Kylkiluiden välisen hermon salpaaminen

Kylkiluiden välinen hermopuudutus on melko yksinkertainen ja sillä on laaja kliininen käyttö lisäkivunlievityksenä leikkauksen jälkeisenä aikana ja kylkiluun murtumien yhteydessä. Se helpottaa merkittävästi hengitysteiden hoitoa, edistää limaa irtoamista ja vähentää leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden esiintymistiheyttä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kylkiluiden välisen hermon tukkeutumisen indikaatiot

Kivunlievitys leikkauksen jälkeisenä aikana ylävatsan leikkausten aikana, kuten kolekystektomia Kocher-viillolla, kivunlievitys leikkauksen jälkeisenä aikana rintakehän leikkausten aikana, kivunlievitys kylkiluun murtumissa, kivunlievitys ja lihasten rentoutus rintakehän leikkausten aikana yhdistettynä yleisanestesiaan.

Paikallispuudutteen määrä - yleensä käytetään useiden kylkivälihermojen anestesiaa, jokaiselle segmentille annetaan 2-3 ml liuosta kokonaisannoksella enintään 20-25 ml.

Anatomia

Kylkiluiden väliset hermot muodostuvat vastaavan segmentin selkäydinhermojen vatsajuurista. Ne lähtevät paravertebraalisesta tilasta ja suuntautuvat päällä olevan kylkiluun alareunaan. Aluksi ne sijaitsevat edessä olevan pleuran ja takana olevan kylkivälikalvon välissä, sitten tunkeutuvat m. intercos talis internusin ja m. intercostalis intimusin väliseen tilaan. Tässä ne jakautuvat kahteen tai useampaan haaraan, jotka kulkevat kylkiluiden väliseen tilaan ja ravitsevat rintakehän ja vatsanpeitteiden lihaksia ja ihoa. Keskikainalon tasolla jokainen kylkiluiden välinen hermo antaa lateraalisen ihohaaran, joka ravitsee vartalon posterolateraalisen pinnan ihoa. Ylemmät kuusi paria päättyvät rintalastan reunaan, ja niiden haarat hermottavat rintakehän etupinnan ihoa. Alemmat kuusi paria ulottuvat kylkiluun reunan ulkopuolelle ja ravitsevat rintakehän etuseinämän lihaksia ja ihoa. Sivuttaiset ihohaarat lävistävät ulommat kylkivälilihakset ja jakautuvat etu- ja takahaaroihin, hermottaen vastaavasti vatsan sivupintaa paljon suoralihasten ja selän ulkopuolella. Ihon haarat anastomoosiutuvat vapaasti toisiinsa luoden laajan ristikkäisen hermotuksen vyöhykkeen. Suurin osa vatsanpeitteiden lihaksista ja ihopinnasta voidaan kuitenkin puuduttaa estämällä 6.–12. kylkivälihermot. Viime aikoina on keskusteltu siitä, ovatko vierekkäiset kylkivälitilat yhteydessä toisiinsa. Koska ne sijaitsevat alkupisteessään pleuran ja takimmaisen kylkivälifaskian välissä, mikään ei estä paikallispuudutteen leviämistä pleuraulkon ulkopuolelle, jolloin se tarttuu useisiin vierekkäisiin hermoihin. Vaikka kylkikulman tasolle injektoitaisiin lateraalisesti, liuos voi päästä pleuraulkon ulkopuolelle. Liuoksen leviämistä helpottavat kylkiluun murtumat, jolloin se voi jopa tunkeutua pleuraonteloon. Nämä näkökohdat antavat perustelun suuren määrän paikallispuudutetta injektoimiselle yhdestä kohdasta siinä toivossa, että tämä mahdollistaa useiden vierekkäisten kylkivälihermojen tarttumisen. Liuoksen leviäminen on kuitenkin arvaamatonta, ja taatun tuloksen saavuttamiseksi on parempi injektoida pieniä määriä useista kohdista.

Potilaan asento kylkiluuvälisen hermopuudutuksen aikana

1. Selällä, jos kylkiluuvälihermopuudutus suunnitellaan keskikainalon linjalle. Tämä on mukavin asento. Käsivarsi nostetaan niin, että sen käsi on potilaan pään alla. Pää käännetään vastakkaiseen suuntaan.
2. Sivulla, jos suunnitellaan yksipuolista lohkoa kylkiluiden kulman tasolla.
3. Vatsassa, kylkiluiden välisten hermojen molemminpuolisella tukkeutumisella kylkiluiden kulman tasolla.

Maamerkit:

• Kylkiluut lasketaan alhaalta ylös alkaen 12. kyljestä;
• Kylkiluiden kulmat sijaitsevat takana 7–10 cm sivusuunnassa keskiviivasta;
• Keskikainalon linja.

Kylkiluiden välisen hermon puudutuksen tarve riippuu kliinisestä tilanteesta. Kylkiluun murtumassa puudutus annetaan proksimaalisesti lähelle murtumakohtaa. Suuria määriä kylkiluiden välisen hermon puudutusta annettavaksi leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen vuoksi tai yleisanestesian lisäksi se suoritetaan kylkiluun kulman tasolla. Tämä edellyttää, että potilas on kylki- tai vatsallaan, vaikka puudutusliuos leviää helposti kylkiluiden väliseen tilaan useiden senttimetrien matkalle molempiin suuntiin. Siksi kylkiluiden väliset hermot, mukaan lukien niiden sivuhaarat, voidaan helposti tukkia kainalon keskilinjan tasolla, kun potilas on selinmakuulla.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Miten kylkiluuvälihermopuudutus tehdään?

Kylkiluiden välinen hermopuudutus ei ole riippuvainen siitä, kummalla tasolla se tehdään, keskikainaloviivalla vai kylkikulman tasolla. Keuhkopussin puhkeamisen estämiseksi neulan kärjen tulee olla mahdollisimman lähellä kylkiluun pintaa. Kylkiluuta pidetään vapaan käden toisen ja kolmannen sormen välissä. Paikallispuuduttavaa ruiskua sisältävään neulaan yhdistetty neula työnnetään sormien väliin ja työnnetään eteenpäin, kunnes se koskettaa kylkiluuta. Neula suunnataan kylkiluuta kohti, poikkeaen kefaliseen suuntaan noin 20° kulmassa ihon pintaan nähden. Kun neulan kärki on osunut kylkiluuhun, se kulkee kylkiluun pintaa pitkin ohittaen sen alareunan siten, että neulan kallistuskulma pysyy samana. Tämän jälkeen neula työnnetään noin 3 mm kylkiluun sisäpintaa kohti. Ulkoisen kylkivälikalvon punktion hetkellä tuntuu painauma eli "naksahdus". Tämän jälkeen m. intercostalis interim -lihaksen ja m. intercostalis interim -lihaksen välinen tila sulkeutuu. Kylkiluiden väliseen intimukseen ruiskutetaan 3 ml paikallispuuduttavaa liuosta. Vaihtoehtoinen kylkiluiden välisten hermojen salpaus on tarkoitettu estämään pleuraontelon puhkaisu, ja se koostuu neulan asettamisesta lähes rinnakkain rintakehän pinnan kanssa.

Paikallispuudutteen valinta riippuu erityisistä olosuhteista. Kylkiluiden välisten hermojen salpaus suurina määrinä aiheuttaa korkean puudutepitoisuuden veressä, mikä voi johtaa systeemiseen toksiseen reaktioon. Annoskoko on valittava huolellisesti. Yleisimmin käytettyjä ovat lidokaiiniliuos, johon on lisätty adrenaliinia 1:200 000 tai 0,5 % bupivakaiinia, johon on myös lisätty adrenaliinia veriplasman huippupitoisuuksien pienentämiseksi. Suurin annos ei saa ylittää 25–30 ml.

Komplikaatiot ja niiden ehkäisytoimenpiteet

Systeeminen toksinen reaktio on mahdollinen, kun kylkiluuvälihermoja salpataan suurina määrinä. Sen ehkäisyyn kuuluu annetun kokonaisannoksen huomioiminen, adrenaliinia sisältävien anestesia-aineiden käyttö sekä yleiset toimenpiteet, mukaan lukien aspiraatiotestit ennen jokaista liuoksen antoa.

Ilmarinta voi ilmetä sisäisen pleuraläpän vahingossa tapahtuvan puhkaisun yhteydessä, ja kylkiluun murtuman taustalla se voi olla trauman seurausta. Tällaisen komplikaation mahdollisuus on aina pidettävä mielessä kylkivälihermojen tukkeutumisen yhteydessä. Epäselvissä tapauksissa diagnoosi perustuu rintakehän röntgenkuvaukseen. Hoito riippuu ilmanoton määrästä ja nopeudesta.

Kylkiluiden välisen hermon puudutuksen komplikaatioihin liittyy harvoin infektio, kunhan aseptisia varotoimia noudatetaan.

Hematooma: Vältä useita neulanpistokertoja ja käytä pieniläpimittaisia neuloja (25 gaugea tai vähemmän).

[ 9 ], [ 10 ]