Lannoitustoimet

Sikiötä tuhoavat leikkaukset (alkiotomia) tehdään sikiön koon pienentämiseksi, mikä mahdollistaa sen poistamisen luonnollisen synnytyskanavan kautta äidille aiheutuvalla minimoimalla traumalla.

Kaikki hedelmiä tuhoavat toimenpiteet jaetaan kolmeen ryhmään:

1. sikiön tilavuutta pienentävät leikkaukset: kraniotomia, eventerania:
2. sikiön paloittelu ja paloittelu leikkauksissa: dekapitaatio, spondylotomia, nivelen poisto;
3. leikkaukset, jotka vähentävät sikiön kehon tilavuutta maksimoimalla liikkuvuuden sen yksittäisten osien välillä: kleidotomia, kallon punktio vesipään varalta, raajojen luiden murtumat.

Kraniotomiaa, dekapitaatiota ja cleidotomiaa tehdään useammin, ja siksi niitä pidetään tyypillisinä embryotomiaina.

Spondylotomia ja sisäelinten poisto eli eventraatio ovat epätyypillisiä alkion poistoja. Nykyaikaisessa synnytyslääketieteessä sikiötuhotoimenpiteiden pääasiallinen indikaatio on kuolleen sikiön läsnäolo. Poikkeustilanteissa alkion poistoja tehdään myös elävälle sikiölle (vaikeat sikiön epämuodostumat, jotka eivät sovi yhteen elämän kanssa). Lisäksi alkion poistoa tehdään äärimmäisissä olosuhteissa, jotka uhkaavat äidin henkeä synnytyksen aikana, jos muilla menetelmillä tapahtuvalle synnytykselle ei ole edellytyksiä.

Kraniotomia

Termi "kraniotomia" sisältää seuraavat peräkkäiset toimenpiteet:

• pään puhkeaminen (perforatio capitis);
• pään vaurioituminen (excerebratio capitis) - aivojen tuhoutuminen ja aivoaineen poisto;
• kranioklasia - rei'itetyn pään puristus ja sen jälkeinen poistaminen synnytyskanavan kautta.

Kraniotomian indikaatiot: kaikki sikiön kuolemantapaukset, joiden odotettu paino on yli 2500 g, synnytyskanavan trauman estäminen, äidin lantion ja sikiön pään koon eroavaisuus, pään virheellinen kiinnitys ja esitys (kasvojen etuasento, otsan asento, päälaen takaosaan kiinnitys), kyvyttömyys asettaa sikiön pää makuulle perätilassa.

Kraniotomian suorittamisen edellytykset:

• absoluuttisen kapean lantion puuttuminen (c. vera > 6 cm);
• kohdunkaulan avautumisen pään perforoinnin ja irtoamisen aikana tulisi olla yli 6 cm ja kranioklasmin tapauksessa - yhtä suuri kuin uutettavan sikiön koko;
• sikiön pää on kiinnitettävä avustajan toimesta kraniotomian kaikissa kolmessa vaiheessa;
• kraniotomia suoritetaan yleisanestesiassa, joka tarjoaa kipua lievittävän vaikutuksen, suojaa synnyttävän naisen psyykeä ja helpottaa sikiön pään kiinnittämistä avustajan toimesta vatsanpeitteiden läpi;
• Leikkaus on suoritettava silmämääräisesti valvonnassa, myös silloin, kun sikiön pää on hyvin kiinnitetty lantiononteloon ja kohdunkaula on täysin auki.

Kraniotomian suorittamiseen tarvitaan seuraavat erikoisinstrumentit:

• Fenomenovin vasarpora tai Blon vasarpora tai Smellien saksimainen vasarpora;
• lusikkakatetri (Agafonov-excerbator) tai suuri tylppä lusikka tai tylppä kuretti;
• Brownin kranioklasti;
• emättimen spekulumit ja nosto;
• kaksipiikkiset tai luotipihdit;
• skalpelli;
• Fenomenovin tai Sieboldin sakset.

[ 1 ]

Sikiön pään perforaatio

Leveiden, litteiden emättimen tähystimien avulla avataan pääsy kohdunkaulaan ja sikiön pään alaosaan. Jos sikiön pää on epävakaassa asennossa, avustajan on kiinnitettävä erityistä huomiota sen kiinnityksen täydellisyyteen. Paremman kiinnityksen varmistamiseksi pään iholle, mieluiten keskelle, asetetaan kaksi paria tehokkaita kaksihampaisia pihtejä (tai luotipihtejä), minkä jälkeen iho avataan skalpellilla tai saksilla sikiön kallon luuhun 2-3 cm, mieluiten kohtisuoraan sagittaaliseen ompeleeseen nähden. Sitten iho kuoritaan sormella irti kallon luista aukon kautta. Perforaattori tuodaan kohtisuoraan (pystysuunnassa) paljaaseen luuhun nähden, mutta ei vinosti, koska muuten se voi lipsahtaa ja vahingoittaa synnytyskanavaa. Blo-perforaattori lävistää helposti ompeleet ja kruunun, mutta kallon luiden lävistäminen on paljon vaikeampaa. Luu porataan erittäin varovasti, kunnes perforaattorin levein kohta on yhtä suuri kuin lävistysreiän halkaisija. Tämän jälkeen perforaattorin keihäänmuotoinen pää liukulevyineen työnnetään perforointireikään ja sitä kierretään voimakkaasti yhteen ja toiseen suuntaan (noin 90°), jolloin kallon perforointireikä laajenee halkaisijaltaan 3–4 cm:iin.

HH Fenomenov -rei'itin muistuttaa poraa. Instrumentin toisessa päässä on poikkipalkki ja toisessa päässä kartiomainen kärki. Instrumentti koostuu holkin muotoisesta sulakkeesta, joka asetetaan rei'ittimen päälle. Blo-rei'ittimellä rei'itetyn reiän reunat ovat terävät ja voivat vahingoittaa synnytyskanavaa. Fenomenov-rei'ittimellä tehdyn kallon reiän reunat ovat suhteellisen sileät, joten ne ovat vähemmän vaarallisia synnytyskanavan kautta poistettaessa.

Perforaatio tehdään pään alueella, joka sijaitsee pienen lantion etuakselin suuntaisesti. Synkliittisessä pään kiinnittymisessä ja takaraivon etupuolella sagittaalinen ommel tai pieni aivoavain ovat perforoitavissa. Asynktisessä kiinnittymisessä pää lävistetään luun läpi. Etukehän etupuolella perforaatiokohta on suuri aivoavain, otsan etupuolella otsaluu tai otsaommel, kasvojen etupuolella silmäaukko tai kova kitalaki ja muiden pään osien etupuolella subokipitaalinen kuoppa tai leuanalusalue.

Ihottumaa

Perforaatioreikään työnnetään suuri tylppä lusikka (Fenomenovin lusikka) tai suuri kuretti, jolla tuhotaan ja tyhjennetään sikiön aivot. Voidaan käyttää myös alipaineimuria.

Vaikeassa vesipäässä riittää pään puhkaiseminen ja nesteen tyhjentäminen. Tämän jälkeen pään koko pienenee, ja tulevaisuudessa sikiön spontaani syntyminen on mahdollista.

Rei'itetyn pään poistamiseksi on mahdollista käyttää ihopääpihtejä tai useita monipiikkisiä alligaattorityyppisiä puristimia. Jos äidin tila on tyydyttävä ja synnytys sujuu hyvin, synnytys voi päättyä itsestään. 

Jos on viitteitä synnytyksen välittömästä päättymisestä, kranioklasia suoritetaan anestesiassa. Tätä varten käytetään Brownin kranioklastia.

Kranioklasti on rakenteeltaan kranioklastin kaltainen ja koostuu kahdesta haarasta - ulkoisesta ja sisäisestä. Kuten synnytyspihdit, kranioklasti koostuu haaroista, lukosta ja ruuvi-mutterikiinnityksellä varustetusta kahvasta. Kranioklastilusioilla on lantion muotoinen kaarevuus. Sisälusikka on massiivinen, kiinteä ja sen sisäpinnalla on poikittaiset urat. Ulkolusikka on rei'itetty ja leveämpi kuin sisempi.

Sisäinen lusikka työnnetään aina ensin lävistysaukkoon vasemman käden sormilla. Tämän jälkeen työnnettyyn lusikkaan asetetaan avustajalle varsi. Ulkoinen lusikka työnnetään myös vasemman käden avulla emättimen seinämien vahingoittumisen välttämiseksi ja asetetaan kallon ulkopinnalle siten, että se vastaa sisäisen haaran asentoa. Ulkoinen haara asetetaan erittäin huolellisesti ja sen suuntaa seurataan, jotta ei tehdä virheitä eikä osu pehmytkudoksiin kaulan suuaukon lähellä. Kun kranioklastin haarat on kiinnitetty oikein, ruuvi-mutterimekanismi kiinnitetään ja suljetaan ruuvaamalla se kiinni. Olosuhteet pakottavat kranioklastin asettamaan kallon parhaiten saavutettavaan osaan, mutta jos on valinnanvaraa, on parasta asettaa kranioklasti kallon kasvojen tai takaraivon alueelle.

Ennen vetoliikkeen aloittamista synnytyslääkäri tarkistaa vielä kerran kranioklastihaarojen oikeellisuuden. Ensimmäinen, koevetoliike yleensä osoittaa, kuinka oikein kranioklasti on kiinnitetty ja onko pää taipuisa. Veton suunnan ja luonteen tulee olla sama kuin synnytyspihtejä käytettäessä: jos pää on korkealla - alaspäin, jos pää on lantionpohjassa - vaakasuorassa; kun suboccipital fossa tulee näkyviin - ylöspäin. Kranioklastiluikat poistetaan heti, kun pää on tuotu ulos genitaaliraosta.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mestaus

Kun pää on irrotettu ruumiista, ruumis ja irtileikattu pää poistetaan peräkkäin. Leikkauksen jälkeen kohdun manuaalinen tutkimus ja synnytyskanavan tarkastus ovat pakollisia. Äidin synnytyskanavalle aiheutuvan mahdollisen trauman vuoksi joissakin tapauksissa, sikiön kuolemasta huolimatta, keisarileikkaus on etusijalla.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Merkintä mestaukselle

Edistynyt poikittainen sikiön asento.

Toteutuksen edellytykset:

• kohdunkaulan suuaukon täydellinen avautuminen;
• sikiön kaulan saavutettavuus tutkimusta ja manipulointia varten;
• riittävät lantion mitat (s. vera > 6 cm).

Työkalut - Ruskea koukku ja Siebold-sakset.

Mestausleikkauksen tekniikka

Sikiön laskeutunut käsivarsi kiinnitetään sideharsolla ja annetaan avustajalle, joka siirtää sitä alaspäin ja kohti sikiön lantionpuoleista päätä. 

Työnnä sitten käsi emättimeen, sitten kohtuun, ja jos kahva ei ole pudonnut ulos, etsi sikiön kaula ja tartu siihen asettamalla etusormi eteen ja neljä muuta kaulalle takaa. Liu'uttamalla kättä pitkin, työnnä dekapitaatiokoukku (nappi alaspäin) kohtuun ja aseta se sikiön kaulaan. Vedä sen jälkeen Braun-koukun kahvaa voimakkaasti alaspäin ja tee pyöriviä liikkeitä. Kun selkäranka on murtunut, kuuluu tyypillinen rutistus. Kun koukku on poistettu sisäkäden ohjauksessa, leikkaa saksilla sikiön kaulan pehmytkudokset. Pehmytkudoksia leikattaessa on erittäin tärkeää tarttua pään pehmytkudoksiin yhdellä tai kahdella pitkällä instrumentilla (puristimilla) tai ompelemalla ne paksulla pitkällä ligatuurilla, jotta ruumiin poistamisen jälkeen on mahdollista tuoda se lähemmäs kohdunkaulaa.

Yleensä ruumis on helppo poistaa vetämällä pudonneesta kahvasta. Joskus vaikeuksia ilmenee kuitenkin olkapäiden poistamisessa. Tällaisissa tapauksissa solisluut katkaistaan (suoritetaan cleidotomia). Pään poistamiseen liittyy merkittäviä vaikeuksia. Pää poistetaan kohtuontelosta käsin. Mukavuuden ja luotettavuuden vuoksi sisäkäden sormi työnnetään sikiön suuhun. Jos pään poistamisyritykset epäonnistuvat, suoritetaan kraniotomia, sitten ekserbaatio ja pää poistetaan instrumentilla, mieluiten kaksipiikkisillä pihdeillä.

Leikkauksen jälkeen kohdun seinämät on revisioitu manuaalisesti ja istukka on ensin poistettava kohdun seinämien eheyden varmistamiseksi. Tämä sääntö on pakollinen kaikissa sikiötä tuhoavissa leikkauksissa.

Solisluun ylittäminen

Kleidotomia suoritetaan olkavyön tilavuuden pienentämiseksi leikkaamalla solisluut. Leikkaus suoritetaan, kun hartiat jäävät synnytyskanavaan niiden suuren koon vuoksi ja sikiön syntymä keskeytyy. Tätä komplikaatiota esiintyy useimmiten kaasun kertyessä synnytykseen, mutta sitä esiintyy myös pään ulokkeessa (olkapään dystokia).

Indikaatio: vaikeus sikiön hartioiden ulos tuomisessa.

Olkavyön ympärysmitta pienenee yksipuolisessa kleidotomialeikkauksessa 2,5–3 cm, molemminpuolisessa 5–6 cm. Assistentti vetää syntyneen sikiön pään alaspäin. Operaattori työntää vasemman käden kaksi sormea emättimeen, tunnustelee etummaista solisluuta, ottaa oikealla kädellä vahvat tylppäpäiset sakset (Phenomenov tai Siebold), tavoittaa niillä solisluun ja leikkaa sen. Vasemman käden sormilla operaattori tavoittaa takimmaisen solisluun, jonka hän leikkaa samalla tavalla. Leikkaus suoritetaan useimmiten kraniotomian jälkeen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sisäelinten poisto ja spondylotomia

Sikiön kaulan avaaminen (sisäelinten poisto vatsa- tai rintaontelosta) ja selkärangan halkaisu (spondylotomia) tehdään tapauksissa, joissa sikiön kaulaan ei pääse käsiksi tai siihen on vaikea päästä.

Sikiön kaulaan ei ole aina mahdollista päästä eteenpäin poikittaisessa sikiöasennossa. Se voi sijaita hyvin korkealla, jolloin dekapigapia tulee mahdottomaksi. Tässä tapauksessa on tarpeen pienentää sikiön ruumiintilavuutta poistamalla vatsa- tai rintaelimet ja poistamalla sikiö taitettuna tai kaksinkertaistuneessa muodossa.

Poikkeustapauksissa suoliston poiston jälkeen on tarpeen suorittaa selkärangan dissektio millä tahansa tasolla - spondylotomia.

Toimintatekniikka

• vasemman käden asettaminen emättimeen ja paikan etsiminen kehon seinämän (rintakehän tai vatsaontelon) lävistämiseksi;
• lävistimen asettaminen sisäkäden ohjauksessa; 
• kylkivälitilan rungon perforaatio ja perforaatioaukon asteittainen leveneminen. Tarvittaessa yksi tai kaksi kylkiluuta dissektoidaan;
• Kehoon muodostuneen reiän kautta vatsa- tai rintaontelon tuhoutuneet elimet poistetaan vähitellen aborttipihdeillä tai -pihdeillä. Selkäranka viilletään Fenomenovin tai Sieboldin saksilla. Sisäelinten poisto on aiheellista myös yhteenkasvaneiden kaksosten tai muiden selvien epämuodostumien yhteydessä. Tässä tapauksessa tilanteesta riippuen suoritetaan lisäpään mestaus, lisäpään ulostehoito tai lisärinta- tai vatsaontelon sisäelinten poisto jne.

Spondylotomia suoritetaan saksilla, jotka työnnetään perforointireikään. Selkärangan eheyttä voidaan rikkoa myös dekapitaatiokoukulla, jonka jälkeen rintakehän (vatsan) seinämä dissektoidaan saksilla silmämääräisen valvonnan alaisena ja sikiön pää- ja jalkapuolet poistetaan yksi kerrallaan.

Minkä tahansa sikiötä tuhoavan leikkauksen jälkeen on tarpeen tarkistaa huolellisesti synnytyskanavan eheys, suorittaa kohdun seinämien manuaalinen tutkimus ja tarkistaa virtsarakko katetroinnin avulla.