Hyperimmunoglobulinaemia E -oireyhtymä, johon liittyy toistuvia infektioita: oireet, diagnoosi, hoito.

Hyper-IgE-oireyhtymä (HIES) (0MIM 147060), aiemmin Jobin oireyhtymä, ilmenee toistuvina, pääasiassa stafylokokkiperäisinä infektioina, karkeina kasvonpiirteinä, luuston poikkeavuuksina ja huomattavasti kohonneina immunoglobuliini E -pitoisuuksina. Davis ja kollegat kuvasivat kaksi ensimmäistä tätä oireyhtymää sairastavaa potilasta vuonna 1966. Sittemmin on kuvattu yli 50 samanlaisen kliinisen kuvan omaavaa tapausta, mutta taudin patogeneesiä ei ole vielä selvitetty.

Patogeneesi

HIES:n molekyyligeneettinen luonne on tällä hetkellä tuntematon. Useimmat HIES-tapaukset ovat satunnaisia, ja monissa suvuissa todetaan autosomaalisesti dominantti periytyminen ja joissakin suvuissa autosomaalisesti peittyvästi periytyminen. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että HIES:n autosomaalisesti dominantin variantin aiheuttavasta geenistä vastaava geeni sijaitsee kromosomissa 4 (4q:n proksimaalisella alueella), mutta tätä suuntausta ei havaita resessiivisesti periytyvissä suvuissa.

Lukuisat HIES:n immunologisia puutteita selvittävät tutkimukset ovat löytäneet poikkeavuuksia neutrofiilien kemotaksisissa, sytokiinien, kuten IFNr:n ja TGFb:n, tuotannon ja vasteen vähenemistä sekä heikentynyttä spesifistä vastetta T-riippuvaisille antigeeneille, kuten Candida-, difteria- ja tetanustoksoideille. Paljon näyttöä tukee T-solujen säätelyn puutetta, erityisesti sellaista, joka aiheuttaa liiallista IgE-tuotantoa. Korkeat IgE-tasot yksinään eivät kuitenkaan selitä lisääntynyttä alttiutta infektioille, koska joillakin atoopikoilla on yhtä korkeat IgE-tasot, mutta heillä ei ole HIES:lle tyypillisiä vakavia infektioita. Lisäksi IgE-tasot eivät korreloi kliinisten oireiden vaikeusasteen kanssa HIES-potilailla.

Oireet

HIES on monisysteemisairaus, johon liittyy vaihtelevassa määrin dysmorfisia ja immunologisia poikkeavuuksia.

Tarttuvia ilmentymiä

Tyypillisiä HIES:n infektio-oireita ovat ihon ja ihonalaisen kudoksen paiseet, furunkuloosi, keuhkokuume, välikorvatulehdus ja poskiontelotulehdus. HIES-potilaiden märkäisille infektioille on usein ominaista "kylmä" kulku: paikallista hyperemiaa, hypertermiaa ja kipuoireyhtymää ei ole. Useimmilla keuhkokuumetapauksilla on monimutkainen kulku; 77 %:ssa tapauksista pneumoseele muodostuu keuhkokuumeen jälkeen, joka voidaan virheellisesti tulkita polykystisiksi keuhkosairauksiksi. Yleisin infektioiden aiheuttaja on Staphylococcus aureus. Lisäksi havaitaanHaemophilus influenzaen ja Candidan aiheuttamia infektioita. Pneumocele voi saada tartunnan Pseadomonas aeruginosa- ja Aspergillus fumigatus -baseileista, mikä vaikeuttaa niiden hoitoa.

Kroonista limakalvojen ja kynsien kandidiaasia esiintyy noin 83 %:ssa tapauksista. Harvinainen HIES:n tarttuva komplikaatio on Pneumocystis carinii -bakteerin aiheuttama keuhkokuume, samoin kuin viskeraalinen ja disseminoitunut keuhkokandidiaasi, kandidiaasiendokardiitti, kryptokokki-ruoansulatuskanavan infektio ja kryptokokkimeningiitti, mykobakteeri-infektiot (tuberkuloosi, BCG).

Ei-tarttuvat ilmentymät

Valtaosalla HIES-potilaista on erilaisia luuston poikkeavuuksia:

• tyypilliset kasvonpiirteet (hypertelorismi, leveä nenänselkä, leveä tylppä nenä, kasvojen luuston epäsymmetria, ulkoneva otsa, syvällä sijaitsevat silmät, prognatismi, korkea kitalaki). Tyypillinen kasvojen fenotyyppi muodostuu lähes kaikille potilaille murrosikään mennessä;
• skolioosi;
• nivelten hypermobiilisuus;
• osteoporoosi, joka johtaa luunmurtumien taipumukseen pienten vammojen jälkeen;
• hampaiden vaihdon häiriöt (maitohampaiden myöhäinen puhkeaminen ja merkittävä viivästyminen tai itsenäisen hampaiden vaihdon puuttuminen).

Keskivaikeaa tai vaikeaa atooppista dermatiittia muistuttavia ihovaurioita esiintyy monilla potilailla, usein syntymästä lähtien. HIES-potilailla ihottuma esiintyy kuitenkin epätyypillisissä paikoissa, kuten selässä tai päänahassa. Allergiaan liittyviä hengitystieoireita ei havaita.

HIES-potilaiden alttiudesta autoimmuuni- ja kasvainsairauksiin ei ole luotettavaa tietoa, mutta systeemisen lupus erythematosuksen, systeemisen vaskuliitin, lymfooman, kroonisen eosinofiilisen leukemian ja keuhkoadenokarsinooman kehittymistä on kuvattu.

Diagnostiikka

Koska geneettisiä vikoja ei ole todettu, diagnoosi perustuu tyypillisen kliinisen kuvan ja laboratoriotulosten yhdistelmään. Yli 2 000 IU:n IgE-tasot ovat tyypillisiä; potilaita, joilla IgE-tasot ovat jopa 50 000, on kuvattu. Lähes kaikilla potilailla on eosinofilia (usein syntymästä lähtien); eosinofiilien määrä on yleensä yli 700 solua/μl. Iän myötä seerumin IgE-pitoisuudet ja perifeerisen veren eosinofiilien määrä voivat laskea merkittävästi. Useimmilla potilailla on heikentynyt rokotuksen jälkeinen vasta-ainetuotanto. T- ja B-lymfosyyttien määrä on yleensä normaali; CD3CD45R0+-lymfosyyttien määrän vähenemistä havaitaan usein.

Hoito

HIES:n patogeneettistä hoitoa ei ole kehitetty. Käytännössä minkä tahansa profylaktisen stafylokokki-bakteerilääkkeen käyttö estää keuhkokuumeen esiintymisen. Pitkäaikaista parenteraalista bakteeri- ja sienilääkehoitoa käytetään infektiokomplikaatioiden, kuten ihon, ihonalaisen kudoksen, imusolmukkeiden ja maksan paiseiden, hoitoon.

Paiseiden kirurgista hoitoa käytetään harvoin. Pitkäaikaisissa (yli 6 kuukautta) pneumoseeleissä kirurginen hoito on kuitenkin suositeltavaa sekundaarisen infektion tai elinten puristumisen riskin vuoksi.

Dermatiittia hoidetaan paikallisesti käytettävillä aineilla ja vaikeissa tapauksissa pienillä siklosporiini A -annoksilla.

HIES-potilailla on vain vähän kokemusta luuydinsiirroista, mutta se ei ole ollut kovin rohkaisevaa – kaikilla potilailla tauti uusiutui.

Immunoterapia-aineiden, kuten laskimonsisäisen immunoglobuliinin ja interferonin, ei myöskään ole osoitettu olevan kliinisesti tehokkaita HIES:ssä.

Ennuste

Profylaktisen antibakteerisen hoidon avulla potilaat elävät aikuisuuteen asti. Hoidon päätavoitteena on ehkäistä kroonisia ja toimintakykyä heikentäviä keuhkovaurioita.