-antigeenin (galaktomannaani) määritys veriseerumista (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• keuhkoputken tähystys, BAL, leesioiden biopsia,
• BAL-näytteen, ysköksen, nenävuodon ja koepalamateriaalin mikroskopia ja viljely.

Diagnoosi tehdään tunnistamalla riskitekijät ja invasiivisen keuhkomykoosin radiologiset löydökset yhdessä Aspergillus-antigeenin (galaktomannaani) havaitsemisen kanssa veriseerumissa tai Aspergillus spp:n havaitsemisen kanssa mikroskopiassa, histologisessa tutkimuksessa ja/tai leesioista, ysköksestä tai BAL-näytteestä kylvettäessä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Invasiivisen aspergilloosin hoito

Invasiivisen aspergilloosin hoitoon kuuluu sienilääkehoito, riskitekijöiden poistaminen tai vähentäminen sekä sairastuneen kudoksen kirurginen poisto.

Ensisijainen lääke on vorikonatsoli laskimoon 6 mg/kg 12 tunnin välein ensimmäisenä päivänä, sen jälkeen laskimoon 4 mg/kg 12 tunnin välein tai suun kautta 200 mg/vrk (paino <40 kg) tai 400 mg/vrk (paino >40 kg).

Vaihtoehtoiset lääkkeet:

• kaspofungiinia 70 mg ensimmäisenä päivänä, sen jälkeen 50 mg/vrk,
• amfoterisiini B annoksella 1,0–1,5 mg/(kg x vrk),
• liposomaalinen amfoterisiini B annoksella 3–5 mg/(kg x vrk).

Yhdistelmähoito kaspofungiinilla yhdessä vorikonatsolin tai lipidiamfoterisiini B:n kanssa.

Sienilääkitystä jatketaan, kunnes taudin kliiniset oireet häviävät, taudinaiheuttaja on hävinnyt infektiokohdasta, radiologiset löydökset ovat loppuneet tai vakiintuneet ja neutropenian vaihe on ohi. Hoidon keskimääräinen kesto potilaan tilan vakautumiseen on 20 päivää ja täydellinen remissio 60 päivää. Sienilääkitystä jatketaan yleensä vähintään 3 kuukautta. Potilaat, joilla on jatkuva immuunisuppressio, tarvitsevat kuitenkin pidempää hoitoa.

Riskitekijöiden poistaminen tai vakavuuden vähentäminen saavutetaan hoitamalla taustalla olevaa sairautta onnistuneesti, lopettamalla tai pienentämällä steroidien tai immunosuppressanttien annosta.

Kirurginen hoito

Keuhkovaurioalueen lobektomia eli resektio on ensisijainen indikaatio, jos keuhkoverenvuoto on suuri (voimakas hemoptyysi, leesiot sijaitsevat lähellä suuria verisuonia). Keskushermostoaspergilloosissa leesion poistaminen tai drenaaatio lisää luotettavasti potilaan selviytymisen todennäköisyyttä. Lisäksi näytteen ottaminen reuna-alueilla sijaitsevasta leesiosta voi auttaa diagnoosin tekemisessä, erityisesti silloin, kun muut diagnostiset toimenpiteet ovat tehottomia.