Hepatiitti A - oireet

Hepatiitti A:n oireille on ominaista laaja valikoima kliinisiä oireita: näkymättömistä subkliinisistä muodoista, jotka ilmenevät ilman kliinisiä oireita, kliinisesti ilmentyneisiin muotoihin, joilla on voimakkaita myrkytysoireita ja melko vakavia aineenvaihduntahäiriöitä.

Tyypillisessä taudinkulussa on selkeä syklisyys, jossa on neljä peräkkäistä jaksoa: itämisaika, esi-ikterinen, ikterinen ja jälki-ikterinen. Koska anikterisiä muotoja esiintyy usein, on oikeampaa erottaa seuraavat taudin jaksot: itämisaika, prodromaalinen eli alkuvaihe (esi-ikterinen), huippujakso (taudin täysi kehittyminen) ja toipumisaika. Jako jaksoihin on jossain määrin kaavamainen, koska niiden välinen raja ei ole aina selvä. Joissakin tapauksissa alkuvaihe (prodromaalinen) voi olla ilmeinen, ja tauti alkaa ikään kuin välittömästi keltaisuutena. Itämisajan jakaminen on erittäin tärkeää, koska sen tarkka rajaaminen mahdollistaa hepatiitti A:n ja hepatiitti B:n alustavan erottamisen; alkuvaiheen tutkiminen määrittää taudin varhaisen diagnosoinnin mahdollisuuden juuri silloin, kun potilas on tarttuvin.

Toipumisaikaa voidaan sen luonteen mukaisesti kutsua myös korjaavaksi tai korjaavaksi. Tämä korostaa sen suurta kliinistä merkitystä, sillä hepatiitti A:sta toipuminen, vaikka väistämätöntä, tapahtuu silti useissa vaiheissa ja sillä on useita vaihtoehtoja.

Patogeenisestä näkökulmasta itämisaika vastaa viruksen parenkymaattisen diffuusion ja maksareplikaation vaihetta; alkuvaihe (prodromaalinen) - infektion yleistymisvaihe (viremia); huippuvaihe - aineenvaihduntahäiriöiden vaihe (maksavaurio); toipumisaika - viruksen pysyvän korjaamisen ja eliminoinnin vaihe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ensimmäiset hepatiitti A:n oireet

Hepatiitti A:n itämisaika on 10–45 päivää. Ilmeisesti vain harvinaisissa tapauksissa sitä voidaan lyhentää 8 päivään tai pidentää 50 päivään. Tänä aikana taudin kliinisiä oireita ei havaita. Maksasolujen entsyymien (ALAT, ACT, F-1-FA jne.) aktiivisuus veressä kuitenkin lisääntyy ja hepatiitti A -virus havaitaan vapaassa verenkierrossa. Näillä tiedoilla on suuri käytännön merkitys, koska ne tukevat seerumitestien tarkoituksenmukaisuutta näiden entsyymien tason määrittämiseksi hepatiitti A -pesäkkeissä, jos tätä tautia epäillään.

Tauti alkaa yleensä akuutisti ruumiinlämmön nousulla 38–39 °C:seen, harvemmin korkeampiin arvoihin, ja myrkytysoireiden ilmaantumisella (huonovointisuus, heikkous, ruokahaluttomuus, pahoinvointi ja oksentelu). Taudin ensimmäisistä päivistä lähtien potilaat valittavat väsymystä, päänsärkyä, karvasta makua suussa ja pahaa hengitystä, painon tunnetta tai kipua oikeassa hypokondriumissa, epigastriumissa tai ilman tiettyä lokalisaatiota. Kipu on yleensä tylsää tai koliikkimaista. Se voi olla voimakasta ja luoda vaikutelman umpilisäkkeen tulehduksesta, akuutin sappirakkotulehduksen tai jopa sappikivitaudin kohtauksesta. Prodromaaliselle jaksolle on ominaista huomattava mielialan muutos, joka ilmenee ärtyneisyytenä, lisääntyneenä hermostuneisuutena, oikukkuutena ja unihäiriöinä. Kahdella kolmasosalla potilaista taudin esiikterisessä vaiheessa havaitaan toistuvaa oksentelua, joka ei liity ruoan, veden tai lääkkeiden nauttimiseen, harvemmin oksentelu on moninkertaista. Usein esiintyy ohimeneviä dyspeptisiä häiriöitä: ilmavaivoja, ummetusta ja harvemmin ripulia.

Harvinaisissa tapauksissa (10–15 %) alkuvaiheessa havaitaan nuhan oireita, kuten nenän tukkoisuutta, suunielun limakalvojen hyperemiaa ja lievää yskää. Näillä potilailla on yleensä korkea kuumereaktio. Vielä äskettäin hepatiitti A:n nuhan oireet johtuivat perussairaudesta, mikä antoi joillekin kirjoittajille perusteen erottaa esiikterisen vaiheen flunssan kaltainen variantti. Nykykäsityksen mukaan hepatiitti A -virus ei vaikuta suunielun eikä hengitysteiden limakalvoihin. Nuhan oireiden esiintyminen joillakin potilailla hepatiitti A:n alkuvaiheessa tulisi pitää akuutin hengitystieinfektion ilmenemismuotona.

1-2, harvemmin - 3 päivän kuluttua taudin alkamisesta ruumiinlämpö normalisoituu ja myrkytyksen oireet heikkenevät jonkin verran, mutta yleinen heikkous, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu ja yleensä lisääntynyt vatsakipu jatkuvat edelleen.

Tärkeimmät objektiiviset oireet tässä taudin vaiheessa ovat maksan koon kasvu, sen herkkyys ja kipu tunnusteltaessa. Maksan koon kasvua havaitaan yli puolella potilaista, ja taudin ensimmäisistä päivistä lähtien yksittäistapauksissa pernan reuna tunnustellaan. Maksa työntyy yleensä kylkikaaren reunan alta 1,5–2 cm, ja sen tiheys on kohtalainen.

Preikterisen jakson loppuun mennessä havaitaan yleensä virtsan tummumista (oluen väri 68 %:lla potilaista), harvemmin - ulosteen osittainen värjäytyminen (saven väri 33 %:lla). Joillakin potilailla alkuvaiheen kliiniset oireet ovat heikosti ilmaistuja tai puuttuvat kokonaan, ja tauti alkaa ikään kuin välittömästi virtsan ja ulosteen värin muutoksella. Tämä hepatiitti A:n puhkeamisen variantti esiintyy 10–15 %:lla potilaista, yleensä lievissä tai lievissä taudin muodoissa.

Kuvattu tyypillinen oireyhtymä hepatiitti A:n alkuvaiheessa (preikterinen) on täysin sopusoinnussa taudin patogeneesin piirteiden kanssa. Tänä aikana tapahtuva infektion yleistyminen (viremia) heijastuu tarttuvan toksikoosin ilmentyminä taudin ensimmäisinä päivinä, ja kliininen kuva on epätyypillinen spesifisyyden suhteen, minkä jälkeen jo taudin 3.-4. päivänä tarttuvan ja toksisen oireyhtymän laantuessa hepatiitti A:n oireet ilmenevät ja lisääntyvät vähitellen, mikä osoittaa maksan toiminnallisen tilan jatkuvasti kasvavaa häiriintymistä.

Alkuvaiheen myrkytysoireet ovat korrelatiivisessa riippuvuudessa viruksen pitoisuudesta veressä. Viruksen antigeenin korkein pitoisuus havaitaan alkuvaiheen ensimmäisinä päivinä, jolloin myrkytysoireet ovat voimakkaimmat. Prodromaalivaiheen lopussa viruksen pitoisuus veressä alkaa laskea, ja jo 3–5 päivän kuluttua keltataudin alkamisesta virusantigeeniä ei yleensä havaita veressä.

Hepatiitti A:n alkuvaiheen (preikterisen) vaiheen ilmenemismuodot ovat polymorfisia, mutta tämä ei voi toimia perustana yksittäisten kliinisten oireyhtymien (astenovegetatiiviset, dyspeptiset, katarraaliset jne.) erottamiselle, kuten monet kirjoittajat tekevät. Lapsilla tällainen oireyhtymien välinen erottelu vaikuttaa sopimattomalta, koska oireyhtymiä havaitaan enimmäkseen yhdessä, ja on vaikea erottaa minkään niistä johtavaa merkitystä.

Vaikka kliiniset ilmentymät ovat heterogeenisiä ja hepatiitti A:n patognomonisia oireita ei esiikterisessä vaiheessa ole havaittu, hepatiitti A:ta voidaan epäillä tänä aikana myrkytysoireiden ja alkavan maksavaurion merkkien (suurentuminen, tiivistyminen ja arkuus) tyypillisen yhdistelmän perusteella. Diagnoosia yksinkertaistaa merkittävästi tumma virtsa ja värjäytyneet ulosteet, epidemiatilanne, ja sitä voidaan tukea laboratoriokokeilla. Tärkein näistä taudin tässä vaiheessa on hyperenzymia. Lähes kaikkien maksasoluentsyymien (ALAT, ASAT, F-1-FA, sorbitolihydrogenaasi, glutamaattidehydrogenaasi, urokaninaasi jne.) aktiivisuus lisääntyy jyrkästi taudin ensimmäisinä päivinä kaikilla potilailla. Myös tymolitesti ja beeta-lyloproteiinit lisääntyvät.

Bilirubiinin määrittäminen veren seerumista tässä taudin vaiheessa on vähemmän diagnostista arvoa verrattuna entsymaattisiin testeihin ja sedimentaatiotesteihin. Bilirubiinin kokonaismäärä taudin alussa ei ole vielä kohonnut, mutta sen sitoutuneen fraktion lisääntynyt pitoisuus on usein silti mahdollista havaita. Taudin ensimmäisistä päivistä lähtien urobiliinin määrä virtsassa kasvaa, ja preikterisen jakson lopussa sappipigmenttejä havaitaan erittäin säännöllisesti.

Muutokset perifeerisen veren koostumuksessa eivät ole tyypillisiä. Punasolut eivät muutu, ESR ei ole kohonnut, joskus havaitaan nopeasti ohimenevää lievää leukosytoosia.

Eri kirjoittajien mukaan prodromaalisen vaiheen kesto vaihtelee varsin merkittävissä rajoissa: useista päivistä kahteen tai jopa kolmeen viikkoon. Lapsilla se ei yleensä ylitä 5–8 päivää, vain 13 %:lla potilaista preikterinen vaihe on 8–12 päivää.

Useimmat kirjoittajat uskovat, että prodromaalisen vaiheen kesto riippuu taudin vakavuudesta. Aikuisilla tauti on lievempi, mitä lyhyempi prodromaalinen vaihe on. Tietojemme mukaan, jotka ovat yhdenmukaisia useimpien lastenlääkäreiden tietojen kanssa, virushepatiitin vakavuusaste on sitä suurempi, mitä lyhyempi on preikterinen vaihe. Lievissä hepatiitti A -muodoissa keltaisuus ilmenee yleensä 4.–7. päivänä ja keskivaikeassa 3.–5. päivänä. Samaan aikaan lievissä muodoissa tauti alkaa välittömästi keltaisuuden ilmaantuessa kaksi kertaa useammin kuin keskivaikeassa muodossa. Tämä selittyy ilmeisesti sillä, että lievissä muodoissa preikterisen vaiheen myrkytysoireet ovat niin heikosti ilmaantuvia, että ne voivat jäädä huomaamatta.

Hepatiitti A:n oireet ikterisessä vaiheessa

Siirtyminen huippujaksoon (ikteriseen vaiheeseen) tapahtuu yleensä yleisen tilan selkeän paranemisen ja oireiden vähenemisen myötä. Keltataudin ilmaantuessa 42 %:lla hepatiitti A -potilaista yleistilan voidaan arvioida tyydyttäväksi ja lopuilla kohtalaisen vakavaksi vielä 2–3 päivän ajan ikterisen vaiheen aikana. Seuraavina päivinä näillä potilailla ei myöskään ole käytännössä lainkaan myrkytysoireita tai ne ovat lieviä, ja yleistilan voidaan arvioida tyydyttäväksi.

Aluksi esiintyy kovakalvon, kovan ja pehmeän kitalaen keltaisuutta, sitten kasvojen, vartalon ja myöhemmin raajojen ihoa. Keltaisuus lisääntyy nopeasti, 1-2 päivän kuluessa, usein potilas muuttuu keltaiseksi ikään kuin "yhden yön aikana".

Hepatiitti A:han liittyvä keltaisuus voi olla lievää tai kohtalaista. Huippunsa saavuttanut hepatiitti A:n keltaisuus alkaa vähetä 2–3 päivässä ja häviää 7–10 päivässä. Joissakin tapauksissa se voi kestää 2–3 viikkoa. Keltaisuus kestää pisimpään ihon poimuissa, korvalehdissä, pehmeän kitalaen limakalvolla, erityisesti kielen alla ja kovakalvolla – "reunaisena keltaisuuden" muodossa. Ihon kutina ei ole tyypillistä hepatiitti A:lle, mutta joissakin tapauksissa keltaisuuden pahimmillaan se on mahdollista, erityisesti murrosikää edeltävillä tai murrosiässä olevilla lapsilla sekä aikuisilla.

Ihottumat eivät ole tyypillisiä hepatiitti A:lle; vain harvoilla potilailla esiintyy urtikariaa, joka voi aina liittyä ruoka-allergiaan.

Keltataudin ilmaantuessa maksan koko kasvaa entisestään, sen reuna tihenee, pyöristyy (harvemmin teräväksi) ja tuntuu kivuliaalta tunnusteltaessa. Maksan koon kasvu vastaa pääasiassa hepatiitin vaikeusastetta: lievässä taudin muodossa maksa työntyy yleensä kylkikaaren reunan alta ulos 2-3 cm ja kohtalaisessa muodossa 3-5 cm.

Maksan koon kasvu on enimmäkseen tasaista, mutta usein yksi lohko, yleensä vasen, on pääasiassa vaurioitunut.

Suurentunutta pernaa hepatiitti A:ssa havaitaan suhteellisen harvoin - korkeintaan 15-20 %:lla potilaista, mutta silti tämä hepatiitti A:n oire voidaan katsoa johtuvan taudin tyypillisistä tai jopa patognomonisista oireista. Yleensä perna työntyy kylkikaaren reunan alta ulos enintään 1-1,5 cm, sen reuna on pyöreä, kohtalaisen tiivistynyt ja kivuton tunnusteltaessa. Suurentunutta pernaa havaitaan yleensä akuutin vaiheen huipulla: keltataudin hävitessä pernaa palpoidaan vain yksittäisillä potilailla. Useimmat kirjoittajat eivät tunnista selvää yhteyttä suurentuneen pernan ja taudin vaikeusasteen sekä keltataudin voimakkuuden välillä.

Muiden elinten muutokset hepatiitti A:ssa ovat lieviä. Voidaan havaita vain kohtalainen bradykardia, jonkin verran verenpaineen laskua, sydämen äänien heikkenemistä, ensimmäisen äänen epäpuhtautta tai lievää systolista sivuääntä sydämen kärjessä, toisen äänen lievää korostumista vasemman kammion valtimossa ja lyhyitä lisälyöntejä.

Sydän- ja verisuonimuutoksilla hepatiitti A:ssa ei ole koskaan merkittävää roolia taudin kulussa. Elektrokardiografiset muutokset, jotka ilmenevät pääasiassa T-aallon litistymisenä ja laskemisena, QRS-kompleksin lievänä kiihtymisenä ja joskus ST-ajan lyhenemisenä, tulisi tulkita sydämen ulkopuolisten vaikutusten seurauksena eli "tarttuvana sydämenä" eikä sydänlihasvaurion indikaattorina.

Hermoston muutokset hepatiitti A:n kliinisessä kuvassa eivät ole merkittäviä. Taudin alussa voidaan kuitenkin havaita jonkin verran yleistä keskushermoston lamaantumista, joka ilmenee mielialan muutoksina, vähentyneenä aktiivisuutena, letargiana ja dynaamisuutena, unihäiriöinä ja muina ilmenemismuotoina.

Tyypillisissä hepatiitti A -tapauksissa virtsa on erittäin tummaa (erityisesti vaahtoavaa) ja sen määrä on vähentynyt. Kliinisten oireiden pahimmillaan virtsassa havaitaan usein proteiinin, yksittäisten punasolujen, hyaliinisolujen ja rakeisten sylintereiden jälkiä.

Bilirubiinin erittyminen virtsaan on yksi kaikkien hepatiittien tyypillisistä oireista. Kliinisesti tämä ilmenee tummana virtsana. Hepatiitti A:ssa bilirubiinin erittymisen intensiteetti virtsaan korreloi tarkasti konjugoidun (suoran) bilirubiinin pitoisuuden kanssa veressä - mitä korkeampi suoran bilirubiinin pitoisuus veressä on, sitä tummempi on virtsan väri. Tässä taudin vaiheessa toiminnalliset maksakokeet muuttuvat maksimiin. Veren seerumin bilirubiinipitoisuus on kohonnut, pääasiassa konjugoidun fraktion vuoksi, maksasolujen entsyymien aktiivisuus on aina lisääntynyt, muutokset muissa aineenvaihduntatyypeissä lisääntyvät.

Hematologiset muutokset hepatiitti A:ssa ovat epäselviä; ne riippuvat taudin vaiheesta, potilaan iästä ja patologisen prosessin vakavuudesta.

Taudin pahimmalla hetkellä havaitaan veren jonkin verran paksuuntumista, samalla kun solunsisäisen nesteen määrä kasvaa. Hematokriitti-indeksi kasvaa. Punasolun tilavuus kasvaa, mutta keskimääräinen hemoglobiinipitoisuus pysyy lähes muuttumattomana. Punasolujen määrä ei muutu merkittävästi. Retikulosyyttien prosenttiosuus on usein lisääntynyt taudin pahimmalla hetkellä. Rintalastan punktiossa havaitaan erytroblastisten elementtien määrän lisääntymistä, luuytimen erytropeniaa, lievää eosinofiliaa ja granuloblastisten elementtien kypsymistä (pienissä rajoissa). Havaitaan myös erilaistuneiden soluelementtien määrän jonkin verran lisääntymistä ja voimakas plasmasolureaktio. Kaikki nämä muutokset voidaan selittää aiheuttavan viruksen aiheuttamalla luuytimen erytropoieesilaitteiston ärsytystilalla.

Hepatiitti A:ssa ESR on normaali tai hieman hidas. Sen nousu havaitaan, kun siihen liittyy bakteeri-infektio. Valkoisissa veressä normosytoosi tai kohtalainen leukopenia on yleisintä, ja siihen liittyy suhteellista ja absoluuttista neutropeniaa, monosytoosia ja lymfosytoosia. Vain joissakin tapauksissa - lievää leukosytoosia. Joissakin tapauksissa havaitaan plasmasolujen lisääntymistä.

Alkuvaiheessa (preikterisessä) jaksossa on tyypillistä lievä leukosytoosi, jossa on siirtymä vasemmalle; keltaisuuden ilmaantuessa leukosyyttien määrä on normaali tai normaalin alapuolella; toipumisjakson aikana leukosyyttien määrä on normaali.

Käänteisen kehityksen vaihe tapahtuu 7.-14. päivänä taudin alkamisesta, ja sille on ominaista myrkytysoireiden täydellinen katoaminen, ruokahalun paraneminen, keltaisuuden väheneminen ja katoaminen, merkittävä diureesin (polyuria) lisääntyminen, sappipigmenttejä ei havaita virtsassa ja urobiliinikappaleita ilmestyy, ulosteet ovat värillisiä.

Taudin normaalissa kulussa kliinisten oireiden väheneminen jatkuu 7–10 päivää. Tästä eteenpäin potilaat tuntevat olonsa melko terveiksi, mutta maksan ja joskus pernan koon kasvun lisäksi heidän toiminnalliset maksakokeensa pysyvät patologisesti muuttuneina.

Toipumis- tai toipumisjaksolle (preikteriselle) on ominaista maksan koon normalisoituminen ja sen toiminnallisen tilan palautuminen. Joissakin tapauksissa potilaat voivat edelleen valittaa nopeaa väsymystä fyysisen rasituksen jälkeen, vatsakipua, suurentunutta maksan toimintaa, dysproteinemiaa, maksan soluentsyymien aktiivisuuden ajoittaista tai jatkuvaa lisääntymistä. Näitä hepatiitti A:n oireita havaitaan erikseen tai erilaisina yhdistelminä. Toipumisjakson kesto on noin 2-3 kuukautta.

Hepatiitti A:n kulku

Hepatiitti A:n kulku voi olla akuutti ja pitkittynyt, ja se voi olla luonteeltaan sileä, ilman pahenemisvaiheita, pahenemisvaiheiden kanssa, sekä sappiteiden komplikaatioiden ja samanaikaisten sairauksien kerrostumisen kanssa.

Akuutin ja pitkittyneen taudinkulun välinen ero perustuu aikaan. Akuutissa vaiheessa maksan rakenne ja toiminta palautuvat kokonaan 2–3 kuukaudessa, kun taas pitkittyneessä vaiheessa 5–6 kuukaudessa taudin alkamisesta.

Akuutti kurssi

Akuutti kulku havaitaan 90–95 %:lla potilaista, joilla on todettu hepatiitti A. Akuutin kurssin aikana hepatiitti A:n kliiniset oireet voivat hävitä hyvin nopeasti, ja taudin 2–3 viikon loppuun mennessä täydellinen kliininen toipuminen tapahtuu maksan toiminnallisen tilan normalisoituessa, mutta kliiniset oireet voivat myös palautua hitaammin käänteisesti maksan toiminnan elpyessä hitaasti ja pian. Näillä potilailla taudin kokonaiskesto sopii akuutin hepatiitin aikakehykseen (2–3 kuukautta), mutta 6–8 viikkoa keltaisuuden katoamisen jälkeen voi esiintyä tiettyjä vaivoja (ruokahaluttomuus, maksakipu jne.), samoin kuin maksan suurenemista, kovettumista tai arkuutta, harvoin pernan koon kasvua, maksan toiminnan epätäydellistä normalisoitumista (toiminnallisten testien tulosten mukaan) jne.

Tutkimistamme 1158 lapsesta, joilla oli ollut hepatiitti A, sairaalasta kotiutumisen aikaan (25.–30. sairaspäivä) 2/3:lla ei ollut lainkaan hepatiitti A:n kliinisiä oireita, ja useimmat maksan toimintakokeet olivat palautuneet normaaleiksi. Myrkytysoireet olivat kadonneet 73 %:lla lapsista 10. sairaspäivään mennessä. Ihon keltaisuus oli kadonnut 15. sairaspäivään mennessä 70 %:lla lapsista, kun taas lopuilla 30 %:lla se säilyi lievänä kovakalvon keltaisuutena jopa 25 päivää. Pigmenttiaineenvaihdunnan indeksien täydellinen normalisoituminen oli tapahtunut 20. sairaspäivään mennessä 2/3:lla lapsista ja 25.–30. sairaspäivään mennessä lopuilla. Maksasolujen entsyymiaktiivisuus oli tähän mennessä saavuttanut normaaliarvot 54 %:lla potilaista; 41 prosentilla lapsista maksan koko oli tähän mennessä normalisoitunut, lopuilla 59 prosentilla maksan reuna työntyi esiin kylkikaaren alta (enintään 2–3 cm), mutta useimmilla heistä tämä kasvu saattoi liittyä ikään liittyviin ominaisuuksiin. Kahden kuukauden kuluttua taudin alkamisesta vain 14,2 prosentilla hepatiitti A:ta sairastaneista lapsista oli lievää hyperentsymemiaa (ALAT-aktiivisuus ylitti normaaliarvot enintään 2–3 kertaa) yhdistettynä maksan koon lievään kasvuun (maksan reuna työntyi esiin kylkikaaren alta 1–2 cm), tymolikokeen indeksin nousuun ja dysproteinemiaan. Arvioimme näissä tapauksissa patologisen prosessin pitkittyneeksi toipumisajaksi. Myös taudin jatkokulku useimmilla näistä potilaista oli hyvänlaatuinen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pitkittynyt kurssi

Nykykäsitysten mukaan pitkittynyt hepatiitti tulisi ymmärtää patologisena prosessina, jolle on ominaista aktiivisen hepatiitin pysyvät kliiniset, biokemialliset ja morfologiset merkit, jotka kestävät 3–6–9 kuukautta. Hepatiitti A:ssa pitkittynyt hepatiitti on suhteellisen harvinainen. SN Sorinsoy havaitsi hepatiitti A:n pitkittyneen kulun 2,7 %:lla potilaista, IV Shakhgildyan 5,1 %:lla ja PA Daminov 10 %:lla. Pitkittyneen hepatiitti A:n esiintymistiheyden suhteellisen laaja vaihteluväli voidaan selittää paitsi potilaiden erilaisella koostumuksella, myös ensisijaisesti erilaisilla diagnoosimenetelmillä. Pitkittynyt hepatiitti katsotaan yleensä kattavan kaikki 3–9 kuukautta kestävät tautitapaukset. Hepatiitti A:ssa pitkittynyt hepatiitti tulisi diagnosoida, jos taudin kesto on yli 2 kuukautta.

Pitkittynyttä A-hepatiittia sairastavilla potilailla taudin alkuoireet erosivat vain vähän akuutista hepatiitista. Tauti alkoi yleensä äkillisesti, ruumiinlämmön nousulla 38–39 °C:een ja myrkytysoireiden ilmaantumisella. Keltataudin esiintyessä myrkytysoireet yleensä heikkenivät. Keltataudin voimakkuus oli suurimmillaan keltataudin 2.–3. päivänä. Useimmissa tapauksissa myrkytysoireet ja keltatauti katosivat taudin akuutin kulun mukaisessa ajassa. Syklisyyshäiriöitä havaittiin vain toipumisvaiheen alussa. Samalla maksan koko pysyi suurentuneena pitkään, pernan – harvoin. Veren seerumissa maksasolujen entsyymien aktiivisuus ei osoittanut taipumusta normalisoitua, ja tymolikokeen arvot pysyivät korkeina. Neljänneksellä potilaista, joilla toipumisaikana kliinisissä ja biokemiallisissa parametreissä oli aluksi selkeästi positiivinen dynamiikka, ALAT:n ja F-1-FA:n aktiivisuus lisääntyi uudelleen ja tymolikokeen tulokset paranivat, kun taas vain yksittäistapauksissa ilmeni lievää (bilirubiinin määrä ei ollut yli 35 μmol/l) ja lyhytaikaista keltaisuutta.

On tärkeää korostaa, että pitkittynyt hepatiitti A päättyy aina toipumiseen.

Maksan punktiobiopsian aikana 4-6 kuukautta taudin puhkeamisen jälkeen saadut morfologiset tiedot osoittivat akuutin prosessin jatkumisen ilman kroonisen hepatiitin merkkejä.

Esitetyt tosiasiat osoittavat, että pitkittyneen hepatiitti A:n toipumisprosessi voi viivästyä merkittävästi ja kestää yli 6 kuukautta. Tämä ei kuitenkaan anna perustetta pitää tällaisia muotoja kroonisena hepatiittina. Pitkittyneen hepatiitti A:n alkuperä perustuu immunologisen vasteen erityispiirteisiin. Tällaisten potilaiden soluimmuniteetin indekseille koko akuutin vaiheen ajan on ominaista T-lymfosyyttien määrän lievä väheneminen ja immunosäätelyyn liittyvien alaryhmien muutosten lähes täydellinen puuttuminen. Samaan aikaan T-auttaja- ja T-suppressorisolujen suhde ei poikkea normaaleista arvoista. Immunosäätelyyn liittyvien alaryhmien uudelleenjakautumisen puuttuminen ei oletettavasti vaikuta globuliinituotantoon. Pitkittynyttä hepatiitti A:ta sairastavilla potilailla B-lymfosyyttien määrä ja seerumin IgG- ja IgM-pitoisuudet akuutin vaiheen aikana ovat yleensä normaaliarvojen rajoissa, ja spesifisen anti-HAV-luokan IgM:n taso, vaikka se nouseekin, on merkityksetön. Vasta toisen kuukauden lopussa taudin puhkeamisesta T-suppressorien määrä vähenee hieman, mikä lopulta johtaa B-lymfosyyttien määrän kasvuun, seerumin immunoglobuliinien pitoisuuden nousuun 1,5–2-kertaisesti ja spesifisen anti-HAV-luokan IgM-tason nousuun. Tällaiset immunologiset muutokset johtivat viruksen viivästyneeseen, mutta silti täydelliseen eliminointiin ja toipumiseen.

Näin ollen immunologisen vasteen luonteen osalta pitkittynyt hepatiitti A on samanlainen kuin akuutti hepatiitti, ainoana erona on, että sille on ominaista hidas spesifinen immunogeneesi ja tartuntaprosessin pitkittyneen syklin muodostuminen.

Nykyinen pahenemisvaihe

Pahenemisvaihe on hepatiitin kliinisten oireiden lisääntyminen ja funktionaalisten maksa-arvojen heikkeneminen maksan jatkuvan patologisen prosessin taustalla. Pahenemisvaiheet on erotettava relapseista - taudin pääoireyhtymän toistuva esiintyminen (jonkin ajan kuluttua, kun taudin näkyviä oireita ei ole) maksan, usein pernan, koon kasvun, keltaisuuden, ruumiinlämmön nousun jne. muodossa. Relapseja voi esiintyä myös anikterisena varianttina. Sekä pahenemisvaiheisiin että relapseihin liittyy aina maksasoluentsyymien aktiivisuuden lisääntyminen. Vastaavia muutoksia havaitaan sedimenttiproteiinikokeissa ja muissa laboratoriokokeissa. Joissakin tapauksissa havaitaan vain poikkeama normaalista maksa-arvoissa ilman taudin kliinisiä oireita. Näitä ovat niin sanotut biokemialliset pahenemisvaiheet.

Pahenemisvaiheiden ja uusiutumisten syitä ei ole tällä hetkellä tarkasti selvitetty. Koska uusiutumisia esiintyy useimmissa tapauksissa 2–4 kuukautta hepatiitti A:n puhkeamisen jälkeen, voidaan olettaa superinfektio toisen tyyppisillä hepatiittiviruksilla. Kirjallisuuden mukaan puolessa tapauksista uusiutumisen aikana havaitaan ohimenevää HBs-antigeenien määrää, joka viittaa päällekkäiseen hepatiitti B:hen. On osoitettu, että hepatiitti B:n päällekkäisyyden yhteydessä hepatiitti A:n kulku voi olla aaltoilevaa entsymaattisten pahenemisvaiheiden vuoksi tai esiintyy uusiutumisia, jotka etenevät tyypillisen hepatiitti B:n kliinisen kuvan mukaisesti. Klinikallamme tehdyt tutkimukset vahvistavat superinfektion johtavan roolin hepatiitti A:n uusiutumisten esiintymisessä. Lähes kaikilla potilailla, joilla oli niin sanottu hepatiitti A:n uusiutuminen, dokumentoimme superinfektion HB-viruksella tai emme voineet sulkea pois virushepatiitin "ei A:n eikä B:n" päällekkäisyyttä.

Jos useimmat tutkijat kuitenkin ratkaisevat hepatiitti A:n uusiutumisten synnyn yksiselitteisesti – toisen tyyppisen hepatiitin päällekkäisyyden – pahenemisvaiheiden syytä ei ole aina helppo ymmärtää. Melko usein hepatiitti A:n pahenemisvaiheita esiintyy potilailla, joilla on niin sanottu pitkittynyt toipumisvaihe, eli maksan solujen entsyymien aktiivisuuden säilyessä ja muiden maksa-arvojen poikkeaessa normaalista. Patologisen prosessin aktiivisuuden kasvu maksassa tällaisissa tapauksissa tapahtuu ilman ilmeistä syytä ja yleensä spesifisen anti-HAV-luokan IgM:n verenkierrossa. Voidaan tietysti olettaa, että näissä tapauksissa on infektio hepatiitti A -viruksen toisella antigeenisellä variantilla, mutta on edelleen perusteita uskoa, että pahenemisvaiheen pääasiallinen syy on viruksen aktivoituminen potilaalla, jolla on immuunijärjestelmän toiminnallinen vajaatoiminta ja täysimittaisen immunologisen vasteen viivästyminen, mikä voi johtaa alkuperäisen spesifisen vasta-aineen alhaiseen tasoon ja viruksen toistuvaan läpimurtoon vapaaseen verenkiertoon. Useissa tapauksissa pahenemisvaihetta edeltävänä aikana havaitsimme anti-HAV-luokan IgA-tiitterin laskua veriseerumissa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kurssi sappitiehyiden vaurioilla

Hepatiitti A:ssa sappitiehyiden vaurioihin liittyy yleensä dyskinesiaa, joka voidaan diagnosoida missä tahansa taudin vaiheessa. Dyskinesian vallitseva tyyppi on hypertoninen, jolle on ominaista lamauttavan lihaksen hypertensio, sappirakon tiehyen ja sappirakon lisääntynyt sävy. Näitä muutoksia havaitaan missä tahansa hepatiitti A:n muodossa, mutta ne ovat selvempiä kohtalaisessa muodossa, erityisesti kolestaattista oireyhtymää sairastavilla potilailla.

Useimmilla kettupotilailla sappiteiden kineettiset ilmiöt menevät ohi ilman hoitoa, koska viruksen aiheuttaman maksavaurion oireet poistuvat, mikä mahdollistaa niiden esiintymisen taudin akuutissa vaiheessa suoraan HAV-infektioon yhdistämisen. Sappiteiden vauriot hepatiitti A:n akuutissa vaiheessa eivät vaikuta merkittävästi maksan patologisen prosessin kulun luonteeseen. Taudin kokonaiskesto kuuluu useimmissa tapauksissa akuutin hepatiitin piiriin. Vain harvinaisissa tapauksissa sappiteiden vaurioihin liittyy kolestaattinen oireyhtymä. Sappiteiden vaurio havaitaan usein toipumisvaiheessa. Tässä tapauksessa potilaat valittavat ajoittaista vatsakipua, pahoinvointia ja joskus oksentelua. Heillä on usein röyhtäilyä tyhjään vatsaan. Objektiivinen tutkimus voi havaita maksakipua, pääasiassa sappirakon projektiossa. Joissakin tapauksissa havaitaan positiivisia hepatiitti A:n ja hepatomegalian "virtsarakon" oireita ilman selviä subjektiivisia valituksia.

Kurssi päällekkäisten sairauksien kanssa

Yleisesti hyväksytään, että kahden tartuntataudin yhdistelmä vaikuttaa aina niiden kliiniseen kulkuun. Monet pitävät myös samanaikaisia sairauksia yhtenä mahdollisena syynä hepatiitti A:n pahenemisvaiheisiin, uusiutumiseen ja pitkittyneeseen kuluun.

Kirjallisuudessa on esitetty mielipide taudin kulkua pahentavasta vaikutuksesta sellaisiin samanaikaisiin infektioihin kuin punatauti, keuhkokuume, lavantauti, akuutit hengitystieinfektiot, tuhkarokko, hinkuyskä sekä helminthiaasit, gastroduodeniitti, haavainen paksusuolitulehdus ja monet muut.

On kuitenkin huomattava, että suurin osa sekahepatiitin ongelmaa koskevista kirjallisuustiedoista ei ole vakuuttavia, koska havainnot tehtiin todennetulla hepatiitti A:lla, eivätkä ne siksi sulkeneet pois hepatiitti B:tä, C:tä ja "ei A:ta eikä B:tä" tässä potilasryhmässä.

Havaituista 987 potilaasta, joilla oli varmistettu hepatiitti A, 33 prosentilla tapauksista tauti esiintyi yhdessä muiden infektioiden kanssa, mukaan lukien 23 prosentilla akuutit hengitystieinfektiot ja 4 prosentilla virtsatieinfektiot.

Samanaikaisilla sairauksilla ei ole merkittävää vaikutusta kliinisten oireiden vakavuuteen, toiminnallisten häiriöiden asteeseen, hepatiitti A:n kulun luonteeseen, välittömiin ja kauaskantoisiin lopputuloksiin. Vain yksittäisillä potilailla, joilla oli päällekkäinen samanaikainen sairaus, havaittiin jälleen suurentunut maksa, lisääntynyt maksa-keuhkoentsyymien aktiivisuus, kohonneet tymolikokeiden arvot ja jopa hitaampi maksan toiminnallisen toipumisen nopeus. Näilläkään potilailla ei kuitenkaan voitu yhdistää havaittuja muutoksia yksinomaan päällekkäiseen infektioon. On selvää, että hepatiitti A:n ja samanaikaisten sairauksien keskinäistä vaikutusta koskevaa kysymystä ei voida pitää täysin ratkaistuna; mielestämme ei ole riittäviä perusteita liioitella samanaikaisten sairauksien merkitystä hepatiitti A:n vakavuuteen, kulun luonteeseen ja lopputuloksiin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hepatiitti A:n luokittelu

Hepatiitti A luokitellaan tyypin, vakavuuden ja taudinkulun mukaan.

Vakavuusindikaattorit:

• kliininen - kohonnut ruumiinlämpö, oksentelu, ruokahalun heikkeneminen, verenvuototapaukset, voimakas keltaisuus, suurentunut maksa;
• laboratorio - bilirubiinipitoisuus, protrombiini, sublimaattitiitteri jne.

Tyyppi	Lomake	Virtaus
		Keston mukaan	Luonteeltaan
Tyypillinen	Kevyt Keskiraskas	Akuutti pitkittynyt	Ilman pahenemisvaiheita Pahenemisvaiheiden kanssa Sappiteiden komplikaatioiden kanssa Samanaikaisten sairauksien kanssa
Epätyypillinen	Anicteric Erased Subkliininen

Tyypillisiin muotoihin kuuluvat kaikki tapaukset, joihin liittyy ihon ja näkyvien limakalvojen kellastumista. Epätyypillisiin muotoihin kuuluvat ei-ikterinen, pyyhkiytyvä ja subkliininen. Tyypillinen hepatiitti A voi olla lievä, keskivaikea tai vaikea. Epätyypilliset tapaukset ovat yleensä lieviä.

Kuten muidenkin tartuntatautien kohdalla, hepatiitti A:n vakavuutta voidaan arvioida vasta taudin pahimmalla vaiheella, kun kaikki hepatiitti A:n oireet ovat saavuttaneet maksimaalisen kehityksensä, kun taas on tarpeen ottaa huomioon esiikterisen jakson vakavuus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hepatiitti A:n kliiniset muodot

Yleisen myrkytyksen oireet (kohonnut ruumiinlämpö, oksentelu, heikkous, ruokahaluttomuus) ovat alkuvaiheessa, mitä vakavampi taudin muoto on, sitä voimakkaampia. Lyhyt myrkytyksen alkuvaihe on tyypillinen vakavammille muodoille. Myrkytyksen erot taudin vakavuudesta riippuen ilmenevät erityisen selvästi ikterisessä vaiheessa. Lievissä ja kohtalaisissa taudin muodoissa, keltataudin ilmaantuessa, myrkytyksen oireet heikkenevät merkittävästi tai jopa häviävät kokonaan. Vaikeissa muodoissa, keltataudin ilmaantuessa, potilaiden tila sitä vastoin pahenee "metabolisen" tai sekundaarisen toksikoosin ilmenemisen vuoksi. Potilaat valittavat päänsärkyä, huimausta, yleistä heikkoutta ja ruokahaluttomuutta.

Objektiivisia kriteerejä virushepatiitin vakavuudelle potilailla ovat maksan suurenemisen aste ja keltaisuuden voimakkuus.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Keskivaikea hepatiitti A

Esiintyy 30 %:lla potilaista. Oireina ovat kohtalaiset myrkytysoireet. Preikterisessä vaiheessa ruumiinlämpö nousee 38–39 °C:seen 2–3 päiväksi. Oireina on letargia, mielialan vaihtelut, ruoansulatushäiriöt (pahoinvointi, oksentelu), vatsakipu, joskus suolistohäiriöt. Preikterisen vaiheen kesto on keskimäärin 3,3 ± 1,4 päivää eli lyhyempi kuin taudin lievissä muodoissa. Keltataudin ilmaantuessa myrkytysoireet, vaikkakin heikkenevät, jatkuvat; letargia ja ruokahaluttomuus – yhteensä, pahoinvointia, joskus oksentelua – kolmanneksella, subfebriili ruumiinlämpö – puolella potilaista. Keltataudin voimakkuus vaihtelee kohtalaisesta merkittävään, yksittäistapauksissa ihon kutina on mahdollista. Maksa on kivulias, sen reuna on tiivis, työntyy kylkikaaren alta ulos 2–5 cm. Perna on suurentunut 6–10 %:lla potilaista, ja se tunnustellaan kylkikaaren reunalla. Bradykardiaa havaitaan usein ja usein myös hypotensiota. Virtsan määrä vähenee.

Veren seerumissa kokonaisbilirubiinin taso on 85–150 μmol/l, harvoin jopa 200 μmol/l, mukaan lukien vapaa (epäsuora) bilirubiini jopa 50 μmol/l. Protrombiini-indeksin lasku (jopa 70 %), sublimaattitiitterin (jopa 1,7 U) lasku on mahdollista. Elinkohtaisten entsyymien aktiivisuus ylittää normaaliarvot 15–25 kertaa.

Taudin kulku on yleensä syklinen ja hyvänlaatuinen. Myrkytysoireet jatkuvat yleensä taudin 10.–14. päivään asti, keltatauti 2–3 viikkoa. Maksan rakenteen ja toiminnan täydellinen palautuminen tapahtuu taudin 40.–60. päivänä. Pitkittynyt kulku havaitaan vain 3 %:lla potilaista.

Vaikea hepatiitti A -muoto

Se on erittäin harvinainen hepatiitti A:ssa, esiintyen enintään 5 %:lla potilaista. Vaikeammat hepatiitti A -muodot näyttävät olevan paljon yleisempiä vesiteitse leviävissä infektioissa.

Vaikean muodon tyypillisiä oireita ovat myrkytys ja voimakkaat biokemialliset muutokset veren seerumissa. Tauti alkaa aina akuutisti ruumiinlämmön nousulla 39–40 °C:seen. Ensimmäisistä päivistä lähtien tyypillisiä oireita ovat heikkous, ruokahaluttomuus, pahoinvointi, toistuva oksentelu, vatsakipu, huimaus ja vatsavaivat ovat mahdollisia. Preikterinen vaihe on usein lyhyt – 2–3 päivää. Keltataudin ilmaantuessa potilaiden tila pysyy vakavana. Potilaat valittavat yleistä heikkoutta, päänsärkyä, huimausta ja täydellistä ruokahaluttomuutta. Keltataudin ilmaantuessa se lisääntyy nopeasti, 24 tunnin kuluessa, on yleensä voimakasta, mutta kutinaa ei esiinny. Iholla voi esiintyä verenvuotoisia ihottumia, jotka ilmestyvät yleensä kaulaan tai hartioihin kiristyssiteen asettamisen jälkeen laskimonsisäisten lääkkeiden käytön seurauksena. Sydänäänet ovat vaimeita, pulssi on nopea ja verenpaine yleensä laskee. Maksa on jyrkästi suurentunut, sen tunnustelu on kivulias ja perna on suurentunut.

Veren seerumin bilirubiinin kokonaispitoisuus on yli 170 μmol/l. Konjugoidun bilirubiinin taso on pääasiassa koholla, mutta 1/3 kokonaisbilirubiinista on vapaata fraktiota. Protrombiini-indeksi laskee 40 %:iin, sublimaattitiitteri 1,4:ään BD:hen ja elinspesifisten maksasoluentsyymien aktiivisuus lisääntyy jyrkästi, erityisesti keltaisuutta edeltävällä kaudella ja keltataudin ensimmäisinä päivinä. Tauti etenee tasaisesti. Pitkittynyttä kulkua ei juurikaan esiinny.

A-hepatiitin anikterinen muoto

Tämän taudin muodon erityispiirre on ihon ja kovakalvon hysterian täydellinen puuttuminen koko taudin ajan. Hepatiitti A:n epidemian pesäkkeiden ryhmien kohdennetussa tutkimuksessa anikterisiä muotoja diagnosoidaan 3-5 kertaa useammin kuin ikterisiä.

Anikterisen muodon kliiniset ilmentymät eivät käytännössä eroa lievien tyypillisten muotojen ilmentymistä.

A-hepatiitin anikterisille muodoille on ominaista dyspeptisten ja astenovegetatiivisten oireiden yhdistelmä, johon liittyy maksan koon kasvu sekä virtsan värin muutos urobiliinin ja sappiväriaineiden pitoisuuden nousun vuoksi. Veren seerumissa havaitaan aina maksan soluentsyymien (ALAT, ASAT, F-1-FA jne.) lisääntynyttä aktiivisuutta, tymolikokeen arvot ovat merkittävästi koholla, konjugoidun bilirubiinin pitoisuus nousee usein, mutta kokonaisbilirubiinin taso ei ylitä 35 μmol/l. Protrombiini-indeksi ja sublimaattititteri ovat aina normaaliarvojen rajoissa. A-hepatiitin kliiniset oireet, lukuun ottamatta maksan koon kasvua sekä biokemiallisten parametrien häiriöitä, kestävät anikterisissa muodoissa lyhyen aikaa. Potilaan yleistila ei ole käytännössä häiriintynyt, joten riittämättömän huolellisen seurannan avulla potilas voi kestää taudin jaloillaan pysyen tiimissä.

[ 28 ]

Poistettu lomake

Latentti muoto sisältää virushepatiitin tapauksia, joissa taudin pääoireet ovat heikosti ilmaistuja. Latenttisen muodon erityispiirre on ihon, näkyvien limakalvojen ja kovakalvon tuskin havaittava keltaisuus, joka häviää 2–3 päivän kuluessa. Latenttisessa muodossa hepatiitti A:n alkuvaiheen (prodromaalisen) vaiheen oireet ovat merkityksettömiä tai puuttuvat kokonaan. Lyhytaikainen (1–2 päivää) ruumiinlämmön nousu, letargia, heikkous ja ruokahalun heikkeneminen ovat mahdollisia: maksan koon kasvu on merkityksetöntä. Tummaa virtsaa ja värjäytyneitä ulosteita havaitaan erittäin jatkuvasti, mutta lyhyen aikaa. Veressä havaitaan kohtalaisesti lisääntynyttä maksasoluentsyymien aktiivisuutta. Kokonaisbilirubiinin pitoisuus on hieman kohonnut konjugoidun (suoran) fraktion vuoksi. Tymolikokeiden indikaattorit ovat kohonneet 1,5–2-kertaisesti. Yleisesti ottaen latenttisen muodon kliiniset ja biokemialliset ilmentymät voidaan luonnehtia lievän tyypillisen muodon lieväksi, alkeelliseksi variantiksi, jolla on epäonnistunut kulku. Sen merkitys, kuten anikterisen muodonkin kohdalla, on tunnistamisen vaikeudessa ja siitä johtuvissa epidemiologisissa seurauksissa.

Subkliininen (ei-ilmeinen) muoto

Tässä muodossa, toisin kuin anikteerisessa ja poistetussa, ei ole lainkaan kliinisiä oireita. Diagnoosi tehdään vain laboratoriotutkimuksella niille, jotka ovat olleet tekemisissä virushepatiittia sairastavien potilaiden kanssa. Biokemiallisista testeistä tärkeimpiä tällaisten muotojen diagnosoinnissa ovat entsymaattisen aktiivisuuden indeksit ja ennen kaikkea ALT:n ja F-1-FA:n aktiivisuuden lisääntyminen veriseerumissa; harvemmin AST:n aktiivisuus lisääntyy ja havaitaan positiivinen tymolitesti. Kaikilla hepatiitti A:n subkliinistä muotoa sairastavilla potilailla havaitaan verestä spesifisiä vasta-aineita - anti-HAV-luokan IgM:ää, jolla on ratkaiseva merkitys diagnoosin kannalta. Yleisesti uskotaan, että hepatiitti A:n keskittymässä useimmat potilaat saavat tartunnan ja kärsivät pääasiassa taudin inappareista muodoista. Hepatiitti A:n keskittymissä havaitaan keskimäärin 5-10 potilasta, joilla on hepatiitti A -virus ulosteessa kliinisesti ja biokemiallisten testien avulla diagnosoitua tautia kohden. On osoitettu, että jos hepatiitti A -pesäkkeissä olevia kontakteja tutkitaan vain biokemiallisilla testeillä, tauti havaitaan keskimäärin 15 %:lla, kun taas virologisia menetelmiä käytettäessä se havaitaan 56 ja jopa 83 %:lla kontakteista.

Hepatiitti A:n subkliinisten muotojen korkea esiintyvyys käy ilmi siitä, että anti-HAV-luokan IgM-potilaista vain 10–15 % kärsii taudin ikterisestä muodosta. Hepatiitti A:n näkymättömien subkliinisten muotojen merkitys on se, että ne, kuten anikteriset muodot, pysyvät tunnistamattomina ja toimivat näkymättömänä lenkkinä, joka jatkuvasti tukee epidemian ketjua.

Viruksen hepatiitti A ja kolestaattinen oireyhtymä

Tässä virushepatiitin muunnoksessa mekaanisen keltaisuuden oireet tulevat kliinisessä kuvassa etusijalle. On syytä uskoa, että tällä taudin muodolla ei ole kliinistä itsenäisyyttä. Kolestaasioireyhtymää voi esiintyä sekä lievissä että vakavammissa taudin muodoissa. Sen kehitys perustuu sappinesteen kertymiseen intrahepaattisten sappitiehyiden tasolla. On ehdotettu, että sappinesteen kertymistä aiheuttaa kolangiolien vaurio itse viruksen vaikutuksesta. Monet kirjoittajat viittaavat intrahepaattisten sappitiehyiden osallistumiseen virushepatiitin patologiseen prosessiin. Tässä tapauksessa havaitaan turvotusta, epiteelin sytoplasman rakeisuutta, sappihiussuonten plasmakalvojen vaurioita ja duktulaaristen epiteelisolujen tumien karyolyysiä. Tulehdukselliset muutokset intrahepaattisissa sappitiehyissä, niiden lisääntynyt läpäisevyys, sapen diapedeesi ja sen viskositeetin lisääntyminen johtavat verihyytymien muodostumiseen, suuriin bilirubiinikiteisiin; sapen liikkuminen sappihiussuonten ja kolangiolien läpi vaikeutuu. Tietyssä määrin sappinesteen intrakanalikulaarinen kertymä liittyy perikolangiolyyttiseen ja periportaaliseen infiltraatioon, joka tapahtuu hyperergisten häiriöiden seurauksena. On myös mahdotonta sulkea pois itse maksasolujen osallistumista tähän prosessiin, nimittäin solukalvojen läpäisevyyden lisääntymistä, kun sappihiilaarien ja Disse-tilan välille kehittyy suoria yhteyksiä, mikä oletettavasti johtaa ylimääräisen proteiinin esiintymiseen sapessa, sen sakeutumiseen ja trombien muodostumiseen.

Viruksen aiheuttaman hepatiitin kolestaattisen muodon osalta aiempien kirjoittajien näkökulma ei ole perusteeton. Sen mukaan kolestaasin pääasiallinen syy on mekaaninen tukos, joka esiintyy sappitiehyiden, sappirakon ja jopa yhteisen sappitiehyen lihassupistajan tasolla.

Kirjallisuudessa näitä taudin muotoja kuvataan eri nimillä: ”akuutti ikterinen muoto kolestaattisen oireyhtymän kanssa”, ”kolestaattinen tai kolangiolyyttinen hepatiitti”, ”hepatiitti intrahepaattisen kolekystiitin kanssa”, ”kolangiolyyttinen hepatiitti”, ”virushepatiitti pitkittyneellä sappinesteen kertymisellä” jne.

Kirjallisuustiedot virushepatiitin kolestaattisen muodon esiintymistiheydestä ovat melko ristiriitaisia: 2,5–10%.

Kolestaattiseen oireyhtymään liittyvän hepatiitti A:n johtava kliininen oire on pitkäaikainen (jopa 30–40 päivää tai enemmän) enemmän tai vähemmän voimakas kongestiivinen keltaisuus ja ihon kutina. Usein keltaisuus on vihertävän tai sahraminkeltainen, mutta joskus ihon keltaisuus voi olla lievästi ilmentynyttä ja kliinistä kuvaa hallitsee ihon kutina. Kolestaattisessa muodossa ei ole myrkytysoireita tai ne ovat lieviä. Maksan koko kasvaa hieman. Virtsa on yleensä tummaa ja korkki värjäytynyt. Veren seerumin bilirubiinipitoisuus on yleensä korkea, yksinomaan konjugoidun fraktion vuoksi. Maksasolujen entsyymien aktiivisuus lisääntyy kohtalaisesti ensimmäisistä päivistä lähtien ja laskee sitten veren seerumin korkeasta bilirubiinipitoisuudesta huolimatta lähes normaaliarvoihin. Kolestaattiselle muodolle on ominaista korkea beeta-lipoproteiinien ja kokonaiskolesterolin pitoisuus sekä alkalisen fosfataasin ja leusiiniaminopeptidaasin aktiivisuuden merkittävä lisääntyminen veressä. Muiden funktionaalisten testien (sublimaattitesti, hyytymistekijöiden taso, tymolitesti jne.) indikaattorit muuttuvat merkityksettömästi tai pysyvät normaaliarvojen rajoissa.

Hepatiitti A:n kulku kolestaattisen oireyhtymän kanssa, vaikka se on pitkä, on aina suotuisa ja maksan toiminnallinen tila palautuu kokonaan. Kroonista hepatiittia ei kehity.

Hepatiitti A:n tulokset

Hepatiitti A:n tuloksia ovat toipuminen maksan rakenteen ja toiminnan täydellisellä palautumisella, toipuminen anatomisella vialla (jäännösfibroosi) tai erilaisten komplikaatioiden muodostuminen sappiteistä ja maha-pohjukaissuolikanavasta.

Toipuminen maksan rakenteen ja toiminnan täydellisen palautumisen myötä

Yhden klinikan mukaan 1158:sta hepatiitti A:ta sairastaneesta lapsesta sairaalasta kotiutumisen aikaan (25.–30. sairauspäivä) kliininen toipuminen ja biokemiallisten testien normalisoituminen havaittiin 50 %:lla tapauksista, 2 kuukauden kuluttua 67,6 %:lla, 3 kuukauden kuluttua 76 %:lla ja 6 kuukauden kuluttua 88,4 %:lla; lopuilla 11,6 %:lla lapsista havaittiin 6 kuukautta taudin alkamisen jälkeen erilaisia hepatiitti A:n seurauksia, mukaan lukien 4,4 %:lla maksan suureneminen ja kovettuminen toimintojensa ollessa täysin säilyneet, 7,2 %:lla vatsakipu sappiteiden dyskinesian vuoksi (3 %), kolekystiitti tai sappitietulehdus 0,5 %), gastroduodeniitti (2,5 %), haimatulehdus (0,2 %). Kroonisen hepatiitin muodostumista ei havaittu missään tapauksessa.

Toipuminen anatomisen vian kanssa, posthepatiitti hepatomegalia (jäännösfibroosi).

Pitkäaikainen tai elinikäinen maksan suureneminen hepatiitti A:n jälkeen ilman kliinisiä oireita ja laboratorioarvojen muutoksia on mahdollinen. Hepatomegalian morfologinen perusta on jäännösmaksafibroosi. Tässä tapauksessa maksasolujen dystrofiset muutokset puuttuvat kokonaan, mutta Kupfferin solujen lisääntyminen ja strooman karheneminen ovat mahdollisia. On kuitenkin huomattava, että kaikkea akuutin hepatiitin jälkeistä maksan suurenemista ei voida pitää jäännösfibroosina. Maksan koon ja tiivistymisen kasvua ja tiivistymistä havaitaan 32,4 %:lla lapsista kuukauden kuluttua sairaalasta kotiuttamisesta, 3 kuukauden kuluttua 24 %:lla ja 6 kuukauden kuluttua 11,6 %:lla potilaista. Kaikilla näillä potilailla maksa työntyi kylkikaaren reunan alta 1,5–2,5 cm ja oli kivuton, ja biokemialliset testit osoittivat sen toiminnallisen aktiivisuuden täydellisen palautumisen. Muodollisten oireiden perusteella tällainen maksan koon kasvu voitaisiin tulkita hepatiitti A:n aiheuttamaksi jäännösmaksafibroosiksi. Anamneesin huolellisen tutkimisen ja kohdennettujen tutkimusten (ultraääni, immunologiset testit jne.) tuloksena useimmilla näistä potilaista maksan koon kasvu arvioitiin kuitenkin joko perimän ominaisuudeksi tai aiemmin sairastuneiden sairauksien seurauksena. Vain 4,5 %:lla potilaista todettiin hepatiitti A:n aiheuttama jäännösfibroosi.

Sappitiehyiden sairaus

On oikeampaa tulkita sappiteiden vauriota ei hepatiitti A:n seurauksena, vaan komplikaationa, joka ilmenee viruksen ja sekundaarisen mikrobiflooran yhteisvaikutuksesta sappiteiden vaurioon. Luonteeltaan tämä on diekineettinen tai tulehduksellinen prosessi. Se yhdistetään usein muiden ruoansulatuskanavan osien vaurioon, gastroduodeniittiin, haimatulehdukseen ja enterokoliittiin.

Kliinisesti sappitiehyiden vaurio ilmenee erilaisina vaivoina (kipu oikeassa hypokondriumissa tai epigastriumissa, usein ajoittainen tai paroksysmaalinen, liittyy ruokailuun, joskus raskauden tai paineen tunne oikeassa hypokondriumissa, pahoinvointi, oksentelu). Yleensä vatsakipu ilmenee 2-3 kuukautta hepatiitti A:n jälkeen.

Havaituista 1158 hepatiitti A -potilaasta vatsakipua havaittiin 84 tapauksessa kuusi kuukautta taudin alkamisen jälkeen, mikä on 7,2 %. Kaikki nämä potilaat valittivat kohtalaisen hepatomegalian ohella vatsakipua, pahoinvointia, joskus oksentelua, röyhtäilyä tyhjään vatsaan tai ruokailuun liittyvää röyhtäilyä. Tunnustelu paljasti kipua ylävatsan alueella. Joillakin potilailla oli positiivisia "virtsarakon" oireita ja hepatomegaliaa ilman selviä subjektiivisia valituksia. Kattava kliininen ja laboratoriotutkimus mahdollisti kroonisen hepatiitin kehittymisen poissulkemisen kaikilla näillä potilailla. Diagnoosin selventämiseksi heille tehtiin perusteellinen tutkimus gastroenterologisessa keskuksessa käyttäen nykyaikaisia tutkimusmenetelmiä (fibrogastraduodenoskopia, kolonoskopia, irrigoskonia, mahanesteen fraktioitu tutkimus, pohjukaissuolen intubaatio jne.).

Anamnestisten tietojen analyysi paljasti, että puolella potilaista oli vatsakipuja ja dyspeptisiä häiriöitä ennen hepatiitti A:han sairastumista. Joitakin potilaita hoidettiin somaattisissa sairaaloissa kroonisen gastroduodeniitin, sappitiedyskinesian, kroonisen koliitin jne. vuoksi. Näiden sairauksien kesto ennen hepatiitti A:ta oli 1–7 vuotta. Toipumisvaiheen alkuvaiheessa (2–4 viikkoa hepatiittisairaalasta kotiutumisen jälkeen) kaikilla näillä potilailla ilmeni uudelleen vatsakipuja ja hepatiitti A:n dyspeptisiä oireita. Tutkimuksen aikana useimmilla diagnosoitiin kroonisen gastroduodeniitin paheneminen. FGDS paljasti muutoksia mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvossa 82 %:lla tapauksista. Joissakin tapauksissa, ilman endoskooppisia vauriomerkkejä, havaittiin mahalaukun happo- ja eritetoiminnan toiminnallisia häiriöitä. Usein havaittiin mahalaukun ja pohjukaissuolen, suoliston ja sappiteiden yhdistettyä patologiaa.

Anamnestisten tietojen retrospektiivinen analyysi osoitti, että suurimmalla osalla näistä potilaista (62 %) oli taakka gastroenterologisen patologian perinnöllisyydestä, joka ilmeni ruoka- tai polyargenttisten allergioiden, keuhkoastman, neurodermatiitin jne. muodossa.

38 %:lla potilaista ei ollut vatsakipuja tai muita ruoansulatushäiriöitä ennen hepatiitti A:n saamista. Heillä kipu kehittyi 2–3 kuukautta hepatiitin alkamisen jälkeen ja oli luonteeltaan vaihtelevia, useammin heti ruokailun jälkeen, harvemmin myöhemmin tai jatkuvaa. Yleensä kipu ilmeni fyysisen rasituksen yhteydessä ja oli kohtauksellista tai kipeää. Ruoansulatusoireita olivat yleensä pahoinvointi, harvemmin oksentelu, epävakaa uloste, röyhtäily, närästys ja ummetus.

Kliinisessä tutkimuksessa havaittiin tunnustelussa kipua epigastrisessa ja pyloroduodenaalisessa alueella, oikeassa hypokondriumissa ja sappirakon kärjessä. Kaikilla näillä potilailla oli maksan koon suureneminen (alareuna työntyi kylkikaaren alta 2–3 cm) ja positiivisia hepatiitti A:n "virtsarakko"-oireita. Endoskopiassa havaittiin merkkejä mahan ja pohjukaissuolen limakalvovaurioista 76,7 %:lla potilaista. 63 %:lla patologia oli yhdistetty (gastroduodeniitti) ja 16,9 %:lla erillinen (gastriitti tai duodeniitti). Vain 17,8 %:lla potilaista ei havaittu visuaalisia muutoksia mahan ja pohjukaissuolen limakalvossa. Mahanesteen fraktioitu tutkimus kuitenkin paljasti joillakin heistä häiriöitä mahan happo- ja eritystoiminnassa.

Ylivoimaisesti suurimmassa osassa tapauksia (85,7 %) havaittiin maha-pohjukaissuolen alueen vaurioiden lisäksi sappirakon dyskineettisiä häiriöitä. Joillakin potilailla ne yhdistettiin sappirakon kehityksen poikkeavuuteen tai hitaan kolekystiitin ilmiöön.

Niinpä hepatiitti A:sta toipuvilla havaitut niin sanotut jäännösvaikutukset tai etäiset seuraukset, jotka ilmenevät pitkäaikaisina yleisen astenian oireina, epämääräisenä vatsakipuna, suurentuneena maksana, dyspeptisinä vaivoina ja muina ilmentyminä, jotka käytännössä tulkitaan yleensä "hepatiitin jälkeiseksi oireyhtymäksi", tulkitaan perusteellisella kohdennetulla tutkimuksessa useimmissa tapauksissa krooniseksi gastroduodenaaliseksi tai hepatobiliaariseksi sairaudeksi, joka on havaittu tai kehittynyt hepatiitti A:n yhteydessä. Siksi, jos hepatiitti A:n toipumisaikana esiintyy vatsakipua, närästystä, pahoinvointia tai oksentelua, on tarpeen tehdä potilaan perusteellinen tutkimus gastroduodenaalisen ja sappijärjestelmän sairauksien tunnistamiseksi. Tällaisten toipuvien tulisi olla gastroenterologin seurannassa ja saada asianmukaista hoitoa.

Posthepatiitti hyperbilirubinemia

Posthepatiitti hyperbilirubinemia voi liittyä vain ehdollisesti virushepatiittiin. Nykykäsitysten mukaan tämä oireyhtymä johtuu perinnöllisestä bilirubiiniaineenvaihdunnan häiriöstä, joka johtaa konjugoimattoman bilirubiinin muutoksen häiriintymiseen tai konjugoidun bilirubiinin erittymisen häiriintymiseen ja sen seurauksena bilirubiinin epäsuoran osan (Gilbertin oireyhtymä) tai suoran osan (Rotorin, Dubin-Johnsonin oireyhtymät jne.) kertymiseen vereen. Tämä on perinnöllinen sairaus, ja virushepatiitti on tällaisissa tapauksissa provosoiva tekijä, joka paljastaa tämän patologian, samoin kuin esimerkiksi fyysinen tai emotionaalinen stressi, akuutit hengitystieinfektiot jne.

Hepatiitti A:n seurauksena Gilbertin oireyhtymä kehittyy 1–5 %:lla potilaista, yleensä ensimmäisen vuoden aikana taudin akuutin vaiheen jälkeen. Se esiintyy useimmiten pojilla murrosiässä. Hepatiitti A:n johtava kliininen oire on lievä keltatauti, joka johtuu konjugoimattoman bilirubiinin kohtalaisesta noususta veressä (yleensä enintään 80 μmol/l) ilman hemolyyttiselle keltatautille ja virushepatiitille tyypillisiä oireita. Samaa voidaan sanoa Rotorin ja Dubin-Johnsonin oireyhtymistä, ainoana erona on, että näissä tapauksissa veressä on lisääntynyt yksinomaan konjugoituneen bilirubiinin pitoisuus.

Krooninen hepatiitti ei kehity hepatiitti A:n seurauksena.

Prosessin hyvänlaatuinen luonne ja kroonisuuden puuttuminen hepatiitti A:ssa vahvistetaan myös muiden kirjoittajien kliinisten ja morfologisten tutkimusten tuloksilla.