Ensisijainen immuunipuutos

Primaari immuunipuutos - synnynnäinen immuuni- järjestelmä liittyy geneettisiä vaurioita yhden tai useamman komponentin immuunijärjestelmän, nimittäin, solu- ja humoraalinen immuniteetti, fagosytoosi, täydentää järjestelmän. Ensisijaiset immunodeficenssitilat (IDS) ovat vain tapauksia, joissa loukkaantuneen linkin loppu-efektoritoiminta pysyy jatkuvasti häiriintyneenä, jolle on ominaista stabiilius ja toistettavissa olevat laboratoriomääritykset.

Mikä on ensisijainen immuunipuutos?

Primaaristen immuunikatavujen kliinistä kuvaa on tyypillistä toistuvista ja kroonisista tartuntataudeista, joissakin muodoissa allergiatiheys, autoimmuunisairaudet ja eräiden pahanlaatuisten kasvainten kehittyminen lisääntyvät. Joskus ensisijainen immuunipuutos voi pitkään olla oireeton.

Epidemiologia

Geenivirheitä immuunijärjestelmän ovat harvinaisia, noin 1 10 000 vastasyntynyttä yleisin arvioita. Kuitenkin erilaisten PIDS-muotojen esiintyvyys ei ole sama. Edustus taajuus eri PIDS voi tutustua lukuisia rekistereitä ensisijaisen immuunivajavuustila, mikä johtaa eri maissa ja jopa alueilla. Yleisin ensisijainen humoraalisia immuunipuutos, joka on yhdistetty diagnoosi helposti, ja parempi eloonjäämisen näistä potilaista. Sitä vastoin ryhmässä oireytymä, suurin osa potilaista kuolee ensimmäisten elinkuukausien, usein ilman vivo diagnoosia. Primaari immuunipuutos muiden suurten vikojen usein on kirkas vneimmunnye kliiniset ja laboratorio markkereita, jotka helpottavat diagnoosi, yhdistettynä immuunikato ataksia-telangiektasia, Wiskott-Aldrichin oireyhtymä, krooninen mukokutaaninen kandidiaasi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Syyt ensisijainen immuunipuutos

Tällä hetkellä on selvitetty yli 140 tarkkaa molekyyligeneettistä vikaa, jotka johtavat pysyviin immuunijärjestelmän toimintahäiriöihin. Väärät geenit on kartoitettu, niihin liittyvät epänormaalit tuotteet ja erilaisten primaarisen immuunipuutosmuotojen vaikutuksen alaiset solut on todettu.

Ensisijaisen immuunipuutteen molekyyligenetiikan diagnoosin rajoitetun saatavuuden yhteydessä fenotyyppinen lähestymistapa vallitsee arkipäivän kliinisessä käytännössä, joka perustuu erilaisten IDS-muotojen ulkoisiin immunologisiin ja kliinisiin parametreihin.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Oireet ensisijainen immuunipuutos

Huolimatta sekä kliinisten että immunologisten manifestaatioiden voimakkaasta heterogeenisyydestä, on mahdollista erottaa yhteiset piirteet, jotka ovat tyypillisiä kaikille primaarisen immuunipuutteen muodoille.

Ensisijainen immuunipuutos on perusominaisuus - riittämätön alttius infektioille, kun taas muut immuunipuuton manifestaatiot; Allergioiden ja autoimmuunien ilmaantuvuuden lisääntyminen sekä neoplasian taipumus ovat suhteellisen pieniä ja erittäin epätasaisia.

Allerginen vaurioita tarvitaan Wiskott-Aldrichin oireyhtymä ja hyper-IgE-oireyhtymä ja oppimisen selektiivinen puutos (atooppinen dermatiitti, astma) - esiintyy 40%, ja normaali virtauskuvio. Keskimäärin allergisia reaktioita esiintyy 17%: lla potilaista. Erittäin merkittävä ymmärtämiseksi allergisia reaktioita havainto, että allergisia vaurioita monia kaikkein vakavien muotojen immuunipuutos (ID) poissa yhdessä menetys kyky tuottaa IgE ja kehittää viivästyneen yliherkkyysreaktioita pseudoallergy (parallergicheskie) reaktio (toksikodermiya, eksanteema lääke- ja ruoka-intoleranssi ) ovat mahdollisia missään muodossa ID, mukaan lukien syvin.

Autoimmuunituhoutumiseen havaittiin 6%: lla potilaista, joka on paljon useammin kuin normaalissa lapsipotilailla, mutta niiden esiintymistiheys on hyvin epätasaista. Nivelreuma, sklerodermopodobny oireyhtymä, hemolyyttinen anemia, autoimmuuniendokrinopatioi- esiintyä useammin joissakin ensisijainen immuunivajavuustila, kuten krooninen mukokutaaninen kandidiaasi, yleinen vaihteleva immuunipuutos, selektiivinen IgA-puutos. Psevdoautoimmunnye vaurio (reaktiivinen niveltulehdus, tarttuva sytopenia, virushepatiitti) voi esiintyä missä tahansa muodossa immuunipuutoksesta.

Sama pätee pahanlaatuisiin sairauksiin, joita esiintyy lisääntyneessä tahdissa vain joidenkin primaarisen immuunipuutosmuodon yhteydessä. Lähes kaikki pahanlaatuisen neoplasian tapaukset aiheuttavat ataksia-telangiectasiaa, Wiskott-Aldrichin oireyhtymää ja yleistä muuttuvaa immuunipuutosta.

Ensisijaisen immuunipuutteen mukana tulevilla infektioilla on useita erottuvia piirteitä. Niille on ominaista:

• krooninen tai toistuva kurssi, taipumus edetä;
• polytopiset (useiden elinten ja kudosten useat leesiot);
• polyethiologinen (alttius monille patogeeneille samanaikaisesti);
• organismin puhdistamattomuus patogeeneistä tai puutteellinen hoitovaikutus (terveydentilaisuuden normaalin syklin puuttuminen).

Lomakkeet

Primaarisen immuunivasteen fenotyyppinen luokittelu:

• vasta-aineiden vajaatoiminnan oireet (humoraalinen ensisijainen immuunipuutos):
• pääasiassa solun (imusolmukkeiden) vikoja;
• vaikean yhdistetyn immuunipuutoksen oireyhtymät (SCID),
• fagosytoosin puutteet;
• alijäämäpakkaus;
• (PIDC), johon liittyy muita merkittäviä vikoja (toiset selvästi PIDC: n piirtämä).

[14],

Diagnostiikka ensisijainen immuunipuutos

Primaarinen immuunipuutos on tyypillinen kliinisten ja anamnestisten oireiden joukko, joka mahdollistaa jonkin primaarisen immuunipuutoksen muodon epäilemisen.

Vallitseva T-solun ensisijainen immuunipuutos

• Alkuvaiheessa, jäljessä kehityksessä.
• Suun kandidaasi.
• Ihottuma, harva karva.
• Pitkäaikainen ripuli.
• Opportunistisia infektioita: Pneurnocystis carinii CMV aiheuttama infektio Epstein-Barrin virus (lymfoproliferatiivinen oireyhtymä), rokotuksen systeeminen BCG-infektio, ilmaisi kandidiaasi.
• Graft-versus-host -reaktiot (GVHD).
• Luun poikkeavuudet: adenosiinidia-mineaasin puute, lyhyt ääripäiden aiheuttama dwarfismi.
• Hepatosplenomegalia (voide-oireyhtymä)
• Pahanlaatuiset kasvaimet

Vallitseva B-solun ensisijainen immuunipuutos

• Taudin puhkeaminen äidin vasta-aineiden liikkuvuuden katoamisen jälkeen.
• Toistuvat hengitystieinfektiot: gram-positiivisten tai gram-negatiivisten bakteerien, mykoplasman; otitis media, mastoidiitti, krooninen sinuiitti, keuhkokuume ja Lobar keuhkokuume, keuhkoputken laajentuma, keuhkoinfiltraatteja, granulooma (common variable immunodeficiency); keuhkokuume, jonka aiheuttama Pneumocystis carinii (X-sidottu hyper-IgM-oireyhtymä).
• Ruoansulatuskanavan järjestelmä: imeytymishäiriö, aiheuttamien sairauksien Giardia Cryptosporidiumin (X-kromosomiin liittyvä hyper-lgM-oireyhtymä), Campylobacter; sappitietulehdus (X-kromosomiin liittyvä hyper-lgM-oireyhtymä splenomegalia (CVID, X-kytketty hyper-lgM-oireyhtymä); nodulaarinen imukudoksen liikakasvu, ileiitti, koliitti (CVID).
• Tuki- ja liikuntaelinten vauriot: niveltulehdus (bakteeri-, mykoplasman, infektioosilla) tai faskiitti dermatomyosiitti aiheuttama enterovirus (X-kromosomiin liittyvä agammaglobulinemia).
• CNS-leesio: enterovirusten aiheuttama mononeentulehdus.
• Muut merkit: lymfadenopatia, joka vaikuttaa vatsan, rintakehä imusolmukkeiden (OVIN); neutropenia.

Fagosytoosin vaurioita

• Taudin alkuvaiheessa.
• Gram-positiivisten ja gram-negatiivisten bakteerien aiheuttamat sairaudet, katalaasi-positiiviset organismit (krooninen granulomatoottinen sairaus).
• Staphylococcus, Serralia marcescens, Klebsiella, Burkhoideria cepacia, Nocardia.
• Ihon vaurio (seborrooinen dermatiitti, impetigo) loose-kuidun tulehdus ilman pusseja (leukosyyttien adheesion vika).
• Myöhemmin napanuoran prolapsi (leukosyyttien adheesion vika).
• Imusolmukkeet (märkivä lymfadeniitti) (hyper-IgE-sitzcr)
• Hengityselinten sairaudet: keuhkokuume, absessi, pneumatologia (hyper-IgE-oireyhtymä).
• Oraalisen ontelovammat (parodontiitti, haavaumat, paiseet)
• Ruoansulatuskanavan sairaudet: Crohnin tauti, mahalaukun antraalisen osan tukkeutuminen, maksa-absessi.
• Luiden vaurio: osteomyeliitti.
• Virtsateiden sairaudet: rakon tukkeutuminen.

Täydennysviat

• Taudin puhkeaminen milloin tahansa.
• Lisääntynyt alttius C1q: n, C1r / C1s: n, C4: n, C2: n, C3: n (streptokokki, epilepsialääkkeiden tartuntataudit) puutteen vuoksi; C5-C9 (neisserial-tartuntataudit), tekijä D (toistuvat tartuntataudit); tekijä B, tekijä I, omaisuus (epäsuorat tartuntataudit).
• Nivelreuma (useimmiten varhaisten komponenttien puute.
• Systeeminen lupus erythematosus, lupus erythematosus discoides, dermatomyosiitti, skleroderma, vaskuliitti, oireyhtymä, membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti, jotka liittyvät haitta: C1q: n, C1r / C1s, C4, C2; C6 ja C7 (harvoin) (systeeminen lupus erythematosus); C3, tekijä F (glomerulonefriitti).
• C1-esteraasin estäjän (angioedeema, systeeminen lupus erythematosus) puutos.

Laboratoriotutkimus

Primaarisen immuunipuutoksen laboratoriodynamiikka edellyttää laajasti käytettyjen immuniteetin arviointimenetelmien yhdistelmää sekä monimutkaisia kalliita tutkimuksia, jotka yleensä ovat saatavilla vain erikoistuneille lääketieteellisille tutkimuskeskuksille.

Viime vuosisadan 80-luvulla L.V. Kovalchuk ja A.N. Cheredeev esitti seulontatestit immuunijärjestelmän arvioimiseksi ja ehdotti, että he kutsuivat heitä tasolle 1. Näitä ovat:

• kliininen verikoke:
• tutkitaan immunoglobuliinien M, G, A seerumipitoisuutta; HIV-infektion testi (lisätty myöhemmin HIV-pandemian kehittymisen vuoksi).

Korostaa liikaa rooli seerumin pitoisuuden IgM, IgG, IgA (yhteensä) diagnoosissa olosuhteet, kuten ensisijainen immuunipuutos. Yhdessä nämä tutkimukset jopa 70%, kun ne johtavat diagnoosin. Samaan aikaan, suhteellisen alhainen tietosisällön määrittämiseksi alaluokkien IgG. Täydellinen menetys yksittäisten alaluokkien lähes ei tapahdu, mutta suhteellinen lasku osuuttaan löytyy erilaisia kliinisiä tiloja, kuten kaukana oire immunopuutoksesta toteaa. Syvemmälle arvio B-solu-immuniteetin saattavat edellyttää määrittämiseksi vasta-ainevasteen rokotteen (kurkkumätä-jäykkäkouristus tai pneumokokki-rokote) määritetään IgG in vitro synteesi viljelmissä perifeeristen lymfosyyttien stimulaation mitogeenien ja läsnäolo anti-CD40 ja lymfokiinit tutkia proliferatiivinen vaste in vitro B-solujen anti-CD40: llä ja IL-4.

Nyt laajennettu immuniteettiarviointiohjelma sisältää perifeeristen veren lymfosyyttien CD-antigeenien sytofluorometrisen määrityksen potilailla, joilla on primaarinen immuunipuutos:

• T-solut (CD3)
• T-auttaja (CD4)
• T-tappaja (CD8)
• NK-solut (CD16 / CD56)
• B-lymfosyytit (CD19.20);
• T-solumuisti (CD45RO).

[15], [16], [17]

Hoito ensisijainen immuunipuutos

Ensisijainen immuunipuutos on useimmiten diagnosoidaan lapsilla pääsääntöisesti jo varhaislapsuudessa. Joitakin muotoja immuunipuutoksesta (esim. Selektiivinen IgA nedostatichnost) oleellinen osa potilaista on hyvin kompensoidaan, jotta ne voidaan ensin havaitaan aikuisilla tausta kliinisten oireiden, ja muodossa satunnainen havainnot. Valitettavasti ensisijainen immuunipuutos erittäin vaarallista huonosti hoitoon, ja siksi merkittävä, ja joissakin tautioppeja suurimman osan näistä potilaista eivät selviä aikuisiksi ja edelleen tunnettu lähinnä Lastenlääkärit (oireytymä, ataksia-telangiektasia, Wiskott-Aldrichin oireyhtymä, hyper-IgE-oireyhtymä jne.). Kuitenkin edistytty hoidossa ja joissakin tapauksissa muut yksilölliset tekijät johtavat siihen, että yhä useammat potilaat jopa vaikea primaarinen immuunipuutos hengissä aikuisuuteen.

Primaarinen immuunipuutos hoidetaan taustalla, kun käytetään infektion lähteitä käyttävien potilaiden eristämisen (dissosiaation) menetelmiä. Vaadittu dissosioitumisaste vaihtelee abakteerista (gnotobiological) estää yhteinen tila kammioon riippuen muodossa ensisijainen immuunipuutos. Aikana korvauksia immuuni vika ja ei-akuutin infektion oireet useimmissa muodoissa ensisijainen immuunipuutos tiukkoja rajoittavia toimenpiteitä tarvitaan: lapset täytyy käydä koulua ja osallistua peer pelejä, kuten urheilu. Samaan aikaan on erittäin tärkeää kouluttaa heitä tupakoimattomille eikä asettaa heitä passiiviseen tupakointiin, vähemmän huumeiden käyttöön. On äärimmäisen tärkeää, että iho ja limakalvot ovat wc: tä, fysikaalisia infektioiden ehkäisyn menetelmiä.

Ensisijainen immuunipuutos potilaat kaikenlaisen vakavan puutteen koko vasta-aineiden ja ankara solujen immuunipuutos voi rokottaa elävillä rokotteilla poliota, tuhkarokkoa, sikotautia, vihurirokkoa, vesirokkoa, tuberkuloosin takia kehittymisen riskiä rokotteen infektioita. Paralyyttinen polio krooninen aivotulehdus, pitkävaikutteinen polioviruksen kuvattu monta kertaa satunnainen nimeämistä eläviä rokotteita tällaisia potilaita. Kotioloissa näiden potilaiden on käytettävä myös vain inaktivoitu poliorokote. Havaintoja HIV-tartunnan saaneet lapset ovat osoittaneet, että kun taso CD4-solujen 200 ui edellä sovellus on turvallinen eläviä rokotteita. Kuitenkin, lasten ensisijainen immuunipuutos eivät pysty vasta-ainevasteen, sen vuoksi, pyrkii rokottaa niistä tehottomia. Elävien rokotteiden turvallisesti vaje selektiivinen IgA, mukokutaaninen kandidiaasi potilailla, joilla on primaarinen immuunipuutos ehjä soluimmuniteetti muille antigeeneille, jos vikoja fagosytoosin (paitsi BCG-rokote) ja täydentää. Potilaat, joilla on riittävä vasta-ainevaste (esim., IgG-alaluokan puute, ataksia-telangiektasia) voidaan antaa inaktivoitua rokotetta.

Yleiset periaatteet antimikrobisen hoidon potilailla, joilla on primaari immuunipuutos ovat: varhainen antaminen laajakirjoisten antibioottien tai sulfonamidien yhdistettynä tartuntavaaran; varhainen muutos lääkkeen kanssa sen tehottomuudesta, mutta pitkällä aikavälillä (jopa 3-4 viikkoa tai enemmän) käytetään positiivista vaikutusta tietyn lääkeaineen; laaja parenteraalinen, laskimonsisäinen ja lihaksensisäinen annostelu; ja samanaikaisesti antifungaaliset, mukaan merkinnät, antimykobakteeriset, viruksia ja alkueläimiä keskipitkän ajan antimikrobinen hoito potilaille, joilla on primaarinen prototyypillä riippuen kliinisiä ilmenemismuotoja ja siedettävyys pitkäaikainen hoito voi olla, elinikäinen; säännöllisesti tai toistuvasti tai episodisesti. Antiviraalihoitoa käytetään menestyksekkäästi monissa immuunipuutteissa. Influenssa käytetään amantadiinin, rimantadiinin ja neuraminidaasi-inhibiittoreita, tsanamiviiriä ja oseltamiviirille. Kun jaksot vakavia sairauksia Herpes simplex, varicella zoster määrätä asikloviiri, kun parainfluenssaa ja RS-virusinfektion - ribaviriini. Paikalliseen antamiseen Sidofoviirin voidaan käyttää hoitoon vakava episodi infektion ontelosyylä. Antibioottiprofylaksia suositellaan ennen hampaiden ja kirurgisia toimenpiteitä. Pitkän aikavälin antibioottiprofylaksin käytetään immuunipuutosoireyhtymät nopean kehityksen tarttuvan komplikaatioita komplementtipuutoksia, vuonna perna oli poistettu potilailla, joilla Wiskott-Aldrichin oireyhtymä, vakavia phagocytic vikoja, sekä potilailla, joilla on vasta-puutos kehittämiseen infektio, vaikka immunoglobuliini korvaushoitoa. Yleisimmin määrätty amoksisilliinin tai dikloksasilliini 0,5 ja 1,0 g päivässä: toinen on melko tehokas järjestelmä, joka perustuu vastaanotto atsitromysiinin päivittäinen annos 5 mg / kg, mutta ei enemmän kuin 250 mg, annetaan yhdessä vaiheessa, ensimmäinen kolmen peräkkäisen päivän välein 2 viikko. Suositeltava ennaltaehkäisemiseksi pneumokystiskeuhkokuume (patogeenin Pneumocystis carinii tai jiraveci) Kun pitkän aikavälin primaarisen tai sekundaarisen T-solujen immuunivajavuustila, jos taso CD4-lymfosyyttien laskee alle 200 solua / ml alle 5 vuosi vanha, vähintään 500 solua / ml 2-5 vuotta, alle 750 solua / ul 1 vuosi 2 vuotta vanha ja alle 1500 solua / mm lapsille enintään 1 vuosi. Profylaksiaa, trimetoprimsulfometaksozolom nopeudella 160 mg / m2 kehon pinta-ala trimetopriimin tai 750 mg / m2 ja sulfometaksozolu päivä. Päivittäinen annos jaetaan 2 annokseen ja annetaan kunkin viikon kolme ensimmäistä päivää.

Immuunipuutoksen korjaaminen (immuunivaste) voidaan saavuttaa vain käyttämällä erityisiä hoitomenetelmiä. Immuunijärjestelmän menetelmät voidaan jakaa kolmeen ryhmään:

1. Immunorekonstruktsiya - eli immuniteetin palauttaminen, yleensä elävän monivaiheisen hematopoieettisen kantasolujen transplantaatio
2. Korvaushoito - puuttuvien immuniteettikertoimien korvaaminen.
3. Immunomodulaattorihoito on vaikutusta sellaisen organismin immuunitilaan, joka häiriintyy säätelymekanismien avulla immuniteetin modulaattoreiden avulla, jotka kykenevät stimuloimaan tai estämään immuniteettia ja koko tai sen yksittäisiä komponentteja.

Immunorefektion menetelmät perustuvat lähinnä luuydinsiirtoon tai kantasoluihin, jotka on saatu napanuoraverestä.

Luuytimensiirron tarkoitus potilailla, joilla on primaarinen immuunipuutos, on tarjota vastaanottajalle tavallisia hematopoieettisia soluja, jotka voivat korjata immuunijärjestelmän geneettisen puutteen.

Koska ensimmäinen luuydinsiirrot potilailla, joilla on primaari immuunipuutos maailmassa vuonna 1968 oli yli 800, kuten elinsiirtojen vain SCID eloonjäämistä noin 80% vastaanottajien HLA-identtisiä luuytimen nefraktsinirovannogo ja 55% vastaanottajien haploidentical luuytimen köyhdytetty T-solut. Lisäksi SCID luuydinsiirron sai 45 potilaasta, joilla oireyhtymä Omeina selviytyi 75%: lla potilaista HLA-identtisiä luuytimen luovuttajan-sibs ja 41%: lla potilaista HLA-identtisiä luuytimen. Myös 40: stä 56 potilaasta, jotka saivat TCM-X-sidoksissa olevaa hyper-IgM-oireyhtymää (CD40-ligandin puutos), selviytyi.

Ensisijaisen immuunipuutospotilaiden korvaushoidon yleisimpiä variantteja ovat allogeenisen immunoglobuliinin käyttö. Alun perin luotiin immunoglobuliineja lihaksensisäiseen injektiota varten, ja viime vuosina immunoglobuliinien käyttö laskimonsisäiseen antamiseen on tullut hallitsevaksi. Nämä valmisteet eivät sisällä painolastia proteiineja, korkea-pitoisuus, jonka avulla voidaan helposti ja nopeasti tavoittaa tarvittavan IgG potilaalla suhteellisen kivuttomasti, turvallisia aivoverenvuotoon oireyhtymä, on normaali puoliintumisaika IgG, harvoin aiheuttaa haittavaikutuksia. Merkittävä haitta on näiden lääkkeiden valmistuksen korkeat kustannukset ja monimutkainen tekniikka. Ulkomaisesti käytettiin laajasti 10-16%: n hidas-injektionesteen infuusioita, joita alun perin kehitettiin lihaksensisäiseen injektiota varten. Samankaltaiset valmisteet eivät saa sisältää merziolaattia. Alla on esitetty ensisijainen immuunipuutos, jossa immunoglobuliinihoito on osoitettu.

Ensisijaiset immunodeficiencies, jossa immunoglobuliinien hoito on osoitettu

• Vasta-aineiden puutosyhtymät
• X-sidottu ja autosomaalinen recessive atamaglobulinemia.
• OVIN, joka sisältää ICOS: n puutteen, Baff-reseptorit, CD19: n, TACI: n.
• Hyper IgM -oireyhtymä (X-sidottu ja autosomaalinen resessiivinen muoto).
• Väliaikainen lapsen hypogammaglobulinemia.
• IgG-alaluokkien puute IgA-puutteen kanssa tai ilman sitä.
• Vasta-aineiden puute normaaleilla immunoglobuliinipitoisuuksilla
• Yhdistetty ensisijainen immuunipuutos