Epiduraalinen anestesia

Epiduraalinen anestesia katkaisee kaikenlaisen toiminnallisen hermotoiminnan: moottori, aistinvaraiset ja kasvavat. Sen sijaan, selkärangan, jolloin paikallinen anesteetti Liuosta sekoitetaan ja laimennetaan aivo-selkäydinnesteestä, jolla on epiduraalipuudutuksen OH leviää epiduraalitilaan, osa siitä poistuu selkäydinkanavan läpi nikamien reikiä, mikä tekee jakelu Epiduraalipuudutus ei ole aina ennustettavissa.

Paikallisen anestesia-aineen liuos, joka on ruiskutettu epiduraalitilaan, leviää selkäydinvastaan ylös ja alas, joka estää selkäydinherkut selkäydestä vastaavaan intervertebral forameen. Anatomia

Epiduraalitilan lokalisointi voi olla missä tahansa tasossa, alkaen intervertebral tiloista C3-C4 aina sacral slit S4-S5. Koska selkäydin päättyy L1-L2-tasoon, useimmiten epiduraalitilan lävistys suoritetaan alemmalla lannerangalla. Hevosen hännän juuret laskevat epiduraalitilassa duralpussin S1-S2 pään alapuolella. Niinpä lannerangan käyttö voi varmistaa kaikkien sakraalisten segmenttien saarron, kun taas paikallispuudutteen ratkaisu kykenee saavuttamaan korkeammat rintakehän segmentit.

Spinal hermoja innervata tiettyjä ihmisen kehon dermatomeja ja eri aistinvaraisen anestesian tasoja tarvitaan erilaisiin kirurgisiin toimenpiteisiin. Lisäksi autonomisella hermojärjestelmällä on merkittävä vaikutus saarron fysiologisiin vaikutuksiin ja anestesian laatuun. Sympaattiset preganglioniset hermokuidut lähtevät 14 Thl-L2-selkärangan segmentistä, kun taas sakraaliset parasympaattiset hermot ovat S2-S4.

Epiduraalianesteesiin kuuluvat laitteet:

• antiseptisen ihonhoitosarja;
• sarja steriilejä vaippoja ja lautasliinoja;
• Tuohy neulan halkaisijan 16-18 Gauge, suuri halkaisija saanti liuokset ampullien, pienten halkaisija ihon anestesian, suuri halkaisija lävistämään iho injektioneulan toimenpiteen suorittamista, kuten epiduraalisen;
• Ruisku, jossa on hyvin maadoitettu mäntä ja jossa on pehmeä aivohalvaus;
• epiduraalinen katetri ja bakteerisuodatin.

Epiduraalinen anestesia suoritetaan vain, jos kaikki tarvittavat laitteet ovat käytettävissä yleisanestesialle ja kardiopulmonaaliselle elvyttämiselle. Epiduraalipuudutukseen osallistuvan henkilöstön on oltava valmis diagnosointiin ja apuun systeemisen toksisen reaktion tai kokonais-CA: n sattuessa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Potilaan asento

Kaksi potilaan asentoa käytetään:

1. Aseta sivulle pienentyneet polvet ja selkärangan maksimaalinen taipuminen.
2. Istuma-asento eteenpäin.

Maamerkkejä

Epiduraalipuudutus lannerangan nikamien välinen etäisyys pidetään L2-L3, L3-L4. Maamerkkejä ovat: Vertebra prominens - ulkonevat okahaarakkeen seitsemännen kaulanikaman (C7), vääntymistä terän (Th 3), alempi terä kulman (Th 7) ja viiva, joka yhdistää suoliluun harjanteen (L 4), takana ylempi suoliluun (S 2 ).

Miten epiduraalipuudutusta tehdään?

Ohuen neulan avulla tehdään ihon ja ihonalaiskudoksen anestesia ja annostuspaikka. Epiduraalitilan fiktiivinen paikka riippuu toiminta-alueesta.

Suurten halkaisijaltaan terävällä neulalla käytetään ihon reikiä sen pitämiseksi. Pidä iho tiukasti kiinni spinous-prosesseissa vapaan käden indeksin ja keskimmäisten sormien välissä, neula työnnetään tiukasti keskiviivaan keskellä kirurgisen tilan keskellä kohtisuoraan ihon pinnalle. Et voi antaa ihon liikkua, muuten se voi liikkua liian pitkälle sivulle. Neula ohjataan supraspinous- ja interstitiaalisen ligamentin läpi, kunnes keltaisen ligamentin elastinen vastustus tuntuu. Tämän jälkeen kartio irrotetaan siitä. Jos käytetään lannerangasta, etäisyys ihon pinnasta keltaiseen ligamenttiin on yleensä noin 4 cm (3,5-6 cm: n sisällä). Tällä alueella keltainen nippu keskilinjan poikki paksuus on 5-6 mm.

Neulan etenemistä on tarkasti valvottava, jotta kovaa materiaalia ei vahingossa puhkaista. Jos epiduraalipuudutusta suoritetaan rintakehän tasolle, sen liikkeen hallinta on vielä tärkeämpää, koska selkäydin loukkaantuu.

Epiduraalitilan tunnistaminen

Vastustusmenetelmän menetys on yleisimmin käytetty menetelmä. Se perustuu siihen tosiasiaan, että kun neula on nivelsiteen sisällä, on olemassa huomattava vastustuskyky nesteen syöttämiselle. Tämä vastustus putoaa voimakkaasti heti, kun se kulkee keltaisen ligamentin läpi ja kärki saavuttaa epiduraalitilan. Tunnistamiseen menetys vastus neulan liittyy 5-ml: n ruisku, jossa on hiottu hyvin mäntä, joka sisältää 2-3 ml fysiologista liuosta ja ilmakupla (noin 0,2-0,3 ml). Vaikein hallitsemaan tällaisen menetelmän tekniikkaa kuin epiduraalinen anestesia on neulan liikkumisen hallitseminen. On tärkeää valita mukava käsiasento. Yksi mahdollisista vaihtoehdoista paviljonki neula pidetään peukalon ja etusormen rullien, kun taas takapinta etusormi painetaan tiukasti vasten potilaan selkää, luo stop vahingossa tapahtuvan siirtymisen. Vaikka se liikkuu hitaasti epiduraalitilan suuntaan, toisen käden peukalo muodostaa jatkuvan kohtuullisen paineen, joka puristaa ilmakuplia. Vaikka neula on nivelsiteiden paksuudessa, kompressoidun kaasun elastinen puristus tuntuu männän alle. Kun neula siirtyy epiduraalitilaan, liuos alkaa virtautua siellä käytännössä ilman vastuskykyä, männän alla tapahtuu vikaantuminen. Nesteen virtaus siirtää kovaa materiaalia neulan kärjestä. Jos vastus on liian suuri eteneminen neulan johtuen tiheyden nivelsiteiden, tekniikka voi käyttää vaiheen, kun neula liikkuu molemmat kädet minimietäisyys, ja jokaisen käyttöönoton millimetrin mitattu nesteen vastus.

Ripustusprosessi perustuu siihen tosiasiaan, että paine epiduraalitilassa on alempana kuin ilmakehän paine. Vaikka neula on keltaisen ligamentin paksuuteen, fysiologisen liuoksen pudotus on ripustettu sen ulkoisesta aukosta. Kun neula työnnetään epiduraalitilaan, pudotus imetään neulaan, mikä osoittaa neulan oikean asennon. Sen negatiivisen paineen läsnäolo selittyy sillä, että neulan sisään menemisen hetkellä sen piste työntää kovaa materiaalia selkäydinkanavan takapinnasta. Tämä helpottaa neulan ulompaan päähän ripustetun nesteen pudotuksen imeytymistä. Rintakehän punkturoinnilla voi olla rooli rintakehän sisällä olevan negatiivisen paineen kautta. Tämän menetelmän etuna on se, että neulaa voidaan pitää molemmin käsin. Epiduraalitilan saavuttamisen jälkeen neulan oikea asento vahvistuu resistenssin puuttuessa liuoksen tai ilman sisäänoton yhteydessä.

Katetrin suorittaminen

Riippumatta todentamismenetelmän, jos suunniteltu katetrointi, helpottaa neulakatetri voidaan aikaistaa 2-3 mm. Vähentää riskiä katetrin astiaan onteloon, ennen formulointia voidaan viedä epiduraalitilaan pieni määrä suolaliuosta tai ilman. Katetri työnnetään neulan lumen läpi. Sen lähdön hetkellä sen kärjen kautta määritetään resistanssin lisääntyminen. Tyypillisesti tämä vastaa etäisyyttä noin 10 cm. Ontelo neulan voidaan suunnata kraniaalisesti tai kaudaalisesti Tästä riippuu suunnasta katetrin. Sinun ei pitäisi käyttää sitä liian pitkälle. Yleisesti, analgesian kirurgisten suositeltavaa ottaa käyttöön katetrin tilaan syvyydessä 2-3 cm, kun pidetään pitkäaikainen epiduraalipuudutuksen ja kivunlievitystä toimitus - 4-6 cm varmistaa kiinnitys katetrin kun potilas liikkuu. Liian syvälle katetrin on mahdollista siirtää sivusuunnassa tai eteen tilaa, mikä johtaa siihen, että epiduraalipuudutuksen menettäisi tehokkuuttaan. Katetrin kiinnittämisen jälkeen neula poistetaan varovasti, koska katetria työnnetään varovasti eteenpäin. Poistamisen jälkeen neula katetri on yhdistetty bakteerisuodatin ja ruisku kiinnitys on kiinnitetty ihoon liimalla laastari.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Epiduraalinen anestesia: annoskoe

Ennen paikallisen anestesia-aineen lasketun annoksen antamista epiduraalisella anestesialla käytetään pieni annoskoetta neulan tai katetrin mahdollisen intratekaalisen tai intravaskulaarisen asennon estämiseksi. Sen arvon pitäisi olla sellainen, että taustalla on vaikutuksen havaitseminen, kun johdanto on virheellinen. Yleensä käytetään 4-5 ml paikallisen anestesian liuosta, jossa annetaan 0,1 ml adrenaliinin laimennusta 1: 1000, joka annetaan. Tämän jälkeen huolellinen tarkkailu suoritetaan 5 minuutin ajan. Pulssia ja verenpainetta seurataan ennen antoa ja sen jälkeen. Muista, että negatiivinen vaikutus antamisen jälkeen testin annosta ei voi täysin taata oikea asento katetrin, niin joka tapauksessa välttämätöntä noudattaa kaikkia varotoimia, kun se annettiin ensisijainen annosta ja toistuvan annon anestesia.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Epiduraalinen anestesia: tärkein annos

Lääkkeiden lisäämistä paikallispuudutusesteeseen käytetään epiduraalestestian keston ja tehokkuuden lisäämiseen tai sen kehityksen nopeuttamiseen. Useimmin adrenaliinia käytetään laimennoksessa 1: 200 000. Sen avulla voit lisätä epiduraalipuudutuksen kestoa, kun käytät anestesiaa lyhyellä ja keskipitkällä vaikutusaikalla. Fenyyliefriiniä käytetään epiduraalipuudutuksessa paljon harvemmin kuin selkäydinpotilailla, ehkä siksi, että se vähentää huomattavasti veriplasman anestesia-huippupitoisuutta verrattuna adrenaliiniin.

[22], [23], [24], [25]

Epiduraalinen anestesia: komplikaatiot, ennaltaehkäisy- ja hoitomenetelmät

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Epätasainen katetrin tai neulan paikka epiduraalisella anestesialla

Tilanne on objektiivinen merkki siitä, että saarto puuttuu 15-20 minuutin kuluttua anesteetin antamisesta. Katetrin todennäköisin asema on sacrospinaalisen lihaksen paksuus, sivusuunnassa selkäydinkanavaan nähden.

Pitämateriaalin punktuuri epiduraalianestesiassa

Useimmiten esiintyy niukkojen kontrolloimattomalla neulanpudotuksella, kun se kulkee keltaisen ligamentin läpi. Diagnosoitu aivo-selkäydinnesteiden eristämisen jälkeen karan neulan poistamisen jälkeen. Aivo-selkäydinneste tulisi erottaa epiduraalitilan tunnistamisen aikana annetulla liuoksella. Se eroaa lämpötilasta, glukoosin läsnäolo, pääsääntöisesti, erittyvän aivo-selkäydinnesteen määrä suuren halkaisijan omaavalla neulalla ei aiheuta epäilyksiä sen luonteesta. Yksi dura materin puhkaisun seurauksista voi olla punkkien jälkeinen puhkeaminen.

Intravaskulaarinen katetrin lisäys

Neulan verisuonen sijainti voidaan helposti erottaa veren virtauksen jälkeen. Tässä tilanteessa neula on poistettava ja testattava uudelleen samassa tai vierekkäisessä nikamavalotilassa. Katetrin intravaskulaarinen sijainti on paljon vaikeampi diagnosoida. On aina vaara, että katetrin kärki, liikkuvat, voi tunkeutua aluksen lumeneen. Joka tapauksessa ennen paikallisen anestesia-annoksen ottamista käyttöön, sinun on varmistettava, että näin ei ole. Joissakin määrin aspiriitesti voi auttaa, mutta se ei ole tarpeeksi luotettava, koska tyhjiön aikaansaamiseksi katetrin lumenia voidaan painaa seinää vasten, joka estää veren liikkeen. Passiivinen virtauskoe on mahdollista, kun katetri pudotetaan lävistyspaikan alapuolelle. Veren ulkonäön tapauksessa se on poistettava ja katetrointi on toistettava. Katetrin intravaskulaarisen sijainnin diagnosoimiseen käytetään edellä kuvattua annostestiä lisäämällä epinefriiniä.

Hypotensio epiduraalisessa anestesiassa

Epiduraalinen anestesia aiheuttaa verisuonia laajentavan perifeerisen verisuonten resistenssin vähenemisen. Koska laskimoosan kapasiteetti on myös merkittävästi lisääntynyt, minkä tahansa syyn venytetyn paluun vähenemiseen (eli alhaisemman vena cavan puristuksen kohotettu asema) johtaa sydämen tuoton vähenemiseen. Hypotensio voi johtua hypovolemian tai alhaisemman vena cavan pakkaamisesta. Kummassakin tapauksessa vaaditaan tiettyä vasopressorien tukea verenpaineen normalisoimiseksi. Painehäviön äkillinen paheneminen epiduraalipuudutuksen taustalla olevan potilaan taustalla saattaa johtua vasovagal-reflekseistä. Tähän tilaan liittyy lievää vaivaa, bradykardia, pahoinvointi, oksentelu ja hyperhydroosi, kunnes tajunnan menetys ja sydämen toiminnan ohimenevä pysähtyminen. Jos hypotension syy voi liittyä huonomman vena cavan asentoon tai sulkemiseen, laske välittömästi pöydän pään pää (peti) ja alhaisemman vena cavan puristamisen tapauksessa käännä sivuun. Koska hypotension perustana on useimmiten vasodilataatio, on tarpeen käyttää vasopressoreja. Ne toimivat nopeasti ja tehokkaasti. Raskaana olevat naiset pelkäävät usein vasopressoreiden kielteisiä vaikutuksia istukan verenkiertoon, mutta hypotension tulos voi olla paljon vaarallisempi. Infuusiokuormaa käytetään, jos hypovolemiaa epäillään. Muussa tapauksessa sitä ei tule pitää ensimmäisen rivin terapeuttisena työkaluna.

Epiduraalipuudutus voidaan liittää systeemisiä toksisia reaktio, johon liittyy ensisijaisesti satunnainen lääkkeen antamisen suoneen. Tämän komplikaation estämiseksi paikallisen anestesia-aineen aloitusannosta tulisi aina edeltää annoskoe. Edellytyksenä suorittamiseksi epiduraalipuudutuksen - mahdollisuus hapen hengittäminen ja koneellinen ilmastointi, läsnä kaikki tarvittavat hätä intubaation (laryngoskoopin putket, lihasrelaksantit), lääkkeitä induktio ja antikonvulsantit.

Paikallisen anesteetin pääannoksen subarachnoidinen antaminen voi tapahtua ilman riittävää huomiota testiaineen vaikutuksen suorittamiseen ja arviointiin. Tärkein ongelma tässä tilanteessa on verenkiertoelinten ja hengityselinten vaikutusten ajoissa tapahtuva diagnoosi ja hoito. Kuten minkä tahansa neuraksiaalisen saarekkeen, joka saavuttaa korkean tason, epiduraalinen anestesia vaatii ylläpitämään verenpainetta ja sykettä. Potilas sijoitetaan Trendnerburgin asemaan maksimaalista palauttamista varten. Atropiinin ja efedriinin laskimonsisäinen hoito ovat yleensä tehokkaita ja antavat aikaa infektoida tehokkaampia katekoliamiineja tarvittaessa. Lisäksi lisätuulettimen on tarpeen, ja jos aivo-selkäydinnesteessä on otettu käyttöön noin 20-25 ml puudute liuosta on esitetty laryngoskoopit ja keinotekoinen ilmanvaihto, koska vähintään 2 tuntia voidaan joutua palauttamaan riittävä spontaani hengitys.

Käyttöönoton jälkeen suuren annoksen paikallispuudutuksessa selkäydinnesteeseen, kehittää pysyviä mydriaasin, jotka voidaan tulkita osoitukseksi vahingoittumisen keskushermostoon, mutta jos se ei ollut mitään syytä, koko oppilaat normalisoituu korkean resoluution lohko.

Epiduraalinen anestesia ei ole luonteenomaista, kun puhkeamisen jälkeen päänsärkyä esiintyy, ne voivat esiintyä kestävän materiaalin tahattoman pistämisen jälkeen. Kuitenkin, kun otetaan huomioon neulan suuri koko, tämä komplikaatio voi olla varsin vaikea ja vaatii erityisiä terapeuttisia toimenpiteitä.

Joskus epiduraalipuudutukseen liittyy infektio, joka voi johtua asepsisääntöjen rikkomisesta, mutta useimmissa tapauksissa erittäin harvinaisten bakteerien aivokalvontulehduksen tai absessien syy on infektion hematogeeninen reitti.