Rintakehän imusolmukkeiden tuberkuloosin diagnosointi

Differentiaalidiagnostiikka

Rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosi on erotettava muista kuin tuberkuloosista johtuvista välikarsinan ja keuhkojuuren patologisista muutoksista. Tällä alueella on kuvattu yli 30 röntgentutkimuksessa havaittua sairautta. Yleisesti ottaen ne voidaan jakaa kolmeen pääryhmään:

• mediastinaalielinten kasvainmaiset leesiot;
• epäspesifinen adenopatia;
• rintakehän verisuonten kehityksen poikkeavuuksia.

Differentiaalidiagnostiikkaa suoritettaessa on otettava huomioon mediastinumin röntgenkuvauksessa näkyvä anatominen rakenne. Koska mediastinum on osa rintaonteloa, sitä rajoittavat edestä rintalastan takaseinä ja kylkirusto, takaa selkäranka, sivuilta pleurakalvon mediaalikerrokset, alhaalta pallea ja ylhäältä rintakehän aukko.

Etu- ja takavälikarsinan sairauksia sairastavat lapset lähetetään tuberkuloositutkimuksiin epäillyn spesifisen prosessin vuoksi rintakehän imusolmukkeissa. Yleensä nämä ovat lapsia, jotka ovat olleet tekemisissä aktiivista tuberkuloosia sairastavan tai tuberkuliiniherkkyyden muutoksia omaavan potilaan kanssa. Virage, hyperergiset tuberkuliinireaktiot, papule-koon kasvu yli 6 mm Mantoux-testillä 2 TE:llä viittaavat infektioon. Tällaisissa tapauksissa radiologisesti dokumentoitu välikarsinan varjon laajeneminen tulkitaan yksiselitteisesti - epäilty rintakehän imusolmukkeiden tuberkuloosi. Muodostuman lokalisointi etu- tai takavälikarsinassa mahdollistaa spesifisen prosessin poissulkemisen rintakehän imusolmukkeissa, jotka tyypillisesti sijaitsevat välikarsinan keskiosassa.

Välikarsinan elimiin vaikuttaviin ja lasten tuberkuloottisen keuhkoputkentulehduksen erotusdiagnostiikassa vaikeuksia aiheuttaviin tilavuusmuodostelmiin voidaan katsoa liittyvän seuraavat tekijät: kateenkorvan hyperplasia, tymoomat, dermoidikystat ja teratoomat, neurogeeniset muodostumat, lymfogranulomatoosi, lymfosyyttinen leukemia, sarkooma ja sarkoidoosi. Useimmiten on tarpeen erottaa rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosi systeemisten leesioiden välikarsinan muodoista, hyvänlaatuisista ja pahanlaatuisista lymfoomista (rintakehän sarkoidoosi, lymfogranulomatoosi, lymfosyyttinen leukemia, lymfosarkooma), tulehduksellisesta epäspesifisestä adenopatiasta (reaktiivinen ja virusperäinen).

Kateenkorvan hyperplasia, tymoomat. Kateenkorvan hyperplasiaa esiintyy imeväis- ja varhaislapsuudessa. Termi "tymooma" kattaa kaikenlaiset kateenkorvan kasvaimet ja kystat. Merkittävässä määrässä tapauksia kateenkorvan leesiot ovat oireettomia. Kasvainprosessin kehittyessä ilmenee kliinisiä oireita - viereisiin elimiin kohdistuvan paineen oireita sekä hormonaalisen toiminnan oireita. Radiologisesti tymooma näkyy välikarsinan laajentumana toisella tai molemmilla puolilla. Useammin se sijaitsee epäsymmetrisesti. Suosituin lokalisaatio on etummaisen välikarsinan ylä- ja keskiosa. Röntgenkuvassa tymooma näkyy yleensä solisluun tasolta, täyttää rintalastan takaisen tilan ja kapenee alaspäin koosta riippuen ja voi ulottua palleaan. Varjo on tasainen, terävän ääriviivan omaava, hieman kupera keuhkokudosta kohti. Kun suurentuneet lohkot siirtyvät toiselle puolelle, laajentuneella välikarsinalla on kaksirenkainen luonne. Kasvaimen transformoimien kateenkorvan lohkojen koko ja muoto vaihtelevat suuresti. Kirjallisuudessa on mainittu mahdollinen ääriviivojen aaltoilu ja päärynänmuotoinen muoto sekä kalsiumsuolojen sisäänpääsy. Tämä luo samankaltaisuuden rintakehän sisäisten imusolmukkeiden hyperplasian kanssa. Paikallinen diagnostiikka on ratkaisevan tärkeää erilaistumisen kannalta.

Dermoidikystoja ja teratoomaa esiintyy myös etummaisessa välikarsinassa. Dermoidikystoja ovat alkionkehityksen epämuodostumia - ektoderman johdannaisia. Niissä esiintyy siis sellaisia elementtejä kuin iho, hiukset, hiki- ja talirauhaset. Teratoomassa on elementtejä kaikista kolmesta alkiokerroksesta - ekto-, meso- ja endodermista (iho ulokkeineen, lihaksineen, hermo- ja luukudokseneen sekä jopa yksittäisten elinten elementtejä - hampaita, leukoja jne.). Dermoidikystoja ja teratoomaa ei yleensä ilmene kliinisesti, vaan ne havaitaan yleensä röntgentutkimuksessa. Teratoomien tyypillinen lokalisaatio on etummaisen välikarsinan keskiosa. Dermoidikystoille on ominaista hyvin hidas kasvu. Diagnostiikassa ratkaiseva tekijä on luukudoksen sulkeumien (esimerkiksi hampaiden, leukapätkien, falangien) näkyminen. Jos dokumentoituja sulkeumia ei ole, röntgenkuva vastaa hyvänlaatuista kasvainta.

Neurogeeniset kasvaimet ovat yleisimpiä välikarsinan kasvaimia ja kystat. Niitä esiintyy kaikenikäisillä, myös vastasyntyneillä. Useimmiten nämä ovat neurinoomia - hyvänlaatuisia kasvaimia, jotka kehittyvät Schwannin soluista. Pahanlaatuisia neurinoomia kehittyy harvoin. Neurinoomien kliiniset oireet ovat epätyypillisiä, kulku on pitkä ja oireeton. Ne havaitaan useimmiten ennaltaehkäisevän röntgentutkimuksen aikana. Röntgen:

• Suorassa röntgenkuvauksessa kasvain havaitaan paravertebraalisesti kostovertebraalisessa kulmassa, jolla on pääsääntöisesti pitkänomainen puoli-soikea muoto, jolla on leveä pohja selkärangan vieressä:
• Sivukuvassa kasvaimen varjolla on myös leveä tyvi selkärangan vieressä ja sen kupera puoli osoittaa eteenpäin.

Myös neurinoomien kasvunopeus voi vaihdella. Varjon rakenne on yhtenäinen, ääriviivat selkeät, joskus epämääräisesti epätasaiset. Neurinoomat eivät pulsoi eivätkä liiku, kun tutkittavan henkilön kehon asento muuttuu.

Sarkoidoosi. Rintaontelon imusolmukkeiden tuberkuloosi erotetaan vaiheen I sarkoidoosista. Nykykäsitysten mukaan sarkoidoosi on epäselvän etiologian krooninen sairaus, jolle on ominaista imusuoniston, sisäelinten ja ihon vauriot, joihin liittyy spesifisten granuloomien muodostuminen, joita ympäröi hyalinoosikerros. Rintaontelon imusolmukkeet vaurioituvat 100 %:ssa tapauksista, kun taas muut elimet harvemmin. Sarkoidoosia esiintyy vanhemmilla lapsilla ja nuorilla. Sarkoidoosin kliiniset ilmenemismuodot ovat vaihtelevia. Useimmissa tapauksissa tauti on oireeton ja havaitaan sattumalta - röntgenkuvauksen aikana. 20 %:ssa tapauksista akuutti puhkeaminen on mahdollista, johon liittyy Löfgrenin oireyhtymä (kehon lämpötilan nousu 38-39 °C:seen, kyhmyruusu, nivelkipu ja rintaontelon imusolmukkeiden imusolmukkeiden imusolmukkeet). Joillakin potilailla on subakuutti puhkeaminen, johon liittyy ruumiinlämpötilan nousu subfebriilitasolle, kuiva yskä, yleinen heikkous ja nivelkipu. Useat merkit erottavat rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosin sarkoidoosista. Sarkoidoosille on ominaista tuberkuliinianergia - 85–90 %:ssa tapauksista tuberkuliinireaktiot ovat negatiivisia, kun taas tuberkuloottisessa keuhkoputkentulehduksessa ne ovat positiivisia. Yli puolessa tapauksista sarkoidoosi on piilevä, ilman selviä kliinisiä oireita. Sarkoidoosin hemogrammissa havaitaan joskus leukopeniaa ja lymfopeniaa, monosytoosia ja eosinofiliaa, joiden laskeutumisnopeus on normaali tai hieman kohonnut. Veren seerumissa havaitaan gammaglobuliinien pitoisuuden nousua, ja myös kalsiumpitoisuus veressä ja virtsassa kasvaa. Rintakehän sisäisten imusolmukkeiden sarkoidoosin röntgenkuvalle on harvinaisia poikkeuksia lukuun ottamatta ominaista niiden kahdenvälinen symmetrinen suureneminen ja terävät rajat. Suurentumisen aste on merkittävä, kuten adenomegaliassa. Rakenteelliset poikkeavuudet ovat samanlaisia, eikä juurien ympärillä olevassa keuhkorakenteessa ole muutoksia. Merkittävien diagnostisten vaikeuksien yhteydessä perifeerisistä imusolmukkeista otetaan biopsia, jos mahdollista; Jos niitä ei ole, tehdään mediastinoskopia ja biopsia. Sarkoidigranuloomien histologiselle tutkimukselle on ominaista monomorfismi eli niillä on sama koko, muoto ja rakenne. Granuloomat koostuvat epiteloidisoluista. Toisin kuin tuberkuloosissa, granuloomien keskuksissa ei ole nekroosia. Harvinaisissa tapauksissa voi esiintyä Pirogov-Langhans-solutyyppisiä jättisoluja. Granuloomat erottaa ympäröivästä kudoksesta retikulaaristen kuitujen ja hyaliinisolun muodostama reunus. Tuberkuloosille tyypillinen leukosyyttivarsi puuttuu.

Lymfogranulomatoosi. Rintaontelon imusolmukkeiden tuberkuloosin kliiniset ja radiologiset ilmentymät ovat samankaltaisia kuin lymfogranulomatoosin. Molemmissa sairauksissa esiintyy oireita, kuten painon laskua, heikkoutta, ruumiinlämmön nousua subfebriileihin ja kuumeisiin lukemiin sekä röntgenkuvissa todettuja suurentuneita rintaontelon imusolmukkeita. Lymfogranulomatoosissa immunologisen puutosoireyhtymän kehittymisen vuoksi tuberkuliinireaktiot ovat negatiivisia, vaikka tautia olisi edeltänyt positiivinen herkkyys tuberkuliinille. Lymfogranulomatoosissa perifeeriset imusolmukkeet vaurioituvat 90–95 %:ssa tapauksista, ja ne sijaitsevat pääasiassa kaulan ja solisluun alueilla. Toisin kuin tuberkuloosissa, ne voivat saavuttaa merkittäviä kokoja, niillä on puumainen tiheys, ne eivät ole sulautuneet ympäröivään kudokseen eivätkä yleensä alttiita märkivälle sulamiselle. Lymfogranulomatoosille on ominaista anemia, leukosytoosi neutrofiilien kanssa ja etenevä lymfopenia, eosinofilia. Tuberkuloosille ei ole ominaista punasolujen muutokset, leukosytoosi on lievempää, lymfosytoosi on mahdollista. Lymfogranulomatoosin röntgenkuvauksessa havaitaan kasvaimen kaltaista imusolmukkeiden hyperplasiaa, niiden kasvuaste on merkittävä. Prosessilla on yleensä symmetrinen jakauma. Kasvaimen transformoimien imusolmukkeiden rakenne on yhtenäinen. Ylempi välikarsina näyttää laajentuneelta, ja siinä on selkeät polysykliset ääriviivat.

Bronkologisessa tutkimuksessa havaitaan yleensä epäsuoria merkkejä suurentuneista rintakehän imusolmukkeista, kun taas tuberkuloottisessa keuhkoputkentulehduksessa voi esiintyä spesifistä patologiaa keuhkoputkissa ja rajoittunutta katarraalista endobronkiittia. Mikroskooppisessa tutkimuksessa havaitaan polymorfinen solukoostumus lymfogranulomatoosin hyväksi: neutrofiilejä, lymfosyyttejä, plasma- ja retikuloendoteliaalisoluja, ja melko suuri prosenttiosuus eosinofiilejä havaitaan. Berezovsky-Sternberg-solujen läsnäolo vahvistaa diagnoosin.

Lymfosyyttinen leukemia. Sarkooma. Rintaontelon imusolmukkeiden suureneminen lymfosyyttisessä leukemiassa ja sarkoomassa voi myös simuloida tuberkuloottisen keuhkoputkentulehduksen kuvaa. Toisin kuin tuberkuloosissa, tuberkuliinireaktiot ovat negatiivisia. Leukogrammilla on suuri merkitys. Leukemialle on ominaista lymfosyyttien määrän jyrkkä kasvu; normaaleiden lymfosyyttien, niiden nuorten ja patologisten muotojen lisäksi blastisolut määritetään näytteestä. Diagnoosi selvitetään rintalastan punktiolla ja trepanobiopsilla saadun luuytimen tutkimuksella. Imusolmukkeet suurenevat kasvaintyypin mukaan. Lymfosyyttisen leukemian kehittyminen lapsuudessa ja nuoruudessa johtaa pääsääntöisesti kaikkien rintaontelon imusolmukeryhmien osallistumiseen prosessiin, muodostaen suuria symmetrisiä homogeenisen rakenteen omaavia konglomeraatteja, joilla on selkeät polysykliset ääriviivat. Taudin nopea eteneminen voi aiheuttaa kompressio-oireyhtymää, johon liittyy keuhkoputkien auki pysymisen heikkeneminen ja yläonttolaskimon puristuminen. Hematologisella tutkimuksella - myelogrammilla, trepanobiopsilla - on ratkaiseva merkitys diagnostiikassa. Tuberkuloosin sarkooman erottuva tunnistaminen helpottuu symmetrisen vaurion merkillä, rintakehän sisäisten imusolmukkeiden merkittävällä kasvulla, jolla on yhtenäinen rakenne ja nopea kasvu, mikä on erityisen ominaista lapsille ja nuorille.

Epäspesifinen imusolmukkeiden tuberkuloosi. Joissakin tapauksissa rintaontelon imusolmukkeiden tuberkuloosi tulisi erottaa rintaontelon imusolmukkeiden tuberkuloosista epäspesifisistä sairauksista, joihin liittyy rintaontelon imusolmukkeiden oireyhtymä: tuhkarokko, hinkuyskä, virusinfektiot. Erotusdiagnostiikan tarve ilmenee useimmiten MBT-tartunnan saaneilla lapsilla. Lapsilla, joilla on anamneesissa epäspesifinen imusolmukkeiden imusolmuke, on yleensä usein akuutteja hengitystieinfektioita ja korva-, nenä- ja kurkkutautien sairauksia. Lapsen kliinisessä tilassa havaitaan reaktiivisuuden muutoksia, jotka ilmenevät allergisina oireyhtyminä tai taipuvaisina. Röntgentutkimuksessa todetaan rintaontelon imusolmukkeiden laajenemisaste suurempana kuin tuberkuloosille tyypillistä. Imusolmukkeiden rakenne on homogeeninen. Akuutissa vaiheessa havaitaan diffuusi keuhkokuvion lisääntyminen, joka johtuu hyperemiasta ja interstitiaalisesta turvotuksesta. Dynaaminen havainto osoittaa prosessin involuution suhteellisen lyhyessä ajassa. Diagnostinen trakeobronkoskopia potilailla, joilla on epäspesifinen rintaontelon imusolmukkeiden imusolmukesairaus, paljastaa yleensä diffuusin epäspesifisen endobronkiitin bronkologisen kuvan. Spesifistä adenopatiaa vaikeuttavat rajoittuneet prosessit keuhkoputkissa - tuberkuloosi eri kehitysvaiheissaan tai katarraalinen endobronkiitti. Yleensä tällaiset lapset hakeutuvat lääkäriin usein tuberkuloosimyrkytyksen kaltaisilla vaivoilla (pitkäaikainen subfebriilitila), usein esiintyvillä akuuteilla hengitystieinfektioilla, kuivalla yskällä, huonolla ruokahalulla, uneliaisuudella jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]