Gonadotrooppinen puutos

Gonadotrooppinen vajaatoiminta on anovulatorisen hedelmättömyyden muoto, jolle on ominaista lisääntymisjärjestelmän keskushermoston vaurioituminen, mikä johtaa gonadotrooppisten hormonien erityksen vähenemiseen.

Hypotalamuksen GnRH:n eritys on avainasemassa normaalin sukurauhasten toiminnan vakiintumisessa ja ylläpitämisessä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Gonadotrooppista vajaatoimintaa esiintyy 15–20 prosentilla amenorreaa sairastavista naisista.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vaiheet

Hormonaalisen tutkimuksen tuloksista riippuen erotetaan seuraavat gonadotrooppisen vajaatoiminnan vakavuusasteet:

• lievä (LH 3,0–5,0 IU/l, FSH 1,75–3,0 IU/l, estradioli 50–70 pmol/l);
• keskiarvo (LH 1,5–3,0 IU/l, FSH 1,0–1,75 IU/l, estradioli 30–50 pmol/l);
• vaikea (LH < 1,5 IU/l, FSH < 1,0 IU/l, estradioli < 30 pmol/l).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lomakkeet

Seuraavat gonadotrooppisen puutteen muodot erotetaan:

• hypotalamus;
• aivolisäke.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostiikka gonadotrooppinen puutos

Estrogeenin puuttuminen naisen kehoon aiheuttaa fenotyypille ominaisia piirteitä: eunuchoidinen vartalotyyppi - pitkä vartalo, pitkät raajat, harva karvankasvu häpyluun ja kainaloiden alueella, rintarauhasten ja häpyhuulten hypoplasia, kohdun ja munasarjojen pieneneminen. Kliinisten oireiden vakavuus riippuu gonadotrooppisen vajaatoiminnan asteesta.

Kliinisesti amenorrea on tyypillistä gonadotrooppista vajaatoimintaa sairastaville potilaille: primaarinen 70 %:ssa tapauksista, toissijainen 30 %:ssa tapauksista (tyypillisempi hypotalamuksen muodolle).

Erityiset tutkimusmenetelmät

• Diagnoosi tehdään hormonaalisen tutkimuksen tulosten perusteella. Tyypillisesti seerumin LH- (< 5 IU/l), FSH- (< 3 IU/l) ja estradioli- (< 100 pmol/l) pitoisuudet ovat alhaiset, ja muiden hormonien pitoisuudet ovat normaalit.
• Lantion elinten ultraäänitutkimus (kohdun ja munasarjojen hypoplasian asteen määrittämiseksi).
• Lipidogrammi.
• Luun mineraalitiheyden tutkimus (pitkäaikaisen hypoestrogeenismin aiheuttamien mahdollisten systeemisten häiriöiden tunnistamiseksi ja ehkäisemiseksi).
• Puolison spermogrammin ja naisen munanjohtimien läpinäkyvyyden tutkiminen muiden hedelmättömyyden tekijöiden poissulkemiseksi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Hypotalamuksen ja aivolisäkkeen gonadotrooppisen vajaatoiminnan erotusdiagnostiikassa käytetään testiä gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) agonistilla (esim. triptoreliinia laskimoon 100 mikrog kerran). Testiä pidetään positiivisena, jos lääkkeiden (LS) antamisen seurauksena LH- ja FSH-pitoisuudet nousevat vähintään kolminkertaisiksi tutkimuksen 30–45. minuutilla. Negatiivinen testi osoittaa aivolisäkkeen vajaatoiminnan muotoa, positiivinen testi osoittaa säilynyttä aivolisäkkeen toimintaa ja hypotalamuksen rakenteiden vaurioitumista.

Hoito gonadotrooppinen puutos

Gonadotrooppisen vajaatoiminnan aiheuttaman lapsettomuuden hoito suoritetaan kahdessa vaiheessa:

• Vaihe 1 - valmisteluvaihe;
• Vaihe 2 - ovulaation induktio.

Valmisteluvaiheessa suoritetaan syklinen hormonikorvaushoito naispuolisen fenotyypin muodostamiseksi, kohdun koon lisäämiseksi, kohdun limakalvon proliferaatioksi ja reseptorilaitteiston aktivoimiseksi kohde-elimissä, mikä lisää myöhemmän ovulaation stimulaation tehokkuutta. Luonnollisten estrogeenien (estradioli, estradiolivaleraatti) ja gestageenien (dydrogesteroni, progesteroni) käyttö on edullista. Valmisteluhoidon kesto riippuu hypogonadismin vakavuudesta ja on 3–12 kuukautta.

Valitut lääkkeet:

• estradiolia suun kautta 2 mg 1-2 kertaa päivässä, 15 päivän kuuri tai
• estradiolivaleraattia suun kautta 2 mg 1-2 kertaa päivässä, 15 päivän jakso, sitten
• dydrogesteroni suun kautta 10 mg 1-2 kertaa päivässä, 10 päivän kuuri tai
• progesteroni suun kautta 100 mg 2-3 kertaa päivässä tai emättimeen 100 mg 2-3 kertaa päivässä tai lihaksensisäisesti 250 mg kerran päivässä, 10 päivän kuukautiskierron aikana. Estrogeenien käyttöönotto alkaa kuukautismaisen reaktion 3.-5. päivänä.

Vaihtoehtoiset lääkkeet:

Kaavio 1:

• estradioli 2 mg kerran päivässä, 14 päivän kuuri, sitten
• estradioli/dydrogesteroni 2 mg/10 mg kerran vuorokaudessa, 14 päivän kuuri.

Kaavio 2:

• estradiolivaleraattia suun kautta 2 mg kerran päivässä, 70 päivän kuuri, sitten
• estradiolivaleraatti/medroksiprogesteroni suun kautta 2 mg/20 mg kerran vuorokaudessa, 14 päivän kuuri, sitten
• lumelääkettä kerran päivässä, 7 päivän kuuri. Kaavio 3:
• estradiolivaleraatti suun kautta 2 mg kerran päivässä, 11 päivän jakso;
• estradiolivaleraatti/norgestreeli suun kautta 2 mg/500 mikrog kerran päivässä, 10 päivän kuuri, jonka jälkeen 7 päivän tauko.

Ensimmäisen vaiheen päätyttyä suoritetaan ovulaation induktio, jonka pääperiaatteet ovat lääkkeen ja sen aloitusannoksen asianmukainen valinta sekä stimuloidun kierron huolellinen kliininen ja laboratorioseuranta.

Tässä vaiheessa valitut lääkkeet ovat menotropiineja.

• Menotropiineja IM 150-300 IU kerran päivässä samaan aikaan kuukautismaisen reaktion 3.-5. päivänä. Aloitusannos riippuu gonadotrooppisen vajaatoiminnan vakavuudesta. Annoksen riittävyys arvioidaan follikkelien kasvun dynamiikan perusteella (yleensä 2 mm/vrk). Hitaalla follikkelien kasvulla annosta suurennetaan 75 IU:lla, liian nopealla kasvulla sitä pienennetään 75 IU:lla. Lääkettä annetaan, kunnes kypsät follikkelit ovat muodostuneet, joiden halkaisija on 18-20 mm, minkä jälkeen annetaan istukkagonadotropiinia IM 10 000 IU kerran.

Ovulaation vahvistamisen jälkeen kierron luteaalivaihetta tuetaan:

• dydrogesteroni suun kautta 10 mg 1-3 kertaa päivässä, 10-12 päivän kuuri tai
• progesteroni suun kautta 100 mg 2-3 kertaa päivässä tai emättimeen 100 mg 2-3 kertaa päivässä tai lihaksensisäisesti 250 mg kerran päivässä, kurssi 10-12 päivää.

Munasarjojen hyperstimulaation oireiden puuttuessa on mahdollista käyttää:

• ihmisen istukkagonadotropiinia lihakseen 1500–2500 IU kerran päivässä luteaalivaiheen päivinä 3,5 ja 7.

Jos ensimmäinen kuuri on tehoton, toistetaan ovulaation induktiokuureja ilman munasarjakystia.

Vaihtoehtoinen ovulaation indusointimenetelmä on GnRH-agonistien käyttö (tehokkaita vain hypotalamuksen muodossa), joita annetaan laskimoon kuukautisreaktion 3.–5. päivänä 20–30 päivän ajan sykkivästi (1 annos 1 minuutin ajan 89 minuutin välein) käyttämällä erityistä laitetta. Jos ensimmäinen kuuri on tehoton, toistetaan ovulaation indusointikuureja ilman munasarjakystia.

Antiestrogeenejä ei suositella ovulaation aikaansaamiseksi gonadotrooppisen vajaatoiminnan yhteydessä.

Ennuste

Hoidon tehokkuus riippuu gonadotrooppisen vajaatoiminnan asteesta, naisen iästä ja valmistelevan hoidon riittävyydestä.

Aivolisäkkeen gonadotrooppisen vajaatoiminnan muodossa ovulaation induktio menotropiineilla johtaa raskauteen 70–90 %:lla naisista.

Hypotalamuksen muodossa ovulaation induktio menotropiineilla on tehokas 70 %:lla naisista, ja induktio GnRH-agonistin pulssatiilisella annolla on tehokas 70–80 %:lla naisista.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]