Huomion puutteen ja yliaktiivisuuden häiriö: Hoito

Huomattavan tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriöön kuulumaton hoito

Hoidon valintaan vaikuttavat oireiden vakavuus, vanhempien, kasvattajien, koululaisten ja lasten itsensä mielipiteet. Se riippuu myös siitä, kuinka paljon ympäristö voi lievittää taudin oireita sekä edellisen hoidon tehokkuutta. Tällä hetkellä etusija on integroitu ("multimodaalinen") lähestymistapa, jossa yhdistyvät lääketieteellinen hoito ja psykososiaaliset korjausmenetelmät. Lääkitys ja psykososiaaliset vaikutukset ovat toisiaan täydentäviä. Esimerkiksi psykososiaalinen korjaus voi parantaa potilaan tilaa silloin, kun lääkityksen vaikutus vähenee.

On kehitetty erilaisia huumeettomia menetelmiä, mukaan lukien ne, jotka tarjoavat käyttäytymisen korjaamista ja joita käytetään kodin tai koulun asetuksissa. Menetelmiä on luotu vanhempien kouluttamiseen ja opetukseen, esimerkiksi miten vastata ennakoimattomissa tilanteissa. Suuri merkitys voi olla päivittäinen päiväkirja, joka heijastaa käyttäytymistä koulussa ja kotona, sekä erityinen symbolinen järjestelmä käyttäytymisen arvioimiseksi. Cantwellin mukaan (1996) vanhempien koulutus vahvistaa heidän itseluottamustaan, auttaa heikentämään tuhoisaa käyttäytymistä kotona, vähentää jännitystä perheessä. Cantwell myös mainintoja tekniikoita, kuten psyykkistä vanhemmat, korjaamisen ilmapiiri koulun ryhmäterapia pyritään kehittämään sosiaalisia taitoja, yksilöllistä neuvontaa tai psykoterapiaa, jonka tarkoituksena on parantaa itsetuntoa, vähentää masennusta, ahdistusta, lisääntynyt impulssikontrollin parantunut sosiaalisia taitoja. Hyvän kouluympäristön tärkeä osa on hyvin varusteltu luokkahuone.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder -psysofarmakologia

Huomiota heikentävän lapsen tulisi olla lähellä opettajaa, jotta hän ei olisi vähemmän häiritsevää ja keskittyisi enemmän tehtävien suorittamiseen. Huomiota alentavan hyperaktiivisuuden omaavien lasten käyttäytyminen paranee tilanteessa, jossa heitä koskevat säännöt selkeästi sääntelevät. Rohkaiseminen, huomautukset, taulukoita luokissa olisi käytettävä sekä koulussa että kotona. Koulun osallistuminen on erittäin tärkeää, mutta se voi kestää monia muotoja: säännöllisen luokkahuoneen harjoittelu, joskus täydentää yksittäisiä oppitunteja, erityisopetuksen koulutusta erikoistuneessa luokassa tai erikoistumiskoulussa. Hoitajilla on tärkeä rooli lasten kehittymisen edellytysten ja erityisohjelmien tarpeiden kannalta.

On kehitetty joukko kesäohjelmia, joiden tehtävänä ei ole "vetää" lapsia joihinkin aiheisiin, vaan korjata käyttäytymistään ja parantaa viestintätaitojaan. Yhdysvalloissa on tukiryhmät potilaille, joilla on tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriö ja heidän perheensä. Vanhemmat veljet ja sisaret voivat antaa positiivista vaikutusta potilaisiin. Julkaistaan suosittu kirjallisuus vanhemmille, opettajille ja lapsille, joka sisältää tietoa tarkkaavaisuusvajeen hyperaktiivisuudesta, joka on hahmoteltu saatavissa olevasta kielestä. Vanhempien psykopatologisten ominaisuuksien arviointi ja korjaaminen, epädemokraattiset perhesuhteet parantavat hoidon tehokkuutta.

Psykotostimulaattorit tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriön hoidossa

Psykotostimulantit ovat huomion kohteena olevan huumeiden pääluokka, jota käytetään tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriöön. Yleisimmin käytetyistä psykostimulanteista ovat metyylifenidaatti (ritaliini), dextramphetamiini (dexedriini) ja ipemoliini (cilertti). Dextramphetamiinin lisäksi valmistetaan sekoitettu amfetamiinisuola lisäaineen nimessä, se sisältää raseemisen amfetamiinin ja dekstramphetamiinin yhdistelmää. Metyylifenidaatin ja dekstramphetamiinin suosio selittyy niiden nopealla dramaattisella vaikutuksella ja alhaisilla kustannuksilla. Nämä ovat suhteellisen turvallisia lääkkeitä, joilla on laaja terapeuttinen ikkuna. Niillä on positiivinen vaikutus pääasiassa ahdistukseen, hyperaktiivisuuteen, impulsiivisuuteen, tuhoisaan ja aggressiiviseen käyttäytymiseen.

Psykostimulantit vähentävät liiallista toimintaa järjestäytyneiden toimintojen tilanteessa, esimerkiksi koulussa; ne vähentävät negatiivisuutta ja aggressiivisuutta, lisäävät hallittavuutta, akateemista suorituskykyä ja tuottavuutta. Järjestäytyneiden toimintojen ulkopuolella niiden vaikutus on vähäisempi. Huumeet parantavat lasten välisiä suhteita vanhempien, veljien ja sisarten, vertaisryhmien, opettajien sekä yleisten perheenjäsenten kanssa. Valmistelujen ansiosta lapsi voi osallistua aktiivisemmin joihinkin aktiiviseen vapaa-aikaan, esimerkiksi urheilukilpailuihin tai peleihin.

Liitännäissairauksia

Lapsilla, joilla on tarkkaavaisuusyliaktiivisuus ja suurtaajuus, ilmenee koeheleviä olosuhteita, jotka herättävät epäilystä huomiota heikentävän aktiivisuuden osoittamiselle legitimiteettiin erilliseen nosologiseen muotoon. Erityisesti brittiläiset lääkärit ovat tiukempia tarkkaavaisuusylijäämän diagnosoinnissa, vaikka ne käyttäisivät samoja diagnostisia kriteerejä. Lisäksi monet brittiläiset psykiatrit epäilevät, että tätä ehtoa voidaan pitää itsenäisenä nosologisena yksikkönä. Komorbidit voivat vaikuttaa merkittävästi hoidon tehokkuuteen. Esimerkiksi komorbidisen ahdistushäiriön läsnä ollessa psykostimulantit ovat vähemmän tehokkaita ja usein aiheuttavat sivuvaikutuksia. Vaikka yleensä psykostimulantit ovat todennäköisesti tehokkaampia kuin käyttäytymishoito ja näyttävät olevan yhtä tehokkaita kuin psykostimulanttien yhdistelmä käyttäytymishoidolla, nämä tulokset ovat suurelta osin riippuvaisia pahoista olosuhteista.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Valmisteen valinta

Metyylifenidaatti pidetään yleisesti huumeiden ykkösmajoitusvaihtoehto tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, mutta dekstramfetamin yhtä tehokasta ja on yhtä suotuisa vaikutus hyperaktiivisuus, tarkkaavaisuushäiriöt, impulsiivisuus. Vaikka molemmat lääkkeet näyttävät olevan yhtä tehokkaita, on yksilöllinen herkkyys: noin neljäsosa potilaista reagoi vain yhteen tai vain toiseen lääkkeeseen, mutta ei molempia. Kuitenkin metyylifenidaatti näyttää olevan hieman parempana, koska se vähentää moottorin aktiivisuutta suuremmassa määrin. Yleensä psykostimulantit ovat paljon tehokkaampia kuin lumelääkkeet, mikä parantaa vain 18%: lla lapsilla, joilla on tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriö. Psykostimulanttien tehokkuus esikouluikäisillä lapsilla ja aikuisilla on muuttuvaa.

Pemolin on todennäköisesti vähemmän tehokas kuin edellä kuvatut kaksi psykostimulanttia. Viime aikoihin asti sitä pidettiin kolmannen rivin lääkkeinä, ja sitä määrättiin metyylifenidaatin ja dekstramphetamiinin teholla. Kuitenkin viimeaikaisten raportoitujen vakavien toksisten maksavaurioiden tapahtuessa maksan vajaatoiminnan kehittymisen jälkeen sitä käytettiin paljon harvemmin. Yksi ehdokkaista roolin kolmannen rivin lääke on bupropioni (Wellbutrin), joka huolimatta tunnettujen riskien madaltaa kynnystä epileptisiä kohtauksia, on positiivinen vaikutus ylivilkkaushäiriön.

Seuraava vaihtoehto ovat trisykliset masennuslääkkeet, ensisijaisesti ne, jotka eivät todennäköisesti aiheuta sydänpuolisia haittavaikutuksia (nortriptyliini tai imipramiini) tai alfa-adrenergiset agonistit. Jälkimmäinen voi olla lapsille, joilla on tics tai viitteitä tics tai Turetg oireyhtymä perheen historiassa. Tällä hetkellä käytetään kahta agonistia alfa-adrenoreseptoreista: klonidiini (saatavana tablettien muodossa ja iholevynä) ja guanfasiini (saatavana vain tabletin muodossa). Guanfasiini on vähemmän sedatiivinen kuin klonidiini. Tämän jälkeen voidaan harkita normotimisten aineiden nimittämistä - valproiinihappoa, litiumsuoloja, karbamatsepiinia. Ne on erityisesti osoitettu, kun läsnä on koehenkilöitä häiriintyneitä häiriöitä tai samanlaisia oireita perheen historiassa. Sydämen patologian puuttuessa (anamneesin ja EKG: n mukaan) desipramiinin käyttö on mahdollista. Kuitenkin sitä tulisi antaa varoen, koska sen käytön yhteydessä on raportoitu neljä äkillistä kuolemaa. Ja kolmessa tapauksessa hänet nimitettiin huomiota heikentäväksi hyperaktiivisuudeksi. On huomattava, että erityisruokavalioiden ja vitamiinien käyttökelpoisuutta ei ole osoitettu, ja joskus ne voivat aiheuttaa haittaa.

[10], [11], [12]

Psykostimulanttien toiminta-mekanismi

Psychostimulantit ovat sympatomimeetteja, jotka eivät liity katekoliamiineihin. Ne toimivat epäsuorina aminergisia agonisteina ja lisäävät dopamiinin ja noradrenaliinin määrää synaptisiin pilkkomaihin estämällä presynaptisen takaisinoton. Dextramphetamiini (dekstriini) edistää sytoplasmisen dopamiinin vapautumista ja estää dopamiinin, norepinefriinin ja serotoniinin takaisinoton. Metyylifenidaatti (Ritalin) rakenteessa ja farmakologisissa ominaisuuksissa on samanlainen kuin amfetamiini, mutta sen toiminnan mekanismi on hieman erilainen. Metyylifenidaatti ei vaikuta dopamiinin vapautumiseen, ja se estää dopamiinin uudelleen ottamisen kuin noradrenaliinilla. Psykotostimulaattorit imeytyvät hyvin suolistoon ja tunkeutuvat helposti veri-aivoesteen. Samanaikainen ruokailu parantaa niiden imeytymistä. Lapsilla plasman pitoisuus saavuttaa huippunsa 2-3 tunnissa, puoliintumisaika on 4-6 tuntia, vaikka merkittäviä yksittäisiä vaihteluita on olemassa. Subjektiivisesti maksimaalinen kliininen vaikutus tapahtuu 1-3 tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta - eli ennen plasman pitoisuutta saavuttaa huippu. Kun vastaanotetaan metyylifenidaattia plasmassa saavuttaa huippunsa 1-2 tuntia (nopeammin kuin tapauksessa dekstramfetamina), kliininen hyöty ilmenee 30 minuutin kuluttua ja puoliintumisaika on 2,5 tuntia. Useat tutkimukset ovat vahvistaneet, että vaikutus esiintyy yleensä jo absorptiofaasia . Pemolin, rakenteellisesti erilainen kuin muut psykostimulantit, myös estää dopamiinin takaisinoton, vaikka sillä on myös vähäinen myötätunto. Lapsilla, se alkaa toimia nopeasti muiden psykostimulantteja, sen pitoisuus plasmassa saavuttaa huippunsa 2-4 tuntia ja puoliintumisaika on 12 tuntia, jonka avulla voit ottaa sitä kerran päivässä.

Dextramphetamiini ja metyylifenidaatti parantavat neuropsykologisten tutkimusten suorituskykyä huomiota, toimintaa, reaktioaikaa, lyhytaikaista muistia, visuaalista ja verbaalista havaintoa. Tämä voidaan selittää parantamalla säätelytoimintojen tilaa ja lisäämällä signaali-kohinasuhdetta; Tämän ansiosta lapset keskittyvät paremmin ja ovat vähemmän hämmentyneitä ulkopuolisista ärsykkeistä. Tämä vaikutus on tyypillinen paitsi tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriöille, terveille lapsille ja aikuisille, psykostimulantit aiheuttavat samanlaisia muutoksia kognitiivisissa ja käyttäytymiseen liittyvissä tehtävissä. Huolimatta neuropsykologisten indikaattoreiden ilmeisestä paranemisesta psykostimulanttien pitkäaikaisen käytön taustalla ei ole merkittävää lisäystä yleisessä akateemisessa suorituskyvyssä tai huomattavaa menestystä muilla aloilla. Lisäksi ei ollut mahdollista osoittaa, että psykostimulantit parantavat sosiaalista sopeutumista pitkällä aikavälillä, mikä osaltaan edesauttaa menestystä elämässä, esimerkiksi saavuttaakseen arvostetun ammatin.

Osoittautuu, että eri indikaattoreiden annos-vaikutuskäyrät eroavat toisistaan - yhden indikaattorin (esimerkiksi hyperaktiivisuuden heijastavuuden) paraneminen voi seurata toisen (esim. Heijastavan huomion) heikkeneminen. Tämä ilmiö tunnetaan nimellä Sprague-vaikutus. Sitä voidaan selittää sillä, että annokset, jotka tarjoavat maksimaalisen käyttäytymisvaikutuksen, voivat rajoittaa kognitiivisia mahdollisuuksia ja vähentää kognitiivisten prosessien joustavuutta. Näissä tapauksissa stimulaattorin annosta tulee pienentää. Negatiiviset vaikutukset kognitiivisiin toimintoihin ovat erityisen epäedullisia lapsilla, joilla on kehitysvamma, joilla on jo taipumus jäädä kiinni ja säilymään.

Psykostimulanttien fysiologiset ja psykofysiologiset vaikutukset

Psykotostimulaattoreilla on jännittävä vaikutus keskirenkaiden hengityskeskukseen, mutta niillä ei ole merkittävää vaikutusta hengitysnopeuteen. Ne myös stimuloivat verkkokalvon aktivointijärjestelmää, joka joskus johtaa unettomuuteen, mutta voi samalla osittain selittää niiden positiivisen vaikutuksen huomiota ja kykyä suorittaa testejä. Sydän- ja verisuonijärjestelmän suoran vaikutuksen vuoksi systolisen ja diastolisen paineen vähäinen lisääntyminen on mahdollista, mutta se on harvoin kliinisesti merkittävää. Psychostimulants rentouttaa keuhkoputkien sileälihakset, vähentää virtsarakon sulkijalihaksia, joskus - odottamattomia ruoansulatuskanavan häiriöitä. Ilmoitettiin, että dextramphetamiini kykenee estämään prolaktiinin yöeritystä.

Psykostimulanttien sivuvaikutukset

Psykostimulanttien yleisimmät lyhytaikaiset haittavaikutukset ovat: unettomuus, ruokahaluttomuus ja laihtuminen. Ruokahalun supistuminen johtuu todennäköisesti vaikutuksesta hypotalamuksen sivuosastoihin, jotka välittävät kylläisyyden tunnetta. Joskus tämä johtaa nokkosen nousuun iltaisin.

Vaikka kasvun hidastuminen stimulaattorihoidolla uskotaan olevan väliaikaista, on raportoitu tilastollisesti merkittävää kasvun hidastumista ja painonnousua pitkäaikaisessa dextramphetamiinihoidossa ja metyylifenidaatissa. Tämä seikka on erityisen tärkeä ottaa huomioon, kun potilaan saattaa olla vaikea sovittaa yhteen mahdollisen kasvun rajoittamisen kanssa. Koska dekstroosi-mpetamiinilla on pidempi puoliintumisaika ja kykenee estämään prolaktiinin erittymistä, sen vaikutus korkeuteen ja painoon voi olla merkittävämpi. Harvinaiset haittavaikutukset, kuten huimaus, päänsärky, pahoinvointi, vatsakipu, hikoilu - ne ovat yleensä lyhytaikaisia ja vaativat harvoin lääkkeen poistamista. Vatsakivua, pahoinvointia, ruokahaluttomuutta voidaan vähentää laskemalla annos, ottamalla lääke syömällä, siirtymällä lääkeaineeseen viivästetyllä vapautumisella tai antasidien nimittämisellä. Yleensä haittavaikutuksia esiintyy harvoin, jos metyylifenidaatin annos ei ylitä 1 mg / kg ja dextramphetamiinin annos on 0,5 mg / kg.

Erityinen ongelma psykostimulanttien käytöstä on niiden kyky herättää, "purkaa" tics ja Touretten oireyhtymä tai aiheuttaa niiden pahenemista. Vaikka on olemassa tapauksia, joissa psykostimulantit vähentävät paitsi DVG: n ilmenemismuotoja myös tikkuja. Muut psykostimulanttien haittavaikutukset - dysforia, "röyhtävä vaikutus", ärtyisyys, erityisesti usein kehitysvammaisilla lapsilla. Tärkeä ongelma on se mahdollisuus, että reseptiä voimistetaan käyttäytymishäiriöillä seuraavan annoksen lopettamisen taustalla tai lääkkeen poistamisella. Näissä tapauksissa oireet voivat olla voimakkaampia kuin ennen hoitoa. 5-15 tunnin kuluttua viimeisen annoksen vastaanottamisesta ilmenee puheen jännitystä, ärtyneisyyttä, tottelemattomuutta, unettomuutta, joka voi jatkua puoli tuntia tai enemmän. Elvytyskäyttäytymisen tehostuminen on erityisen yleistä esiopetuksen lapsilla. Tätä ilmentymistä voidaan heikentää määrittämällä pitkävaikutteinen valmiste tai lisäämällä pienen annoksen metyylifenidaattia päivällä.

Harvinaisia haittavaikutuksia piristeiden ovat leukosytoosia, toksinen psykoosi, tunto- ja visuaalinen hallusinaatiot, harhaluulot, vainoharhaisuus, koreoatetoosi (käyttäen pemoliini), sydämen rytmihäiriöt (erityisesti harvinaisten kun otetaan pemoliini), yliherkkyys, angina. Uskotaan, että metyylifenidaatti saattaa alentaa kouristuskohtauksia, kun taas kakdekstramfetamin on päinvastainen vaikutus. Kuitenkin, kun niitä annetaan terapeuttisina annoksina psykostimulantit ei ole merkittäviä vaikutuksia kouristuksia erityisesti epileptisiä kohtauksia potilaan hyvin hallinnassa antikonvulsantit.

Mutta suurin huolenaihe on vaara riippuvuudesta psykostimulantteista. Vaikka euphoria, jota esiintyy terveillä aikuisilla, jotka käyttävät psykostimulantteja, ei näy terveillä tai hyperaktiivisilla lapsilla pre-puberteettisessa iässä. Vaikka riski riippuvuuden oikeasti olemassa, se toteutuu pääosin aikuisilla, joilla on taipumusta kehittää huumeiden väärinkäytön ja epäsosiaalinen persoonallisuushäiriö, ja ne annetaan yleensä metyylifenidaatti ja dekstramfetamin suonensisäisesti. Kuitenkin äskettäin on raportoitu, että riippuvuus psykostimulantteista voi edelleen kehittyä lapsilla ja nuorilla. Seurauksena, metyylifenidaatti ja destramfeta-min, liittämällä luokan II DEA - eli lääkeaineisiin, joita tarvitaan tiukkoja reseptiä kirjanpito Samalla pemoliini IV koskee luokka lääkkeitä, jotka eivät vaadi tiukkoja kirjanpito. Julkinen huoli johtui tapauksista, joissa psykostimulantteja ei käytetä tarkkaan todistuksen mukaan - etenkin lapsiin määrättiin vain siksi, että he käyttäytyivät huonosti koulussa. Tämä johti julkisen skeptisyyden syntymiseen suhteessa psykostimulantteihin.

Vasta-aiheet psykostimulanttien käyttöön

Psykososiaalisten häiriöiden vastaisten vasta-aineiden osoittaminen on vähäistä ja niihin sisältyy psykoottisia häiriöitä sekä tics ja Touretten oireyhtymä (suhteellinen vasta-aihe). On tarpeen erottaa toisistaan Touretten oireyhtymä ja keuhkojen ohimenevät tics, jotka ovat tavallisia lapsilla. Kuten viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, useimmissa lapsissa tics katoaa huolimatta jatkuvaa terapiaa psykostimulantteja. Jos näin ei tapahdu, lisätään lisäagentti korjata tics: clonidine, guanfacin, haloperidol tai pimozide. Muita vasta ovat sairauksia, jotka estävät vastaanottava sympatomimeettistä tai esiintyminen päihteiden perheenjäseniä lapsen kanssa tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö tai aikuinen, hoitoon noin ylivilkkaushäiriön. Jälkimmäisessä tapauksessa niitä voidaan käyttää pemoliini (vähemmän aiheuttaa eyforogenny vaikutukset kuin muilla psykostimulanteilla), bupropioni tai trisyklisiä masennuslääkkeitä. Rajapoliittinen persoonallisuushäiriö on toinen suhteellinen vasta-aihe psykostimulanttien nimeämiselle, koska ne voivat parantaa affektiivista kyvykkyyttä.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Tarkkailunhallinnan tehokkuuden arviointi hyperaktiivisuudella

Huumeiden hoidossa voidaan tunnistaa useita vaiheita: valmisteluvaihe, annoksen titrausvaihe, ylläpitohoidon vaihe. Valmisteluvaiheessa on mitattava korkeus, paino, verenpaine, syke ja tehtävä kliininen verikoke. Määrällisesti ensisijainen ja liittyy oireita laajalti käytetty Connors arviointiasteikko opettajille ja vanhemmille (Connors Opettajat Rating Scale - CTRS, Connors Vanhemmat Rating Scale - CPRS). Hyödyntämisasteikon luomiseksi voidaan käyttää standardoitua CTRS-arviointitekniikkaa.

Koe tyydyttävälle hoitovaikutukselle on 25%: n aleneminen yleisen opettajan hyperaktiivisuuden arvioinnissa Connors Teacher Questionnaire-kyselylomakkeessa (CTQ). Myös, vaikutus voidaan arvioida käyttäen atk-testi pitkän aikavälin huomiota (Continuous Performance Test - CPT), jonka avulla voidaan arvioida impulsiivisuus (turhien reaktioita tai impulsiivinen virheitä) tai huolimattomuuden (määrä jäi reaktioita tai inertti virheitä). Hoidon vaikutuksen arvioimiseksi käytetään laajalti ja lyhennetty luokitusasteikko ARS, joka voi täyttää vanhemmat tai opettajat. Vaaka sisältää 10 pistettä; se on yksinkertainen eikä vaadi paljon aikaa, mutta se on riittävän luotettava. Suurin asteikko on 30 pistettä.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Laboratoriotutkimus

Maksatulehduksen ja maksan vajaatoiminnan riski pemoliinin käytössä edellyttää maksan toiminnan tutkimista ennen hoidon aloittamista ja säännöllisesti joka kuudes kuukausi. Mitä tulee muihin psykostimulantteja, ennen nimittämistään joskus suoritetaan kliiniset tutkimukset veren ja sen biokemialliset tutkimusta, mutta jos poikkeavuuksia havaitaan, se ei yleensä ole tarpeen toistaa näiden tutkimusten vaiheessa annoksen määrittäminen ja ylläpitohoito.

Annoksen valinta

Potilaita, jotka eivät koskaan ottaneet piristeitä, annetaan metyylifenidaattia tai dekstramphetamiinia, koska ne ovat harvoin tehottomia hoitamattomissa potilailla. Näitä lääkkeitä varten on kehitetty useita annosvalinnan vaihtoehtoja.

Ensimmäinen on asteittainen titrausmenetelmä. Esiopetusta sairastavilla lapsilla hoito metyylifenidaatilla alkaa 2,5-5 mg: n annoksella (potilaan tulee ottaa 7,30 tai klo 8 aamulla). Vaikutuksen keston ja vakavuuden mukaan annosta suurennetaan peräkkäin 2,5-5 mg, kunnes haluttu vaikutus saavutetaan. Tarvittaessa lääkkeen toinen annos annetaan, yleensä 30 minuuttia ennen aamun annoksen pienentämistä. Toisen menetelmän ansiosta vaikutus tulee pitemmäksi ja oireiden rebounding todennäköisyys vähenee. Toinen annos alkaa titrataan arvosta, joka vastaa puolta aamu-annoksen maksimiarvosta. Lisää annosta 3-7 vuorokauden välein, kunnes haluttu vaikutus saavutetaan tai jos sivuvaikutus ilmenee. Yleensä annosta voidaan suurentaa enintään 10-15 mg: aan 2 kertaa päivässä. Joskus lääkkeen kolmas annos (2,5-10 mg) annetaan 30 minuuttia ennen edellisen vuorokausiannoksen päättymistä tai ennen läksyjen aloittamista. Kouluikäisille lapsille hoito alkaa 5 mg: n annoksella.

Toinen vaihtoehto on annoksen määrittäminen potilaan painon mukaan 0,3-1,2 mg / kg (edullisesti 0,3-0,6 mg / kg). Suurin päivittäinen annos on 60 mg.

Keksinnön kolmannen suoritusmuodon, hoito aloitetaan empiirinen aloitusannos tapauksessa metyylifenidaatin dekstramfetamina ja - 5 mg 2 kertaa päivässä (lapset yli 6 vuosi), kun sovelletaan pemoliini - 18,75 mg (sen myöhempi viikoittainen annos on kasvanut 18, 75 mg, kunnes kliininen vaikutus on saavutettu, enintään - 75 mg / vrk). Metyylifenidaatin suurin annos valmistajan suositusten mukaisesti on 112,5 mg / vrk. Pemoline, jolla on pitkä puolihoitoaika, voidaan määrätä kerran päivässä, mikä eliminoi tarvetta ottaa lääkettä koulussa. Potilaan etiketti ei siis "kiinni" lapselle koulussa eikä ristiriidassa koulun työntekijöiden kanssa, jotka joskus vastustavat lääkkeen ottamista. Potilaat, jotka eivät ole koskaan ottaneet psykostimulantteja, voivat saada puolet tavallisesta aloitusannoksesta. Viime vuosina yhä useampaa amfetamiinin sekoitettua suolaa (lisäaineita) käytetään yhä pitemmän toiminnan keston takia. Se on määrätty 1-2 kertaa päivässä samoissa annoksissa kuin dextramphetamiini. Jos kahden viikon kuluttua hoidon maksimiannoksen dekstramfetamina tai metyylifenidaattia tai pemoliini viiden viikon mitään parannusta, niin lääkkeen tulee lopettaa ja uudelleen arvioida potilaan tila.

Koska psykostimulantit aiheuttavat vatsan ruokahaluttomuutta ja epämukavuutta, ne on suositeltavaa ottaa ruokaa tai heti sen jälkeen. Lisäksi tässä tapauksessa lääkkeen imeytyminen paranee. Hoidon tarkoituksesta riippuen voidaan säätää eri annoksia. Esimerkiksi pienet annokset ovat parempia kognitiivisen toiminnan parantamiseksi, kun taas suurempia annoksia tarvitaan normalisoimaan käyttäytymistä. Kun lapsi kasvaa, annos voi nousta painonnousun mukaan, kun puberteetti alkaa, annosta vähennetään joskus. Lääkkeen määräämisen yhteydessä potilaalle ja hänen vanhemmilleen tulee kertoa mahdollisista haittavaikutuksista ja hyödyistä, joita lääke voi tuoda, sekä suunnitelmista jatkotutkimukselle, mikäli se osoittautuu tehottomaksi. Potilaan kortissa sinun on tehtävä sopiva merkintä. Vanhempien on saatava tietoinen suostumus sekä itse potilaan suostumus, joka myös heijastuu karttaan.

On myös tarpeen antaa yksityiskohtainen ohje, joka sisältää lääkkeen ottamista koskevan suunnitelman, jonka jäljennös on säilytettävä potilaan kaaviossa. Kartassa on oltava erillinen arkki, joka sisältää tiedot äskettäin määrätyistä lääkkeistä, annosten muutoksista, peruutuksesta: tämä auttaa seuraamaan hoidon etenemistä (mukaan lukien vakuutusyhtiöt) ja suunnittelemaan lisätoimia. Huoltomenetelmän vaiheessa olisi selvästi määriteltävä lääkärintarkastusten aikataulu, lääkärintarkastukset ja lääkärinpäivä. Hoidon arvioitu kesto olisi mahdollisuuksien mukaan määritettävä, jotta vanhempien ja hoitajien pelot voitaisiin poistaa. Hoito on kätevää suunnitella kouluvuoden aikataulun mukaisesti, ja on parempi viettää mahdolliset lääketieteelliset vapaapäivät kouluvuoden aikana, jotka ovat vähemmän stressaavia. Joskus ensimmäisen hoitojakson jälkeen annosta voidaan pienentää jonkin verran.

Säännöllisten käyntien aikana potilasta tutkitaan, hoidon tehokkuutta arvioidaan ja erityisesti he päättävät siitä, miten edistystä tai suhteita toisiin kohtaan on muutettu, ja tunnistaa haittavaikutukset. Samaan aikaan tehdään psykologisia neuvonta- ja opetuskeskusteluja. On tärkeää arvioida, onko potilas ottamassa lääkettä säännöllisesti. Tätä varten vanhempia tai kasvattajia pyydetään tuomaan käytetyt pullot lääkkeeseen ja laskemaan niiden sisältämät tabletit. Kuukausittain on tarpeen mitata paino, korkeus (tulokset suositellaan graafisesti graafisesti erityisillä kasvukaavioilla), verenpaine, syke. Annetaan vuosittain suorittaa täydellinen fyysinen tutkimus, kliininen verikoke, tutkimus maksan toimintaan (pemoliiniannoksen aikana tämä testi suoritetaan 2 kertaa vuodessa).

Psychostimulants voidaan poistaa heti, mutta yleensä ei ole komplikaatioita. Ei ole vielä selvää, kehittyykö suvaitsevaisuus huumeiden toimintaan. Useimmissa tapauksissa on olemassa niin sanottu "psevdotolerantnost", joka johtuu itse irtisanominen lääkkeen (Greenhill, 1995), vaikka emme voi sulkea pois, että näissä tapauksissa on plasebo vaikutus, tai ehtyminen alhainen tehokkuus geneeristen. Huoltomenetelmän vaiheessa on tärkeää ylläpitää kirjallista tai suullista yhteyttä opettajan tai koulun päämiehen kanssa - sen lisäksi, että heitä pyydetään säännöllisesti täyttämään arviointikriteerit kuten CTPS tai ARS. Näiden asteikkojen arviointi on suositeltavaa suorittaa vähintään kerran neljässä kuukaudessa (useammin lääkkeen korvaamisen, titrausannoksen tai lisääntyneen oireiston aikana). Metyylifenidaatti on sallittu käytettäväksi alle 6-vuotiailla lapsilla, mutta monet lääkärit käyttävät sitä ensimmäisenä vaihtoehtona ja esiopetusta lapsille. Metyylifenidaatin käytöstä aikuisilla on vähän kokemusta, annos on tässä tapauksessa noin 1 mg / kg tai korkeampi, mutta enintään 60 mg / vrk.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Lääkekierto

Aiemmin lääkkeiden lomat oli suositeltavaa suorittaa, jotta voitaisiin kompensoida psykostimulanttien käytön mahdollinen hidastuminen. Nyt on käynyt ilmi, että lapsen koulutus tapahtuu paitsi koulussa, myös koulun ulkopuolella ja että psykostimulantit pystyvät parantamaan potilaiden suhdetta vertaisryhmien ja vanhempien kanssa. Tässä yhteydessä lääketieteellistä lomat ei suositella tavanomaisena menettelynä, ja päätös niiden toteuttamisesta otetaan erikseen. Esimerkiksi jotkut vanhemmat eivät halua antaa huumeita lapsille viikonloppuisin, jos he ovat suhteellisen hallittavissa. Monissa suhteissa tätä päätöstä sanelee laaja mielipide yhteiskunnasta psykostimulanttien vaarasta, joka liittyy erityisesti huumeiden väärinkäytön riskiin. Kuitenkin kerran vuodessa lääke voidaan peruuttaa - jotta voidaan arvioida, onko tarpeen jatkaa hoitoa.

Lääkekombinaatiot

Psykostimulantteilla, erityisesti metyylifenidaatilla, klonidiini yhdistettiin usein. Tätä yhdistelmää käytettiin erityisen laajasti unihäiriöihin, jotka liittyvät ensisijaisesti huomi- oiden alijäämän hyperaktiivisuushäiriöön tai stimulanttien aiheuttamaan. Viime vuosina tällaisen yhdistelmän turvallisuus on kyseenalaistettu. Raportoitiin neljä tapausta, joissa äkillinen kuolema lapsille otti metyylifenidaattia ja klonidiinia samanaikaisesti. Kuitenkin on edelleen epäselvää, onko tappava lopputulos liittynyt tietyn lääkkeen ottamiseen. Pragmaattisesta näkökulmasta on pidättäydyttävä näiden lääkkeiden samanaikaisesta antamisesta etenkin lapsilla, joilla on sydän- ja verisuonitauti (joskus on mahdollista antaa klonidiinia yön yli saada rauhoittava vaikutus). Vuonna Avoimessa tutkimuksessa osoitti yhdistelmän tehoon trisyklisten masennuslääkkeiden ja adrenoseptoriagonistia lapsilla ja nuorilla tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, yhdistettynä tics. Tieissä käytetään myös menestyksekkäästi metyylifenidaatin ja klonatsepaamin yhdistelmää. On myös mahdollista lisätä tricyklinen masennuslääke psykostimulanttiin. Selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä (esim., Sertraliini tai fluoksetiinin) yhdistetään myös psykostimulantit, erityisesti kun läsnä on comorbid mielialahäiriö. Tällainen yhdistelmä voi kuitenkin lisätä jännitystä.

Yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa

MAO-estäjien ja stimulaattorien yhdistetty käyttö on vasta-aiheista vakavan hypertensiivisen kriisin vuoksi, joka voi johtaa kuolemaan. Potilailla, joilla on samanaikainen astma sisätila, teofylliini voi aiheuttaa sydämentykytystä, huimausta, levottomuutta, joten tässä tapauksessa etusija olisi annettava hengitetty keuhkoputkia laajentavia ja steroideja. Dextramphetamiini estää propranololin vaikutuksen ja hidastaa fenytoiinin ja fenobarbitaalin imeytymistä. Metyylifenidaatti voi lisätä trisyklisten masennuslääkkeiden, kumariinin antikoagulanttien ja fenyylibutaksonin pitoisuutta.

Psykostimulanttien annosmuodot. Metyylifenidaattia on saatavana tavanomaisessa tabletin muodossa (5 ja 10 mg kukin) ja hitaasti vapauttavan valmisteen muodossa (20 mg tabletit). Molemmat muodot ovat tehokkaita, mutta yksi 20 mg: n hitaasti vapautuva metyylifenidaatin tabletti ei vaikuta vaikuttavan tehokkaasti kahteen standardin 10 mg: n tablettiin. Siksi hitaasti vapautuva lääke on määrätty suhteellisen harvoin käyttömukavuudesta huolimatta. Hänen nimityksensä mukaan päivittäistä annosta on yleensä lisättävä 30-50%: lla.

Dextramphetamiinia on saatavana 5 mg: n tableteissa ja erityisessä muodossa, jossa on hidas vapautus (spinula), joka sisältää 5, 10 tai 15 mg. Kun siirrytään tavallisesta dextramphetamiinilääkkeestä hitaasti vapautuvaan valmisteeseen, sen annosta ei tarvitse lisätä. Pemoliinia on saatavana tabletteina 18,75, 37,5 ja 75 mg sekä 37,5 mg purutablettien muodossa. Lääkeaineen sekoitettu amfetamiinisuola (lisäaine) on saatavana 10 ja 20 mg: n tabletteina. 3-5-vuotiailla lapsilla tämän lääkkeen käyttöä suositellaan aloitettavaksi 2,5 mg kerran vuorokaudessa, 6-vuotiailla lapsilla - 5 mg kerran tai kahdesti päivässä.

Ei-psykostimuloivat aineet, joita käytetään tarkkaavaisuusylijäämähäiriöön

Noin 25-30% potilailla, joilla on tarkkaavaisuusyliaktiivisuus psykostimulantit, eivät ole riittävän tehokkaita. Nämä potilaat voivat menestyä muilla lääkkeillä, jotka on määrätty monoterapiana tai lisätään psykostimulantteihin tehostaakseen niiden vaikutusta. Tällä hetkellä ei ole riittävästi tietoa, joilla yksittäisiä variantteja tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, eri etiologia ja erilaisten reagoivien psyko-stimulantti, nepsihostimuliruyuschimi tai niiden yhdistelmä. Mukaan nepsihostimuliruyuschim käytetyt lääkkeet tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, ovat epätyypillinen masennuslääke bupropioni, adrenoseptoriagonistit, klonidiini ja guanfasiini, trisykliset masennuslääkkeet (esim., Nortriptyliini), mielialan stabilointiainetta (esim., Valproiinihappo), sekä uuden sukupolven psykoosilääkkeiden (esimerkiksi risperidoni).

American Medical Associationin asiantuntijoiden mukaan muiden kuin psykososiaalisten lääkkeiden käyttö virallisesti hyväksytyille indikaatioille on mahdollista, jos "tämä hakemus perustuu rationaaliseen tieteelliseen teoriaan, asiantuntija-arviointiin tai kontrolloituihin kliinisiin tutkimuksiin". Lisäksi sanotaan, että "kokemus osoittaa, että todistus virallisesta vahvistamisesta jää jäljessä uusista tieteellisistä tiedoista ja julkaisuista". Green (1995) todetaan, että "nimittäminen nepsihostimuliruyuschih tarkoittaa perusteltua tehottomuuden psykostimulantteja tai läsnäollessa tieteellisesti validoitu tietojen etusija nepsihostimuliruyuschego huumetta."

Bupropioni on masennuslääke, joka kuuluu aminoketonien luokkaan. Eräiden raporttien mukaan bupropioni on tehokas lapsille ja nuorille, joilla on tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriö. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että se myös parantaa kognitiivista toimintaa näissä potilailla. On osoitettu, että bupropioni on erityisen tehokas tapauksissa, joissa huomiota heikentävä hyperaktiivisuus liittyy vakavien käyttäytymishäiriöiden ilmentymiin. Suhteellisen yleisiä haittavaikutuksia bupropion tulisi sisältää allerginen ihottuma, turvotus, levottomuus, suun kuivuminen, unettomuus, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, ummetus ja vapinaa. Vähemmän usein lääke aiheuttaa hypomaanista tilaa.

Mutta vakavin bupropionin haittavaikutus on epileptiset kohtaukset. Niitä esiintyy 0,4% aikuispotilailla, jotka ottavat lääkettä annoksella jopa 450 mg / vrk. Kun annos kasvaa, niiden todennäköisyys kasvaa. Kouristuskohtausten riski on suurempi potilailla, joilla on koehoituja syömishäiriöitä. Kouristusten kehittymisen todennäköisyyden vähentämiseksi on suositeltavaa ottaa päivittäinen annos useissa annoksissa. Ehkäpä kohtausten riski on suurempi lapsille, joilla on kehitysvamma, mutta tutkimustulokset eivät ole vahvistaneet tätä olettamusta. On osoitettu, että bupropioni vahvistaa ticsia lapsilla, joilla on tarkkaavaisuusvajaus hyperaktiivisuudella ja Touretten oireyhtymällä, ja siksi se on suhteellisen vasta-aiheinen tässä tilassa. Bupropionia vaaditaan 2-3 kertaa päivässä. Alkuannos on 37,5-50 mg kahdesti päivässä, sitten vähitellen kasvaa vähintään 2 viikkoa korkeintaan 250 mg / vrk; nuorilla - jopa 300-400 mg / vrk.

Trisykliset masennuslääkkeet

Suurta kokemusta on kertynyt trisyklisten masennuslääkkeiden (TCA) käytöstä, joilla on tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriö. Eräiden raporttien mukaan desipramiinin tehokkuus huomionarvoisen hyperaktiivisuuden häiriössä saavuttaa 70%. Vielä äskettäin masennuslääkkeitä pidettiin useimmiten toissijaisina lääkkeinä tarkkaavaisuushäiriön hyperaktiivisuushäiriön hoitoon. Mutta viime vuosina, monet lääkärit olivat vähemmän todennäköisesti määrätä masennuslääkkeitä - jälkeen useita raportteja mahdollisista kardiotoksisia vaikutuksia huumeiden (erityisesti usein prepuberteettisilla ikä) ja komplikaatioita yliannostukseen. Monet TCA: t pystyvät vähentämään hyperaktiivisuutta, impulsiivisuutta ja parantamaan mielialaa potilailla, joilla on tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriö. Komorbidista ahdistuneisuushäiriöstä tai masennuksesta TCA: n teho on suurempi kuin psykostimulantteina. Näiden varojen vaikutusta huomiota keskittymiseen ja koulutukseen on kuitenkin vähemmän tutkittu. Lisäksi ne aiheuttavat usein voimakasta rauhoittavaa vaikutusta.

Pääsääntöisesti TCA: lla on suhteellisen pitkä puoliintumisaika, mikä eliminoi huumeiden käytön tarpeen koulussa. Käyttäytyminen koulun jälkeen ja illalla TCA-hoidon taustalla on yleensä parantunut suuremmassa määrin kuin stimulanttien käytön yhteydessä. TCA: n vaikutus, jolla on tarkkaavaisuusylijäämä, ei ilmeisesti ole yhteydessä niiden masennuslääkkeeseen. Tältä osin optimaalinen TCA-annos, jolla on tarkkaavaisuusylijäämä, on pienempi ja vaikutus tapahtuu nopeammin kuin masennuksen hoidossa. On osoitettu, että potilas, joka on resistentti jollekin TCA: sta, toinen tämän ryhmän lääke voi olla tehokas.

Trisyklisten masennuslääkkeiden kardiotoksisuus

Farmakokinetiikasta lapsilla on omat ominaisuutensa. Rasva- ja lihaskudoksen suhde pienempi, lasten jakautumistilavuus on pienempi ja rasvamyymälät ovat vähemmän tehokkaita suojaamaan yliannostusta, kuten aikuisilla. Lisäksi näiden lääkkeiden aineenvaihdunta lapsilla tapahtuu nopeammin kuin nuorilla ja aikuisilla, mikä johtaa suurempaan vaihteluun niiden pitoisuudesta veressä. Koska TCA: t vähentävät epileptisten kohtausten kynnystä, niitä on käytettävä varoen potilailla, joilla on epilepsia.

Lapsilla plasman pitoisuus, kun sama TCA-annos on saatu, riippuu merkittävistä yksilöllisistä vaihteluista. On 3-10% yksilöiden populaatiossa geneettisesti määritetään havaittu vähentynyt sytokromi P450 2D6, siis TCA metaboloituvat hitaasti, mikä luo edellytykset saavuttamiseksi myrkyllinen lääkkeen konsentraatio, vaikka se annos on enintään 5 mg / kg. Myrkyllinen vaikutus voi ilmetä sydän- ja verisuonisairauksien ja keskushermoston häiriöiden yhteydessä, ja se voi olla erehdys taudin oireiden voimistamiseksi. Koska, toisaalta, ei ole selvää suhdetta annoksen TCA ja sen pitoisuus seerumissa, ja, toisaalta, esiintymistodennäköisyys mahdollisesti vaarallisia haittavaikutuksia riippuu juuri pitoisuus seerumissa valvoa valmisteen sisältämän veren ja sen metaboliittien hoidossa tarkkaavaisuushäiriö hyperaktiivisuutta pidetään pakollisena. Minimoida ei-toivottuja vaikutuksia esiintyy huipulla seerumin lääkkeen lapsille suositella määrittää TCA 2-3 kertaa päivässä (jos päivittäinen annos on suurempi kuin 1 mg / kg). Samasta syystä ei ole toivottavaa määrätä pitkävaikutteisia lääkkeitä, esimerkiksi imipramiini-pamoaatin kapselia.

TCA-yhdisteiden myrkylliset vaikutukset voivat esiintyä milloin tahansa, mutta ne ovat erityisen vaarallisia lapsilla ja nuorilla. Erityisen huolestuttavaa on mahdollisuus sydänkonduktion hidastuvan, mikä näkyy kasvussa PR hQRS välein EKG, kehittäminen takykardian ja muut sydämen rytmihäiriöt, eteis. Alle 12 ikäistä kuolemaa alle 12-vuotiailla lapsilla on raportoitu desipramiinia. Kuolisi väitettiin sidoksissa "kiertokoneilta" takyarytmian (kääntyvien kärkien takykardian). Kolmessa tapauksessa kuolema tapahtui fyysisen rasituksen jälkeen. Neljä kuolleesta lapsesta oli 9-vuotiaita ja nuoria, ja viisi - 12-vuotiaana. Tässä suhteessa suositellaan ennen lääkkeen nimeämistä, titrausannoksen aikana ja ylläpitoannoksen saamiseksi EKG: n, jossa on QT-ajan mittaus. Virallinen Arvioitu sovellus TCA tarkkaavuushäiriö vaativat EKG ennen hoitoa, vastaanotettuaan 3 mg / kg / vrk, ja päästyään viimeisen annoksen, jota ei saa ylittää 5 mg / kg / vrk. Suositeltu standardit: väli PR on yhtä suuri kuin 210 ms, leveys QRS-intervalli ei saa ylittää alkuperäisestä arvosta enemmän kuin 30%, QT-ajan tulisi olla lyhyempi kuin 450 ms, syke ei saa ylittää 130 lyöntiä minuutissa, suurin systolinen paine olisi on 130 mm Hg. Ja diastolinen maksimipaine on 85 mmHg. Art. Sen jälkeen, kun lääke on pysynyt vakaana veressä.

EKG olisi tehtävä kuuden kuukauden välein. Eräs tutkimus osoitti, että 10% lapsista ja nuorista huomiota-ylivilkkaushäiriö, ottaen desipramiini, paljasti puutteelliset saarto 1isa oikean kammion (jota pidetään yhtenä normaalia alle 10 vuotta) kasvu QRS välein 120 ms ja enemmän ja 18% potilaista oli sinus takykardia jopa 100 lyöntiä minuutissa ja enemmän. Ei kuitenkaan ole tiedossa, lisäävätkö nämä muutokset desipramiinin aiheuttamien komplikaatioiden riskiä.

Päivittäin EKG osoitti, että lapsilla, jotka saavat desipramiini pitkään, huomattavasti korkeampi taajuus yhden ja pariksi eteisen ennenaikaisten supistusten ja kouristuksia supraventrikulaarinen takykardia. Lisäksi niillä on laskun sinus-tauko ja nodal rytmi. Kuitenkin desipramiinin taso veressä korreloi vain kammioiden parittujen ennenaikaisten supistusten kanssa. Koska parasympaattisen impulsseja, vieressä sydän, pienenee merkittävästi iän myötä, kun taas desipramiinin pystyy lisäämään suhde toiminnan sympaattisen ja parasympaattisen järjestelmien ensisijaisesti nuorilla potilailla, vähentynyt sykevälivaihtelu voi liittyä lisääntynyt vakavien rytmihäiriöiden riskiä.

Vuonna 1992 American Academy of Child and Adolescent Psychiatry kertoi äkkikuoleman riski on 5-14 vuotiaille lapsille vanha, jotka saavat desipramiinin terapeuttisia annoksia, vastaa suunnilleen saman riskin lapsilla samanikäisiä väestössä - 1,5-4,2 tapausta miljoonaa väkeä vuodessa. Kysymys on siis avoinna. Jotkut asiantuntijat ehdottavat rajoittavat ankarasti käyttöä desipramiinin, kun taas toiset pitävät tarpeettomana ja ehdottaa, että syy-yhteys välillä kuolemia ja vastaanotto desipramiinin pysyi todistettu. Green (1995) uskoo, että määrä äkillisiä kuolemia on pieni, sen välitön syy on tuntematon, sekä johtuen siitä, että mitään erityisiä muutoksia sydämen toimintaa, mikä olisi ennustearvoa, on syytä seurata EKG, pitoisuutta veressä lääkkeen ja sen aineenvaihduntatuotteiden , varmistaen, että ne pidetään suositeltujen parametrien sisällä riippumatta siitä, kumpi TCA on rekisteröity. Kunnes saada tarkempia tietoja, on suositeltavaa noudattaa näitä ohjeita ja käytännöllinen hoidossa esimurrosikäisillä lapsilla suosia muita trisyklisiä masennuslääkkeitä nortriptyline ja imipramiini. Lisäksi sydänsairauden sukututkimuksen merkkejä on pidettävä suhteellisen vastaisena TCA-lääkkeiden nimeämiselle kokonaisuutena.

[36], [37], [38], [39]

Trisykliset masennuslääkkeet, joita käytetään yleisimmin tarkkaavaisuusylijäämisongelmassa

Ottaen huomioon aiemmin kuvatun kardiotoksisuuden riski, TCA: ta käytetään tällä hetkellä vähemmän yleisesti hoidettaessa huomiotta alijäämän hyperaktiivisuutta. Näin ollen monet lääkärit saavat etua nortriptiliinille. Wilens (1993), joilla kerätään tietoa 58 potilaalla on tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö vastaa hoitoon, huomasin, että nortriptyliini keskimääräinen vuorokausiannos 73,6 mg on kohtalainen positiivinen vaikutus 48%: lla potilaista, riippumatta siitä, onko samanaikaisia olosuhteissa. Useimmissa "merkittävässä parannuksessa" veren nortriptyliinipitoisuus vaihteli 50 - 150 ng / ml. Haittavaikutukset näissä potilailla olivat lieviä, eikä merkittäviä muutoksia sydämen kulkeutumisessa havaittu. On huomattu, että nortriptyliini voi olla tehokas yhdistelemällä huomiotappiota hyperaktiivisuuteen Touretten oireyhtymän tai muun tics-version kanssa.

Desipramiinin ja imipramiinin - kaikkein hyvin tutkittu lääkkeitä, jotka viime aikoihin asti useimmin käytetyt TCA hoitoon ylivilkkaushäiriön. Tällä hetkellä desipramiinia käytetään edelleen laajalti. Osoitetaan, että annoksella, joka on alle 3 mg / kg / vrk, on melko tehokas ja todennäköisyys saada kardiotoksinen vaikutus minimoidaan. Imipramiini on TCA, jota ilmeisesti käytetään laajalti lapsilla, koska se on usein määrätty yöaikaan. Useiden tutkimusten mukaan imipramiini on tehokas sekä hyperaktiivisuuden että Touretten oireyhtymässä, mutta esiintyy suuria haittavaikutuksia ja alhainen sietokyky. Amitriptyliinin kontrolloiduissa kokeissa on osoittautunut tehokkaaksi joillakin lapsilla, myönteinen vaikutus yliaktiivisuutta ja aggressiivisuutta sekä kotona ja koulussa, mutta usein haittavaikutuksia, erityisesti sedaatio, estää lääkkeen tarvittava annos. Lapset ja nuoret käyttävät toista TCA: ta, klomipramiinia. Sen haittavaikutukset ovat uneliaisuus, suun kuivuminen, hemopoiesin sortaminen, lisääntynyt epileptisten kohtausten riski.

Muut lääkkeet, joita käytetään tarkkaavaisen alentavan hyperaktiivisuuden häiriöön

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI), joka kuuluu fluoksetiini, sertraliini, paroksetiini, fluvoksamiini, sitalopraami, nyt asettanut useammin kuin TCA. Koska ne ovat paljon turvallisempia. Niillä on vähäinen vaikutus sydän- ja verisuonijärjestelmään eivätkä ne ole niin vaarallisia yliannostuksen sattuessa.

Kokemusta näiden varojen käyttöä, yleensä on pieni, mutta on raportoitu myönteisiä tuloksia fluoksetiinihoitoa lasten ja nuorten tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö tai ilman samanaikaisia sairauksia niitä. Lisää tutkimusta tarvitaan vertaamaan SSRI-lääkkeiden tehokkuutta TCA: n ja bupropionin tehoon tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriöön. SSRI-lääkkeiden hoidossa ovat mahdollisia sivuvaikutuksia, kuten ahdistusta, hyperaktiivisuutta, käyttäytymisen aktivaatiota, unettomuutta, impulsiivisuutta, itsemurha-ajatuksia.

Α 2 -adrenoreceptor-alfa-agonistit

A2-adrenoreseptoragonisteja klonidiinia ja guanfasiinia käytetään usein hoidettaessa huomiotta alijäämän hyperaktiivisuushäiriötä. Niiden tehokkuutta monoterapiana ei ole tutkittu riittävästi, mutta yhdessä psykostimulanttien kanssa niiden on raportoitu vähentävän hyperaktiivisuutta, levottomuutta ja voivat olla hyödyllisiä lapsilla, joilla on tics.

Klonidiini on antihypertensiivinen lääke, jonka vaikutus johtuu presynaptisten alfa-2-adrenergisten reseptorien stimuloinnista ja noradrenaliinin vapautumisen estämisestä. Lapsilla, joilla on tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriö, klonidiini parantaa turhautumisen toleranssia, tehtävien orientaatiota ja vähentää hyperexcitability -arvoa. Erityisen hyvä vaikutus havaitaan silloin, kun oireet näkyvät varhain elämässä: on sen ilmenemismuotojen ylivilkkaus, hyperaktiivisuus, impulsiivisuus, disinhibition, joihin liittyy rikkomisesta hyväksytyt normit käyttäytymisen, ja negatiivisesti. Samanaikaisesti klonidiinilla on vain vähäinen vaikutus huomiota häiriöihin, eikä se ole niin hyödyllinen huomiota heikentävässä hyperaktiivisuudessa ilman hyperaktiivisuutta. Klonidiinin annosta suositellaan kasvaa vähitellen alkaen 0,05 mg / vrk ja kasvaa samalla määrällä joka 3. Päivä, kunnes se saavuttaa 3-5 μg / kg / vrk. Klonidiinin päivittäinen annos määrätään 3-4 jaettuna annoksella.

Klonidiini on saatavana myös ihokosketuksen läpivienneinä. Yhdessä tutkimuksessa osoitettiin, että vaihdettaessa oraalisesta annoksesta transdermaaliseen päivittäiseen annokseen klonidiinia tulisi lisätä kolmanneksella. Noin puolet potilaista on heikentynyt 5 päivän käytön jälkeen. Tämä johtuu todennäköisesti lapsista (4-6 tuntia) ja nuorista (8-12 tuntia) olevasta alempi puoliintumisaika; aikuisilla se on 12-16 tuntia. Merkittävä kliininen parannus klonidiinilla tulee aikaisintaan kuukaudessa. Klonidiini lapsilla, joilla on tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriö, voi säilyä 5 vuoden ajan. Klonidiinihoidon lopettamisen jälkeen sen annosta tulee pienentää vähitellen 2-4 vuorokauden ajan hypertensiivisten kriisien ja vieroitusoireiden välttämiseksi - ärtyneisyys, levottomuus, päänsärky.

Klonidiinin yleisin sivuvaikutus on uneliaisuus. Yleensä se esiintyy tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta ja jatkuu 30-60 minuuttia. Tyypillisesti kolmen viikon hoidon jälkeen suvaitsevaisuus sedaatiolle kehittyy. Kun näitä annoksia käytetään, keskimääräinen verenpaine alenee noin 10%. Noin 5% lapsista ja nuorista, joilla on masennuksen oireita. Tämä komplikaatio on yleisempää silloin, kun on olemassa sukusuherveyshäiriöitä sukututkimuksessa, joten tätä lääkettä ei suositella tässä potilasryhmässä. Huomion puutetta hyperaktiivisuudella havaitaan noin 50 prosentilla Tourette-syndroomaa sairastavista potilaista ja 20-50 prosentissa stimulaattorien vastaanotto lisää ticsin kasvua. Tässä tilanteessa, samoin kuin kaikissa tapauksissa, joissa potilaat eivät siedä stimulaattoreita sivuvaikutusten vuoksi, klonidiini voi olla valittu lääke.

Hunt et ai. (1990) raportoivat käytön yhdistelmä klonidiinin ja metyylifenidaatti lapsilla tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, yhdistettynä käyttäytymisen häiriö ja suullisesti vastustaa uhmakas mielialahäiriö (IAD), joka tarkkaili rikkoo yleisesti tunnustettuja normeja käyttäytymisen, negativism merkitty ylivilkkaus ja distractibility. Klonidiinin lisääminen pienentää metyylifenidaatin annosta. Tämä on erityisen käyttökelpoista, kun metyylifenidaatti aiheuttaa vakavia haittavaikutuksia (esim. Rikas unettomuus, huomattava kasvun hidastuminen tai laihdutus).

Guangfinsiiniä käytetään myös lasten ja nuorten hoidossa, joilla on tarkkaavaisuushäiriöitä, erityisesti yhdistettynä tics-hoitoon. Kuten klonidiini, guanfasiini stimuloi alfa2-adrenoreseptoreita ja aiheuttaa verenpainetta alentavaa vaikutusta, mutta eroaa siitä selektiivisemmällä vaikutuksella. Toisin kuin klonidiinilla, guanfasiinilla ei ole vaikutusta presynaptisiin, vaan postsynaptisiin alfa2-adrenergisiin reseptoreihin esilääketieteessä. Avoimessa tutkimuksessa 10 potilasta, joiden tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriön ja Touretten oireyhtymä guanfatsina tehokas annos vaihteli 0,75-3 mg / päivä, optimaalinen päivittäinen annos useimmille potilaille oli 1,5 mg. Vaikka huomiotta jättämisen hyperaktiivisuus oireita ei merkitsevästi vähentynyt koko ryhmässä, kolme potilasta oli kohtalaista parannusta ja 1: llä oli merkittävää parannusta. Ticsin vakavuus koko ryhmässä väheni merkittävästi. Yleisimpiä haittavaikutuksia olivat uneliaisuus, päänsärky, unettomuus, huimaus, mutta kaikki heikentyivät 3-4 päivän kuluessa. Guanfasiini voi olla erityisen hyödyllinen lapsilla ja nuorilla, joilla on samanaikaisesti puutteellinen huomiota hyperaktiivisuudesta ja kroonisista tikkauksista.

Psykoosilääkkeet

Useimmissa tutkimuksissa tehokkuuden vertaamisen psykoosilääkkeiden ja psykostimulantteja hoidossa tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, on tehty yli 20 vuotta sitten. Ja pääasiassa näiden tutkimusten aikana psykostimulantit olivat tehokkaampia kuin neuroleptit. Vaikka antipsykoottisia lääkkeitä on tietty vaikutus, useimmat lääkärit pidättäytymään niistä johtuva riski peruuttamatonta tardiivin dyskinesian, neuroleptioireyhtymäksi haitallisia vaikutuksia kognitiivisiin toimintoihin ja oppimiskykyä aiheuttanut väsymystä. Mutta tällä hetkellä uskotaan, että neuroleptit tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö on minimaalinen vaikutus kognitiiviseen toimintaan, jos niitä annetaan riittävinä annoksina. Lisäksi joidenkin tietojen mukaan tioridatsiini voi olla tehokkaampi kuin psykostimulantit, joilla on tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriö lapsilla, joilla on kehitysvamma.

Kuitenkin tardiivin dyskinesian riski estää perinteisten antipsykoottisten aineiden käytön tarkkaavaisuusylijäämähäiriöllä. Uuden sukupolven huumeita, kuten risperidonia, joita karakterisoi suhteellisen vähäinen riski parkinsonismin ja tardiivin dyskinesian kehittymisestä, voidaan kuitenkin käyttää vaikeuksissa olevien tarkkaavaisuusylijäämisongelmien vaikeissa käyttäytymisessä. Uusi epätyypilliset psykoosilääkkeet olantsapiini saattaa olla vähemmän todennäköisesti aiheuttaa ekstrapyramidaalisia komplikaatioita kuin risperidoni, mutta sen tehokkuutta ylivilkkaushäiriön tulisi vahvistaa kliinisissä tutkimuksissa.

Monoamiinioksidaasin estäjät

Epäselektiivisiä monoamiinioksidaasi-inhibiittoreita, fenelsiiniä ja tranyylisytromia käytetään pääasiassa masennuslääkkeinä. Ne voivat aiheuttaa vakavia haittavaikutuksia, erityisesti hypertensiivisiä kriisejä, rajoittaa tiramiinipitoisten tuotteiden ruokavaliota ja myös mahdottomaksi käyttää suurta määrää lääkkeitä. Tämän takia yksikään näistä lääkkeistä ei suositella käytettäväksi lapsilla ja nuorilla, vaikka tranlysipromiinin tehokkuutta on raportoitu tarkkaavaisuusyliaktiivisuushäiriössä. Koska selegiliini (deprenyl) estää selektiivisesti MAO-B: n, se on turvallisempi ja aiheuttaa hypertensiivisiä kriisejä vain, kun niitä käytetään suurella annoksella. Lääke on useimmiten käytössä, kun huomiota heikentää hyperaktiivisuutta ja Tourette-oireyhtymää. Selegiliini on saatavana 5 mg: n tabletteina. Sen suurin päivittäinen annos on 15 mg. Lääke on määrätty 2 jaettuina annoksina (aamu ja iltapäivä).

Huumeet muista ryhmistä, joita käytetään tarkkaavaisuushäiriöiden hyperaktiivisuushäiriöön

Normotimicheskoe aineet (litium, karbamatsepiini ja valproiinihappo) ei näytä olevan mitään positiivista vaikutusta tärkeimmät oireet tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, mutta voivat olla käyttökelpoisia menettely tai hallitsematon kouristuksia syklinen mielialahäiriöiden. Kun idiopaattinen huomiota heikentää yliaktiivisuus, johon ei liity muita sairauksia, bentsodiatsepiinit ja mianserin ovat myös tehottomia.

[40], [41], [42], [43], [44],