Epiduraalipuudutus

Epiduraalipuudutus sammuttaa kaiken hermon toiminnallisen toiminnan: motorisen, sensorisen ja vegetatiivisen. Toisin kuin selkäydinpuudutuksessa, jossa paikallispuuduttava liuos sekoitetaan ja laimennetaan aivo-selkäydinnesteeseen, epiduraalipuudutuksessa se leviää epiduraalitilan läpi, osa siitä poistuu selkäydinkanavasta nikamien välisten aukkojen kautta, mikä tekee epiduraalipuudutuksen leviämisestä vaikeaa aina ennustettavaa.

Epiduraalitilaan ruiskutettu paikallispuudutusliuos kulkee selkäydinkanavaa pitkin ylös ja alas tukkien selkäydinhermot, jotka kulkevat selkäytimestä vastaaviin nikamien välisiin aukkoihin.

Epiduraalitila voidaan lokalisoida millä tahansa tasolla nikamien välisistä tiloista C3-C4 aina sakraaliluun rakoon S4-S5 asti. Koska selkäydin päättyy L1-L2:n tasolle, epiduraalitilan punktio tehdään useimmiten alempaan lannerangan alueeseen. Hevosen hännän juuret laskeutuvat epiduraalitilaan duraalipussin S1-S2 pään alapuolelle. Näin ollen lannerangan lähestymistapa voi tarjota kaikkien sakraalisegmenttien salpauksen, kun taas paikallispuudutusliuos voi ulottua myös yläpuolella sijaitseviin rintakehän segmentteihin.

Selkäydinhermot hermottavat tiettyjä ihoalueita ihmiskehossa, ja erilaiset kirurgiset toimenpiteet vaativat eriasteista sensorista epiduraalipuudutusta. Lisäksi autonomisella hermostolla on merkittävä vaikutus puudutuksen fysiologisiin vaikutuksiin ja anestesian laatuun. Sympaattiset preganglionaariset hermokuidut ulottuvat 14 selkäydinsegmentistä Th1-L2:sta alkaen, kun taas sakraalihermot S2-S4:stä lähtevät.

Epiduraalipuudutuksen suorittamiseen tarvittavat laitteet sisältävät:

• antiseptinen ihonhoitosarja;
• sarja steriilejä vaippoja ja pyyhkeitä;
• Tuohy-neulat, joiden halkaisija on 16-18 gauge, suuri halkaisija liuosten ottamiseksi ampulleista, pieni halkaisija ihon puuduttamiseen, suuri halkaisija ihon lävistämiseksi neulanpistokohdassa esimerkiksi epiduraalipuudutusta varten;
• ruisku, jossa on hyvin jauhettu mäntä ja tasainen isku;
• epiduraalikatetri ja bakteerisuodatin.

Epiduraalipuudutus tulee suorittaa vain, jos kaikki tarvittavat laitteet yleisanestesiaan ja sydänkeuhkoelvytykseen ovat saatavilla. Epiduraalipuudutusta suorittavan henkilöstön tulee olla valmistautunut diagnosoimaan ja hoitamaan systeemisiä toksisia reaktioita tai täydellistä epiduraalipuudutusta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Potilaan asento

Käytetään kahta potilasasentoa:

1. Asetu kyljelleen polvet koukussa ja selkäranka maksimaalisesti koukistettuna.
2. Istuma-asento, eteenpäin nojaten.

Maamerkit

Lannealueen epiduraalipuudutus suoritetaan nikamien välisissä tiloissa L2-L3, L3-L4. Maamerkkejä ovat: Nikamaprominens - seitsemännen kaulanikaman ulkoneva okahaarake (C7), lapaluun tyvi (Th3), lapaluun alempi kulma (Th7), suoliluun harjanteita yhdistävä linja (L4), takimmaiset ylemmät suoliluun piikit (S2).

Miten epiduraalipuudutus tehdään?

Ohuella neulalla puudutetaan iho ja ihonalainen kudos suunnitellussa injektiokohdassa. Epiduraalitilan sijainti riippuu leikkausalueesta.

Ihoon tehdään reikä läpikulun helpottamiseksi suuren läpimittaisen, terävän neulan avulla. Pidä ihoa tiukasti okahaarakkeiden yläpuolella vapaan käden etu- ja keskisormen välissä ja työnnetään tiukasti keskiviivaa pitkin nikamien väliin suorassa kulmassa ihon pintaan nähden. Ihoa ei saa antaa liikkua, muuten se voi siirtyä liikaa sivulle. Neula työnnetään supraspinous- ja interspinous-nikamien läpi, kunnes keltaisen nivelsiteen elastinen vastus tuntuu. Sitten välikappale poistetaan siitä. Jos käytetään lannelähestymistä, etäisyys ihon pinnasta keltaiseen nivelsiteeseen on yleensä noin 4 cm (3,5–6 cm:n sisällä). Tällä alueella keltainen nivelside keskiviivalla on 5–6 mm paksu.

Neulan etenemistä on tarpeen kontrolloida tarkasti, jotta kovakalvo ei vahingossa puhje. Jos epiduraalipuudutus suoritetaan rintakehän tasolla, sen liikkeen hallinta on vielä tärkeämpää, koska selkäytimen vaurioitumisriski on olemassa.

Epiduraalitilan tunnistaminen

Vastuksen menetysmenetelmä on yleisimmin käytetty menetelmä. Se perustuu siihen, että kun neula on nivelsiteen sisällä, nesteen injektoimiselle on merkittävä vastus. Tämä vastus pienenee jyrkästi heti, kun se ohittaa keltaisen nivelsiteen ja sen kärki saavuttaa epiduraalitilan. Vastuksen menetyksen havaitsemiseksi neulaan kiinnitetään 5 ml:n ruisku, jossa on hyvin hiottu mäntä, joka sisältää 2-3 ml suolaliuosta ja ilmakuplan (noin 0,2-0,3 ml). Epiduraalipuudutuksen kaltaisen toimenpiteen tekniikan vaikein osa on neulan etenemisen hallinta. Mukavan käden asennon valinta on olennaista. Yksi mahdollinen vaihtoehto: neulapaviljonkia pidetään peukalon ja etusormen selkämystä painettaessa tiukasti potilaan selkää vasten, jolloin syntyy pysäytin, joka estää vahingossa tapahtuvan siirtymisen. Kun sitä viedään hitaasti kohti epiduraalitilaa, toisen käden peukalolla luodaan jatkuva kohtalainen paine, joka puristaa ilmakuplaa. Kun neula on nivelsiteiden paksuudessa, männän alla tuntuu puristetun kaasun elastinen vastus. Sillä hetkellä, kun neula kulkee epiduraalitilaan, liuos alkaa virrata sinne käytännössä ilman vastusta, männän alla ilmenee pettämisen tunne. Nesteen virtaus siirtää kovakalvoa poispäin neulan kärjestä. Jos neulan työntövastus on liian suuri nivelsidejärjestelmän tiheyden vuoksi, voidaan käyttää porrastettua tekniikkaa, jossa neulaa työnnetään eteenpäin molemmilla käsillä minimimatkaan ja jokaisen millimetrin välein arvioidaan nesteen sisäänviennin vastusta.

Ripustettavan tipan menetelmä perustuu siihen, että epiduraalitilan paine on alhaisempi kuin ilmakehän paine. Neulan ollessa keltaisen nivelsiteen paksuudessa sen ulkoisesta aukosta roikkuu suolaliuospisara. Kun neula työnnetään epiduraalitilaan, pisara imeytyy neulaan, mikä osoittaa sen oikean asennon. Neulan sisällä olevan negatiivisen paineen olemassaolo selittyy sillä, että neulan työntyessä sinne sen kärki siirtää kovakalvoa selkäydinkanavan takapinnalta. Tämä helpottaa neulan ulkopäästä roikkuvan nestepisaran imeytymistä. Rintakehän tasolla tehtävässä punktiossa rintakehän sisällä olevalla negatiivisella paineella, joka välittyy laskimoiden kautta, voi olla merkitystä. Tämän menetelmän etuna on, että neulaa voidaan pitää molemmilla käsillä. Epiduraalitilan saavuttamisen jälkeen neulan oikea asento varmistetaan vastuksen puuttumisella liuosta tai ilmaa syötettäessä.

Katetrin asettaminen

Tunnistusmenetelmästä riippumatta, jos katetria suunnitellaan, neulaa voidaan työntää 2–3 mm eteenpäin katetrin asettamisen helpottamiseksi. Jotta katetrin työntymisriski verisuonen luumeniin pienenisi, epiduraalitilaan voidaan ennen sen asettamista johtaa pieni määrä suolaliuosta tai ilmaa. Katetri työnnetään neulan luumenin läpi. Vastuksen lisääntyminen havaitaan sillä hetkellä, kun se tulee ulos kärjestä. Tämä vastaa yleensä noin 10 cm:n etäisyyttä. Neulan luumen voi olla suunnattu kraniaalisesti tai kaudaalisesti, mikä määrää katetrin asettamissuunnan. Sitä ei tule työntää liian pitkälle. Yleensä kivunlievitykseen kirurgisten toimenpiteiden aikana suositellaan katetrin asettamista tilaan 2–3 cm:n syvyyteen ja jos suoritetaan pitkäaikainen epiduraalipuudutus ja synnytyspuudutus, 4–6 cm:n syvyyteen katetrin kiinnityksen varmistamiseksi potilaan liikkeiden aikana. Jos katetri työnnetään liian syvälle, se voi siirtyä lateraaliseen tai anterioriseen tilaan, mikä johtaa epiduraalipuudutuksen tehon menetykseen. Katetrin asettamisen jälkeen neula poistetaan varovasti, kun katetria työnnetään varovasti eteenpäin. Neulan poistamisen jälkeen katetri liitetään bakteerisuodattimeen ja ruiskun kiinnitysjärjestelmään, joka kiinnitetään ihoon laastarilla.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epiduraalipuudutus: Testiannos

Ennen lasketun epiduraalipuudutusannoksen antamista annetaan pieni koeannos neulan tai katetrin mahdollisen intratekaalisen tai intravaskulaarisen sijoittumisen estämiseksi. Sen koon tulee olla sellainen, että vaikutuksen havaitseminen voidaan taata virheellisen annon sattuessa. Yleensä käytetään 4–5 ml paikallispuudutusliuosta, johon on sekoitettu 0,1 ml adrenaliiniliuosta laimennoksena 1:1000. Tämän jälkeen potilasta tarkkaillaan huolellisesti 5 minuutin ajan. Sykettä ja verenpainetta seurataan ennen antoa ja sen jälkeen. On muistettava, että koeannoksen antamisen jälkeinen negatiivinen vaikutus ei voi täysin taata katetrin oikeaa asentoa, joten joka tapauksessa on noudatettava kaikkia varotoimia sekä pääannosta että kaikkia toistuvia puudutusannoksia annettaessa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epiduraalipuudutus: perusannos

Paikallispuudutteeseen lisätään tiettyjä lääkkeitä epiduraalipuudutuksen keston ja tehon pidentämiseksi tai sen kehittymisen nopeuttamiseksi. Useimmiten adrenaliinia käytetään laimennoksena 1:200 000. Sitä voidaan käyttää epiduraalipuudutuksen keston pidentämiseen käytettäessä lyhyt- ja keskipitkävaikutteisia anestesia-aineita. Fenyyliefriiniä käytetään epiduraalipuudutuksessa paljon harvemmin kuin selkäydinpuudutuksessa, mahdollisesti siksi, että se vähentää anesteetin huippupitoisuutta veriplasmassa merkittävästi vähemmän kuin adrenaliini.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epiduraalipuudutus: komplikaatiot, ehkäisy ja hoitomenetelmät

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Katetrin tai neulan väärä sijoitus epiduraalipuudutuksen aikana

Objektiivinen merkki tällaisesta tilanteesta on tukkeuman puuttuminen 15–20 minuuttia anestesian antamisen jälkeen. Katetrin todennäköisin sijainti on selkäydinlihaksen paksuudessa, selkäydinkanavan sivusuunnassa.

Kovakalvon punktio epiduraalipuudutuksen aikana

Useimmiten se tapahtuu neulan hallitsemattoman pettämisen yhteydessä keltaisen nivelsiteen lävistyksen jälkeen. Se diagnosoidaan, kun aivo-selkäydinnestettä vapautuu neulan kärjen poistamisen jälkeen. Aivo-selkäydinneste tulee erottaa epiduraalitilan tunnistamisen yhteydessä käytetystä liuoksesta. Se erottuu lämpötilan ja glukoosin läsnäolon perusteella, ja yleensä suuren halkaisijan omaavan neulan läpi vapautuvan aivo-selkäydinnesteen määrä ei herätä epäilyksiä sen luonteesta. Yksi kovakalvon punktion seurauksista voi olla piston jälkeinen päänsärky.

Suonensisäisen katetrin asettaminen

Neulan suonensisäinen sijainti on helposti tunnistettavissa veren ulosvirtauksesta. Tässä tilanteessa neula tulee poistaa ja yrittää viedä se takaisin samaan tai viereiseen nikamavälitilaan. Katetrin suonensisäinen sijainti on paljon vaikeampi diagnosoida. On aina olemassa riski, että katetrin kärki liikkuessaan työntyy suonen luumeniin. Joka tapauksessa ennen paikallispuudutteen pääannoksen antamista on varmistettava, ettei näin ole. Aspiraatiotesti voi auttaa jossain määrin, mutta se ei ole tarpeeksi luotettava, koska tyhjiön luomisen yhteydessä katetrin luumen voi painautua seinämää vasten, mikä estää veren virtauksen. Passiivisella ulosvirtauksella tehtävä testi on mahdollinen, kun katetri lasketaan pistoskohdan alapuolelle. Jos verta ilmestyy, se tulee poistaa ja katetrointiyritys on toistettava. Katetrin suonensisäisen sijainnin diagnosoimiseksi annetaan testiannos, johon on lisätty adrenaliinia, kuten edellä on kuvattu.

Hypotensio epiduraalipuudutuksen aikana

Epiduraalipuudutus aiheuttaa perifeerisen verisuonten vastuksen laskua vasodilataation vuoksi. Koska laskimokapasiteetti myös lisääntyy merkittävästi, mikä tahansa laskimopaluvirtauksen vähenemisen syy (esim. kohotettu asento tai alaonttolaskimon puristus) johtaa sydämen minuuttitilavuuden pienenemiseen. Hypotensio voi johtua hypovolemiasta tai alaonttolaskimon puristuksesta. Molemmissa tapauksissa jonkinasteinen vasopressorituki on tarpeen valtimopaineen normalisoimiseksi. Äkillinen paineen lasku tajuissaan olevalla potilaalla epiduraalipuudutuksen aikana voi johtua vasovagaalisista reflekseistä. Tähän tilaan liittyy kalpeutta, bradykardiaa, pahoinvointia, oksentelua ja hyperhidroosia, aina tajunnan menetykseen ja ohimenevään sydänpysähdykseen asti. Jos hypotension syy voi liittyä alaonttolaskimon asentoon tai tukkeutumiseen, on tarpeen laskea pöydän (sängyn) pääty välittömästi alas ja alaonttolaskimon puristuksen tapauksessa kääntää potilas kyljelleen. Koska hypotensio johtuu useimmiten vasodilataatiosta, tulee käyttää vasopressoreita. Ne vaikuttavat nopeasti ja tehokkaasti. Raskaana olevilla naisilla vasopressorien negatiivista vaikutusta istukan verenkiertoon usein pelätään, mutta hypotension seuraus voi olla paljon vaarallisempi. Nestekuormitusta käytetään, jos epäillään hypovolemiaa. Muussa tapauksessa sitä ei tule pitää ensisijaisena hoitona.

Epiduraalipuudutukseen voi liittyä systeemisen toksisen reaktion esiintyminen, joka liittyy ensisijaisesti lääkkeen vahingossa tapahtuvaan laskimonsisäiseen antoon. Tämän komplikaation estämiseksi paikallispuudutteen päätilavuuden antamista tulisi aina edeltää koeannos. Epiduraalipuudutuksen suorittamisen pakollinen edellytys on hapen hengittämisen ja keuhkojen keinotekoisen ventilaation mahdollisuus, kaiken tarvittavan läsnäolo henkitorven hätäintubaatioon (laryngoskooppi, putket, lihasrelaksantit), anestesian induktioon tarkoitetut lääkkeet ja kouristuslääkkeet.

Paikallispuudutteen pääannoksen antaminen lukinkalvon alapuolelle voi tapahtua, jos testiannoksen antoon ja arviointiin ei kiinnitetä riittävästi huomiota. Suurin ongelma tällaisessa tilanteessa on verenkierto- ja hengitysvaikutusten oikea-aikainen tunnistaminen ja hoito. Kuten minkä tahansa korkean hermoja aksiaalisen puudutuksen yhteydessä, epiduraalipuudutus vaatii valtimopaineen ja sykkeen ylläpitämistä. Potilas asetetaan Trendenburg-asentoon laskimopaluon maksimoimiseksi. Suonensisäinen atropiini ja efedriini ovat yleensä tehokkaita ja mahdollistavat tarvittaessa tehokkaampien katekoliamiinien infuusion. Lisäksi tarvitaan avustettua ventilaatiota, ja jos aivo-selkäydinnesteeseen on injektoitu noin 20–25 ml paikallispuuduteliuosta, henkitorven intubaatio ja mekaaninen ventilaatio ovat aiheellisia, koska riittävän spontaanin hengityksen palautuminen voi kestää vähintään 2 tuntia.

Suuren paikallispuudutusannoksen antamisen jälkeen aivo-selkäydinnesteeseen kehittyy pysyvä pupillin laajeneminen, joka voidaan tulkita merkkinä keskushermoston vaurioista, mutta jos tähän ei ole syytä, pupillin koko palautuu normaaliksi, kun korkea tukos häviää.

Epiduraalipuudutukselle ei ole ominaista pistoksen jälkeinen päänsärky, mutta sitä voi esiintyä kovakalvon vahingossa tapahtuneen piston jälkeen. Neulan suuren koon vuoksi tämä komplikaatio voi kuitenkin olla melko vakava ja vaatia erityisiä hoitotoimenpiteitä.

Joskus epiduraalipuudutukseen liittyy infektio, joka voi olla seurausta aseptisten sääntöjen rikkomisesta, mutta useimmissa tapauksissa erittäin harvinaisten bakteeriperäisten aivokalvontulehduksen tai paiseiden syynä on hematogeeninen infektioreitti.