Rintakehän paravertebraalinen lohko

Rintakehä paravertebral esto - tekniikkaa toteuttaminen edellyttää puudutus rinta- selkäydinhermoista nousemassa nikamien forameniin samanpuoleista somaattisten ja sympaattinen. Tuloksena oleva anestesia tai analgesia on samanlainen kuin "yksipuolinen" epiduraalinen anetoosi. Lohkotaso valitaan siten, että saavutetaan yksisuuntainen, kaistaleen muotoinen, segmentaalinen tukos halutulla pituudella ilman merkittäviä hemodynaamisia muutoksia. Paravertebral-saarto on yksi yksinkertaisimmista ja kustannustehokkaimmista toteutettavista mutta vaikeimmista harjoittelussa, koska se vaatii monimutkaisia tilamuutoksia, kun neula siirretään. Se vaatii jotain "mekaanista" tai metristä ajattelua. Paravertebral-saartoa käytetään useimmiten nisäkäslajeihin (mastectomia, kosmeettiset leikkaukset) ja rintaan.

Todistus

Paravertebral-saarto on tarkoitettu rintarauhasten hoitoon, kivunlievitykseen rintakehän tai ristin murtumien jälkeen.

Maamerkkejä

• Spiny-prosessi vastaavien rintakehän tasojen tasolla
• Neulan työntäminen: 2,5 cm: n sivusuunnassa keskiviivaan.
• Lopullinen tavoite. Neulan asentaminen 1 cm syvemmälle kuin poikittaisprosessi
• Paikallinen anestesia: 3-5 ml / taso.

Anatomia

Rintakehä paravertebral-tila on kiilamainen alue, joka sijaitsee selkärangan molemmin puolin. Sen seinät on muodostettu päälaen keuhkopussi anterolaterally, nikaman, nikamien levy ja nikamien aukon mediaalisesti ja yläreuna-poikittainen prosessi. Paraverkebral-tilassa selkäydin- hermot järjestetään pieniksi nippiksi, jotka upotetaan rasvakudokseen. Tällä tasolla niillä ei ole paksua fascial-kalvoa, joten paikallisen anesteetin antaminen on suhteellisen helppo estää.

Rintakehä paravertebral-tila kommunikoi sivusuunnassa välikappaleen kanssa epiduraalisen avaruuden keskivälin ja paravertebraalisesti vastakkaiselta puolelta selkärangattoman selkärangan avulla. Vaikutusmekanismi on paravertebral salpaus on suora tunkeutuminen paikallispuudutuksessa selkäydinhermon, etenevät sivusuunnassa pitkin kylkiluiden hermo ja mediaalisesti kautta nikamaväli foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anestesia-alue

Rintakehän paravertebral-saartoon liittyy vastaavan dermatomin anisalanestesia. Lopullinen kuva anestesian dermatomeerisesta jakaumasta on lohkon tason ja paikallisen anestesia-aineen tilavuuden funktiona.

[6], [7], [8], [9]

Potilaan asento

Paravertebral-saarto suoritetaan tietyssä potilaan asennossa. Potilas istuu tai makaa kyljelleen, jota anestesiologi tukee. Selkä taipuu eteenpäin (kyphosis), samanlainen kuin neuraksiaalisen anestesian edellyttämä asema. Potilaan jalat on sijoitettu jakkaraa varten, jotta hänellä olisi mukavampi asento ja suurempi kyfosi. Tämä lisää vierekkäisten poikittaisprosessien välistä etäisyyttä ja helpottaa neulan liikkumista koskematta luun muodostumiseen.

Laitteet paravertebral blockade sisältää:

• sarja steriilejä vaippoja ja harso-lautasliinoja;
• 20 ml: n ruiskuja paikallispuudutuksella;
• Steriilit käsineet, merkkiaine ja pintaelektrodi,
• kerta-neula, jonka läpimitta on 25 gagea ihon tunkeutumisen vuoksi, selkäydin neula - 10 cm pitkä ja 22 giges halkaisijaltaan Quincke tai Tuohi-tyyppiä.

Ensisijainen linja sijaitsee 2,5 cm: n sivusuunnassa keskiviivaan.

On huomattava, että kunkin poikittaisprosessin aseman merkitseminen estettävälle tasolle on parhaimmillaan suunnilleen likimääräinen. Käytännön näkökulmasta on parempi määritellä keskilinja ja piirtää viiva, joka on 2,5 cm sivusuunnassa. Kaikki neulan kiinnityspisteet sijaitsevat tällä rivillä. Kun kaksi ensimmäistä poikittaisprosessia on tunnistettu, muut seuraavat niitä samalla etäisyydellä.

Miten paravertebral-saarto on suoritettu?

Ihon ja ihonalaiskudoksen infiltraatio. Kun iho on hoidettu antiseptisella liuoksella, 6-8 ml laimennettua paikallisen anestesia-liuosta ruiskutetaan subkutaanisesti pitkin esitettyä paramedial linjaa. Liuosta ruiskutetaan hitaasti, jotta vältetään kipu pistoksena. Toistuvia neuloja tulee lisätä ihon nukutettuun alueeseen. Vasopressorin lisäinjektio auttaa estämään siirapin vuotamisen injektiokohdassa. Kun suoritetaan paravertebral salpaus lisää tasoja 5-6 (kuten esimerkiksi kaksipuolinen yksikkö) ja tunkeutumisen ihon mieluummin "klooriprokaiini tai hänen lidokaiinin vähentämiseksi kokonaisannos pitkävaikutteinen puudute.

Neulan käyttöönotto. Neula asetetaan kohtisuoraan ihoon. Sinun tulisi aina kiinnittää huomiota syvyyteen ja medialähteeseen. Sitä on seurattava tarkkaan, jotta vältetään keskisuunta (epiduraalisen tai intratekaalisen injektion riski). Kun se on kosketuksessa poikittaisprosessin kanssa, se vedetään iholle ja ohjataan ylös tai alas sen ohittamiseksi.

Lopullinen tavoite on pitää neula 1 cm syvemmältä kuin poikittaisprosessin taso. Joitakin "epäonnistumisilmaisuja" voidaan määrittää siirtymisajankohtana, kun se on kulmikasveja pitkin, mutta se voidaan ottaa huomioon anatomisena maamerkkinä. Menettely koostuu olennaisesti kolmesta toiminnasta:

1. Ota kosketukseen tämän nikamakohdan sivusuuntaiseen prosessiin ja merkitse syvyys, jolla tämä kosketus saadaan (tavallisesti 2-4 cm).
2. Kiristä neula ihon tasolle ja oikealle 10 astetta kaudallisesti tai keuhkoihin. 3). Ohita poikittaisprosessi, pidä neulaa 1 cm syvemmältä ja lisää 4-5 ml paikallispuudutusta.

Neulaa on ohjattava siten, että poikittaisprosessi ohitetaan "ylhäältä" tai "alapuolelta". Th7: n ja sen alapuolella on suositeltavaa "kulkea poikittaisprosessia pitkin" vähentääkseen intrapleural-neulan lisäyksen riskiä. Oikea paravertebral-saarto ja neulan lisäys ovat tärkeitä sekä tarkkuuden että turvallisuuden kannalta. Kun kosketusta poikittaisprosessin kanssa saavutetaan, neulaa pidetään kiinni siten, että sormet, jotka pitävät sen salliessa sisääntulon, rajoitetaan 1 cm: n etäisyydellä neulan nykyisestä sijainnista.

Spinosoidut prosessit yhdistävä keskiviiva, joka on 2,5 cm: n sivusuunnassa keskiviivaa vastaava, rintalastan ala- kulma vastaa Th7: n tasoa.

Jotkut tekijät ehdottavat käytettävän tekniikkaa, joka perustuu resistenssin menettämiseen paravertebral-avaruuden tunnistamiseksi, mutta tällainen resistenssin muutos jopa parhaimmillaan on hyvin hienovaraista ja epävarmaa. Tästä syystä on parempi olla lopettamatta huomiota vastustuskyvyn menetykseen, vaan mittaamaan tarkasti etäisyys ihosta poikittaisprosessiin ja siirrä neula vain 1 cm syvemmälle.

Älä koskaan ohjaa neulaa keskivertokäynnillä siksi, että se voi torjua selkäydinvoimakkuutensa selkäydinvaurion seurauksena. Käytä tervettä järkeä liikuttaessasi neulaa. Syvyys, jolla kosketukset poikittaisprosessien kanssa määritetään, riippuu potilaan kehosta ja paravertebral-lohkon tasosta. Syvin kosketuksiin poikittaisen prosessien merkitty korkea rintakehä (T1-T2) ja alemman lannerangan tasot L1-L5), jolloin potilas keskimääräinen rakentaa määritetään syvyydessä 6 cm. Lähimpänä ihokosketus on merkitty keskelle grudynoy soluja (T5 T10) noin 2-4 cm. Älä koskaan irrota neulaa ruiskuputkesta paikallisella anestesialla koko toimenpiteen ajan. Käytä sen sijaan kolmen asentoisen venttiilin vaihtoa yhdestä ruiskusta toiseen.

Paikallisen anesteetin valinta

Paravertebral-saarto käyttää pitkään jatkuneita lääkkeitä.

Jos alemman ristiselän segmenttien anestesiaa ei ole suunniteltu, paravertebral-saarekkeeseen ei liity raajan moottorilohkoa eikä se vaikuta potilaan kykyyn kävellä ja ylläpitää itseään.

Lisäksi suhteellisen pienet määrät, jotka on otettu käyttöön usealla tasolla, eivät aiheuta uhkaa paikallispuudutteen yleisen resorptiivisen vaikutuksen kannalta. Potilaat, joille tehdään laaja paravertebral salpauksen useilla tasoilla, on edullista käyttää alkaloitu klooriprokaiini tunkeutumisen ihon vähentää kokonaisannos myrkyllistä pitkävaikutteinen puudute.

[10], [11]

Paravertebral-lohkon dynamiikka

Paravertebral-saarto liittyy lievään epämukavuuteen potilaalle. Riittävä sedaatio (midatsolaami 2-4 mg) on aina välttämätön estämään lohkon suorittaminen. Menetelmän anestetisointi - fentanyyli 50 - 150 mcg. On vältettävä liiallista sedaatiota, koska paravertebral-saarto vaikeutuu, jos potilas ei pysty pitämään tasapainoa istuma-asennossa. Paravertebral-saarto leviää riippuen anesteetin jakautumisesta avaruudessa ja hermorukkeiden saavuttami- sesta ruiskutustasolla. Mitä korkeampi paikallisen anestesia-aineen pitoisuus ja tilavuus ovat, sitä nopeammin anestesian kehittymistä odotetaan.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikaatiot ja ennaltaehkäisytoimet

Infektio. Tarvitaan tiukkoja asepsisääntöjä.

Hematoma - Vältä monien neulojen käyttöönottoa antikoagulantteja saavilla potilailla.

Yhteinen resorptivaikutus - on suhteellisen harvinainen menettelyssä, kuten paravertebral blockade. Iäkkäillä potilailla on syytä ottaa käyttöön suuria määriä pitkävaikutteisia anestesia-aineita; ihon infiltraatiota varten käytä klorprokariiniliuosta anestesian kokonaisannoksen pienentämiseksi pitkällä aikavälillä.

Hermovauriot - älä koskaan anna anestesia-liuosta, jos potilas valittaa terävästä kipusta tai osoittaa suojaavaa reaktiota injektion aikaan.

Yhteensä spinaalipuudutuksen - välttää keskimääräisestä suunnasta neulan estää sen epiduraalisen tai intratekaalisen annon kautta nikamien foramen, ennen antamista aina suorittaa pyrkimys-testi veren tai aivo-selkäydinnesteestä.

Quadriceps femorisin heikkous - voi ilmetä, jos paravertebral-lohkon tasoa ei ole määritelty tai L1 (reisiluun hermon L2-L4) alapuolella oleva lohko suoritettiin.

Lihaskipuja muistuttavat luonnollisesti lihasten kouristukset (useammin nuorilla miehillä, joilla on hyvin kehittyneet lihakset) käytettäessä paksuja neuloja, kuten Tuohia. Ehkäisevät toimenpiteet - paikallisen anestesia-aineen ottaminen lihaksiin ennen sen kuljettamista, halkaisijaltaan pienempiä neuloja (22 grammaa) tai Quincken tyyppiä.

[17], [18], [19], [20], [21]