B-hepatiittirokotus

Akuutin hepatiitti B:n ilmaantuvuus Venäjällä, joka oli kasvussa tämän vuosisadan alkuun asti, on laskenut 42:sta tapauksesta 100 000 asukasta kohden vuonna 2001 5,26:een vuonna 2007. Lapsuusiässä havaittiin vielä jyrkempi ilmaantuvuuden lasku.

Ilmaantuvuuden nopea lasku on seurausta vastasyntyneiden ja nuorten korkeasta hepatiitti B -rokotuskattavuudesta. Aikaisempi korkea ilmaantuvuus tuntuu kuitenkin vielä pitkään: uusien kroonisen hepatiitin tapausten määrä on paljon suurempi kuin akuutin hepatiitti B:n määrä: vuonna 2004 se oli noin 75 000 ja 15 000 akuuttia tapausta, vuonna 2006 vastaavat luvut olivat 20 000 ja 10 000. Tähän on lisättävä 68 000 uutta hepatiitti B -viruksen kantajaa. Vuonna 2006 lapsilla todettiin 417 kroonista hepatiittia ja 1 700 HBsAg- kantajaa.

Venäjällä hepatiitti B:n kantajien kokonaismäärä on yli 3 miljoonaa. Noin 90 % HBeAg-kantajien äitien vastasyntyneistä saa tartunnan synnytyksen aikana. Jos äiti on vain HBsAg:n kantaja, viruksen vertikaalisen tarttumisen riski vastasyntyneelle on pienempi, mutta heillä kaikilla on suuri tartuntariski imetyksen ja läheisen äidin kanssa tapahtuvan kontaktin aikana. Vastasyntyneillä hepatiitti B kroonistuu 90 %:ssa tapauksista, 50 %:ssa tapauksista, jos tartunta saadaan ensimmäisenä elinvuotena, ja 5–10 %:ssa tapauksista aikuisilla. Siksi hepatiitti B:n vertikaalisen tarttumisen estämisen tärkeys rokottamalla lapset hepatiitti B:tä vastaan ensimmäisenä elinpäivänä on ilmeinen. Tämä on WHO:n strategian mukaista.

Vuoteen 2005 mennessä hepatiitti B -rokotus ensimmäisenä elinpäivänä oli otettu käyttöön 80 prosentissa maista, mukaan lukien ne, joissa HBV-infektion endeemisyyttä oli vähän (Yhdysvallat, Sveitsi, Italia, Espanja, Portugali). Raskaana olevien naisten HBsAg-testien tuloksiin luottaminen ja vain kantajaäitien lasten rokottaminen on epäluotettavaa: Venäjällä tehtyjen tutkimusten mukaan noin 40 prosenttia kantajista ei havaittu rutiinitesteillä (kansallisesti tämä on 8–10 tuhatta lasta) – ja tämä erittäin korkealaatuisella testauksella (vain 0,5 %:n virheet). Siksi on täysin oikeutettua säilyttää ensimmäinen hepatiitti B -rokotus lapsen 12 ensimmäisen elintunnin aikana vuoden 2007 kansallisen kalenterin mukaisesti. Sama toimenpide otettiin käyttöön Yhdysvalloissa vuonna 2006, koska Yhdysvalloissa syntyy vuosittain noin 2 000 lasta äideille, jotka ovat HBsAg-kantajaäitejä ja joita ei havaittu synnytyksen aikana.

Rokotuksen vastalauseet ensimmäisenä elinpäivänä liittyivät sen organisoinnin monimutkaisuuteen sekä mahdolliseen kattavuuden heikkenemiseen muilla rokotuksilla. Tutkimukset ovat sitä vastoin osoittaneet, että hepatiitti B -rokotus syntymän yhteydessä lisää sekä tämän rokotusjakson että muiden kalenterirokotteiden oikea-aikaista suorittamista. Vastasyntyneenä annetun BCG:n ja HBV:n yhteisvaikutusta ei vahvistettu Mantoux-testin koon, rokotusarven koon, HBsAg-vasta-aineiden tason tai komplikaatioiden lukumäärän perusteella. Verenvuodon tapaukset toisen hepatiitti B -annoksen antopaikasta yhdellä alueella johtuivat vastasyntyneiden verenvuototaudista, jotka eivät saaneet K-vitamiinia profylaktisesti.

Hepatiitti B -rokotus lapsen ensimmäisenä elinpäivänä ei lisää pistosmäärää, koska 0-3-6 kuukauden rokotusohjelman mukaan on mahdollista käyttää yhdistelmärokotteita.

[ 1 ], [ 2 ]

Hepatiitti B -rokotusohjelmien tavoitteet

WHO:n Euroopan hepatiitti B -toimiston tavoite "90 %:n hepatiitti B -rokotuskattavuudesta kohdeväestössä vuoteen 2005 mennessä tai aikaisemmin" on saavutettu Venäjällä. Ilmaantuvuuden väheneminen massarokotusten avulla on vaikuttavaa. Taiwanin ja Etelä-Korean kokemukset osoittavat, että vastasyntyneiden massarokotus vähentää dramaattisesti maksasyövän ilmaantuvuutta lapsilla. Kaikkien alle 55-vuotiaiden massarokotus luo edellytykset infektion leviämisen pysäyttämiselle, jonka reservoirina on suuri määrä HBsAg-kantaja- ja kroonista hepatiitti B:tä sairastavia potilaita.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hepatiitti B -rokotus: Rokotevalmisteet

Geneettisesti muunneltu rokote on inaktivoitu ja sisältää vain rokoteproteiinia. Ne on sorboitu alumiinihydroksidiin, eikä useissa rokotteissa käytetä säilöntäaine tiomersaalia, ja vastasyntyneet tulisi rokottaa niillä. Yhdistelmärokotteet HBV+DPT ovat suositeltavia 3 ja 6 kuukauden iässä. Aikuisilla HBV+ADS-M-rokote mahdollistaa hepatiitti B -rokotteen ja rutiininomaisen kurkkumätärokotuksen yhdistämisen. Rokotteet säilytetään 2–8 °C:ssa.

Hepatiitti B -rokotteet ovat erittäin immunogeenisiä, ja suojaava vasta-ainetiitteri muodostuu 95–99 %:lla rokotetuista, ja suojan kesto on 8 vuotta tai kauemmin. Alle 2 kg painavilla keskosilla voi olla heikentynyt immuunivaste, ja heidät rokotetaan 2 kuukauden iästä alkaen. Jos äiti on viruksen kantaja, rokotus annetaan ensimmäisenä elinpäivänä samanaikaisesti 100 IU spesifistä immunoglobuliinia. Immunoglobuliinia käytetään myös altistuksen jälkeiseen estohoitoon. Twinrixin serokonversio hepatiitti A -virukseen saavuttaa 89 % kuukauden kuluttua ensimmäisestä annoksesta ja 100 % toisen annoksen jälkeen, ja hepatiitti B -virukseen 93,4 % kahden kuukauden kuluttua ja 97,7 % kuuden kuukauden kuluttua.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hepatiitti B -rokotusmenetelmät ja -aikataulut

Kaikki rokotteet on tarkoitettu sekä lapsille että aikuisille, myös riskiryhmille, ja ne annetaan ikään liittyvinä annoksina lihaksensisäisesti. Kaikki rokotteet ovat keskenään vaihdettavissa. Vuodesta 2008 lähtien 1-vuotiaat lapset on rokotettu 0-3-6 kuukauden ikäisten lasten rokotusohjelman mukaisesti, kun taas riskiryhmän lapset on rokotettu 0-1-2-12 kuukauden ikäisten lasten rokotusohjelman mukaisesti. Rokottamattomat lapset, nuoret ja aikuiset rokotetaan 0-1-6 kuukauden ikäisten lasten rokotusohjelman mukaisesti. Hätärokotus (esimerkiksi ennen leikkausta, jossa tehdään massiivinen verensiirto) Engerix B:llä annetaan 0-7-21 päivän ikäisten lasten rokotusohjelman mukaisesti ja uusintarokotus 12 kuukauden kuluttua. Toisen annoksen antamisen jälkeistä aikaa voidaan pidentää 8-12 viikkoon, mutta riskiryhmissä on parempi rajoittaa se 4-6 viikkoon. Kolmannen annoksen antamisajankohta voi vaihdella vielä enemmän - jopa 12-18 kuukautta ensimmäisen annoksen jälkeen. Yhdistelmärokotteita käytettäessä 0-2-6 kuukauden ja 0-3-6 kuukauden rokotusohjelmat ovat perusteltuja. Niitä käytetään Espanjassa, Yhdysvalloissa ja Kazakstanissa.

Venäjällä rekisteröidyt monovalenttiset hepatiitti B -rokotteet

Rokote	Sisältö, säilöntäaine	Annostus
Rekombinanttihiiva ZAO Combiotech, Venäjä	20 mikrogrammaa 1 ml:ssa. Saatavilla tiomersaalilla tai ilman.	Yli 18-vuotiaille annetaan 20 mikrog (1 ml), alle 18-vuotiaille 10 mikrog (0,5 ml). Hemodialyysipotilaille annetaan kaksinkertainen aikuisten annos - 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Venäjä	20 mikrogrammaa / 1 ml, säilöntäaine - mertiolaatti 0,005 %.
Biovac-V, Wockhard Oy,	20 mikrogrammaa / 1 ml, säilöntäaine - mertiolaatti 0,025 mg
Eberbiovac NV, Geenitekniikan keskus, Kuuba	20 mikrogrammaa 1 ml:ssa, sisältää 0,005 % tiomersaalia
"Engerix V" Venäjä; SmithKline Beecham-Biomed,	Lipidimatriisilla päällystetyt hiukkaset (20 nm) - 20	Sama, mutta 16-vuotiaasta asti
Hepatiitti B -rokote rekombinantti (rDNA) Serum Institute Ltd, Intia	20 mikrogrammaa / 1 ml, säilöntäaine - mertiolaatti	Sitä annetaan yli 10-vuotiaille 20 mikrog (1 ml), alle 10-vuotiaille 10 mikrog (0,5 ml).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Intia	20 mikrogrammaa / 1 ml, säilöntäaine - mertiolaatti 0,005 %
Euvax B, LG Life Sciences, Etelä-Korea Sanofi Pasteurin hallinnassa	20 mikrogrammaa 1,0 ml:ssa, timerosaalia enintään 0,0046 %	Yli 16-vuotiaille annetaan 20 mikrog (1,0 ml), lasten annos on 10 mikrog (0,5 ml).
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Alankomaat	5 mikrog 0,5 ml:ssa, 10 mikrog/ml - 1 ja 3 ml, 40 mikrog/ml - 1,0 ml (hemodialyysipotilaille). Ei säilöntäaineita.	Aikuiset 10 mikrog, 11–19-vuotiaat nuoret - 5 mikrog, alle 10-vuotiaat lapset - 2,5 mikrog. Äitien, joilla on rintasyöpä, lapset - 5 mikrog.

HEP-A+B-in-VAC-rokotetta käytetään yli 3-vuotiaiden lasten ja aikuisten samanaikaiseen rokottamiseen hepatiitti A:ta ja B:tä vastaan 0-1-6 kuukauden iän rokotusohjelman mukaisesti. Twinrixiä käytetään 1 vuoden iästä alkaen saman rokotusohjelman mukaisesti tai kiireellisesti (0-7-21 päivää + neljännesannos 1 vuoden iän jälkeen).

Useissa maissa HBsAg-positiivisten äitien lapsille suositellaan rokotuksen yhteydessä samanaikaisesti annettavaa spesifistä immunoglobuliinia annoksella 100 IU (eri rokotuspaikkaan), mikä lisää tehoa 1–2 %. Tämä ohje on pidettävä mielessä lasten kohdalla, joiden äideillä on HBsAg:n lisäksi myös HBeAg:tä.

Tehosterokotus. Rokotuksen jälkeen vasta-aineet voivat säilyä jopa 20 vuotta, ja suojan tarjoaa myös immunologinen muisti, jopa vasta-aineiden puuttuessa. Siksi WHO ei suosittele tehosterokotusta ainakaan 10–15 vuodeksi, se on tarkoitettu vain terveydenhuollon työntekijöille (7 vuoden välein) ja riskiryhmään kuuluville (hemodialyysipotilaat, immuunipuutospotilaat).

Rokotusta edeltävää serologista seulontaa ei tarvita, koska rokotteen antaminen HBsAg-kantajille ei ole vaarallista, ja henkilöille, joilla on hepatiitti B -viruksen vasta-aineita, rokotus voi toimia tehosterokotteena. Vasta-aineiden esiintymisen testaus on perusteltua riskiryhmissä (immuunipuutos, äidin kantajilla lapset) 1 ja 3 kuukauden kuluttua viimeisestä annoksesta; jos anti-HBs-taso on alle 10 mIU/ml, annetaan toinen rokoteannos.

Venäjällä rekisteröidyt yhdistelmärokotteet

Rokote	Sisältö, säilöntäaine	Annostus
Bubo-M - difteria-tetanus-hepatiitti B, ZAO Kombiotekh, Venäjä	Yhdessä annoksessa (0,5 ml) 10 mikrogrammaa HBsAg:tä, 5 LF-difteria- ja 5 EU-tetanustoksoidia, säilöntäaine - 2-fenoksietanoli, 0,005 % timerosaalia	Käytetään yli 6-vuotiaiden rokottamiseen
Bubo-Kok - pertussis-diphtheria-tetanus-hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Venäjä	Yhdessä annoksessa (0,5 ml) 5 mikrog HBsAg:tä, 10 miljardia hinkuyskämikrobia, 15 LF-difteria- ja 5 EU-tetanustoksoidia, säilöntäaine - mertiolaatti 50 mikrog	Käytetään alle 5-vuotiailla lapsilla
Twinrix - Hepatiitti A- ja B-rokote, Gpaxo SmithKlin, Englanti	20 mikrog HBsAg +720 UHV Ag 1,0 ml:ssa (aikuisten rokote) säilöntäaine - 2-fenoksietanoli, formaldehydiä alle 0,015 %	Yli 16-vuotiaille annetaan aikuisten annos (1,0 ml) ja 1–15-vuotiaille lapsille lasten annos (0,5 ml) rokotetta.
Hep-A+B-in-VAC - hepatiitti A+B -divaktiini, Venäjä	1 ml sisältää 80 yksikköä ELISA AG HAV:ta ja 20 μg HesAg:tä (rekisteröintivaiheessa)	1,0 ml annetaan yli 17-vuotiaille, 0,5 ml 3–17-vuotiaille lapsille

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Rokotusreaktiot ja komplikaatiot

Hepatiitti B -rokotteet ovat heikosti reaktogeenisiä, ja joillakin rokotetuilla (jopa 17 %) voi kehittyä hyperemiaa ja kovettumaa pistoskohdassa, sekä lyhytaikaista terveydentilan heikkenemistä; lämpötilan nousua havaitaan 1–6 %:lla. Reaktioiden esiintymistiheydessä, samanaikaisessa sairastuvuudessa ja fyysisessä kehityksessä ei havaittu eroja, kun DPT + OPV + HBV -rokotetta ja vain DPT + OPV -rokotetta annettiin ensimmäisenä elinvuotena.

Vuodesta 1980 lähtien on annettu yli miljardi annosta hepatiitti B -rokotetta, ja yksittäisissä tapauksissa on raportoitu anafylaktista sokkia (1:600 000), urtikariaa (1:100 000), ihottumaa (1:30 000), nivelkipua, lihaskipua ja kyhmyruusua. Anafylaktoidinen reaktio havaittiin toisinaan lapsella, jolla oli hiiva-intoleranssi (leipäallergia). On kuvattu tapaus mesangiaaliproliferatiivisesta IgA-glomerulonefriitistä, johon liittyi HBsAg:n kertymistä glomerulukseen ja tubuluksiin, mikä alkoi hematuriana kaksi viikkoa toisen HBV-annoksen jälkeen.

Julkaisut, jotka on julkaistu hepatiitti B -immunoprofylaksin ja multippeliskleroosin sekä muiden myelinaatiota aiheuttavien sairauksien kehittymisen välisestä yhteydestä, on hylätty toistuvien huolellisten testien jälkeen; todennäköisimpänä hypoteesina on ollut multippeliskleroosin ja rokotuksen alkamisen ajallinen yhteensattuma.

Bubo-Kok on reaktogeenisyydeltään verrattavissa DPT:hen, ja Twinrix on myös heikosti reaktogeeninen. Spesifisen immunoglobuliinin antaminen voi aiheuttaa punoitusta pistoskohdassa ja jopa 37,5 asteen kuumetta.

Vasta-aiheet hepatiitti B -rokotukselle

Lisääntynyt herkkyys hiivalle ja muille lääkkeen aineosille, sydän- ja verisuonitautien ja keuhkojen dekompensoituneet muodot. Akuutteja tartuntatauteja sairastavat henkilöt rokotetaan toipumisen jälkeen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Hepatiitti B:n altistuksen jälkeinen estohoito

Hepatiitti B -rokote estää tartunnan, kun se annetaan pian altistumisen jälkeen. Rokottamattomat terveydenhuollon työntekijät ja muut henkilöt, jotka ovat olleet tai saattaneet olla tekemisissä potilaan, kantajan tai tuntemattoman sairauden omaavan henkilön (aina HBsAg-kantajana pidettävän henkilön) veren tai eritteiden kanssa, tulee rokottaa ensimmäisenä päivänä, mieluiten samanaikaisesti spesifisen immunoglobuliinin antamisen kanssa (viimeistään 48 tunnin kuluessa) kehon eri osiin annoksella 0,12 ml (vähintään 6 IU) painokiloa kohden. Rokotusaikataulu on 0-1-2-6 kuukautta, mieluiten hepatiittimerkkiaineiden seurannan kanssa (aikaisintaan 3-4 kuukautta immunoglobuliinin antamisen jälkeen). Aiemmin rokotetulla terveydenhuollon työntekijällä vasta-ainetaso on määritettävä välittömästi altistumisen yhteydessä; 10 mIU/ml ja sitä korkeammilla tittereillä ei suoriteta estohoitoa; jos sitä ei suoriteta, annetaan yksi annos rokotetta ja immunoglobuliinia (tai kaksi annosta immunoglobuliinia kuukauden välein).

Akuuttia hepatiitti B:tä sairastavan potilaan seksikumppanin, jos hänellä ei ole hepatiittimerkkejä, tulee saada yksi annos spesifistä immunoglobuliinia (sen vaikutus ei todennäköisesti kestä yli kahta viikkoa) ja rokotus aloittaa välittömästi. Tämän toimenpiteen tehokkuuden arvioidaan olevan 75 %.

Akuuttiin hepatiitti B:hen sairastuneilta perheenjäseniltä osittain rokotettujen imeväisten rokotusohjelmaa tulee jatkaa. Rokottamattomille henkilöille tulee antaa 100 IU spesifistä immunoglobuliinia ja rokote. Loput kontaktit rokotetaan, mutta potilaan veren kanssa tekemisissä olleille suositellaan samoja toimenpiteitä kuin terveydenhuollon työntekijöille.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kroonisia ja onkohematologisia sairauksia sairastavien henkilöiden rokottaminen hepatiitti B:tä vastaan

Kroonisia sairauksia sairastavat voidaan rokottaa remissiovaiheessa; kokemusta on kroonista glomerulonefriittiä, kroonisia keuhkoputkien sairauksia ym. sairastavien lasten rokottamisesta hepatiitti B:tä vastaan. Erityisaihe on krooninen hepatiitti C.

Onkohematologisissa sairauksissa, jotka vaativat toistuvia verensiirtoja, hepatiitti B -rokotteen antaminen akuutissa vaiheessa ei aiheuta tarvittavaa immuunivastetta, vaikka toistuva rokottaminen hepatiitti B:tä vastaan johtaa lopulta serokonversioon yli 60 %:ssa tapauksista. Siksi on tarpeen aloittaa passiivisella suojauksella spesifisellä immunoglobuliinilla ja rokottaa remissiovaiheessa.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]