Invasiivinen aspergilloosi

Invasiivinen aspergilloosi (IA) on yhä yleisempi sairaus immuunipuutteisilla potilailla. IA-taajuus potilailla, jotka ovat ICU: ssa, voi nousta 1-5,2 prosenttiin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Mikä aiheuttaa invasiivista aspergilloosia?

Tärkeimmät taudinaiheuttajia invasiivista aspergilloosia A. Fumigatus (= 80-95%), A flavus (= 5-15%) ja A niger (= 2-6%), muut (A. Terreus, A. Nidulans, jne.). Harvinaisempia aspergilloosi taudinaiheuttajat alttiita amfoterisiini B, vorikonatsoli, itrakonatsoli ja kaspofungiiniin, ovat vastustuskykyisiä flukonatsolille. Tyypin määrittämiseksi taudinaiheuttajan invasiivisen aspergilloosin on kliinistä merkitystä, koska niiden eri herkkyys antimykooteille. Esimerkiksi, A. Fumigatus, A. Flavus ja A niger herkkä amfoterisiini B: tä, A. Terreus ja A. Nidulans voi olla kestävä.

Tärkein riskitekijä invasiiviselle aspergilloosille potilaille ICU: ssa on systeemisten steroidien käyttö. Kehitystä kuvaava IA ICU potilailla, joilla on COPD, ARDS, akuutti Mo, laajalle levinnyt palovammoja, vaikea bakteeri-infektio ja niin edelleen. Lisäksi, puhkeamisen invasiivista aspergilloosia voi liittyä suuri pitoisuus konidioita Aspergillus spp ilman korjauksen aikana vaurioita datan sieniä ilmanvaihtojärjestelmän , tuulettimet jne.

Infektio tapahtuu tavallisesti inhalaation yhteydessä Conidia Aspergillus spp: n kanssa ilmalla, muilla tartuntatavoilla (ruoka, taudinaiheuttajan traumaattinen implantaatio, palovammoja jne.). Kaikenlaisen aspergilloosin muodon lähettäminen henkilöstä toiseen ei tapahdu.

Kuolleisuus IA: lla potilailla ICU: ssa on 70-97%. Inkubaatioajan kestoa ei ole määritetty. Monissa potilasryhmissä, ennen invasiivisen aspergilloosin kliinisten oireiden ilmaantumista, määritetään Aspergillus spp: n pinta-asukasvut hengityselimellä ja nenäontelon oireet.

Ensisijainen keuhkovaurioita määritetään 80-90%: lla invasiivisen aspergilloosin poskionteloiden - 5-10%. Aspergillus spp angiotropny, kykenee tunkeutumaan alusten ja aiheuttaa tromboosin, tämä johtaa usein (15-40%) hematogenous levityksen vaurioita eri elinten, kuten aivojen (-3-30%), ihon ja ihonalaisen kudoksen, luun, kilpirauhasen, maksa, munuaiset jne.

Invasiivisen aspergilloosin oireet

Invasiivisen aspergilloosin kliiniset oireet potilailla ICU: ssa ovat epäspesifisiä. Antibioottien kuumotusta on havaittavissa vain puolessa potilaista, mutta tyypillisiä merkkejä angioinvasiasta, kuten hemoptysistä tai "pleurasta" rintakehästä, ovat vielä harvinaisempia. Siksi tauti diagnosoidaan yleensä myöhään, usein kuolemattomasti.

Varhainen kliinisiä oireita sienitulehdusten rinosinuiitista (kuume, yksipuolinen kipu vaikuttaa paranasaalisinusten, ulkonäkö tumma vuotoa nenästä) ovat ei-spesifisiä, ne ovat usein pitää todisteena bakteeritartunta. Nopean etenemisen prosessi johtaa kipua silmäkuopat, näköhäiriöt, sidekalvotulehdus ja silmäluomien turvotus, tuhoaminen kovien ja pehmeiden maku ulkonäkö mustan rupia. Hematogeeninen levitys tapahtuu hyvin nopeasti, ja kaikki elimet ja kudokset voivat vaikuttaa (useimmiten aivot, iho ja ihonalainen kudos, luut, suolet jne.). CNS: n aspergilloosi esiintyy yleensä hematogeenisen levityksen seurauksena, samoin kuin infektion leviäminen paranasal-sinusilta tai orbituilta. Aivojen aspergilloosin tärkeimmät variantit ovat absessi ja verenvuoto aivoihin, meningiitti kehittyy harvoin. Kliiniset oireet (päänsärky, huimaus, pahoinvointi ja oksentelu, keskittyvät neurologiset oireet ja heikentynyt tietoisuus) ovat epäspesifisiä.

Invasiivisen aspergilloosin diagnosointi

Invasiivisen aspergilloosin diagnosointi on usein vaikeaa. Kliinisiä merkkejä sairaudesta ovat epäspesifisiksi radiologisia - eivät ole riittävän tarkkoja, saada aineellista mikrobiologista vahvistus diagnoosi on usein vaikeaa, koska vakavuus potilaiden suuri riski saada vakavia verenvuotoja. CT keuhkojen oire "halo" merkin alle neljäsosa potilaista ICU, noin puolet potilaista paljastaa polttopisteestä tuhoa ja onteloita keuhkoihin, mutta Erityispiirteitä data on pieni. Vaikka levinnyt invasiivinen aspergilloosi, on erittäin harvinaista erittää taudinaiheuttaja veren kylvämisen aikana.

Diagnoosimenetelmät:

• CT tai röntgenkuvaus keuhkoista, paranasal sinusit, 
• joilla on neurologisia oireita - aivojen CT tai MRI (tai muut elimet levittämisen oireiden havaitsemisessa), 
• Aspergillus-antigeenin (galaktomannaani) määritys seerumissa (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• bronkoskopia, BAL, biopsia-leesiot, 
• mikroskopia ja BAL-nesteen kylväminen, yskö, joka on erotettu nenästä, biopsia-aineesta.

Diagnoosi on tunnistaa riskitekijöitä, radiologisten merkkien invasiivisen keuhko- mykoosista yhdistelmänä havaitsemiseen Aspergillus antigeenin (galaktomannaanin) veriseerumissa tai Aspergillus spp mikroskopialla histologinen tutkimus ja / tai viljelykasvien materiaalia vaurioita, ysköksen, BAL.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Invasiivisen aspergilloosin hoito

Invasiivisen aspergilloosin hoito sisältää sienilääkityksen, riskitekijöiden vakavuuden poistamisen tai vähentämisen, haavoittuneiden kudosten kirurgisen poiston.

Huume vorikonatsolin laskimoon 6 mg / kg 12 tunnin välein ensimmäisenä päivänä, jonka jälkeen suonensisäinen injektio 4 mg / kg 12 tunnin välein, tai suun kautta 200 mg / vrk (paino <40 kg) tai 400 mg / vrk (paino> 40 kg ).

Vaihtoehtoiset valmisteet:

• kaspofungiinia 70 mg: lla ensimmäisenä päivänä, sitten 50 mg / vrk, 
• Amfoterisiini B 1,0-1,5 mg / (kg x 10), 
• Liposomaalinen amfoterisiini B 3-5 mg / (kilogrammaa).

Kaspofungiinin yhdistelmähoito yhdessä vorikonatsolin tai lipidin amfoterisiini B: n kanssa.

Antifungaalista hoitoa jatketaan, kunnes taudin kliinisten oireiden katoaminen, taudinaiheuttajan hävittäminen infektion painopisteestä, säteilymerkin pysäyttäminen tai stabilointi sekä neutropenian päättyminen. Keskimääräinen hoidon kesto potilaan vakauttamiseksi on 20 päivää, jolloin saavutetaan täydellinen remissio - 60 päivää. Yleensä sienilääkitystä jatketaan vähintään 3 kuukautta. Kuitenkin potilailla, joilla on jatkuva immunosuppressio, tarvitaan pidempi hoito.

Riskitekijöiden vakavuuden eliminointi tai vähentäminen saavutetaan taustalla olevan taudin onnistuneen hoidon avulla, steroidien tai immunosupressorien annoksen peruuttamiseksi tai vähentämiseksi.

Kirurginen hoito

Tärkein keuhkoahtaumataudin tai keuhkovaikutuksen pääasiallinen ilmaus on suuri keuhkoverenvuodon riski (vaikea hemopitointi, vaurioiden sijainti suurien astioiden lähellä). CNS: n aspergilloosissa vaurion poistaminen tai poisto merkittävästi lisää potilaan selviytymisen todennäköisyyttä. Lisäksi materiaalin hankkiminen kehältä sijaitsevasta vaurioista voi auttaa määrittämään diagnoosin, etenkin kun muut diagnostiset toimenpiteet ovat tehottomia.