Nenäverenvuodon syyt ja patogeneesi

Esiintymisen syistä riippuen nenäverenvuoto jaetaan traumaperäiseen (mukaan lukien kirurginen trauma) ja spontaaniin. Spontaani nenäverenvuoto on oire erilaisista patologisista tiloista ja sairauksista, jotka voivat olla luonteeltaan sekä paikallisia että yleisiä.

Yleisluonteiset nenäverenvuotojen esiintymiseen johtavat etiologiset tekijät voidaan jakaa neljään ryhmään ottaen huomioon hemostaasin kolmen vuorovaikutuksessa olevan toiminnallisesti rakenteellisen komponentin mahdolliset häiriöt: verisuonet, verihiutaleet ja hyytyminen.

• Muutokset nenäontelon limakalvon verisuoniseinässä (heikentynyt verisuonten hemostaasi):
  • dystrofiset prosessit nenäontelon limakalvossa (atrofinen nuha, kuiva eturintaman nuha, nenän väliseinän kaarevuus, ozena, nenän väliseinän perforaatio);
  • krooninen spesifinen tulehdus (tuberkuloosi, kuppa);
  • nenän ja nenän sivuonteloiden kasvaimet (hyvänlaatuiset: angiomatoottinen polyyppi, kapillaarihemangiooma, kavernoottinen; pahanlaatuiset: syöpä, sarkooma; rajatapaukset: nenänielun angiofibrooma, nenän käänteinen papillooma)
  • verisuonten seinämän kehityksen poikkeavuudet (mikroangiomatoosi, suonikohjut, perinnöllinen hemorraginen telangiektasia):
  • Wegenerin granulomatoosi,
• Koagulaatiohemostaasin rikkominen:
  • perinnölliset koagulopatiat (hemofilia, von Willebrandin tauti, hyytymistekijöiden IIV, VII, X, XIII puutos, a/hypo- ja dysfibrinogenemia; proteiini Z:n puutos);
  • hankitut koagulopatiat (K-vitamiinista riippuvien veren hyytymistekijöiden puutos autoimmuunimyeloproliferatiivisten sairauksien, maksasairauden, virheellisen asenokumaroli-, asetyylisalisyylihappo-, ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden, sulfonamidien, antibioottien, barbituraattien jne. vuoksi; DIC-oireyhtymä; hankittu von Willebrandin oireyhtymä systeemisen lupus erythematosuksen, skleroderman, myelo- ja lymfoproliferatiivisten sairauksien, dysglobulinemian, kiinteiden kasvainten taustalla; hankitut plasman hyytymistekijöiden puutteet, jotka määrittävät veren hyytymisen sisäisen reitin, tartuntatautien ja autoimmuunisairauksien taustalla; suorien ja epäsuorien antikoagulanttien yliannostus; protamiinisulfaatin yliannostus jne.).
• Verihiutaleiden hemostaasin rikkominen:
  • trombosytopatia (synnynnäinen, perinnöllinen ja hankittu);
  • trombosytopenia (synnynnäinen, perinnöllinen ja hankittu).
• Hemostaasin eri osien yhdistetty rikkominen:
  • sairaudet, joihin liittyy kohonnut verenpaine ja verisuonten endoteelin vauriot (kohonnut verenpaine, ohimenevä ja oireinen hypertensio, ateroskleroosi);
  • maksasairaudet (toksiset, tarttuvat, loiset, autoimmuunisairaudet, kirroosi) ja mekaaninen keltaisuus;
  • munuaissairaudet (akuutti nefriitti, kroonisen glomerulonefriitin paheneminen, uremia);
  • verisairaudet (akuutit ja krooniset hemoblastoosit, polykytemia jne.)
  • tartuntataudit (tuhkarokko, scarlet-kuume, malaria, riketsioosi, adenovirusinfektio jne.).

Nenäverenvuodon paikallisista syistä verisuonikasvaimilla on tärkeä rooli. Hemangioomeja (kapillaari- ja kavernoottisia) esiintyy nenäontelossa väliseinän päällä (pääasiassa rustomaisessa osassa), alemmissa ja keskimmäisissä kuorikoissa ja paljon harvemmin koaaneissa ja nenän sivuonteloissa. Useimpia hemangioomeja pidetään nenän väliseinän "verenvuotavana polyyppinä".

Perinnöllinen hemorraginen telangiektasia (Rendu-Oslerin tauti) on yksi toistuvien nenäverenvuotojen syistä, jotka ovat eräänlainen merkki tästä taudista. Ne alkavat useimmiten ennen 20 vuoden ikää, ilmaantuvat ilman näkyvää syytä tai nenää niistäessä.

Taudin morfologinen substraatti on verisuonten seinämän dysplasia, jossa lihaskerros ja elastiset kuidut ohenevat jyrkästi tai puuttuvat kokonaan.

Iän myötä mesenkymaalinen dysplasia lisääntyy, mikä edistää verisuonten ektasiaa. Tällaiset morfologiset muutokset häiritsevät verisuonten seinämän supistuvuutta ja johtavat spontaanin toistuvan angiomatoottisen verenvuodon esiintymiseen.

Ihon ja limakalvojen telangiektasiat ovat yksi Rendu-Oslerin taudin silmiinpistävimmistä oireista. Makroskooppisesti ne näyttävät tummanpunaisilta, hirssinjyvän tai herneen kokoisilta täpliltä, jotka ovat hieman pinnan yläpuolella ja tuntuvat tiheiltä. Telangiektasioita esiintyy käsivarsissa ja käsivarsissa (kämmenissä, kynsien falangien alueella), nenäontelon limakalvoilla, kielellä ja huulilla.

Melko tyypillistä on veren hyytymisjärjestelmän muutosten puuttuminen, vaikka useilla potilailla voidaan havaita paikallista fibrinolyysiä telangiektasia-alueella ja kroonisen hypokromisen anemian merkkejä.

Perinnölliset, synnynnäiset tai hankitut systeemisen hemostaasin häiriöt omaavat sairaudet muodostavat ryhmän verenvuototautista diateesiä.

Perinnöllisistä koagulopatioista 83–90 % tapauksista johtuu erilaisista tekijä VIII:n puutoksista (hemofilia A - 68–78 %, von Willebrandin tauti - 9–18 %) ja 6–13 % tapauksista johtuu tekijä IX:n puutoksesta (hemofilia B). Näin ollen kahden hyytymistekijän (VIII ja IX) puutos aiheuttaa 94–96 % kaikista perinnöllisistä koagulopatioista. Muiden hyytymistekijöiden (XI, II, VII, X) puutos, hypo- ja afibrinogenemia aiheuttavat vain 4–6 % havainnoista, joten ne on yhdistetty alaryhmään "muut".

Hankittujen koagulopatioiden ryhmässä vallitsevat sekundaariset muodot, jotka eroavat perinnöllisistä muodoista monimutkaisemman patogeneesin osalta. Useille sairauksille ja oireyhtymille on ominaista kahden, kolmen tai useamman itsenäisen tai patogeneettisesti toisiinsa liittyvän hemostaasin häiriön kehittyminen. Tällaiset polysyndromiset häiriöt ovat luontaisia maksa-, munuais- ja leukemiasairauksille. Olemme tunnistaneet nämä sairaudet erilliseksi yhdistettyjen hemostaasin häiriöiden alaryhmäksi. Samaan aikaan joissakin koagulopatioissa verenvuoto-oireet johtuvat hyvin spesifisistä mekanismeista. Esimerkiksi nenäverenvuoto enteropatiassa ja lääkeperäinen suoliston dysbakterioosi johtuvat K-vitamiinin riittämättömästä muodostumisesta suolistossa, mikä johtaa VII-, X-, II- ja IX-hyytymistekijöiden synteesin häiriintymiseen. Samanlaisia häiriöitä havaitaan, kun K-vitamiini syrjäytyy kilpailevasti aineenvaihdunnasta sen funktionaalisten antagonistien - asenokumarolin, fenindionin ja muiden epäsuorien antikoagulanttien - vaikutuksesta.

K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden monimutkainen puutos esiintyy kahdessa muussa patogeneettisessä variantissa: mekaanisessa keltatautissa (rasvaliukoisen K-vitamiinin imeytymisen heikkeneminen sappinesteen puuttumisen vuoksi suolistossa) ja maksan parenkyymin vaurioitumisessa (VII-, X-, II- ja IX-tekijöiden synteesin heikkeneminen maksasoluissa). Näissä muodoissa nenäverenvuodon kehittymiseen liittyy kuitenkin myös muita mekanismeja (DIC-oireyhtymä, tekijöiden V, IX, I ja fibrinolyysin estäjien heikkeneminen, patologisten proteiinien esiintyminen), joten ne kuuluvat yhdistettyjen hemostaasin häiriöiden alaryhmään.

DIC-oireyhtymä on yksi yleisimmistä ja vakavimmista hemostaasin patologian muodoista. Suurten monialaisten kliinisten keskusten yhteenvetotilastojen mukaan yleistyneet infektiot (bakteeri- ja virusperäiset), mukaan lukien akuuttina septisenä sokkina esiintyvät verenmyrkytys, ovat DIC-oireyhtymän yleisimpiä syitä. Sepsiksen lisäksi DIC-oireyhtymä, jolla on monia laukaisevia tekijöitä, voi vaikeuttaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan, akuutin intravaskulaarisen hemolyysin, pahanlaatuisten kasvainten (useimmiten keuhko- ja eturauhassyövän), raskauden ja synnytyksen patologian sekä muiden patologisten tilojen ja sairauksien kulkua.

Nenäverenvuodon syiden luokittelussa on neljä lääkeaineiden aiheuttamien hemostaasin häiriöiden alaryhmää. Jotkut kirjoittajat eivät pidä niiden yhdistämistä mahdollisena, koska eri lääkkeiden aiheuttamien koagulopatioiden patogeneesissä on perustavanlaatuisia eroja. Niinpä mausteisen antikoagulantin (natriumhepariinin) yliannostus estää lähes kaikki seriiniproteiineihin (XIIa, XIa, IXa, Ha) kuuluvat hyytymistekijät: hapteeniominaisuuksia omaavat lääkkeet (kinidiinit, sulfonamidit, aminosalisyylihappo, digitoksiini, rifampisiini, hydroklooritiatsidi, kultavalmisteet jne.) aiheuttavat immuunitrombosytopeniaa: salisylaatit, pyratsolonijohdannaiset ja vastaavat lääkkeet indusoivat trombosytopenian kehittymistä; epäsuorat antikoagulantit syrjäyttävät kilpailevasti K-vitamiinin aineenvaihdunnasta. Lääkkeiden aiheuttamien koagulopatioiden patogeneesin merkittäviä eroja on mahdotonta sivuuttaa, koska tämä määräytyy eriytetyn patogeneettisen hoidon tarpeen mukaan.

Verihiutaleiden hemostaasin häiriöiden ryhmässä erityisen kiinnostavaa on trombosytopatia, jossa nenäverenvuoto on vallitseva verenvuodon tyyppi ja joissakin tapauksissa ainoa taudin oire. Jälkimmäisessä tapauksessa taudin diagnosointi on erityisen vaikeaa perinteisten verikokeiden ja koagulogrammin muutosten puutteen vuoksi, ja useimmat epäselvän etiologian nenäverenvuodot ovat itse asiassa trombosytopatian ilmentymä.

Trombosytopatiat jaetaan synnynnäisiin, perinnöllisiin ja hankittuihin. Perinnölliset muodot ryhmitellään verihiutaleiden toimintahäiriöiden tyypin, morfologisten ja biokemiallisten häiriöiden mukaan. Hankittuja trombosytopatioita havaitaan kilpirauhasen vajaatoiminnassa, ja ne kehittyvät sekä spontaanisti että strumektomian jälkeen hypoestrogenismin yhteydessä. Sekundaarisia trombosytopatioita voivat aiheuttaa hemoblastoosit, myeloproliferatiiviset sairaudet, B12-vitamiinin puutos, etenevä munuaisten tai maksan vajaatoiminta, paraproteineemiset hemoblastoosit, massiiviset verensiirrot tai DIC-oireyhtymä. Näissä tapauksissa havaitaan ensisijaisesti verihiutaleiden aggregaatiotoiminnan heikkenemistä, joka joillakin potilailla ilmenee ihon ja limakalvojen petekkiaalisina verenvuodoina, nenän ja ikenien verenvuotona.

Useimmille hankituille verihiutaleiden patologian muodoille on ominaista synnyn monimutkaisuus, toiminnallisten häiriöiden heterogeenisuus ja yhdistelmä muiden hemostaasin häiriöiden kanssa, minkä vuoksi ne kuuluvat yhdistettyjen häiriöiden ryhmään. Siten akuutin leukemian "tausta" hemostaasin häiriö on hyporegeneratiivinen trombosytopenia yhdistettynä verihiutaleiden laadulliseen alemmuuteen, mutta DIC-oireyhtymä voi liittyä mukaan missä tahansa näiden sairauksien kehitysvaiheessa,

Uremiaan liittyvä nenäverenvuoto johtuu verihiutaleiden laadullisesta heikommuudesta, trombosytopeniasta ja nenän limakalvon dystrofisista muutoksista, jotka johtuvat typpipitoisten aineenvaihduntatuotteiden vapautumisesta. Nefriittisessä oireyhtymässä nenäverenvuotoa aiheuttavat DIC-oireyhtymä, IX, VII tai II hyytymistekijöiden puutos, joka johtuu niiden suuremmasta erittymisestä virtsaan, sekä munuaisvaltimon hypertensio, joka aiheuttaa endoteelin toimintahäiriöitä ja pienten verisuonten lisääntynyttä "haurautta".

Nenäverenvuodon syyn määrittäminen luo perustan yksityiskohtaisen diagnoosin muodostamiselle, joka määrittää eriytetyn lähestymistavan tämän patologian hoitoon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nenäverenvuotojen patogeneesi

Yleisin nenäverenvuodon syy on valtimoverenpainetauti. Vaikka nenäverenvuotoa tässä potilasryhmässä havaitaan pääasiassa kohonneen verenpaineen aikana, sen välitön syy ei ole verisuonten mekaaninen repeämä, vaan veren mikroverenkierron ja hyytymisominaisuuksien häiriöt, jotka johtavat paikallisen intravaskulaarisen koagulaation kehittymiseen. Krooninen subkompensoitu DIC-oireyhtymä ja endoteelin toimintahäiriö ovat olennainen osa valtimoverenpainetaudin patogeneesiä. Tiettyyn aikaan asti veren kokonaistilan säätelyjärjestelmä tässä potilasryhmässä on hauraassa tasapainossa, jota minimaalinen ärsyke (verenhukka, lääketieteellinen toimenpide, stressi, fyysinen rasitus, tiettyjen lääkkeiden käyttö) voi häiritä. Jos läsnä on yksi tai useampi paikallinen "salliva" tekijä (endoteelin vaurio, patologisesti muuttuneiden verisuonten laajeneminen, verenvirtauksen hidastuminen tai pysähtyminen mikroverenkiertoon, arteriovenoosien shunttien avautuminen, veren viskositeetin lisääntyminen), kehittyy paikallinen intravaskulaarinen veren hyytyminen, johon liittyy verisuonen seinämän nekroosi ja hemorraginen oireyhtymä, joka ilmenee hemorragisena aivohalvauksena, hemorragisena sydäninfarktina tai nenäverenvuotona.

Trombosytopeniassa ja trombosytopatiassa nenäverenvuodon esiintyminen johtuu verihiutaleiden ja verisuonten välisen hemostaasin häiriöistä. Verihiutaleiden angiotrofinen toiminta varmistaa mikroverisuonten seinämien normaalin läpäisevyyden ja resistanssin. Verihiutaleiden puutos johtaa endoteelin dystrofiaan, sen trombogeenisuuden häiriintymiseen, verisuonen seinämän lisääntyneeseen läpäisevyyteen plasmalle ja punasoluille, mikä ilmenee petekioidena. Vaikeassa trombosytopeniassa kehittyy hemorraginen oireyhtymä. Verenvuoto, johon liittyy verihiutaleiden ja verisuonten välisen hemostaasin häiriöitä, pyrkii uusiutumaan, koska verihiutaleiden määrällinen ja laadullinen puutos häiritsee sekä primaarista hemostaasia (verihiutaleiden adheesion ja aggregaation häiriintyminen, plasman hyytymistekijöiden ja biologisesti aktiivisten aineiden kulkeutuminen vuotokohtaan) että verihyytymän vetäytymistä, joka on välttämätöntä täysimittaisen trombin muodostumiselle.

Siten spontaanien nenäverenvuotojen patogeneesissä tärkeä paikka on hyytymisen ja verihiutaleiden hemostaasin systeemisillä häiriöillä, nenän limakalvon mikrokiertohäiriöillä, endoteelin atrombogeenisyyden muutoksilla, verisuonten supistuvien ominaisuuksien vähenemisellä ja verisuonten läpäisevyyden lisääntymisellä.