Hemosuodattaminen

Hemofiltraatio perustuu korkean läpäisevyyden omaavan membraanin käyttöön hemofilterissä, joka on yhdistetty valtimoon ja laskimoon muokatuilla hemodialyysin linjoilla. Arteriovenouspaineen gradientti luo verenkiertoa ekstrakorporaalisen piirin läpi ilman pumpun käyttöä. Ultrafiltraation ja nesteen uudelleensuuntautumisen hidas jatkaminen ovat tärkeimmät keinot ylläpitää nestetasapainoa tehohoidon yksiköissä. Pysyvä arteriovenous hemofiltraatio perustuu vain konvektioon. Veren puhdistus saavutetaan ultrafiltraatiolla ja suodatuksen aikana kadonneen nesteen korvaamisesta, toisin kuin "klassisessa" hemodialyysissä käytetty diffuusio. Viime vuosisadan 80-luvulta lähtien potilailla, joiden kriittinen tila ei sallinut muiden tyyppisten PTA: n käyttöä, tätä tekniikkaa on käytetty säännöllisesti tehohoitoyksiköissä. On tärkeää huomata, että sen käyttö mahdollisti klinikoille, joilla ei ole hemodialyysilaitteita ja laitteita PTA: n suorittamiseen potilailla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta. Pysyvän arteriovenous-hemofiltraation ehdoton etu on negatiivisen vaikutuksen puuttuminen verenkiertojärjestelmään ja mahdollinen nesteen tasapainon riittävän hallinnan mahdollisuus. Lisäksi kyky johtaa potilaille, joilla on oligoanurian intensiivinen hoito, mukaan lukien infuusio-verensiirto ja lääkehoito, parenteraalinen ja enteraalinen ravitsemus. Mutta potilailla, joilla on usean elimen toimintahäiriön oireyhtymä, tässä menetelmässä havaittiin tiettyjä rajoituksia. Suurin tehokkuus, joka voidaan saavuttaa sen avulla, saavuttaa 14-18 l ultrafiltraattia päivässä. Tästä syystä urean päivittäinen puhdistuma voi olla enintään 18 litraa. Koska suurin osa potilaista, joilla on moninkertainen elimen toimintahäiriöiden oireyhtymä, on merkitty hyperkatabolinen tila, tämä urean puhdistuma johtaa sen tason riittämättömään hallintaan ja tietenkin epäasianmukaiseen hoitoon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Toiminnan mekanismi

Kun veren perfuusio hemofiltrin läpi suodoksella, poistetaan suuri määrä vapaasti kiertäviä myrkyllisiä aineita ja niiden metaboliitteja (molekyylipaino prealbumiiniksi). Suodos on verrattavissa koostumukseen munuaisissa muodostuneeseen primaariseen virtsaan. Poistettavien myrkyllisten aineiden määrä riippuu vaskulaarisessa kerroksessa korvatun nesteen tilavuudesta. Detoksifioinnin voimakkuus on verrannollinen suodatusnopeuteen ja seulonnan metaboliittien kertoimeen tämän puoliläpäisevän kalvon läpi. Nesteen korvaamisen tilavuus ja menettelyn kesto määräytyvät potilaan kliinisten ja biologisten parametrien mukaan.

Esteetön nesteen kulun kalvon läpi virtaan osmoottisesti vaikuttavien aineiden tallentaa aluksi osmolaarisuus veren ja BCC isoosmolar nestehukka taustalla estää solunsisäistä nesteytystä ja aivojen turvotusta (epätasapaino oireyhtymä).

Tärkeä haittapuoli on pääsy epävakaa veren virtaus kehon ulkopuoliseen kiertokulkuun alenemisen takia valtimo-gradientilla, jossa hypotension usein havaittu potilailla, tehohoitoyksiköissä, tai tromboosin kiertopiirissä ja suodatin. Nämä komplikaatiot havaitaan usein vakio valtimo hemosuodatuksen, koska sen nopea johtaa merkittävään kasvuun hematokriitin, veren viskositeetin ja hyperproteinemia veren tilavuutta suodatin, joka veren virtausta hidastuksen aikana kehonulkoisen piirin thrombosing. Menetelmän puutteet aiheuttavat usein potilaan erittäin tarpeellisen hoidon lopettamisen, mikä vähentää sen yleistä tehokkuutta. Kaikki tämä aiheutti merkittävää rajoittamista käytön valtimo hemofiltraation tehohoidossa ja kehittää uusia keinoja ja menetelmiä jatkuvasti korvaavan PTA.

Käyttöönoton ansiosta kliiniseen käytäntöön kaksinkertaisen ontelokatetreille ja perfuusio uuden sukupolven moduulien oli laajaa venovenous hemofiltraatio- venovenous hemodiafiltraatio, joita pidetään "kultaisena standardina" varten dialyysihoidon ICU. Näiden hoitojen avulla perfuusiomoduulia käytetään verenkierron aikaansaamiseksi ekstrakorporaalisen piirin läpi. Konvektion, ultrasuodatuksen ja diffuusion käytön ansiosta menetelmän tehokkuus kasvaa merkittävästi. Veren virtaus on enintään 200 ml / min, ja samalla nopeudella dialysaatin, jätetty vastavirtaan suuntaan veren virtaus, on mahdollista säilyttää tila ureaa korkeat arvot menettelyn aikana (100 ml / min).

Jatkuva veno- laskimoiden hemodiafiltraation verrattuna "klassisen" hemodialyysin tarjoaa bulynuyu hemodynaaminen vakautta, rajaton valvonta nestetasapainon, mahdollistaa riittävän ravintolisän, tekee mahdolliseksi kontrolloida liuenneen aineiden, korjata tai kehittymisen estämiseksi elektrolyyttien epätasapaino. Vuonna 2000 julkaistussa, Claudio Ronco on satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa on osoitettu, että tuontimäärät kasvoivat kiintein hemofiltraation hoitoja voi parantaa eloonjäämistä potilailla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta ja sepsis. Mahdolliset edut lisääntyneestä tilavuus ultrasuodatus liittyy positiivinen vaikutus humoraalisen vakio PTA sepsis välittäjiä, adsorboituvat suodatinkalvo tai suoraan näytetään konvektio prosessi. Tämä tutkimus osoitti, että hemofiltraation "annos" lisääntyminen on potilailla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta ja sepsis.

Siten tämä tekniikka toimii nykyään tehokkaana keinotekoisena munuaisfunktiota varten ja sillä on "ei-lisämunuaiset" indikaatiot verenpuhdistuksessa monimutkaisessa intensiivisessä hoidossa useiden elinten vaurioitumisen ja sepsiksen suhteen.

Synteettisten, bioyhteensopivia, niillä on korkea läpäisevyys kalvo konvektion se mahdollistaa saavuttaa vahvistusta puhdistuma aineiden keskimääräinen molekyylipaino, pääasiassa sytokiinit, joista monet ovat vesiliukoisia. Tästä johtuen on mahdollista vähentää niiden pitoisuutta verenkiertoon käyttämällä ekstrakorpeorisia verenpuhdistusmenetelmiä. Koska monet pro- ja anti-inflammatoristen välittäjäaineiden viittaa materiaaleihin, joissa "keskimääräinen" moolimassa, ovat jatkuvasti tehdään tutkimuksia tehokkuuden tutkimiseen konvektiivisten tekniikoita (hemofiltraatio ja hemodiafiltraatio) niiden poistamiseksi. Tulosten perusteella ja kliinisen tutkimuksen viime vuosina osoittavat, että käyttämällä nykyaikaisia menetelmiä kehon ulkopuolisessa vieroitus onnistuu poistamaan vain rajoitettu määrä "medium" molekyylit, kuten sytokiinit, täydentävät komponentit, ja muut. Tietenkin, konvektiivisen mekanismi massan siirto on merkittävästi tehokkaampi tässä suhteessa kuin diffuusio mutta yleensä vakio toimenpiteiden aikana potilailla, joilla on akuutti munuaisten vajaatoiminta palveluksessa "munuaisten annos" hemofiltraation nopeudella 2 l / h. Tämä annos riittää riittävän PTA: n ja minimaalisen, kliinisesti merkityksettömän kyvyn eliminointiin tulehduksellisten välittäjien käyttöön. Toisaalta, on osoitettu, että adsorptio välittäjäaineiden tulehduksen hemosuodattimen kalvo on erittäin merkittävä, erityisesti alkuvaiheessa kehon ulkopuolista verta puhdistus (ensimmäinen 2-3 tuntia alusta menettelyn). Adsorptio verenkierrossa sytokiinien, ja komplementin komponenttien huokoisen kalvon suodatin väliaikaisesti vähentää plasman jolla on merkittävä biologinen ja kliininen merkitys. Valitettavasti, kalvo hemosuodattimen ei ole tarkoitettu sorptiota ja kyllästyminen, koska niiden tehokkuutta poistamalla sytokiinien pienenee nopeasti.

Näin ollen, "munuaisten annos" hemofiltraation (2 litraa / tunti) on riittävä korvaamaan munuaistoiminnan akuutin munuaisten vajaatoiminnan, mutta riittämätön muuttaa tasoa välittäjäaineiden tulehduksen monielinvaurio oireyhtymä ja sepsis. Tämän vuoksi pysyvää hemofiltraatiota sepsikselle ei käytetä, paitsi jos se on yhdistetty vaikeaan munuaisten toimintahäiriöön.

Suuren määrän hemofiltraatio

Tutkimuksen mukaan potilaat, joilla on useita elinten vikoja ja sepsis, suuren volyymin veno-venosaalisen hemofiltraation käytön edut ovat ilmeisiä. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet tehokkuutta Suurivolyyminen veno- laskimoiden hemofiltraatio kanssa vähensi kuolleisuutta potilailla, joilla on sepsis ja hemodynaamisten parametrien parani alhaisemman kysynnän käytön vasopressoreita ja agonistit. Tutkimuksen mukaan hemofiltraatioannoksen nostaminen tavanomaisen "munuaisannoksen" yläpuolella vaikuttaa myönteisesti usean elimen toimintahäiriöiden oireyhtymän potilaiden selviytymiseen.

Ultrafiltraation nopeus tällä menetelmällä saavuttaa 6 l / h tai enemmän ja päivittäinen tilavuus on 60-80 l. Suuri laskimonsisäinen hemofiltraatio käytetään vain päivällä (6-8 tuntia), ja tekniikkaa kutsutaan pulssoiksi. Tämä johtuu korkean verenkierrosnopeuden tarpeesta, ultrasuodatuksen tilavuuden täsmällisestä laskemisesta ja lisääntyneiden korvausratkaisujen tarpeesta.

Suuren tilavuuden laskimoon kohdistuvan hemofiltraation positiivisen vaikutuksen syyt sepsiksen monimutkaisessa hoidossa:

• Sepsiksen proinflammatorisen vaiheen lyhentäminen suodattamalla sytokiineiden sitoutumaton osa, mikä vähentää elinten ja kudosten samanaikaisia leesioita.
• Pienentyneen pitoisuuden ja poistaa veren komponenttien vastuussa shokissa ihmisillä (endoteliini-1, joka vastaa varhaista kehitystä keuhkoverenpainetaudin sepsiksen aikana; endokannabinoidit vastuussa vazoplegii, sydänlihaksen depressiivinen tekijänä mukana patogeneesissä sydämen vajaatoiminnan sepsis).
• PAM-plasmassa olevan pitoisuuden pienentäminen (plasminogeeniaktivaation inhibiittori), hajotetun intravaskulaarisen koagulopatian vähentäminen. On tunnettua, että PAI-I: n taso sepsiksessä korreloi korkeiden arvojen kanssa APACHE II -asteikolla ja merkittävän kuolleisuuden tasolle.
• Vähentyneet immunoparaalisuuden ilmaantuvuudet sepsiksen jälkeen ja sekundaarisen infektion riskin väheneminen.
• Makrofagien ja neutrofiilien apoptoosin suppressio.

Näin ollen, korkea määrä venovenous hemofiltraation - kehonulkoisen vieroitus menetelmä, jonka avulla voidaan merkittävästi vähentää plasman suurin tulehduksellisten välittäjäaineiden, tarjoaa mahdollisuuden "valvoa" systeemisen tulehdusreaktion. Kuitenkin, suodattimet ja kalvot, joita käytetään hemosuodatus- hoidossa akuutti munuaisten vajaatoiminta ja niiden huokoskoko ja seulonta kertoimia, se ei todennäköisesti ole merkittävää arvoa kehonulkoisen sepsiksen.