Rintakehän paravertebralinen salpaaminen

Thoracic paravertebral puudutus on tekniikka, jossa paikallispuudutusta ruiskutetaan rintarangan selkäydinhermojen alueille, jotka lähtevät nikamien välisestä aukosta samanpuoleisten somaattisten ja sympaattisten hermojen kanssa. Tuloksena oleva anestesia tai kivunlievitys on samanlainen kuin "unilateraalinen" epiduraalipuudutus. Puudutuksen taso valitaan siten, että saavutetaan haluttu yksipuolinen, kaistalemainen, segmenttinen puudutus ilman merkittäviä hemodynaamisia muutoksia. Paravertebraaliset puudutukset ovat yksinkertaisimpia ja aikaa tehokkaimpia kaikista puudutustekniikoista, mutta ne ovat myös vaikeimpia oppia, koska ne vaativat monimutkaisia tilallisia liikkeitä neulan työntämisen aikana. Ne vaativat jonkin verran "mekaanista" tai metristä ajattelua. Paravertebraalisia puudutuksia käytetään useimmiten rinta- (mastektomia, kosmeettinen kirurgia) ja rintakehäleikkauksissa.

Indikaatiot

Paravertebraalipuudutus on tarkoitettu rintaleikkauksiin, kivunlievitykseen rintaleikkauksen jälkeen tai kylkiluun murtumiin.

Maamerkit

• Okahaarake vastaavien rintakehän dermatomien tasolla
• Neulan asettaminen: 2,5 cm sivusuunnassa keskiviivasta.
• Lopullisena tavoitteena on työntää neula 1 cm syvemmälle kuin poikittaishaarake.
• Paikallispuuduttava aine: 3–5 ml tasoa kohden.

Anatomia

Rintakehän paravertebraalinen tila on kiilanmuotoinen alue, joka sijaitsee selkärangan molemmin puolin. Sen seinämät muodostuvat anterolateraalisesti päälaen pleurasta, mediaalisesti nikamasolmukkeesta, nikamasta ja nikamien välistä aukkosta sekä takaa ylemmästä kostotransversaalisesta haarakkeesta. Paravertebraalisessa tilassa selkäydinhermot ovat järjestäytyneet pieniksi kimpuiksi rasvakudokseen uponneiksi hermokimppuiksi. Tällä tasolla niillä ei ole paksua faskiaalista tuppea, joten ne on suhteellisen helppo tukkia paikallispuudutuksella.

Rintakehän paravertebraalinen tila on yhteydessä lateraalisesti kylkivälitilaan, mediaalisesti epiduraalitilaan ja vastakkaisella puolella olevaan paravertebraaliseen tilaan nikamia edeltävän faskian kautta. Paravertebraalisen puudutuksen vaikutusmekanismi on paikallispuudutteen suora tunkeutuminen selkäydinhermoon, sen jakautuminen lateraalisesti kylkivälihermoa pitkin ja mediaalisesti nikamien välisen aukon kautta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anestesia-alue

Thoracic paravertebraalipuudutukseen liittyy vastaavan dermatomin ipsilateraalinen puudutus. Lopullinen kuva anestesian dermatomien jakautumisesta riippuu puudutuksen tasosta ja annetun paikallispuudutteen määrästä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Potilaan asento

Paravertebraalinen puudutus suoritetaan potilaan ollessa tietyssä asennossa. Potilas asetetaan istuma- tai kylkimakuuasentoon anestesialääkärin avustajan tukemana. Selkä on eteenpäin kaareva (kyfoosi), samanlainen asento kuin neuraksiaalisessa anestesiassa. Potilaan jalat asetetaan jakkaralle mukavamman asennon ja suuremman kyfoosiasteen aikaansaamiseksi. Tämä lisää vierekkäisten poikittaishaarakkeiden välistä etäisyyttä ja helpottaa neulan työntämistä ilman, että se koskettaa luisia rakenteita.

Paravertebraalisen salpauksen laitteet sisältävät:

• sarja steriilejä vaippoja ja sideharsoa;
• 20 ml:n ruiskut paikallispuudutuksella;
• steriilit käsineet, tussi ja pintaelektrodi,
• kertakäyttöinen neula, jonka halkaisija on 25 gauge ihon infiltraatiota varten, selkäydinneula - 10 cm pitkä ja halkaisijaltaan 22 gauge, Quincke- tai Tuohy-tyyppi.

Paramediaaniviiva sijaitsee 2,5 cm sivusuunnassa keskiviivasta.

On huomattava, että kunkin poikittaishaarakkeen sijainnin merkitseminen tukkeutuvalla tasolla on parhaimmillaankin karkea arvio. Käytännön näkökulmasta on parasta merkitä keskiviiva ja piirtää siitä 2,5 cm sivusuunnassa viiva. Kaikki neulanpistokohdat sijaitsevat tällä viivalla. Kun kaksi ensimmäistä poikittaishaaraketta on tunnistettu, muut seuraavat perässä samalla etäisyydellä.

Miten paravertebraalinen blokki tehdään?

Ihon ja ihonalaisen kudoksen infiltraatio. Kun iho on käsitelty antiseptisellä liuoksella, ruiskutetaan 6-8 ml laimennettua paikallispuudutetta ihon alle määrättyä paravertebraaliviivaa pitkin. Liuos ruiskutetaan hitaasti kivun välttämiseksi injektion aikana. Neula tulee työntää takaisin jo puudutettuun ihoalueelle. Vasopressorin lisäannostelu auttaa estämään ichorin vuotamisen injektiokohdassa. Yli 5-6 tason paravertebraalipuudutuksessa (esimerkiksi kahdenvälisessä puudutuksessa) on edullista käyttää kloroprokaiinia tai lidokaiinia ihon infiltraatioon pitkävaikutteisen paikallispuudutteen kokonaisannoksen pienentämiseksi.

Neulan sisäänvienti. Neula työnnetään kohtisuoraan ihoon nähden. Syvyyteen ja mediaalis-lateraaliseen suuntaukseen on kiinnitettävä koko ajan huomiota. Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jotta vältetään mediaalista suuntaa (epiduraalisen tai intratekaalisen injektion riski). Poikittaishaarakkeen kosketuksen jälkeen neulaa vedetään ihoa kohti ja ohjataan ylös- tai alaspäin sen välttämiseksi.

Lopullisena tavoitteena on viedä neula 1 cm poikittaishaarakkeen alapuolelle. Kosto-poikittaisligamentin ohittamisen yhteydessä saattaa tuntua jonkin verran "laskua", mutta tämä voidaan ottaa huomioon anatomisena maamerkkinä. Toimenpide koostuu pääasiassa kolmesta toimenpiteestä:

1. Kosketa annetun nikaman poikittaislisäkettä ja huomioi syvyys, jolla tämä kosketus saavutetaan (yleensä 2–4 cm).
2. Vedä neula ihon tasolle ja oikealle 10 astetta kaudaalisesti tai kefaladisesti. 3). Ohita poikittaishaarake, työnnä neula 1 cm syvemmälle ja injisoi 4–5 ml paikallispuudutetta.

Neula tulee suunnata "kiertämään" poikittaishaarake joko ylemmäs tai alemmas. Th7-tasolla ja sen alapuolella on suositeltavaa "kulkea poikittaishaaraketta pitkin" neulan keuhkopussin sisäisen piston riskin vähentämiseksi. Oikea paravertebraalinen tukos ja neulan pisto ovat tärkeitä sekä tarkkuuden että turvallisuuden kannalta. Kun poikittaishaarakkeeseen on kosketettu, neulaan tartutaan siten, että sitä pitävät sormet mahdollistavat piston rajoittamisen 1 cm:n päähän neulan nykyisestä sijainnista.

Okahaarakkeita yhdistävä keskiviiva, 2,5 cm sivusuunnassa keskiviivasta sijaitseva paravertebraaliviiva, lapaluun alempi kulma - vastaavat tasoa Th7.

Jotkut kirjoittajat ehdottavat resistanssin menetykseen perustuvaa tekniikkaa paravertebraalisen tilan tunnistamiseksi, mutta tällainen resistanssin muutos on hyvin hienovarainen ja parhaimmillaankin epävarma. Tästä syystä on parempi olla lakattava kiinnittämästä huomiota resistanssin menetykseen, vaan mitata huolellisesti etäisyys ihosta poikittaishaarakkeeseen ja yksinkertaisesti työntää neulaa 1 cm syvemmälle.

Älä koskaan suuntaa neulaa mediaalisesti, koska on olemassa vaara, että se työntyy nikamien väliseen aukkoon ja vahingoittaa selkäydintä. Käytä maalaisjärkeä neulan työntämisessä. Syvyys, jolla kosketus poikittaishaarakkeisiin määritetään, riippuu potilaan ruumiinrakenteesta ja paravertebraalisen puutoksen tasosta. Syvimmillään kosketus poikittaishaarakkeeseen on rintarangan yläosassa (T1-T2) ja lannerangan alaosassa (L1-L5), missä se on keskikokoisella potilaalla 6 cm syvä. Lähimpänä ihoa on rintarangan keskiosassa (T5-T10), noin 2-4 cm:n syvyydessä. Älä koskaan irrota neulaa paikallispuudutusruiskun letkusta koko toimenpiteen aikana. Käytä sen sijaan kolmiasentoista sulkuhanaa vaihtaaksesi ruiskusta toiseen.

Paikallispuudutteen valitseminen

Paravertebraalinen salpaus käyttää pitkäaikaisia lääkkeitä.

Jos alempien lannerangan segmenttien puudutusta ei suunnitella, paravertebraaliseen salpaukseen ei liity raajan motorista salpausta eikä se vaikuta potilaan kykyyn kävellä ja huolehtia itsestään.

Lisäksi useilla tasoilla injektoidut suhteellisen pienet määrät eivät uhkaa paikallispuudutteen yleistä imeytymisvaikutusta. Potilailla, joille tehdään laaja paravertebraalinen puudutus useilla tasoilla, alkalisoitu kloroprokaiini voi olla parempi ihon infiltraatioon myrkyllisemmän, pitkävaikutteisemman paikallispuudutteen kokonaisannoksen pienentämiseksi.

[ 10 ], [ 11 ]

Paravertebraalisen lohkon dynamiikka

Paravertebraaliseen puudutukseen liittyy potilaalle kohtalaista epämukavuutta. Riittävä sedaatio (midatsolaami 2–4 mg) on aina tarpeen puudutuksen helpottamiseksi. Toimenpiteen kivunlievitykseen - fentanyyli 50–150 mikrog. Liiallista sedaatiota tulee välttää, koska paravertebraalisesta puudutuksesta tulee vaikeaa, jos potilas ei pysty ylläpitämään tasapainoa istuma-asennossa. Paravertebraalisen puudutuksen laajuus riippuu anestesian jakautumisesta tilassa ja hermojuuriin pääsystä injektiokohdassa. Mitä suurempi paikallispuudutteen pitoisuus ja tilavuus on, sitä nopeammin anestesian odotetaan alkavan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikaatiot ja niiden ehkäisytoimenpiteet

Infektio. Aseptisten sääntöjen tarkka noudattaminen on välttämätöntä.

Hematooma - Vältä useita neulanpistoa potilailla, jotka saavat antikoagulantteja.

Yleinen imeytymisvaikutus - suhteellisen harvinainen esimerkiksi paravertebraalipuudutuksessa. Varovaisuutta on noudatettava annettaessa suuria määriä pitkävaikutteisia anestesia-aineita iäkkäille potilaille; ihon infiltraatioon käytetään kloroprokaiiniliuosta pitkävaikutteisen anesteetin kokonaisannoksen pienentämiseksi.

Hermovaurio – älä koskaan pistä puudutusliuosta, jos potilas valittaa voimakasta kipua tai osoittaa puolustusreaktiota injektion aikaan.

Täydellinen selkäydinpuudutus – vältä neulan mediaalista suuntaa epiduraalisen tai intratekaalisen asettamisen estämiseksi nikamien välisen aukon kautta. Imeytä aina veri tai aivo-selkäydinneste ennen asettamista.

Reiden nelipäisen reisilihaksen heikkous - voi ilmetä, jos paravertebraalisen tukoskohdan tasoa ei ole määritetty tai tukos suoritettiin L1:n (reisilihaksen hermo L2-L4) alapuolella.

Lihaskrampin kaltaista lihaskipua havaitaan joskus (useammin nuorilla miehillä, joilla on hyvin kehittyneet lihakset) käytettäessä paksuja Tuohy-tyyppisiä neuloja. Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ovat paikallispuudutuksen antaminen lihaksiin ennen toimenpidettä ja pienempien neulojen (22 gauge) tai Quincke-tyyppisten neulojen käyttö.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]