Endometriumin resektio (ablaatio)

Endometriumin resektio (ablaatio)

Toistuva ja anemiaan johtava kohdun verenvuoto (menorragia ja metrorragia) on usein osoitus kohdunpoistosta. Hormonihoidolla ei aina ole positiivista vaikutusta, ja se on vasta-aiheinen joillekin naisille. Tutkijat ovat jo vuosia etsineet erilaisia menetelmiä kohdun verenvuodon hoitamiseksi kohdunpoiston välttämiseksi. Endometriumin ablaatio esitettiin ensimmäisenä Bardenheuerin toimesta vuonna 1937. Sen ydin on poistaa kohdun limakalvo koko paksuus ja myometriumin pinnallinen osa. Tämän saavuttamiseksi on vuosien varrella ehdotettu erilaisia lähestymistapoja. Aluksi kehitettiin kemiallisia ja fysikaalisia menetelmiä. Niinpä Rongy raportoi vuonna 1947 radiumin antamisesta kohtuonteloon. Droegmuller ym. käyttivät vuonna 1971 kryodestruktiota kohdun limakalvon tuhoamiseen. Tätä ajatusta kehitettiin ja parannettiin myöhemmin VN Zaporozhan ym. (1982, 1996) ja muiden teoksissa. Shenker ja Polishuk (1973) laittoivat kohtuonteloon kemikaaleja, jotka tuhosivat kohdun limakalvon ja sulkivat kohdun. Kuumaa vettä yritettiin johtaa kohtuonteloon, mutta tätä menetelmää ei käytetty lämpökomplikaatioiden vuoksi.

Vuonna 1981 Goldrath ym. suorittivat ensimmäisen endometriumin fotovaporisaation Nd-YAG-laserilla käyttäen kontaktitekniikkaa, johon liittyi koko endometriumin tuhoaminen, mikä johti sekundaariseen amenorreaan. Siitä lähtien endometriumin ablaatiota koskevien tutkimusten määrä on kasvanut nopeasti.

Vuonna 1987 Leffler ehdotti laserablaation muutosta - kosketuksetonta menetelmää (ns. valkaisutekniikka).

Myöhemmin, hysteroresektoskoopin käyttöönoton myötä, kiinnostus operatiivista hysteroskopiaa kohtaan kasvoi jälleen merkittävästi, myös sen käytön osalta endometriumin resektiossa. De Cherney ja Polan ehdottivat ensimmäisinä hysteroresektoskoopin käyttöä endometriumin resektiossa vuonna 1983. Endoskooppisten laitteiden parannukset, erityisesti viimeisten 5–10 vuoden aikana (korkeataajuusjännitegeneraattori, joukko erilaisia elektrodeja, laite jatkuvaan nesteen syöttöön vakiopaineella ja samanaikaisella nesteen imulla), ovat johtaneet endometriumin elektroresektion laajaan käyttöön.

Tällä hetkellä kaksi yleisimmin käytettyä endometriumin ablaatiomenetelmää (resektiota) ovat laser ja sähkökirurgia.

Uusien menetelmien etsintä kuitenkin jatkuu. Niinpä Phipps ym. ehdottivat vuonna 1990 radiotaajuisen sähkömagneettisen energian käyttöä kohdun limakalvon ablaatioon. Tämä menetelmä perustuu kohdun limakalvon (mukaan lukien tyvikerroksen) lämmittämiseen erityisellä johtimella, joka asetetaan kohtuonteloon. Tämä on kertakäyttöinen johdin, jonka kärjessä on muovinen pallo, jossa on 12 levymäistä elektrodia (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Tiedetään, että yli 43 °C:n lämpötiloissa ihmiskehon kudokset muuttuvat peruuttamattomasti proteiinien denaturoitumisen ja soluvaurioiden seurauksena altistuksen kestosta riippuen. VESTA-johdin työnnetään kohtuonteloon ja ilmaa pumpataan, kunnes elektrodit ovat läheisessä kosketuksessa kohdun seinämien pintaan, minkä jälkeen sähkölaite kytketään päälle energian syöttämiseksi. Kohdun limakalvo lämmitetään 75 °C:seen, terapeuttisen vaikutuksen aika on 4 minuuttia elektrodilevyjen ollessa täydessä kosketuksessa kohdun seinämien pintaan. Tämä menetelmä ei vaadi hysteroskopian käyttöä. Tutkimusten mukaan menetelmän tehokkuus on melko korkea, mutta sitä ei ole vielä sovellettu laajasti, eivätkä tällaisen hoidon pitkäaikaiset tulokset ole tiedossa.

Vuonna 1995 Loftier ehdotti endometriumin ablaatiomenetelmää, jossa käytetään lateksipallon sisällä olevaa lämmityselementtiä. Tämä pallo asetetaan kohtuonteloon applikaattorin kärkeen [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Kun pallo on asetettu kohtuonteloon, siihen pumpataan glyseriiniä, minkä jälkeen lämmityselementti kytketään päälle, jolloin pallon glyseroli lämpenee ja pallon pinnan lämpötilan tulisi olla 75 °C. Kirjoittajan mukaan tätä menetelmää käytetään leikkauskelvottomaan kohdun syöpään tai kohdun perforaatioon, koska tässä tapauksessa on mahdotonta luoda ja ylläpitää riittävää painetta kohtuontelossa. Tuhoutumisalue on 4–10 mm, ja sen luomiseen tarvittava levitysaika on 6–12 minuuttia. Useat kirjoittajat arvioivat menetelmän tehokkuudeksi 90 %.

Tähän mennessä gynekologien keskuudessa ei ole selvyyttä terminologiasta: mitä pidetään endometriumin ablaationa ja milloin termiä "endometriumin resektio" käytetään. Endometriumin ablaatio - koko endometriumin paksuuden tuhoaminen - voi olla laser- tai sähkökirurginen. Tässä leikkauksessa ei ole mahdollista ottaa kudosta histologista tutkimusta varten. Endometriumin resektio - koko endometriumin paksuuden poisto - voi olla vain sähkökirurginen: leikkaussilmukka poistaa koko limakalvon lastuina. Tämän tyyppisessä leikkauksessa on mahdollista suorittaa histologinen tutkimus poistetusta kudoksesta.

Kohdun limakalvo on kudos, jolla on korkea uusiutumiskyky. Näiden hoitomenetelmien vaikutuksen saavuttamiseksi on välttämätöntä estää kohdun limakalvon palautuminen tuhoamalla sen tyvikerros ja rauhaset.

Tähän mennessä ei ole selkeitä indikaatioita endometriumin ablaatiolle tai resektiolle. Samaan aikaan useimmat endoskopistikirurgit uskovat, että näiden kirurgisten toimenpiteiden indikaatioihin kuuluvat seuraavat sairaudet:

1. Toistuva, runsas, pitkittynyt ja usein esiintyvä kohdun verenvuoto konservatiivisten hoitomenetelmien tehottomuuden ja yli 35-vuotiaiden potilaiden sisäisten sukupuolielinten pahanlaatuisen patologian tietojen puuttumisen vuoksi.
2. Endometriumin toistuvat hyperplastiset prosessit pre- ja postmenopausaalisilla potilailla.
3. Endometriumin proliferatiiviset prosessit postmenopaussissa, kun hormonikorvaushoito on mahdotonta.

Jotkut lääkärit uskovat, että endometriumin toistuvien hyperplastisten prosessien tapauksessa postmenopausaalisella kaudella on suositeltavaa yhdistää endometriumin ablaatio (resektio) laparoskooppiseen adnexektomiaan, koska lähes kaikilla tämän ryhmän potilailla on patologisia prosesseja yhdessä tai molemmissa munasarjoissa (yleensä hormoneja erittävissä rakenteissa).

Jotkut endoskopistit suosittelevat endometriumin ablaatiota algomenorrean, premenstruaalioireyhtymän ja hormonikorvaushoidon aiheuttaman verenvuodon hoidossa. Tästä asiasta keskustellaan kuitenkin edelleen.

Kohdun limakalvon ablaatiosta (resektiosta) päätettäessä on yleisen kliinisen tutkimuksen lisäksi tarpeen sulkea pois muut kohdun verenvuodon syyt. Siksi pakollisiin tutkimuksiin kuuluvat kilpirauhasen tutkimus, hormonaalisen tilan tutkimus ja kallon (sella turcica) röntgenkuvaus. Tutkimussuunnitelmaan kuuluu myös kohdunkaulan limakalvolta otettujen irtosolunäytteiden sytologinen tutkimus, kolposkopia sekä lantion elinten ultraäänitutkimus emättimen ja vatsan antureilla, jotka antavat lisätietoja kohdun koosta, kohdun limakalvon paksuudesta, myomatoosisten imusolmukkeiden esiintymisestä ja sijainnista, niiden koosta sekä munasarjojen kunnosta. Suurilla kohtuontelon kooilla ja syvällä adenomyoosilla epäonnistumisten ja komplikaatioiden prosenttiosuus kasvaa.

Endometriumin ablaatio- (resektio) indikaatiot muotoillaan ottaen huomioon seuraavat tekijät:

1. Naisen haluttomuus ylläpitää lisääntymistoimintoja.
2. Hysterektomian hylkääminen (halu säilyttää kohtu) tai sen suorittamisen vaara avoimella menetelmällä.
3. Kohdun koko on enintään 10–12 raskausviikkoa.

Vasta-aiheet. Myoomien esiintymistä ei pidetä endometriumin ablaation (resektion) vasta-aiheena, edellyttäen, että mikään imusolmukkeista ei ole yli 4–5 cm:n kokoinen. Muussa tapauksessa leikkaus on vasta-aiheinen. Kohdun laskeumaa pidetään myös vasta-aiheena.

Endometriumin ablaatio (resektio) ei takaa amenorreaa ja sterilointia; potilasta on varoitettava tästä.

Hysteroskopia suoritetaan etukäteen kohdun ontelon tilan, sen koon ja muotojen arvioimiseksi sekä kohdun limakalvon ja kohdunkaulan kanavan histologisella tutkimuksella, jotta voidaan sulkea pois niissä esiintyvät epätyypilliset muutokset. Naisille, joilla on todettu epätyypillisiä muutoksia kohdun limakalvossa ja sisäisten sukupuolielinten pahanlaatuisia leesioita, ei voida tehdä kohdun limakalvon ablaatiota (resektiota).

Kohdun limakalvon preparointi. On osoitettu, että Nd-YAG-lasersäde ja sähkökirurgisen silmukan ja palloelektrodin sähköenergia tuhoavat kudosta 4–6 mm syvyyteen. Samanaikaisesti, jopa normaalin kuukautiskierron aikana, kohdun limakalvon paksuus muuttuu 1 mm:stä varhaisessa proliferaatiovaiheessa 10–18 mm:iin eritysvaiheessa. Siksi optimaalisten tulosten saavuttamiseksi kohdun limakalvon ablaatiossa (resektiossa) sen paksuuden tulisi olla alle 4 mm. Tämän saavuttamiseksi leikkaus on suoritettava varhaisessa proliferaatiovaiheessa, mikä ei ole aina kätevää sekä potilaalle että lääkärille.

Jotkut kirjoittajat ehdottavat kohdun mekaanista tai tyhjiökaavitusta välittömästi ennen leikkausta pitäen sitä tehokkaana vaihtoehtona kohdun limakalvon lääkehoidolle. Tässä tapauksessa toimenpiteestä tulee halvempi ja helpommin saatavilla oleva, ja sen avulla voidaan välttää lukuisia hormonihoidon ei-toivottuja sivuvaikutuksia. Lisäksi leikkaus voidaan suorittaa kuukautiskierron päivästä riippumatta, ja se mahdollistaa kohdun limakalvon histologisen tutkimuksen välittömästi ennen sen ablaatiota.

Monet kirurgit kuitenkin uskovat, että kaavinta ei ohenna kohdun limakalvoa riittävästi, ja siksi he mieluummin valmistavat kohdun limakalvon hormonaalisella suppressiolla. Kohdun limakalvon hormonaalisella suppressiolla sen ablaatio (resektio) voidaan suorittaa ohuimmalla kohdun limakalvolla, ja lisäksi hormonaalinen valmistus huonontaa kohdun verenkiertoa ja pienentää sen ontelon kokoa. Tämä lyhentää leikkauksen kestoa, vähentää verisuonistossa olevan nesteen kertymisen riskiä ja lisää onnistuneiden tulosten osuutta.

Kirjan kirjoittajien mukaan hormonaalinen valmistautuminen on tarpeen, jos suunnitellaan endometriumin ablaatiota (laser- tai sähkökirurginen) ja jos kohtu on suurempi kuin 7–8 raskausviikkoa. Hormonaalista valmistautumista ei tarvita, jos suunnitellaan endometriumin resektiota silmukkaelektrodeilla.

Hormonaaliseen valmisteeseen käytetään erilaisia lääkkeitä: GnRH-agonisteja (zoladex, 1-2 dekapeptyyli-injektiota kohdun koosta riippuen), antigonadotrooppisia hormoneja (danatsoli 400-600 mg päivässä 4-8 viikon ajan) tai gestageeneja (noretisteroni, medroksiprogesteroniasetaatti, norkolut 10 mg päivässä 6-8 viikon ajan) jne.

Tärkeitä organisatorisia kohtia (erityisesti aloittelevalle endoskoopille): tarvittavien laitteiden joukko, nestemäinen väliaine kohdun ontelon venyttämiseksi riittävässä määrin, elektrodin oikea valinta ja käytetyn energian parametrit jne.

Tarvittavat laitteet ja työkalut

1. Hysteroresektoskooppi elektrodeilla ja korkeataajuusjännitegeneraattorilla.
2. Nd-YAG-laser ja toimiva hystroskooppi.
3. Kohdunontelon laajentamiseen tarkoitetut liuokset ja järjestelmä niiden annostelemiseksi jatkuvassa paineessa samanaikaisella imulla (endomat).
4. Valonlähde, mieluiten ksenon.
5. Videokamera monitorilla.

On suositeltavaa käyttää kaukoputkea, jonka katselukulma on 30°, mutta tämä riippuu kirurgin kokemuksesta ja tavoista. Videomonitorin ja voimakkaan valonlähteen käyttö on erittäin tärkeää leikkauksen turvallisuuden, tarkkuuden ja oikeellisuuden kannalta.

Laajennusaine. Useimmat endoskopistit suosivat endometriumin ablaation (resektion) suorittamista nestemäisellä hysteroskopialla, koska neste tarjoaa selkeän näkymän ja helpon hallinnan leikkauksesta. Vain Gallinat suosittelee CO2:n käyttöä laajentavana _aineena endometriumin ablaatiossa.

Kohdunontelon laajentamiseen käytettävän nesteen valinta riippuu ehdotetusta kirurgisesta menetelmästä. Sähkökirurgisessa leikkauksessa käytetään elektrolyyttivapaita liuoksia (1,5 % glysiiniä, 5 % glukoosia, reopolyglusiinia, polyglusiinia jne.), kun taas laserleikkauksessa voidaan käyttää yksinkertaisia nesteitä - suolaliuosta, Hartmannin liuosta jne. Leikkauksen turvallisuuden vuoksi on tärkeää muistaa nesteen syöttönopeus ja kohdunontelon paine sekä seurata jatkuvasti syötetyn ja poistettavan nesteen määrää mahdollisten komplikaatioiden välttämiseksi. Kohdunontelon paineen tulisi olla 40–100 mmHg.

Kohdun limakalvon sähkökirurgisessa resektiossa useimmat kirurgit käyttävät halkaisijaltaan 8 mm:n leikkaussilmukkaa, joka poistaa kudosta 4 mm:n säteeltä yhdellä leikkauksella, jolloin vältetään saman alueen uudelleenleikkaus. Pienemmän halkaisijan omaavaa silmukkaa (4 tai 6 mm) käytettäessä sama alue on leikattava kahdesti optimaalisen tuloksen saavuttamiseksi, mikä aiheuttaa vaaratilanteen leikkauksen aikana. Nämä silmukat ovat kuitenkin käteviä työskenneltäessä vaikeasti tavoitettavissa paikoissa (munanjohtimien suun alueella). Tässä on oltava erityisen varovainen, koska myometriumin paksuus näissä paikoissa ei ylitä 4 mm. Kudospalovamman syvyys riippuu paitsi silmukan koosta, myös kudokseen altistumisajasta ja käytetyn virran tehosta. Silmukan hidas liike suurella teholla vahingoittaa kudosta merkittävästi. Virran tehon tulisi olla leikkaustilassa 100–110 W.

Endometriumin ablaatio suoritetaan käyttämällä pallo- tai lieriömäistä elektrodia. Sen muoto sopii parhaiten kohdun sisäpintaan, mikä mahdollistaa nopean ja vähemmän vaurioita aiheuttavan leikkauksen. Pallo- ja lieriömäisiä elektrodeja käytettäessä käytetään 75 W:n virtaa koagulaatiotilassa.

Jotkut lääkärit uskovat, että kohdun perforaation estämisen tekniikan hallinnan alkuvaiheessa endometriumin ablaatio (resektio) tulisi suorittaa laparoskooppisessa valvonnassa.

Endometriumin ablaation (resektion) ja laparoskopian yhdistäminen on suositeltavaa myös seuraavissa tilanteissa:

1. Suurten ja syvien myomaattisten imusolmukkeiden resektio yhdessä endometriumin resektion kanssa.
2. Sterilointi. Tässä tapauksessa sterilointi suoritetaan ensin ja sitten kohdun limakalvon ablaatio (resektio) estetään nesteen pääsy vatsaonteloon munanjohtimien kautta.
3. Endometriumin ablaatio (resektio) potilaalla, jolla on kaksisarvinen kohtu tai paksu kohdun väliseinä.

Kohdun limakalvon ablaation (resektion) (sekä sähkökirurgisen että laserleikkauksen) jälkeen täydellistä amenorreaa ei esiinny kaikilla. Ennen leikkausta naista on varoitettava, että hypomenorreaa (kuukautisvuodon merkittävää vähenemistä) pidetään hyvänä tuloksena. Eri kirjoittajien mukaan amenorreaa esiintyy 25–60 %:ssa tapauksista. Leikkauksen vaikutus kestää 1–2 vuotta noin 80 %:lla leikatuista.

Potilaan ikä, kohdun koko ja adenomyoosin esiintyminen vaikuttavat leikkauksen lopputulokseen. Parhaat tulokset saadaan 50-vuotiailla ja sitä vanhemmilla naisilla, joilla on pieni kohtu. Tällä hetkellä on julkaistu useita tutkimuksia toistetusta endometriumin ablaatiosta.

Täydellisen amenorrean sattuessa raskauden riski endometriumin ablaation jälkeen on edelleen olemassa, joten lisääntymisikäisille potilaille suositellaan sterilointia ennen leikkausta. Myös kohdunulkoisen raskauden riski on olemassa, ja kohdunsisäisen raskauden tapauksessa kohdun verenkierron heikkenemisen vuoksi voi esiintyä sikiön ja istukan kehityshäiriöitä (esimerkiksi istukan aidon kertymisen riski kasvaa). Naiselle on kerrottava näistä ongelmista.

Hormonikorvaushoito ei ole vasta-aiheinen endometriumin ablaation jälkeen.

Anestesia. Leikkaus suoritetaan yleensä yleisanestesiassa laskimoanestesiassa tai epiduraalianestesiassa. Jos leikkaus tehdään yhdessä laparoskopian kanssa, käytetään endotrakeaalista anestesiaa.

Endometriumin sähkökirurginen ablaatiotekniikka

Potilas asetetaan leikkaustuolille, kuten pienissä gynekologisissa leikkauksissa. Ennen toimenpidettä tehdään bimanuaalinen tutkimus kohdun sijainnin ja koon määrittämiseksi. Ulkoisten sukupuolielinten hoidon jälkeen kohdunkaula kiinnitetään luotipihdeillä ja kohdunkaulan kanavaa levennetään Hegar-dilataattoreilla kokoon 9-10 (resektoskoopin mallista ja sen ulkokehon koosta riippuen). Potilas asetetaan Trendelenburg-asentoon suolen vetämiseksi takaisin pään suuntaan vakavien komplikaatioiden välttämiseksi. Ennen toimenpiteiden aloittamista on tärkeää varmistaa, ettei kastelujärjestelmässä ole ilmaa, sekä sähköjohtojen toimintakuntoisuus ja eheys ja niiden oikea kytkentä.

Tämän jälkeen resektoskooppi työnnetään kohtuonteloon. Kohdun molemmat puolet tutkitaan yksityiskohtaisesti, erityisesti jos diagnostista hysteroskopiaa ei tehty ennen leikkausta. Endometriumin polyyppien tai pienten submukoosisten imusolmukkeiden havaitseminen ei ole leikkauksen vasta-aihe. Jos kohdun ontelossa diagnosoidaan väliseinä tai kaksisarvinen kohtu, leikkausta ei hylätä, vaan se suoritetaan erittäin huolellisesti ja tekniikkaa hieman muutetaan. Jos kohdun limakalvosta havaitaan epäilyttäviä alueita, näistä pesäkkeistä tehdään kohdennettu koepala ja leikkaus lykätään, kunnes histologisen tutkimuksen tulokset on saatu.

Aluksi polyypit tai myomaattiset imusolmukkeet (jos sellaisia on) poistetaan silmukkaelektrodilla. Poistettu kudos on lähetettävä erikseen histologiseen tutkimukseen. Tämän jälkeen aloitetaan varsinainen kohdun limakalvon ablaatio (resektio).

EC:lle käytetään yhtä seuraavista menetelmistä.

1. Endometriumin ablaatio. Pallo- tai lieriömäistä elektrodia käytetään silittävien (silittävien) liikkeiden tekemiseen vastakkaisiin suuntiin, virran teho 75 W, koagulaatiotila.
2. Endometriumin resektio silmukkaelektrodilla. Endometrium leikataan lastuina koko pinnalta ylhäältä alas, virtateho 80-120 W, leikkaustila.
3. Yhdistetty menetelmä. Kohdun taka- ja etuseinien sekä pohjan kohdun limakalvon resektio suoritetaan silmukalla 3-4 mm syvyyteen. Kohdun seinämän ohuempia alueita (kohdun munanjohtimien kulmien ja sivuseinien alueita) ei resektoida, ja jos resektoidaan, niin pienellä silmukalla. Resektoidut kudospalat poistetaan kohtuontelosta. Sitten, vaihtamalla elektrodi pallomaiseksi tai lieriömäiseksi ja koagulaatiotilassa olevan virran tehon elektrodin koon mukaisesti (mitä pienempi elektrodi, sitä pienempi virran teho), suoritetaan kohdun kulmien, sivuseinien ja vuotavien verisuonten alueen koagulaatio.

Leikkauksen lopussa kohdunsisäistä painetta lasketaan hitaasti; jos havaitaan jäljellä olevia vuotavia verisuonia, ne koaguloidaan.

Kirurginen tekniikka. Kaikissa näissä menetelmissä on parempi aloittaa kohdun pohjasta ja munanjohtimien kulmien alueelta. Nämä ovat hankalimpia alueita, joten on parempi resektio tehdä ennen kuin poistetut kudospalat estävät näkymän.

Tee kauhovia liikkeitä kohdunpohjaa pitkin ja pieniä höyläysliikkeitä munanjohtimien suuaukkojen ympärillä, kunnes myometrium tulee näkyviin. On tärkeää muistaa jatkuvasti myometriumin eri paksuus kohdun eri alueilla, jotta perforaation tai verenvuodon riski voidaan minimoida. Kohdunontelossa tehtävät toimenpiteet on suoritettava siten, että elektrodi on jatkuvasti näkökentässä. Kohdunpohjan ja munanjohtimien suuaukkojen alueella on parempi työskennellä palloelektrodilla komplikaatioiden välttämiseksi (erityisesti aloitteleville kirurgeille).

Kohdunpohjan ja munanjohtimien aukkojen alueen hoidon jälkeen leikkaus suoritetaan kohdun takaseinälle, koska resektoidut kudospalat laskeutuvat kohdunkaulan kanavaan ja takaseinälle heikentäen sen näkyvyyttä. Siksi takaseinä on käsiteltävä ennen kuin näkyvyys heikkenee.

Siirtämällä silmukkaelektrodia kirurgia kohti, endometrium resektoidaan ensin koko takaseinästä ja sitten etuseinästä. Endometriumin resektio pyöreiden lihaskuitujen visualisoimiseksi riittää ohennetun endometriumin tapauksessa - tämä on 2-3 mm:n syvyys. Syvempaa resektiota ei suositella suurten verisuonten vaurioitumisriskin ja verenvuodon sekä verisuonten nestekertymisen riskin vuoksi.

Sivuseinät on käsiteltävä varovasti eikä liian syvälle, koska suuret verisuonikimput voivat vaurioitua. On turvallisempaa käsitellä nämä alueet palloelektrodilla. Leikkauksen aikana ja sen lopussa poistetut kudospalat poistetaan kohtuontelosta pihdeillä tai pienellä kuretilla; tämä on tehtävä erittäin varovasti kohdun puhkeamisen välttämiseksi.

Voidaan käyttää toista tekniikkaa, jossa kohdun limakalvo poistetaan kokonaan koko pituudeltaan (pohjasta kohdunkaulaan) siirtämättä resektoskoopin rungon leikkaussilmukkaa, vaan poistamalla itse resektoskooppi hitaasti kohdun ontelosta. Tämä toimenpide tuottaa pitkiä kudospalasia, jotka peittävät näkymän, ja ne on poistettava kohdun ontelosta jokaisen leikkauksen jälkeen.

Tämän tekniikan etuna on, että kohtuontelossa ei ole koskaan poistettua kudosta.

Haittapuolena on, että resektoskooppi on poistettava joka kerta, mikä pidentää leikkausta ja verenvuotoa.

Millä tahansa menetelmällä endometriumin resektio on pysäytettävä 1 cm ennen sisäisen suuontelon saavuttamista kohdunkaulan kanavan atresian välttämiseksi.

Erityistä huomiota on kiinnitettävä potilaisiin, joilla on arpi kohdun alaosassa keisarileikkauksen jälkeen endometriumin resektiossa. Tämän alueen seinämä voi olla ohentunut, joten resektion tulee olla erittäin matala tai suorittaa pinnallinen koagulaatio palloelektrodilla.

Lisääntyneen verisuonivuodon yhteydessä on suositeltavaa ruiskuttaa leikkauksen aikana säännöllisesti pieniä annoksia myometriumia supistavia lääkkeitä kohdunkaulaan, jotta kohtuontelon paine ei kasvaisi. Jotkut lääkärit suosittelevat tätä varten 2 ml oksitosiinia laimentamista 10 ml:aan fysiologista liuosta ja tämän liuoksen ruiskuttamista sitten kohdunkaulaan tarpeen mukaan 1–2 ml kerrallaan, jotta kohdun paine ei nousisi liikaa.

Endometriumin laserablaatiotekniikka

Leikkauksen aikana potilaan ja kirurgin on käytettävä erityisiä silmälaseja. Ensin suoritetaan kohdun ontelon yleistutkimus, jossa arvioidaan kohdun limakalvon tila, kohdun seinämien kohokuvio, kohdun ontelon koko ja mahdolliset patologiset sulkeumat. Sitten laservalo-ohjain johdetaan hystroskoopin kirurgisen kanavan läpi.

Laserilla voi altistua kahdella tavalla: kosketuksella ja kosketuksettomalla.

Kontaktitekniikka. Laserpää asetetaan kohdun limakalvon pinnalle munanjohtimien suun alueelle, laser aktivoidaan painamalla poljinta ja valojohinta vedetään kohdun limakalvon pintaa pitkin kohdunkaulan suuntaan. Tässä tapauksessa oikea käsi painaa ja vetää valojohtinta jatkuvasti ja vasen käsi pitää hystroskooppia. On tärkeää muistaa, että valojohtimen säteilevän pään on aina oltava näkökentän keskellä ja kosketuksissa kohdun seinämään (se valaisee punaisella valolla ja on selvästi näkyvissä). Tässä tapauksessa muodostuu kellertävänruskeita yhdensuuntaisia uria. Yleensä tällaiset urat muodostuvat ensin munanjohtimien suun ympärille, sitten kohdun etu-, sivu- ja (viimeisenä) takaseinälle, kunnes koko kohtuontelo muuttuu kellertävänruskeaksi uurteiseksi pinnaksi. Kohdun sisäpintaa käsitellään kohdun suuaukon tasolle asti, jos amenorreaa odotetaan esiintyvän. Muussa tapauksessa lasersäde pysäytetään 8–10 mm:n etäisyydelle kohdun suuaukosta.

Höyrystymisen aikana muodostuu paljon kaasukuplia ja pieniä kohdun limakalvon palasia, jotka heikentävät näkyvyyttä. Tällaisessa tilanteessa on odotettava, kunnes nestevirtaus huuhtoo ne kaikki pois ja näkyvyys paranee.

Tässä menetelmässä laservalonjohtimen emittoiva pää on pienen koon vuoksi aikaa vievä, mitä pidetään sen haittana.

Kosketukseton tekniikka. Laservalojohtimen emittoiva pää kulkee kohdun seinämän pinnan yli mahdollisimman lähellä sitä koskematta. Tässä tapauksessa on pyrittävä ohjaamaan valojohdin kohtisuoraan kohdun seinämän pintaan nähden. Kohdun seinämien käsittelyjärjestys on sama kuin kosketustekniikassa. Laserenergialle altistettuna kohdun limakalvo muuttuu valkoiseksi ja turpoaa, kuten koagulaatiossa. Nämä muutokset ovat vähemmän ilmeisiä kuin kosketustekniikassa. Kohtuontelo on pieni, joten laservalojohtimen saaminen kohtisuoraan pintaan nähden on melko vaikeaa, erityisesti kohdun alaosan alueella. Tässä käytetään usein kahden tekniikan yhdistelmää: kosketusta ja kosketustamatonta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]