Gynekologisten potilaiden leikkausta edeltävä valmistelu ja leikkauksen jälkeinen aika

Jokainen kirurginen leikkaus vaikuttaa koko kehon elintärkeisiin prosesseihin. Fyysisen trauman lisäksi on otettava huomioon myös psykologinen vaikutus, kipu, lääkkeiden vaikutus kehoon, nesteen, elektrolyyttien ja lämmön menetys sekä monet muut tekijät. Leikkauksen onnistuminen riippuu:

• kirurgisen toimenpiteen indikaatioiden ja vasta-aiheiden oikea arviointi;
• potilaan tutkimuksen ja preoperatiivisen valmistelun perusteellisuus;
• anestesiamenetelmän valinta, leikkauksen aika ja luonne;
• leikkauksen suorittamistekniikat;
• terapeuttiset ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet leikkauksen jälkeisenä aikana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kirurgisen hoidon indikaatiot

Leikkauksen indikaatiot voivat olla absoluuttisia ja suhteellisia.

Absoluuttiset merkinnät ovat tiloja, jotka uhkaavat suoraan naisen elämää, johon liittyy kuva akuutista vatsavaivoista (verenvuoto kohdunulkoisen raskauden aikana, kohdun repeämä tai perforaatio, munasarjojen kystadenooman varren kiertyminen, kohdun lisäkkeiden paiseen repeämä, johon liittyy mätävuotoa vatsaonteloon ja peritoniitin kehittyminen jne.) tai ulkoinen verenvuoto (naisen sukupuolielinten pahanlaatuisten kasvainten, submukoosisen kohdun myooman kanssa) posthemorragisen anemian yhteydessä.

Esimerkkejä kirurgisen toimenpiteen suhteellisista indikaatioista ovat emättimen ja kohdun seinämien laskeuma, sukupuolielinten epämuodostumat, jotka eivät aiheuta samanaikaisia komplikaatioita jne.

Toimintatavan valitseminen

Kirurgisen hoidon mahdollista menetelmää ja määrää valittaessa otetaan huomioon seuraavat tiedot: perussairauden luonne, samanaikaisten sairauksien esiintyminen, potilaan ikä, elin- ja työolosuhteet sekä huonot tavat. Nuorilla naisilla, joilla ei ole pahanlaatuisia kasvaimia, suositellaan elintärkeiden leikkausten tekemistä. Vaihdevuosi-iässä ja vaihdevuosissa olevilla naisilla tehdään radikaalimpia leikkauksia. Samanaikaiset ekstragenitaaliset sairaudet sekä potilaan iäkäs ikä ovat osoitus yksinkertaisemmasta, nopeammasta ja helpommasta leikkauksesta. Leikkaussuunnitelmaa voidaan muuttaa leikkauksen aikana. Tämä riippuu leikkauksen aikana saaduista lisätiedoista sekä komplikaatioiden esiintymisestä (verenvuoto, romahdus, sokki, viereisten elinten vamma jne.).

Gynekologisten leikkausten aikana käytetään kivunlievitykseen sekä paikallispuudutusta (mukaan lukien epiduraalipuudutus) että yleisanestesiaa. Saatavilla on suuri määrä narkoottisia lääkkeitä, kipulääkkeitä, lihasrelaksantteja, neuroplettejä, ganglioblokkereita ja antihistamiineja, jotka mahdollistavat nykyaikaisen anestesian monenlaisissa leikkausten aikana ja elimistön elintärkeiden toimintojen hallinnan leikkauksen aikana.

Leikkausta edeltävä valmistelu

Leikkausta edeltävän vaiheen kesto määräytyy perussairauksien ja samanaikaisten sairauksien luonteen mukaan. Hätäleikkauksissa leikkausta edeltävän valmistelun kesto on minimaalinen. Suunnitelluissa leikkauksissa, erityisesti potilailla, joilla on vakavia samanaikaisia sairauksia, se lasketaan päivissä, joskus viikoissa.

Leikkausta edeltävä tutkimus

Leikkausta edeltävässä valmistelussa määritetään potilaan yleistila, täsmennetään päädiagnoosi ja tunnistetaan mahdolliset muut samanaikaiset sairaudet. Tutkimus alkaa avohoidossa, mikä lyhentää merkittävästi potilaan sairaalassaoloaikaa ennen leikkausta. Potilaille tehdään runsaasti kliinisiä ja laboratoriokokeita sairauden luonteesta riippumatta.

Gynekologisten potilaiden tutkimuksen laajuus ennen leikkausta

Pieniin ja diagnostisiin toimenpiteisiin

• Kliininen verikoe.
• Kliininen virtsa-analyysi.
• Verikoe RW:lle.
• Verikoelomake 50.
• HBAg-verikoe.
• Rintakehän röntgenkuvaus.
• Emättimen tahranäytteen analyysi biosenoosia varten.
• Kohdunkaulan irtosolunäytteen analyysi atypian varalta.

Vatsan leikkausten yhteydessä

• Kliininen verikoe (verihiutaleet + hyytymisaika).
• Kliininen virtsa-analyysi.
• Sadon analysointi rehulla.
• Verikoelomake 50.
• Verikokeessa ei HBAg:tä.
• Rintakehän röntgenkuvaus.
• Suuontelon sanitaatiotodistus.
• Emättimen tahranäytteen analyysi biosenoosia varten.
• Kohdunkaulan irtosolunäytteen analyysi atypian varalta.
• Biokemiallinen verikoe (kokonaisproteiini, bilirubiini, glukoosi, ALAT, ASAT).
• Koagulogrammi (protrombiini).
• EKG.
• Terapeutin johtopäätös, että kirurgiselle hoidolle ei ole vasta-aiheita.
• Diagnostiset kaavintatiedot (kohdun kasvaimille)

Jos havaitaan samanaikaisia sairauksia (krooninen tonsilliitti, keuhkoputkentulehdus, karies, kolpiitti, endoservitsiitti jne.), potilaan on ensin suoritettava asianmukainen hoito.

Gynekologisten potilaiden tutkimiseen käytetään tavanomaisten lisäksi muita tutkimusmenetelmiä (käyttöaiheiden mukaan), joiden laajuus määräytyy taustalla olevan taudin mukaan.

Ottaen huomioon naisen kehossa tapahtuvat sykliset hormonaaliset muutokset, kuukautisten päättymisen jälkeiset ensimmäiset päivät pidetään suotuisina leikkauksen ajankohtina. Suunniteltuja leikkauksia ei tule tehdä kuukautisten aikana.

Potilaan valmistelu leikkaukseen

Leikkausta edeltävän valmistelun kesto ja luonne voivat vaihdella potilaan yleiskunnon, perussairauksien ja samanaikaisten sairauksien sekä iän mukaan.

Ennen leikkausta arvioidaan elimistön elintärkeiden järjestelmien toiminnallinen tila ja niiden varakapasiteetti. Suunniteltu leikkaus suoritetaan vakaan kompensaation ja samanaikaisten sairauksien remission taustalla.

Sydän- ja verisuonijärjestelmän arviointi koostuu sydänlihaksen supistuvuuden analysoinnista, verisuonijärjestelmän muutoksista kokonaisuutena ja sen yksittäisissä altaissa (keuhkokierto, aivoverisuonet, sydänlihas). Jos patologisia muutoksia havaitaan, potilaan preoperatiivinen valmistelu suoritetaan terapeuttisessa sairaalassa (osastolla).

Hengityselinten arvioinnissa kiinnitetään huomiota kroonisten sairauksien ilmenemiseen. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisyyn kuuluvat fysioterapeuttiset toimenpiteet, joilla pyritään normalisoimaan ulkoista hengitystä. Käyttöaiheiden mukaan lääkehoitoa suoritetaan hengitysteiden läpinäkyvyyden ja drenaažitoiminnan palauttamiseksi.

Ruoansulatuskanavan valmistelu vaatii erityistä huomiota. Suuontelo ja nenänielu desinfioidaan etukäteen. Leikkausta edeltävän ruokavalion tulisi olla runsaskalorinen, mutta ei runsas. Suolet tulee tyhjentää päivittäin. Leikkausta edeltävänä päivänä kaikille potilaille annetaan puhdistava peräruiske. Laksatiiveja määrätään tällä hetkellä harvoin leikkaukseen valmistautumiseen, koska niiden vaikutus voi johtaa asidoosiin ja suoliston halvaantumiseen. Valmisteltaessa potilaita suolistoleikkaukseen (III asteen välilihan repeämät, suoli-emättimen fistelit) laksatiivi määrätään 2 päivää ennen leikkausta ja puhdistava peräruiske annetaan leikkauspäivää edeltävänä päivänä ja leikkauspäivänä.

Maksan valmistelu. Leikkauspäivänä ja sen jälkeen noudatettavat ruokavaliorajoitukset johtavat merkittävään glykogeenin kulutukseen, joten glukoosin antaminen välittömästi ennen leikkausta ja leikkauksen aikana on suositeltavaa. Maksan päätoimintojen jatkuva vajaatoiminta on leikkauksen vasta-aihe.

Potilaiden valmistelu vaginaalisiin leikkauksiin. Leikkaus suoritetaan normosenoosin tai välityypin vaginaalisten biosenoosien avulla. Dysbioottisten ja/tai tulehduksellisten prosessien yhteydessä suoritetaan hoitoa, jonka tarkoituksena on palauttaa normaali mikrofloora. Painumien hoidossa käytetään rasvaisia voiteita tai emulsioita sisältäviä tamponeja, tyrniöljyä ja estriolia sisältäviä lääkemuotoja. Koska painumien hoito vie paljon aikaa, se suositellaan tehtäväksi polikliinisesti.

Yleinen valmistautuminen. Lääkärin velvollisuus on suorittaa potilaan psykoprofylaktinen valmistelu, selittää hänelle tulevan leikkauksen luonne ja vahvistaa luottamusta leikkauksen onnistuneeseen lopputulokseen. Bekhterevin seosta tai rauhoittavia lääkkeitä (trioksatsiinia, klooridiatsepoksidia tai eleeniumia jne.) määrätään useita päiviä ennen leikkausta. Yleisen preoperatiivisen valmistelun tuloksena saadaan potilaalta kirjallinen suostumus leikkaukseen. Leikkausta edeltävänä päivänä aloitetaan esilääkitys anestesialääkärin suosituksesta.

Potilaalla on oikeus kieltäytyä leikkauksesta aivan sen alkuun asti.

Kirurgisen hoidon vasta-aiheet

Kirurgisesta hoidosta päätettäessä on otettava huomioon leikkauksen vasta-aiheet. Näitä ovat erityisesti vakavat sydän- ja verisuonisairaudet, hengityselinten, maksan, munuaisten ja muiden elinten ja järjestelmien sairaudet, jotka häiritsevät jyrkästi elimistön yleiskuntoa ja sen kompensoivia ja adaptiivisia mekanismeja. Joissakin elintärkeissä päivystystapauksissa leikkaus on kuitenkin suoritettava olemassa olevista vasta-aiheista huolimatta. Gynekologisten potilaiden suunniteltujen leikkausten vasta-aiheita ovat yleensä samanaikaiset akuutit tartuntataudit (flunssa, akuutit hengitystiesairaudet jne.), pyoderma, emättimen kohdunkaulan osan painehaavat ja emättimen limakalvon tulehdus (ennen emättimen leikkauksia).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikaatiot leikkauksen jälkeisenä aikana

Vakavin leikkauksen jälkeinen komplikaatio on verenvuoto. Se voi ilmetä, kun ligatuuri irtoaa suonesta, suonesta, jota ei ole sidottu leikkauksen aikana, jolloin suonen seinämä sulaa märkivästi, sekä pienistä suonista, jolloin veren hyytymis- ja antikoagulaatiojärjestelmät ovat häiriintyneet. Sisäisen verenvuodon kliiniselle kuvalle on ominaista ihon ja limakalvojen kalpeus, hengenahdistus, kokoonpainunut tila, tiheä, heikko pulssi ja verenpaineen lasku. Sisäisen verenvuodon diagnoosin selventämiseksi tarvitaan emättimen tutkimus. Jos vatsaontelossa on nestemäistä verta, havaitaan yleensä emättimen takaosan pullistuma. Retroperitoneaalisen verenvuodon tapauksessa hematooma tunnustellaan (useimmiten kohdun leveiden nivelsiteiden kerrosten välissä). Lyömäsoittimilla paljastuu vapaata nestettä vatsaontelossa tai äänen himmeyttä hematooman kohdalla. Diagnoosi voidaan selventää tekemällä vatsaontelon elinten ultraääni- ja magneettikuvaus, jotka paljastavat vapaata nestettä vatsaontelossa. Sisäisen verenvuodon esiintyminen on osoitus toistuvista laparotomioista vuotavien suonten sidomiseksi. Verenvuoto hematooman muodostuessa voi olla etummaisen vatsaontelon verisuonista: Tässä tapauksessa verenvuodon aiheuttavan verisuonen ligaatio ja verihyytymien poisto ovat tarpeen. Emättimen leikkausten jälkeisen verenvuodon diagnoosi on helpompi tehdä, koska esiintyy ulkoista verenvuotoa. Sen pysäyttämiseksi tehdään verisuonten ligaatio tai emättimen tamponaatio.

Sokki ja romahdus ovat vakavia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita. Sokki ilmenee pitkien ja traumaattisten leikkausten jälkeen, joihin liittyy massiivinen verenhukka. Sen kehittymisen patogeneesissä johtava rooli on hemodynaamisilla häiriöillä ja kaikilla kehon elintärkeillä toiminnoilla. Kliinisesti sokki ilmenee masennuksena, apatian oireena tajunnantason säilyttämisen yhteydessä, pienenä, tiheänä pulssina, kalpeana ihona, kylmänä hikenä, lämpötilan ja verenpaineen laskuna; oliguriana tai anuriana voi esiintyä. Samalla aineenvaihdunta häiriintyy, esiintyy asidoosia, punasolujen määrä kasvaa ja veren tilavuus pienenee.

Romahdus johtuu verisuonijärjestelmän primaarisesta vauriosta, ja siihen liittyy ensin hemodynaamisia häiriöitä ja sitten muutoksia keskushermostossa. Romahdukselle ovat ominaisia seuraavat kliiniset oireet: tajunnan menetys, yleinen heikkous, vaikea kalpeus, syanoosi, kylmä hiki, tiheä ja pieni, joskus rytmihäiriöinen pulssi, tiheä pinnallinen hengitys, alentunut valtimopaine.

Sokin ja romahduksen hoito on aloitettava välittömästi. Potilas on asetettava Trendelenburg-asentoon (noin 15° kallistuskulma). Pääasiallinen hoitomenetelmä on verta korvaavien nesteiden suihkusiirto hemodynamiikan vakauttamiseksi. Veren korvaavista nesteistä on parempi antaa pienimolekyylisiä suolaliuoksia ja hydroksietyylitärkkelysliuosta, koska ne pysyvät verisuonistossa pidempään ja vakauttavat valtimopainetta. Samanaikaisesti on suositeltavaa antaa kortikosteroideja. Sydänglykosideja käytetään sydämen toiminnan parantamiseksi. Dekompensoituneeseen asidoosiin suositellaan natriumbikarbonaatin laskimonsisäistä antamista.

Anuria on vakava leikkauksen jälkeinen komplikaatio. Sen syitä voivat olla sokki ja romahdus, johon liittyy valtimopaineen lasku ja munuaisten verisuonten refleksikouristus, potilaan äkillinen anemia, Rh-tekijän tai ABO-järjestelmän kanssa yhteensopimattoman veren siirto, septinen infektio, virtsanjohtimien vaurio tai ligaatio. Anurian hoito määräytyy sen etiologian mukaan ja se tulee aloittaa välittömästi.

Leikkauksen jälkeistä keuhkokuumetta havaitaan pitkien leikkausten jälkeen, ja siihen liittyy ysköksen kertymistä keuhkoputkiin, mahalaukun sisällön imeytymistä, atelektaasia ja keuhkojen ruuhkautumista sekä keuhkoinfarkti. Keuhkokuume esiintyy useimmiten kroonisia hengityselinsairauksia sairastavilla, heikentyneillä iäkkäillä ja seniileillä potilailla. Leikkauksen jälkeisen keuhkokuumeen hoidossa tärkeä rooli on antibioottien oikealla määräämisellä (mikrobiflooran herkkyyden mukaan). On osoitettu, että käytetään epäsuoria antikoagulantteja (neodikumariini, fenyyli, sinkumari jne.) yksilöllisesti valitussa annostuksessa.

Leikkauksen jälkeisen jakson 2.–3. päivänä ilmenevälle suolipareesille ja 4.–5. päivänä kehittyvälle suolitukokselle on ominaista kouristava vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, kaasunmuodostus ja ulosteen pidättyminen. Tämän jälkeen peristaltiikka pysähtyy, pulssi kiihtyy, lämpötila nousee ja potilaan yleistila huononee. Vatsaontelon röntgenkuvauksessa pystyasennossa havaitaan kaasukuplia, joiden alla on vaakasuorat nestetasot (Kloyber-kupit). Suolipareesin hoidossa suositellaan mahalaukun tyhjentämistä ja huuhtelua sekä proseriinin antamista lihakseen. Suoliston peristaltiikan stimuloimiseksi annetaan hypertonisia peräruiskeita ja tarvittaessa sifonilla täytettyjä peräruiskeita. Jos mekaanisen suolitukoksen diagnoosi vahvistetaan, leikkaus on aiheellista.

Leikkauksen jälkeinen peritoniitti kehittyy vatsaontelon infektion seurauksena, ja sille on ominaista jäykkyys ja kipu vatsaontelon etuseinämässä, voimakkaat vatsaontelon ärsytyksen oireet, nopea syke, korkea kuume, pahoinvointi, oksentelu ja potilaan vaikea yleistila. Tällä hetkellä peritoniitille on ominaista ohimenevä vatsaontelon kulku: potilaan tila on edelleen suhteellisen tyydyttävä, vatsaontelon ärsytyksen oireet puuttuvat tai ovat lieviä, pahoinvointia ja oksentelua ei ole. Suoliston peristaltiikkaa voi kuulua, ulostaminen voi olla itsenäistä. Perifeerisessä veressä havaitaan leukosytoosia, leukosyyttikaavan siirtymistä vasemmalle ja ESR:n nousua. Peritoniittia hoidetaan kirurgisesti - relaparotomia, infektiolähteen poistaminen ja vatsaontelon laaja drenaaatio. Tärkeitä hoidon osia ovat antibakteerinen, siedätys-, antikoagulantti- ja yleistä vahvistavaa hoitoa. Vaikeassa märkivässä peritoniitissa suoritetaan peritoneaalidialyysi.

Leikkauksen jälkeinen tromboosi ja tromboflebiitti esiintyvät useimmiten alaraajojen ja lantion laskimoissa. Näiden komplikaatioiden kehittymistä edistävät lihavuus, alaraajojen suonikohjut, aiempi tromboflebiitti ja sydän- ja verisuoniperäinen vajaatoiminta. Tromboosin oireita ovat raajojen kipu, turvotus, kuume ja arkuus verisuonia pitkin tunnusteltaessa. Tromboosin hoidossa tarvitaan täydellinen lepo, raajan kohotettu asento, antibiootit sekä suorat ja epäsuorat antikoagulantit.

Leikkaushaava märkii useammin potilailla, joille on tehty leikkaus sukupuolielinten pahanlaatuisten kasvainten ja kohdun ulokkeiden märkivien prosessejen vuoksi. Kun leikkaushaava-alueelle kehittyy infektio, ilmenee kipua, kudosinfiltraatiota, ihon punoitusta ja lämpötilan nousua. Tällaisissa tapauksissa on poistettava useita tikkejä, jotta erite pääsee valumaan, haava on käsiteltävä vetyperoksidilla ja asetettava drenaattiin 10-prosenttisella natriumkloridiliuoksella kostutettua sidettä. Sidokset ja haavanhoito tulee tehdä päivittäin.

Harvinainen komplikaatio on haavan reunojen täydellinen eriytyminen ja suoliston silmukoiden laskeuma - eventraatio. Kun eventraatioon käytetään toissijaisia ompeleita, vatsaonteloon työnnetään dreenit sisällön tyhjentämiseksi ja antibioottien antamiseksi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tarttuvien komplikaatioiden ehkäisy

Leikkauksen jälkeiset haavainfektiot pahentavat kirurgisen hoidon tuloksia, pidentävät sairaalahoidon kestoa ja lisäävät laitoshoidon kustannuksia. Yksi tehokkaimmista lähestymistavoista leikkauksen jälkeisen märkimisen esiintyvyyden vähentämiseksi yhdessä kirurgisen tekniikan parantamisen ja asepsis- ja antisepsissääntöjen noudattamisen kanssa on antibioottiprofylaksia. Antibioottiprofylaksin järkevä toteuttaminen tietyissä tilanteissa mahdollistaa leikkauksen jälkeisten infektiokomplikaatioiden esiintyvyyden vähentämisen 20–40 prosentista 1,5–5 prosenttiin. Tällä hetkellä antibioottiprofylaksin tarkoituksenmukaisuus kirurgisissa toimenpiteissä on kiistaton.

Antibioottiprofylaksiin, toisin kuin antibioottihoitoon, kuuluu antibakteerisen aineen antaminen aktiivisen infektioprosessin puuttuessa ja infektion kehittymisen suuren riskin vallitessa sen kehittymisen estämiseksi. Antibioottien ennaltaehkäisevä käyttö on niiden antaminen ennen leikkaushaavaan tulevaa mikrobikontaminaatiota tai haavainfektion kehittymistä, sekä kontaminaation ja infektion merkkien ilmetessä, kun ensisijainen hoitomenetelmä on kirurginen toimenpide ja antibiootin antamisella pyritään minimoimaan haavainfektion riski.

Leikkauksen jälkeisten tartuntakomplikaatioiden kehittymisriskistä riippuen kaikki kirurgiset toimenpiteet jaetaan yleensä neljään luokkaan.

Toimintotyyppien ominaisuudet

Ehdollinen ominaisuus	Intervention ominaisuudet
"Puhdas"	Ei-traumaattiset elektiiviset leikkaukset ilman tulehduksen merkkejä, jotka eivät koske suunielua, hengitysteitä, ruoansulatuskanavaa tai virtsa- ja virtsajärjestelmää, sekä ortopediset leikkaukset, mastektomia, strumektomia, herniotomia, flebektomia potilailla, joilla ei ole trofisia häiriöitä, nivelten korvaaminen, tekonivelen korjausleikkaukset, aortan ja raajojen valtimoiden leikkaukset, sydänleikkaukset
"Ehdollisesti puhdas"	Puhtaat leikkaukset, joihin liittyy infektiokomplikaatioiden riski (suunnitellut leikkaukset suunieluun, ruoansulatuskanavaan, naisen sukupuolielimiin, urologiset ja keuhkoleikkaukset ilman samanaikaisen infektion merkkejä), flebektomia potilailla, joilla on troofisia häiriöitä, mutta ei troofisia haavaumia, toistuva toimenpide "puhtaan" haavan kautta 7 päivän kuluessa, sisäinen osteosynteesi suljetuissa murtumissa, kiireelliset ja päivystysleikkaukset "puhtaan" ryhmän kriteerien mukaisesti, tylpät vammat ilman onttojen elinten repeämää
"Saastunut"	Kirurgiset toimenpiteet sappi- ja virtsateissä infektion yhteydessä, ruoansulatuskanavassa korkean kontaminaation yhteydessä, leikkaukset aseptisen epäonnistumisen tai tulehdusprosessin (mutta ei märkivän tulehduksen) yhteydessä. Traumaattisten vammojen ja lävistävien haavojen aiheuttamat leikkaukset, jotka hoidetaan 4 tunnin sisällä.
"Likainen"	Kirurgiset toimenpiteet selvästi infektoituneissa elimissä ja kudoksissa, samanaikaisen tai aiemman infektion, maha-suolikanavan haavojen tai perforaation yhteydessä, proktogynekologiset leikkaukset, lävistävät haavat ja traumaattiset haavat, joita hoidetaan 4 tunnin kuluttua, flebektomia potilailla, joilla on troofisia häiriöitä ja haavaumia, leikkaukset infektoituneissa kudoksissa olevan märkivän tulehduksen hoitoon

Antibioottiprofylaksia on tarkoitettu kaikille "ehdollisesti puhtaille" ja "kontaminoituneille" leikkauksille. Puhtaissa leikkauksissa profylaksia suoritetaan tapauksissa, joissa mahdollinen infektio aiheuttaa vakavan uhan potilaan hengelle ja terveydelle, sekä silloin, kun potilaalla on leikkauksen jälkeisten infektioiden kehittymisen riskitekijöitä, joihin kuuluvat:

• yli 70 vuoden ikä;
• ravitsemushäiriöt (lihavuus tai aliravitsemus);
• kirroosi;
• munuaisten vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta;
• diabetes mellitus;
• alkoholismi tai huumeriippuvuus;
• pahanlaatuiset kasvaimet;
• synnynnäiset tai hankitut immuunipuutokset;
• hoito kortikosteroideilla tai sytostaattisilla aineilla;
• antibioottihoito ennen leikkausta;
• verensiirrot;
• verenhukka;
• - operaation kesto ylittää 4 tuntia;
• - pitkä sairaalahoito ennen leikkausta

Potilaiden hoito leikkauksen jälkeisenä aikana

Kaikilla kirurgisilla toimenpiteillä on voimakas stressivaikutus potilaan kehoon. Kirurgisen stressin osatekijät ovat:

• potilaan emotionaalinen ja henkinen tila;
• leikkaus, johon liittyy kipua, mekaanista iskua ja verenvuotoa.

Potilaiden leikkauksen jälkeinen hoito määrää pitkälti kirurgisen hoidon onnistumisen, koska tiedetään, että riippumatta siitä, kuinka taitavasti leikkaus suoritetaan, on aina olemassa komplikaatioiden, myös kuolemaan johtavien, mahdollisuus. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisy tulisi suorittaa potilailla, jotka on otettu hoitoon suunniteltuun kirurgiseen hoitoon avohoidossa, ja siihen osallistuu asiaankuuluvien erikoisalojen asiantuntijoita. Komplikaatioiden "riskiryhmään" kuuluvat potilaat, joilla on lihavuutta, anemiaa, suonikohjuja, kliinisiä oireita sydän- ja verisuoni-, keuhko-, munuais- ja muiden järjestelmien ja elinten vajaatoiminnasta, sekä iäkkäät naiset.

Gynekologisilla potilailla leikkauksen jälkeisen varhaisen vaiheen kesto on 7–10 päivää. Myöhäisen leikkauksen jälkeisen vaiheen kesto, jos se on komplisoitumaton, rajoittuu kolmeen kuukauteen kirurgisen hoidon jälkeen.

Leikkauksen jälkeisen varhaisjakson ominaispiirteitä on päivittäisen diureesin väheneminen, joka johtuu natriumin kertymisestä veriseerumiin sekä suhteellisesta hypokalemiasta ja hyperkaliumiuriasta, jotka jatkuvat leikkauksen jälkeisen jakson kuudenteen päivään asti. Myös hypoproteinuria, veren proteiinifraktioiden epätasapaino, ilmenee leikkauksen jälkeisen jakson ensimmäisen viikon loppuun asti, mikä liittyy katabolian adrenokortikoidivaiheeseen.

Ruumiinlämmön nousu leikkauksen jälkeisen jakson ensimmäisellä viikolla on kehon fysiologinen reaktio vaurioituneiden kudosten, veren ja haavaeritteiden hajoamistuotteiden imeytymiseen. Iäkkäillä ja seniileillä naisilla leukosytoosi ja lämpötilareaktio ovat vähäisempiä kuin nuorilla potilailla.

Tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisy leikkauksen jälkeisenä aikana sisältää epäspesifisiä toimenpiteitä ja spesifisen ehkäisyn. Epäspesifiseen ehkäisyyn kuuluvat:

• varhainen aktivointi;
• säärien sidonta välittömästi ennen leikkausta joustavilla sidoksilla.

Spesifinen estohoito suoritetaan potilaille, joilla on lihavuus, suonikohjut, krooninen tromboflebiitti ja sydän- ja verisuonitautien vajaatoiminta. Estohoito aloitetaan 2 tuntia ennen leikkausta ja siihen kuuluu hepariinin ja sen pienimolekyylisten johdannaisten (fraksiparini, kleksaani jne.) käyttö; leikkauksen jälkeisenä aikana näitä lääkkeitä annetaan 6-7 päivän ajan.

Hoito ja kuntoutus

Leikkauksen jälkeinen hoito ja kuntoutus jaetaan neljään vaiheeseen.

Ensimmäisessä vaiheessa potilas on tehohoitoyksikössä. Tehoseuranta perustuu leikkauksen jälkeisen epäsuotuisan kulun tai riittämättömän hoitovasteen osoittavien oireiden varhaiseen havaitsemiseen, mikä auttaa ehkäisemään kriittisten tilojen esiintymistä.

Tehostettu monitorointi anestesia- ja elvytysosastolla (AED) tai tehohoitoyksikössä (ICU) eroaa perinteisestä monitoroinnista jatkuvuuden ja tarkoituksenmukaisuuden suhteen ja voi olla visuaalista, laboratoriossa tehtävää, monitoroivaa tai yhdistettyä.

Jokaiselle OAR- ja ORIT-potilaalle luodaan tuntikohtainen tarkkailukortti, jossa on luettelo tapaamisista. Potilaan tarkkailuaikana osastolla 1–3 tunnin välein kirjataan hengitystiheys, verenkierto, ruumiinlämpö, diureesi, katetrien ja dreenien kautta erittyvän nesteen määrä sekä otetaan huomioon sisään ja ulos syötetyn ja poistetun nesteen määrä.

Visuaalinen havainnointi on yksi yksinkertaisimmista ja helpoimmin saatavilla olevista, ja sitä käytetään kaikissa olosuhteissa. Kokenut lääkäri ja sairaanhoitaja pystyvät havaitsemaan pienimmätkin muutokset kehon ulkoisten elintärkeiden järjestelmien toiminnoissa. Tässä tapauksessa kiinnitetään erityistä huomiota potilaan käyttäytymiseen, ihon väriin ja lämpötilaan, hengityksen tiheyteen ja syvyyteen, apulihasten osallistumiseen, yskän esiintymiseen ja ysköksen luonteeseen.

Elinten toiminnallisen tilan seuranta (vatsan pingotuksen muoto ja aste, sen osallistuminen hengitykseen, sidosten kunto leikkauksen jälkeisen haavan alueella, sisäisen tai ulkoisen verenvuodon merkit, vatsan etuseinämän lihasten jännitys) on erittäin hyödyllistä potilaan tilan arvioinnissa. Pahoinvointi, refluksi ja oksentelu ansaitsevat huomiota. Kyky määrittää suoliston motoristen toimintojen palautumisaika (peristaltiikan esiintyminen, kaasujen ja ulosteiden poistuminen).

Seurantalaitteiden käyttö helpottaa merkittävästi potilaiden seurantaprosessia ja lisää sen tietosisältöä. Seurantalaitteet mahdollistavat hengitystoiminnan (hengitystiheys, hengitystilavuus, minuuttihengitystilavuus, saturaatio, CO2-pitoisuus), verenkierron (syke, valtimo- ja keskuslaskimopaine, EKG, sydänonteloiden paine), keskushermoston (EEG) ja lämmönsäätelyn (kehon lämpötila) jatkuvan seurannan. Tietotekniikan käyttö mahdollistaa paitsi elimistön elintärkeiden toimintojen akuuttien häiriöiden nopean tunnistamisen myös niiden poistamisen.

Visuaalinen ja seurantahavainto eivät sulje pois laboratoriodiagnostiikan arvoa. Pikalaboratorio mahdollistaa useiden indikaattoreiden tutkimisen ja sisältää hemoglobiini- ja hematokriittipitoisuuden, verenkiertävän veren tilavuuden (CBV), koagulogrammin, happi-emästason (OBS), veren kaasupitoisuuden, plasman ja punasolujen elektrolyyttien, hemolyysin asteen, veren kokonaisproteiinipitoisuuden, munuaisten ja maksan toiminnallisen tilan jne. määrityksen. Useita näistä indikaattoreista on tutkittava dynaamisesti tehohoidon aikana, myös yöllä.

Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi on erittäin tärkeää varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa:

• riittävän kivunlievityksen tarjoaminen narkoottisilla ja ei-narkoottisilla kipulääkkeillä;
• hypovolemian poistaminen;
• moottorijärjestelmän varhainen laajeneminen.

Toisessa vaiheessa potilas on yleisosastolla. Täällä seurataan leikkauksen jälkeisten ompeleiden kuntoa, jatketaan aloitettua hoitoa ja suoritetaan märkivien ja tulehduksellisten komplikaatioiden ehkäisy ja diagnosointi, jotka yleensä ilmenevät leikkauksen jälkeisenä päivänä 6.-7.

Kliinisestä näkökulmasta katsottuna helpoin ja luotettavin indikaattori leikkauksen jälkeisten märkivien ja tulehduksellisten komplikaatioiden (PPIC) diagnosoimiseksi on leukosyyttien myrkytysindeksin (LII) määrittäminen. Ya. Ya. Kalf-Kalif ehdotti vuonna 1941 leukosyyttien myrkytysindeksiä seuraavasti:

(sy + 2 py + 3 y. + 4 myelosyyttiä) (plasma, solut + 1) / (monosyytit + lymfosyytit) (eosinofiilit + 1)

Normaalisti tämä indikaattori on 0,5 - 1,5. Indeksin nousu kuvaa tulehdusreaktion lisääntymistä. LII:n erilaisia muunnelmia käytetään edelleen laajalti kliinisessä käytännössä.

Uusi lähestymistapa PHVO:n diagnostiikkaan ja ennusteeseen voi olla veren leukosyyttikaavan käyttö keskeisenä indikaattorina, joka heijastaa elimistön neurohumoraalisen reaktion piirteitä vaihtelevan voimakkuuden stressivaikutuksiin. L. Kh. Garkavin (1990) mukaan akuutin ja kroonisen stressin reaktiot johtuvat voimakkaan ärsykkeen vaikutuksesta. Heikot ärsykkeet aiheuttavat harjoittelureaktion, ja keskivahvat ärsykkeet aiheuttavat rauhoittavia ja lisääntynyttä aktivaatiota. Haittavaikutuksia ovat stressin, harjoittelun ja aktivaation reaktiot, jotka esiintyvät desynkronisaatioilmiöiden yhteydessä, mikä osoittaa elimistön luonnollisen vastustuskyvyn heikkenemistä ja taudin kliinisen kulun pahenemista.

Yksi perinteisistä PHVO:n ehkäisymenetelmistä on tällä hetkellä leikkauksen aikainen antibioottiprofylaksia.

Kirurgisessa käytännössä on tähän mennessä kertynyt kokemusta immunomodulatoristen lääkkeiden (tymoliini, tymogeeni, interleukiini) käytöstä PHVO:n ehkäisyssä. Tämä osoittaa mahdollisuuden tehostaa makro-organismin luonnollisia puolustusmekanismeja ja siten hallita leikkauksen jälkeistä kulkua.

Nykyään immunoterapiaa edustavat paitsi luonnollista tai synteettistä alkuperää olevat lääkkeet. Myös erilaisia fysikaalisia ja kemiallisia tekijöitä, kuten ultraääntä, magneettikenttää, kehonulkoisia vieroitusmenetelmiä, akupunktiota ja laserpunktiota, pidetään täysimittaisina immunoterapian keinoina.

Gynekologisten potilaiden immunoreaktiivisuuden lisäämiseksi ja kirurgisten haavojen paranemisen parantamiseksi käytetään laser- ja ultraviolettisäteilytetyn autobloodin verensiirtoja.

Kolmannessa vaiheessa potilasta tarkkaillaan hänen kotipaikkansa synnytyspoliklinikalla. Tässä painotetaan erityisesti fysioterapiatoimenpiteitä ja imeytysterapiaa.

Neljäs vaihe sisältää kuntoutustoimenpiteitä naisille erikoistuneessa parantolassa. Yleisen vahvistavan hoidon lisäksi potilaille voidaan määrätä balneoterapiaa ja mutahoitoa käyttöaiheiden mukaan.