B-hepatiitti: diagnoosi

Hepatiitti B:n diagnoosi perustuu yhdistettyjen kliinisten ja laboratoriotietojen analyysiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hepatiitti B:n kliininen diagnostiikka

Kliinisistä oireista merkittäviä ovat seuraavat: taudin asteittainen puhkeaminen normaalin tai subfebriilin ruumiinlämmön kanssa, tarttuvan astenian yleisyys yleisen letargian, heikkouden, lihas- tai nivelkivun ja ihottumien muodossa. Merkittäviä ovat suhteellisen pitkä esiikterinen vaihe ja voinnin paranemisen puute tai jopa heikkeneminen keltaisuuden ilmaantuessa. Kaikki nämä kliiniset oireet voidaan luokitella viittaaviksi, koska niiden esiintyminen ei ole välttämätöntä hepatiitti B:ssä ja on lisäksi mahdollista muiden virushepatiittien yhteydessä. Tukevia diagnostisia oireita ovat potilaan voimakas hepatospleeninen oireyhtymä ja vähitellen etenevän keltaisuuden toteaminen. Vain hepatiitti B:ssä ihon ja näkyvien limakalvojen kellertävä värjäytyminen lisääntyy 5-7 päivän ajan tai pidempään. Tämän jälkeen voi yleensä nähdä niin sanotun "keltataudin tasangon", jolloin se pysyy voimakkaana ilman taipumusta pienentyä nopeasti vielä 1-2 viikon ajan. Samanlaista maksan koon dynamiikkaa voidaan havaita, harvemmin - pernan. Virtsan ja ulosteen värjäytymisen voimakkuus toistaa tarkasti keltataudin vakavuuskäyrää ja on suorassa korrelaatiossa veren konjugoituneen bilirubiinin pitoisuuden kanssa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hepatiitti B:n epidemiologinen diagnostiikka

Hepatiitti B:n diagnosoinnin epidemiologisista tiedoista tärkeitä ovat aiempien leikkausten merkit, verensiirtojen, injektioiden ja muiden ihon tai limakalvojen eheyden rikkomiseen liittyvien manipulaatioiden esiintyminen 3–6 kuukautta ennen sairautta sekä läheinen kosketus kroonista hepatiitti B:tä sairastavan tai HBV-kantajaa sairastavan potilaan kanssa.

Kun otetaan huomioon parenteraalisten manipulaatioiden anamneesin suuri merkitys hepatiitti B:n diagnosoinnissa, on syytä varoittaa niiden yliarvioinnista. Klinikkamme mukaan noin neljänneksellä havaituista hepatiitti B -potilaista ei ole lainkaan havaittu parenteraalisia manipulaatioita anamneesissa. Näissä tapauksissa infektio tapahtuu läheisessä kontaktissa viruksen kantajan kanssa piilevien mikrotraumojen kautta. Tämä hepatiitti B -viruksen tartuntareitti on erityisen yleinen perheissä tai suljetuissa lastenlaitoksissa, ja hepatiitti B -sairauksien keskittymistä voidaan havaita. Pinnallisesti tarkasteltuna ne tulkitaan usein hepatiitti A:n pesäkkeiksi, ja vasta markkerispektrin tutkimuksen tulokset mahdollistavat oikean diagnoosin tekemisen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Biokemialliset kriteerit hepatiitti B:n diagnosoimiseksi

Veren biokemiallisten muutosten luonne heijastaa yleensä taudin kliinisen kulun erityistä dynamiikkaa, joka ilmenee voimakkaana ja pitkittyneenä hyperbilirubinemiana, joka johtuu pääasiassa konjugoidun bilirubiinin pitoisuuden noususta veriseerumissa, maksasolujen entsyymien (ALAT, ASAT, F-1-FA jne.) aktiivisuuden jatkuvasta lisääntymisestä, albumiinien vähenemisestä ja globuliinifraktioiden lisääntymisestä johtuvasta dysproteinemiasta sekä veren hyytymistekijöiden (protrombiini, fibrinogeeni, prokonvertiini jne.) pitoisuuden laskusta. Nämä indikaattorit eivät kuitenkaan ole täysin spesifisiä. Samanlaisia biokemiallisia indikaattoreita veriseerumissa voi esiintyä myös muissa virushepatiitin etiologisissa muodoissa. Niiden erityispiirre hepatiitti B:ssä on vain se, että ne ilmentyvät jyrkästi ja mikä tärkeintä, ne havaitaan pitkään, mikä ei ole tyypillistä hepatiitti A:lle. Poikkeuksena on vain tymolitesti, jonka indikaattorit hepatiitti B:ssä ovat lähes aina alhaiset, kun taas muissa virushepatiiteissa ne ovat 3-4 kertaa normaalia korkeammat. Näin ollen biokemiallisia indikaattoreita tulisi pitää viitteellisinä merkkeinä hepatiitti B:n diagnosoinnissa, ne ovat tärkeitä hepatiitti B:n ryhmäominaisuuksille, eikä niitä voida käyttää etiologisen diagnoosin määrittämiseen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hepatiitti B:n erityiset diagnostiset kriteerit

Perustuu hepatiitti B -virusantigeenien (HBsAg, HBeAg) ja niiden vasta-aineiden (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) määrittämiseen veriseerumissa.

Hepatiitti B -viruksen pinta-antigeeni (HBsAg) on hepatiitti B:n pääasiallinen merkkiaine. Se rekisteröidään veressä kauan ennen taudin kliinisten oireiden ilmenemistä, ja sitä havaitaan jatkuvasti sekä esi- että ikterisessä vaiheessa. Taudin akuutissa vaiheessa HBsAg häviää verestä ensimmäisen kuukauden loppuun mennessä keltataudin alkamisesta. Pidempi HBsAg:n havaitsemisaika veriseerumissa viittaa taudin pitkittyneeseen tai krooniseen kulkuun. HBsAg:n pitoisuus veressä vaihtelee suuresti, mutta käänteinen suhde taudin vaikeusasteeseen on edelleen havaittavissa, eli mitä vakavampi patologinen prosessi on, sitä pienempi on tämän antigeenin pitoisuus veressä.

HBeAg (ydin- eli ydinantigeeniin liittyvä antigeeni) havaitaan yleensä erittäin herkillä menetelmillä - radioimmunomäärityksellä ja ELISA:lla. Se alkaa havaita veriseerumissa lähes samanaikaisesti pinta-antigeenin kanssa itämisajan puolivälissä. Maksimipitoisuus määritetään itämisajan loppuun mennessä ja esiikterisessä vaiheessa. Keltataudin alkaessa HBeAg:n pitoisuus veressä laskee nopeasti, eikä useimmilla potilailla sitä voida enää havaita vapaassa verenkierrossa 2-3 viikolla taudin alkamisesta ja yleensä 1-3 viikkoa ennen HBsAg:n katoamista. HBeAg:n havaitseminen vapaassa verenkierrossa osoittaa aina hepatiitti B -viruksen aktiivista replikaatiota (tartuntaprosessin replikaatiovaihe) ja sitä voidaan tulkita todisteeksi veren korkeasta tarttuvuudesta. On todettu, että HBeAg:tä sisältävien verituotteiden kautta tapahtuvan tartunnan riski on moninkertaisesti suurempi kuin tapauksessa, jossa on tapahtunut serokonversio ja anti-HBe on ilmestynyt, riippumatta siitä, onko HBsAg:n korkea pitoisuus pysynyt. Tiedetään myös, että hepatiitti B -viruksen transplasenttinen siirtyminen tapahtuu lähes yksinomaan, kun äidin veressä on HBeAg:tä. HBeAg:n pitkäaikainen havaitseminen veriseerumissa viittaa pitkittyneen tai kroonisen hepatiitti B:n kehittymiseen.

Akuutissa hepatiitti B:ssä veren seerumista havaitaan anti-HBe-vasta-aineita lähes 100 %:ssa tapauksista. Yleensä vasta-aineet ilmestyvät 1–2 viikkoa HBeAg:n katoamisen jälkeen. Tutkimusten mukaan niitä ilmaantuu 73 %:lla tapauksista taudin ensimmäisen viikon aikana ja 100 %:lla tapauksista 30–50 päivän kuluttua. Hepatiitti B:n jälkeen anti-HBe-vasta-aineita havaitaan veressä matalina pitoisuuksina pitkään.

Veren vapaassa verenkierrossa olevaa HBcAg:tä ei havaita erittäin herkillä menetelmillä, mikä selittyy ydinantigeenin vasta-aineiden erittäin nopealla esiintymisellä veressä sen korkean immunogeenisuuden vuoksi.

HBcAg havaitaan maksasolujen tumissa maksabiopsioiden morfologisessa tutkimuksessa ja ruumiinavauksessa käyttäen erityisiä menetelmiä (immunofluoresenssi jne.).

Anti-HBc-vasta-aineita havaitaan kaikkien akuuttia hepatiitti B:tä sairastavien potilaiden verestä, mutta suurin diagnostinen arvo on IgM-vasta-aineiden havaitsemisella. Anti-HBcAg IgM -vasta-aineita havaitaan sekä esi- että koko ikterisen vaiheen ajan, samoin kuin toipumisvaiheessa. Anti-HBc IgM -tiitteri alkaa laskea viruksen aktiivisen replikaation päättyessä. Anti-HBcAg IgM -vasta-aineiden täydellinen häviäminen verenkierrosta tapahtuu yleensä useita kuukausia taudin akuutin vaiheen päättymisen jälkeen, mikä osoittaa täydellistä kliinistä toipumista.

Tutkimustietojen mukaan anti-HBc-vasta-aineiden havaitsemista tulisi pitää akuutin hepatiitti B:n vakaimpana ja luotettavimpana laboratoriomerkkinä. Korkeita anti-HBc IgM -tittereitä havaitaan kaikilla potilailla taudin vakavuudesta riippumatta, sekä taudin varhaisvaiheessa että koko akuutin vaiheen ajan, myös tapauksissa, joissa HBsAg:tä ei havaittu sen pitoisuuden laskun vuoksi, esimerkiksi fulminantissa hepatiitissa tai potilaan myöhäisessä sairaalahoitoon ottamisessa. Anti-HBc IgM:n havaitseminen näissä tapauksissa oli käytännössä ainoa informatiivinen testi, joka vahvisti hepatiitti B:n. Toisaalta anti-HBc IgM:n puuttuminen potilailla, joilla on akuutin hepatiitin kliinisiä oireita, sulkee luotettavasti pois taudin HB-viruksen aiheuttaman etiologian.

Anti-HBc IgM:n määritys on erityisen informatiivista sekahepatiittitapauksissa tai hepatiitti A:n ja hepatiitti D:n päällekkäisyydessä kroonisen HBV-kantajuuden päällä. HBsAg:n havaitseminen näissä tapauksissa näyttäisi vahvistavan hepatiitti B:n läsnäolon, mutta negatiiviset anti-HBc-analyysitulokset mahdollistavat tällaisten tapausten yksiselitteisen tulkinnan toisen virushepatiitin päällekkäisyydeksi kroonisen HB-kantajuuden päällä, ja päinvastoin, anti-HBc IgM:n havaitseminen, riippumatta HBsAg:n läsnäolosta, osoittaa aktiivista hepatiitti B:tä.

Anti-HBc:n tai kokonais-anti-HBc:n määrittäminen ei lisää merkittävästi diagnostista tietoa, mutta koska anti-HBc IgG hepatiitti B:n jälkeen näyttää säilyvän koko elämän, niiden määrittämistä voidaan käyttää luotettavana testinä hepatiitti B:n retrospektiiviseen diagnosointiin tai immunologisen kerroksen, mukaan lukien kollektiivisen immuniteetin, havaitsemiseen.

Viruksen DNA:ta veriseerumista havaitaan PCR:llä. Tämän tutkimuksen etuna on, että se mahdollistaa itse viruksen genomin havaitsemisen verestä sen yksityisten antigeenien sijaan, ja siksi menetelmä on yleistynyt. Viruksen DNA:ta voidaan havaita 100 %:ssa tapauksista hepatiitti B:n varhaisvaiheessa, minkä vuoksi tätä menetelmää voidaan suositella akuutin hepatiitti B:n diagnosointiin ja erityisesti antiviraalisen hoidon tehokkuuden arviointiin.

Viruksen DIC-polymeraasin havaitseminen osoittaa hepatiitti B -viruksen aktiivista replikaatiota, mutta se kiertää veressä lyhyen aikaa, jopa ennen taudin ensimmäisten oireiden kehittymistä, joten tätä testiä ei voida suositella hepatiitti B:n diagnosointiin.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tällä hetkellä informatiivisimmat akuutin hepatiitti B:n spesifisen diagnostiikan menetelmät ovat HBsAg:n, anti-HBc IgM:n ja HBV-DNA:n määritys veriseerumista. Muiden virusantigeenien ja -vasta-aineiden määrittäminen on toissijaista.

Akuutin hepatiitti B:n tyypillisimmät markkerispektrit on esitetty taulukossa.

Akuutti syklinen hepatiitti

Serologinen markkeri	Sairauden ajanjakso
	Huippu (2–4 viikkoa)	Varhainen toipuminen (1–3 kuukautta)	Myöhäinen toipuminen (3–6 kuukautta)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
NVE-vastainen	-	-/+	+

Kuten esitetyistä tiedoista voidaan nähdä, jokaiselle akuutin hepatiitti B:n jaksolle on ominaista oma serologinen markkerispektri, jonka perusteella on mahdollista diagnosoida tarkasti tämä tauti, määrittää patologisen prosessin vaihe ja ennustaa lopputulos.

Hepatiitti B:n erotusdiagnoosi

Akuutti hepatiitti B on ensin erotettava muista virushepatiiteista: A, C, E, D.

Taulukossa esitettyjä virushepatiitin kliinisiä kriteerejä tulisi pitää ohjeellisina, koska niiden perusteella on mahdollista tunnistaa virushepatiitin ominaisuudet vain ryhmäanalyysin avulla, kun taas lopullinen etiologinen diagnoosi voidaan tehdä vain määrittämällä spesifiset markkerit veriseerumissa.

Objektiivisia vaikeuksia esiintyy usein hepatiitti B:n erotusdiagnoosissa muiden sairauksien kanssa, joiden luettelo määräytyy potilaan iän, taudin vaikeusasteen ja patologisen prosessin vaiheen mukaan. Esimerkiksi esi-ikterisessä vaiheessa hepatiitti B on useimmiten erotettava akuuteista hengitystieinfektioista, sappitievaurioista, ruokamyrkytyksestä, akuuteista suolistoinfektioista, vatsaontelon elinten erilaisista kirurgisista patologioista jne. Yleisesti ottaen erotusdiagnostiset kriteerit näissä tapauksissa eivät ole paljon erilaiset kuin hepatiitti A:n kriteerit. Samaa voidaan sanoa hepatiitti B:n erotusdiagnoosista ikterisessä vaiheessa. Pääasiallinen sairauksien piiri, jolla hepatiitti B on useimmiten erotettava taudin huipulla, on lähes sama kuin hepatiitti A:ssa. Niin sanottujen suprahepaattisten keltatautien joukossa nämä ovat erilaisia pitkittyneitä perinnöllisten ja hankittujen hemolyyttisten anemiaiden muotoja, joita esiintyy kolestaasioireyhtymän yhteydessä; maksan tai parenkymaattisten keltatautien joukossa - suuri joukko perinnöllisiä pigmenttimaksatulehduksia (Gilbertin, Dubin-Johnsonin, Rotorin oireyhtymät); erilaiset tartuntataudit, joihin liittyy maksakudoksen vaurioita (tarttuva mononukleoosi, leptospiroosin keltaiset muodot, suoliston yersinioosi ja pseudotuberkuloosi, herpesinfektion viskeraaliset muodot, opisthorkiaasia jne.), sekä myrkylliset ja lääkkeiden aiheuttamat maksavauriot jne. Suuria vaikeuksia erotusdiagnostiikassa voi syntyä myös erotettaessa hepatiitti B subhepaattisesta keltaisuudesta, joka johtuu kasvaimen, kystan tai kiven aiheuttamasta yhteisen sappitiehyen tukkeutumisesta sappikivitaudeissa. Erotusdiagnostiikan yleiset periaatteet kaikissa näissä tapauksissa on myös kuvattu kattavasti edellä.

Ottaen huomioon hepatiitti A:n ja B:n erotusdiagnostisten kriteerien samankaltaisuuden, on silti kiinnitettävä huomiota niiden ainutlaatuisuuteen, joka heijastaa pääasiassa näiden hepatiittien patologisen prosessin kulun piirteitä. Erojen ydin on se, että hepatiitti A on aina akuutti, syklisesti esiintyvä hyvänlaatuinen infektio, eikä tässä hepatiitissa ole tarvetta suorittaa erotusdiagnostiikkaa lukuisten kroonisten maksasairauksien yhteydessä. Hepatiitti B:ssä, koska patologinen prosessi on usein pitkäkestoinen, on tarpeen sulkea pois muut pitkäaikaiset maksasairaudet (opisthorkiaasi, verisairaudet, perinnölliset synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt, lääkeaineperäinen hepatiitti jne.).

Tällaisissa tapauksissa erotusdiagnostiikan perustana tulisi olla laboratoriotutkimusmenetelmien tulokset ja näiden sairauksien yleisten oireiden huolellinen harkinta. Useissa tapauksissa on kuitenkin mahdollista tunnistaa melko tyypillisiä kliinisiä ja biokemiallisia piirteitä maksavaurioille yksittäisissä nosologisissa muodoissa.

Esimerkiksi verenkiertoelimistön sairauksissa (akuutti leukemia, lymfogranulomatoosi) leukemiainfiltraation aiheuttama maksavaurio ilmenee pääasiassa elimen merkittävänä suurentumisena (maksan alareuna työntyy 3-5 cm kylkikaaren alapuolelle), maksasoluentsyymien (ALAT, ASAT jne.) aktiivisuuden epätasaisena lisääntymisenä ja konjugoidun bilirubiinin pitoisuuden nousuna veriseerumissa. Tymolitesti on yleensä normaalirajoissa tai hieman koholla, kolesterolin, beeta-lipoproteiinien ja gammaglobuliinin pitoisuus nousee kohtalaisesti. Toisin kuin hepatiitti B:ssä, verenkiertoelimistön sairauksissa maksavaurio esiintyy usein jatkuvan ruumiinlämmön nousun taustalla, ja siihen liittyy pernan jyrkkä suureneminen, ääreisimusolmukkeiden suureneminen, nopeasti etenevä anemia ja tyypilliset hematologiset muutokset. On myös tärkeää huomata, että spesifinen maksavaurio verenkiertoelimistön sairauksissa on ilmeisesti erittäin harvinainen. Joka tapauksessa klinikkamme mukaan 233 hemoblastoosia sairastavasta lapsesta (mukaan lukien akuutti leukemia - 78, lymfogranulomatoosi - 101, lymfosarkooma - 54) 84:llä havaittiin maksavaurio, ja kaikilla heistä dokumentoitiin hepatiitti B tai C. Yhdessäkään tapauksessa ei havaittu erillistä maksavauriota, joka johtuisi leukemoidi-infiltraatiosta tai toksisesta hepatiitista sytostaattihoidon yhteydessä.

Akuutin hepatiitti B:n erottaminen kroonisen hepatiitin pahenemisvaiheesta tai maksakirroosista voi olla erittäin vaikeaa, varsinkin jos jälkimmäiset olivat piileviä eikä niitä diagnosoitu ajoissa. Osastollamme tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että lähes kaikki kroonisen hepatiitin niin sanotut ikteriset pahenemisvaiheet ovat vain seurausta akuutin hepatiitti A:n tai D:n päällekkäisyydestä kroonisen hepatiitti B:n kanssa. Näissä tapauksissa tauti ilmenee yleensä ruumiinlämmön nousuna, myrkytysoireiden ilmaantumisena, keltaisuutena, hepatomegaliana, konjugoidun bilirubiinin pitoisuuden nousuna veressä ja maksasoluentsyymien aktiivisuuden lisääntymisenä, mikä näyttäisi antavan perusteita akuutin hepatiitti B:n diagnosoinnille. Kuitenkin, kun näitä potilaita tarkkaillaan dynaamisesti, käy ilmi, että taudin akuutin vaiheen kliinisten oireiden katoamisen jälkeen lapsella säilyy hepatospleeninen oireyhtymä, lievää pysyvää hyperfermentemiaa ja HBcAg:tä havaitaan, kun taas IgM-luokan lehmän kooma-antigeenin vasta-aineita ei havaita tai ne ovat matalalla tiitterillä ilman merkittäviä vaihteluita. Diagnoosin kannalta ratkaisevan tärkeää on hepatiitti A- tai D-viruksen spesifisten IgM-vasta-aineiden havaitseminen veriseerumista, mikä mahdollistaa virushepatiitti A:n tai D:n diagnosoinnin näissä tapauksissa kroonista HBV-infektiota sairastavalla potilaalla.

Maksavauriot, joita esiintyy potilailla, joilla on synnynnäisiä aineenvaihduntahäiriöitä (tyrosinoosi, glykogenoosi, hemokromatoosi, lipoidoosi jne.), on usein erotettava kroonisesta, ellei akuutista, hepatiitti B:stä.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Helminthien aiheuttamien maksavaurioiden

Opisthorkiaasissa ja muissa helminthiaalisissa invaasioissa maksavaurio voi vain epämääräisesti muistuttaa akuuttia hepatiitti B:tä. Näiden sairauksien yleisiä oireita voivat olla keltaisuus, maksan suureneminen, nivelkipu, kohonnut ruumiinlämpö ja dyspeptiset oireet. Toisin kuin hepatiitti B:ssä, esimerkiksi opisthorkiaasissa ruumiinlämpö ja myrkytysoireet jatkuvat pitkään, eivätkä ne saavuta voimakkuuttaan alkuperäisessä ikterisessä vaiheessa, kuten yleensä virushepatiitissa, vaan ikterisessä vaiheessa. Tässä tapauksessa erittäin tyypillistä on voimakas maksakipu tunnusteltaessa; entsyymiaktiivisuus veriseerumissa pysyy usein normaalirajoissa tai on hieman koholla. Perifeerisen veren kuvalla on tärkeä erotusdiagnostinen merkitys. Opisthorkiaasissa havaitaan yleensä leukosytoosia, eosinofiliaa ja kohtalaista ESR:n nousua.

Ensimmäisen elinvuoden lapsilla akuutti hepatiitti B on erotettava septisestä maksavauriosta, sappitieatresiasta, sygomegaloviruksen aiheuttamasta synnynnäisestä hepatiitista, listeriasta sekä pitkittyneestä fysiologisesta keltataudista, karoteenikeltasairaudesta, toksisesta hepatiitista, synnynnäisestä maksafibroosista, alfa-1-antitrypeiinin puutteesta ja monista muista synnynnäisistä metabolisista maksasairauksista.

Maksavaurio sepsiksessä

Sepsiksessä maksavaurio esiintyy yleensä toissijaisesti voimakkaan septisen prosessin ja potilaan vaikean yleistilan taustalla. Biokemiallinen analyysi paljastaa ristiriidan konjugoidun bilirubiinin korkean pitoisuuden ja maksasolujen entsyymien alhaisen aktiivisuuden välillä. Perifeerisen veren kuva on ratkaisevan tärkeä diagnoosin kannalta: leukosytoosi neutrofiilien muutoksen kera, kohonnut ESR septisen hepatiitin tapauksessa ja normaali kuva hepatiitti B:ssä.

Ekstrahepaattisten sappitiehyiden atresia

Ekstrahepaattisen tiehytatresian pääoireita ovat värjäytyneet ulosteet, tumma virtsa ja keltaisuus, jotka ilmenevät heti syntymän jälkeen (täydellinen atresia) tai ensimmäisen elinkuukauden aikana (osittainen atresia). Ilmenemisajasta riippumatta keltaisuus lisääntyy vähitellen, ja lopulta iho saa sahraminvärisen ja myöhemmin vihertävän likaisen värin bilirubiinin muuttuessa ihossa biliverdiiniksi. Ulosteet ovat jatkuvasti akolisia, niistä ei havaita sterkobiliinia, virtsa on voimakkaan värinen sappipigmentin lisääntymisen vuoksi, kun taas reaktio urobiliiniin on aina negatiivinen. Maksa kasvaa vähitellen, sen pehmeä koostumus säilyy ensimmäisten 1-2 kuukauden ajan, minkä jälkeen havaitaan elimen asteittaista tiivistymistä, ja 4-6 kuukauden iässä maksasta tulee tiivis ja jopa kova kehittyvän sappikirroosin vuoksi. Perna ei yleensä suurene ensimmäisten elinviikkojen aikana, mutta maksakirroosin kehittyessä ja portaalihypertension muodostuessa ilmenee splenomegaliaa. Lasten yleiskunto ei kärsi ensimmäisten elinkuukausien aikana. Myöhemmin (yleensä 3.–4. elinkuukaudella) lapset kuitenkin alkavat veltostua, painonnousu on heikkoa, portaalihypertension oireet lisääntyvät (vatsan etuseinämän suonikohjut, askites), vatsan tilavuus kasvaa hepatosplenomegalian ja ilmavaivojen vuoksi. Taudin loppuvaiheessa verenvuoto-oireyhtymä ilmenee ihon ja limakalvojen verenvuodoina, verinen oksentelu ja verinen uloste ovat mahdollisia. Ilman leikkausta lapset kuolevat 7.–9. elinkuukaudella etenevään maksan vajaatoimintaan, joka johtuu maksan sekundaarisesta sappirakkulasta.

Ekstrahepaattista sappitieatresiaa sairastavien potilaiden veriseerumissa huomiota kiinnitetään konjugoidun bilirubiinin ja kokonaiskolesterolin korkeaan pitoisuuteen, alkalisen fosfataasin, γ-glutamyylitranspeptidaasin, 5-nukleotidaasin ja muiden maksan erittämien entsyymien merkittävästi lisääntyneeseen aktiivisuuteen, kun taas maksasoluentsyymien (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamaattidehydrogenaasi, urokaninaasi jne.) aktiivisuus pysyy normaalirajoissa ensimmäisten elinkuukausien aikana ja on kohtalaisesti lisääntynyt taudin loppuvaiheessa. Sappitieatresiassa tymolikokeiden indikaattorit ja protrombiinipitoisuus pysyvät normaaleina, eikä dystyreothyroteinemiaa ole.

Muita ekstrahepaattisten ja intrahepaattisten sappitiehyiden atresian diagnosointiin käytettäviä tutkimusmenetelmiä ovat retrogradinen kolangiopankreatografia, jonka avulla sappitiehyet voidaan täyttää röntgensäteitä läpäisemättömällä aineella ja siten määrittää niiden avoimuus; gammakuvaus Rose Bengalilla, jonka avulla voidaan todeta sappitiehyiden täydellinen kulku pohjukaissuoleen, jos ekstrahepaattiset sappitiehyet ovat täysin tukkeutuneet tai puuttuvat; suora laparoskopia, jonka avulla voidaan tarkastella sappirakkoa ja ekstrahepaattisia sappitiehyitä sekä arvioida maksan ulkonäköä. Lisätietoja sappitiehyiden tilasta voidaan saada maksan ultraääni- ja tietokonetomografiakuvauksella.

Intrahepaattisten sappitiehyiden atresian poissulkemiseksi ratkaisevan tärkeää on punktiolla tai kirurgisella biopsialla saadun maksakudoksen histologinen tutkimus, jonka avulla voidaan paljastaa interlobulaaristen sappitiehyiden väheneminen tai puuttuminen sekä eriasteisen portaalifibroosin esiintyminen tai portaalitilojen ja jättiläissolujen tulehduksellinen tunkeutuminen parenkyymiin.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Sappinesteen paksuuntumisoireyhtymä

Mekaaninen keltatautioireyhtymä voi ilmetä pitkittyneestä fysiologisesta keltaisuudesta tai hemolyyttisestä keltaisuudesta kärsivillä lapsilla sappinesteen paksuuntumisen vuoksi, samoin kuin suurentuneiden imusolmukkeiden, kasvaimen tai sappitiehyen kystan aiheuttaman sappitiehyen puristumisen vuoksi. Kaikissa näissä tapauksissa ilmenee kliinisiä oireita, jotka liittyvät sappinesteen ulosvirtauksen vähenemiseen tai täydelliseen loppumiseen: etenevää keltaisuutta konjugoidun bilirubiinin lisääntymisen vuoksi, ulosteen värjäytymistä, virtsan tummumista, ihon kutinaa, kolesterolin, sappihappojen ja beetalipoproteiinien pitoisuuksien nousua veressä, alkalisen fosfataasin korkeaa aktiivisuutta ja maksan soluentsyymien heikkoa aktiivisuutta jne. Ultraääni sekä TT ja HBV-infektion merkkiaineiden määritystulosten negatiiviset tulokset voivat olla ratkaisevan tärkeitä diagnoosin kannalta.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Myrkyllinen maksavaurio

Erilaisia lääkkeitä [klooripromatsiini (klooripromatsiini), atofaani, metatestosteroni, halotaani (fluorotaani) jne.] käytettäessä voi ilmetä kliinisiä oireita ja biokemiallisia muutoksia seerumissa, kuten akuutissa hepatiitti B:ssä. Kuitenkin keltaisuuden esiintyminen maksatoksisten lääkkeiden hoidon taustalla, esiikterisen vaiheen puuttuminen, horroksinen keltaisuuden (tyyppinen) kolestaasin kulku ilman voimakasta hyperenzymiaa, dysproteinemia ja keltaisuuden katoaminen lääkkeen lopettamisen jälkeen viittaavat lääkkeen aiheuttamaan maksavaurioon. Näissä tapauksissa intravitaalisen punktiobiopsiaan perustuva maksakudoksen morfologinen tutkimus paljastaa kuvan rasvamaksasta.

Synnynnäinen tai vastasyntyneen maksatulehdus

Sytomegalovirus, listereloosi ja muut hepatiitit ilmenevät yleensä heti lapsen syntymän jälkeen. Näissä tapauksissa ei ole esiikteristä vaihetta. Lasten tila on vakava: aliravitsemus, laikukas iho, yleinen syanoosi; keltaisuus kohtalainen, uloste osittain värjäytynyt, virtsa kylläinen. Ruumiinlämpö on yleensä kohonnut, mutta voi olla normaali. Tyypillisiä oireita ovat voimakas hepatospleeninen oireyhtymä, verenvuotoiset oireet ihottumien, ihonalaisten verenvuotojen ja mahan verenvuodon muodossa. Taudin kulku on pitkä ja horroksessa. Lapset pysyvät pitkään uneliaina, painonnousu on heikkoa; keltaisuutta havaitaan yli kuukauden ajan. Maksa ja perna pysyvät suurentuneina useita kuukausia. Biokemialliset tutkimukset ovat toissijaisia hepatiitti B:n ja synnynnäisen hepatiitin erotusdiagnoosissa.

Synnynnäistä hepatiittia osoittaa äidin epäsuotuisa synnytyshistoria sekä maksavaurion oireiden yhdistelmä muiden kohdunsisäisen infektion ilmentymien kanssa (keskushermoston, sydämen, munuaisten, keuhkovaurioiden, ruoansulatuskanavan jne. epämuodostumat). Erityisillä tutkimusmenetelmillä voi olla ratkaiseva merkitys synnynnäisen hepatiitin diagnoosin tekemisessä: patogeenien DNA:n ja RNA:n havaitseminen PCR:llä, sytomegaloviruksen ja listereloosipatogeenien IgM-vasta-aineiden havaitseminen entsyymi-immunomäärityksellä tai kokonaisvasta-aineiden tiitterin nousun havaitseminen komplementin sitoutumisreaktiossa (CFR). PH GA jne.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

α1-antitrypsiinin puutos

Tauti ilmenee yleensä kahden ensimmäisen elinkuukauden aikana keltaisuutena, värjäytyneinä ulosteina, tummana virtsana ja suurentuneena maksana. Myrkytysoireita ei ole, ja keltaisuus on kongestiivinen, mikä viittaa ekstrahepaattisten sappitiehyiden atresiaan, mutta ei hepatiitti B:hen. α1-antitrypsiinin puutoksessa veriseerumissa yksinomaan konjugoidun bilirubiinin ja kokonaiskolesterolin pitoisuus on kohonnut, alkalisen fosfataasin ja muiden maksan erittämien entsyymien aktiivisuus voi olla korkea, kun taas maksasoluentsyymien aktiivisuus pysyy pitkään normaalirajoissa. Maksapunktion histologisessa tutkimuksessa havaitaan usein kuva duktulaarisesta hypoplasiasta, joskus pitkittyneestä vastasyntyneen kolestaasista tai maksakirroosista. Hyvin tyypillistä on SHI K -positiivisten kappaleiden havaitseminen monien maksasolujen sisällä, jotka ovat α1-antitrypsiinin kertymiä. Kirroottisessa prosessissa havaitaan portaalifibroosia ja hienojakoista regeneraatiota yhdessä duktulaarisen hypoplasian kanssa.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Synnynnäinen maksafibroosi

Tämä on vakava synnynnäinen sairaus, jolle on ominaista sidekudoksen lisääntyminen porttilaskimon varrella, useiden sappitiehyiden mikrokystojen esiintyminen ja porttilaskimon intrahepaattisten haarojen hypoplasia. Kliinisesti sairaus ilmenee vatsan tilavuuden kasvuna, laskimoverkoston kuvion kasvuna vatsan ja rintakehän seinämillä, maksan, pernan jyrkkänä kasvuna ja tiivistymisenä sekä verenvuotona ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuista. Lapset jäävät fyysisessä kehityksessä jälkeen. Samalla toiminnalliset maksa-arvot pysyvät lähes normaaleina. Sappitiehyiden kontrastia tutkittaessa voidaan havaita niiden kaliiperin kasvua. Diagnostiikka yksinkertaistuu merkittävästi, jos havaitaan samanaikainen monirakkulatauti. Maksan punktiobiopsian tulokset ovat ratkaisevan tärkeitä synnynnäisen maksafibroosin diagnosointipäivänä. Histologisessa tutkimuksessa havaitaan porttilaskimon jyrkkä laajeneminen, joka sisältää voimakkaita kypsän sidekudoksen kerroksia, joissa on monia pieniä kystisesti laajentuneita sappitiehyitä, sekä merkkejä porttilaskimon haarojen hypoplasiasta.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Karoteenin keltaisuus

Se johtuu porkkanamehun, mandariinien ja muiden oranssinväristen hedelmien ja vihannesten liiallisesta kulutuksesta. Toisin kuin hepatiitti B:lle, karoteenikeltatautiin on ominaista ihon epätasainen väritys: voimakkaampaa kämmenten, jalkojen, korvien, suun ympärillä, nenän lähellä, ja kovakalvon keltaisuus on täysin poissa. Lasten yleiskunto ei ole häiriintynyt, eivätkä toiminnalliset maksa-arvot muutu.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Reyen oireyhtymä

Pahanlaatuinen hepatiitti B, jolla on fulminantti kulku, on joskus erotettava Reyen oireyhtymästä, jossa maksan steatoosin vuoksi ilmenee koomatila, joka johtaa vakaviin ammoniakkiaineenvaihdunnan häiriöihin. Toisin kuin hepatiitti B:ssä, Reyen oireyhtymässä on heikko tai puuttuva keltaisuus, ja sen pääoireita ovat hepatomegalia, verenvuotoiset oireet, toistuva oksentelu, kouristukset, tajunnan menetys ja kooma. Biokemiallisista muutoksista tyypillisimpiä ovat hyperammonemia, hypertransaminasemia, hypoglykemia, joskus konjugoidun bilirubiinin pitoisuus nousee, usein havaitaan metabolista asidoosia tai respiratorista alkaloosia ja hemostaasin häiriöt ovat tyypillisiä. Maksakudoksen histologisessa tutkimuksessa havaitaan massiivinen rasvamaksa ilman tulehduksellisen infiltraation merkkejä ja ilman maksan parenkyymin nekroosia.