Ektopisen raskauden hoito

Hoidon tarkoitus on poistaa ektopaattinen raskaus. Erotopian raskauden hoitomenetelmää pidetään kirurgisena.

Laparoskooppisen leikkauksen käyttöönotto käytännössä johti kirurgisten toimenpiteiden kokonaismäärään kohdistuvan ektopaattisen raskauden laparotomiaoperaatioiden vähenemiseen. Kirurgisen toimenpiteen (tubotomia tai tubektomia) kussakin tapauksessa päätetään erikseen. Päätettäessä elävän säilytystoimen suorittamisesta on otettava huomioon operatiivisen pääsyn luonne (laparoskopia tai laparotomi) ja seuraavat tekijät:

• potilaan halu saada raskaus tulevaisuudessa;
• morfologiset muutokset putken seinämässä ("vanha" ektopaattinen raskaus, putken seinämän harvennus koko sikiökaivossa);
• toistuva raskaus putkessa, joka aiemmin oli altistunut elimen säilyttämiselle;
• ektopaattinen raskaus rekonstruoivien muovityökalujen jälkeen munasarjojen putkien peritoneaalisen hedelmättömyyskertoimen vuoksi;
• sikiönmunan lokalisointi fallopian putken sisäpuolella;
• lantion elinten voimakas tartuntaprosessi.

Hoitoon tarkoitetut merkinnät

• Latenssi kuukautisia, läsnäolo verenvuoto sukuelimet ja vatsan kivut luonteeltaan erilaisia ja intensiteetti mahdollisen säteilytyksen (lonkan iho nivusten, peräaukon).
• Kuukautisten viivästyminen, verenpaineen poistaminen sukupuolielimestä ja positiiviset HGT: n tulokset veressä, riippumatta siitä, onko ekograafisen raskauden ultraäänimuotoista tai ei.
• Viivästyminen kuukautiskierroksessa, määritelmä pastoksin kahden käden tutkimuksessa holveissa (vasen tai oikea).
• Erotopian raskauden ultraäänimerkit.

Erotopian raskauden kirurginen hoito

Tällä hetkellä gynekologit ympäri maailmaa ovat yhteinen näkemys tubal ectopic raskauden hoidosta: kun diagnoosi on todettu, potilaalle on tehtävä kirurginen hoito. Samaan aikaan on aktiivinen keskustelu, selvennys ja parannus perinteisiin menetelmiin sekä uusien kirurgisten toimenpiteiden kehittäminen. Operaation luonteesta säätelevät monet tekijät: lokalisointia munasolut, vaurioiden vakavuuden sairaaseen kontralateraalisille putki, määrä verenhukka, yleiskunto, potilaan iästä kutsutaan halu saada tulevaisuudessa raskaus.

Jos pallo abortin esiintyy tyypistä putken repeämä, tai jos kyseessä on munanjohtimien abortin, mukana runsas verenvuoto, tarjonnassa ensihoidon ensinnäkin seisoo aika tekijä. Voit luottaa menestykseen, jos kirurgi-gynekologin ja anestesiologin-resuscitatorin vuorovaikutus toteutetaan selkeästi ja nopeasti. Anestesoija toteuttaa lyhyellä aikavälillä elvytystoimenpiteitä ", joilla pyritään poistamaan potilas shokilta, saavuttamaan suhteellisen vakautuksen hänen tilaansa ja aloittamalla anestesia. Tähän mennessä gynekologin pitäisi olla valmis kirurgisiin toimenpiteisiin. Tällaisessa tilanteessa valinta on sikiön, eli kohdun putken, poistaminen. Potilaan hengenvaarallinen tila määrittelee operatiivisen intervention tarpeen kolmeen vaiheeseen:

1. vatsan verenvuoto, verenvuodon pysäyttäminen;
2. elvytystoimenpiteet;
3. toiminnan jatkaminen.

Vatsan ruumiinavaus voidaan suorittaa millä tahansa yhteys, joka omistaa kirurgi parempi: alempi mediaani laparotomia, poikittainen suprapubic viillon Pfannenshtnlyu tai musta. Haava nopeasti poistaa kyseinen putki ja laittaa hemostats äitinsä ja mezosalpinks lopussa. Tämä toiminto keskeytetään tilapäisesti, kunnes anestesiologi osoittaa mahdollisuuden sen jatkumiseen. Tässä vaiheessa toiminta lääkäri voi auttaa nukutuslääkäri elvytyksen ja toimittaa sille verta otetaan vatsaonteloon. Autoblood-reinfuusio ei esitä teknistä monimutkaisuutta. Tällä toimivat sisarukset tulisi aina olla valmis steriili joukko koostuu lasipurkkiin (edullisesti porrastettu), suppilo-kuppi kauha n. Purkki kaadetaan 100-200 ml: lla isotonista natriumkloridiliuosta, ja suppilon läpi peitetty kahdeksankertaisen juustokankaan liottaa samalla liuoksella, suodatetun veren, voitti ulos vatsaonteloon. Uudelleen ruiskeena antamista varten voivat käyttää ulkoisesti muuttumattomana verta (ei hemolyysi runsaasti rasvaa sulkeumia) akuutin verenvuoto "(määräämistä oireiden alkamisesta ei ole enemmän kuin 12 tuntia) ilman merkkejä infektiosta (normaali kehon lämpötila, vastaavaan tilaan, vatsaontelon elimet). Infuusio autologista verta auttaa nopeasti tuomaan potilaalla sokki, ei vaadi alustavaa määrittämistä krovi- ryhmä ja Rh kuuluminen, testausohjelma yhteensopivuuden.

Rationaalisin on aloittaa veren uudelleenfuusio hemostaattisten kiinnittimien jälkeen. Kuitenkin se on melko hyväksyttävää ja jopa tarkoituksenmukaista massoivien verenvuodojen estämiseksi, jotta veri menettäisi verensiirron välittömästi. Tällöin peritoneumin avaamisen jälkeen reunat nostetaan neljällä instrumentilla, jotka nopeasti kasaavat veren, valmiiksi kaatumaan vatsaontelosta. Sitten laajentaa peritoneumin viiltoa, irrota fallopainen putki, levitä hemostaattisia kiinnittimiä ja kerätä jäljelle jäänyt veri.

Jatka toimintaa vain anestesiologin luvalla. Leikkaa putki pois. Hänen ja mesosalpinexin kohdun päästä olevat pihdit korvataan katgutligatoinneilla. Peritonaatio suoritetaan yleensä pyöreän kohdun ligamentin avulla. Sitten jatkuvaan täysipäiväiseen anestesiaan nestemäisen veren ja hyytymien jäänteet poistetaan huolellisesti. Vatsan seinämä on kerrostettu suturedly tiukasti.

Salpingectoian leikkaus suoritetaan joillakin naisilla ja ilman suurta verenvuotoa. Tällaisissa tapauksissa merkinnät ovat merkittäviä patologisia muutoksia kohdun putkessa johtuen raskaudesta tai aiemmasta tulehduksesta. Poistumisen kohteena on trumpetti naisille, jotka eivät ole kiinnostuneita lisääntymistoiminnan ylläpitämisestä ja yli 35-vuotiaista.

Toimenpiteet vanhalla tubaalisella raskaudella järjestäytyneillä perituburnilla tai zamatochnoy-hematoomilla ovat melko vaikeat johtuen suolen silmukoista, omentumista, kohdusta ja sen nivelsiteistä. Pyyhkäisevät piikit on huolellisesti erotettu tylpällä reitillä, tiheä - terävä. Hematooma tulee poistaa kapselista, mutta se tulee tehdä erittäin huolellisesti. On parempi jättää kapselin osa suolen seinään, kuin aiheuttaa vahinkoa. Liittymisen vapauttamisen jälkeen niitä on tarkasteltava huolellisesti käyttäen tuffia, poistamalla varovasti munasarjan vanhojen verihyytymien pinnasta ja kapselin jäännöksistä. Suurin osa tapauksista on mahdollista saavuttaa, ja toiminnan laajuus on rajoitettu salpingektomiin. Jos munasarja on vaurioitunut, poista se joko resetillä tai irrota lisäykset kokonaan.

Tubuliinihoidon rasituksen organisoituminen voidaan suorittaa seuraavissa olosuhteissa:

• potilaan tyydyttävä tila, jolla on kompensoitu verenhukku leikkauksen aikana;
• potilaan terveydentila, joka ei estä tulevaa raskautta ja synnytystä;
• minimaaliset muutokset kohdun putkessa (ihanteellinen tila - progressiivinen raskaus);
• naisen halu ylläpitää lisääntymistarkoitusta;
• korkea kirurgin pätevyys.

Laaja valikoima konservatiivisia toimintoja erikoistuneissa laitoksissa, joissa mikrokirurgisia tekniikoita käytetään tubaalin ektopaattisen raskauden hoitoon. Yleisimpiä näistä ovat: salpingotomi, joka suoritetaan putken ampullissa tai muissa osissa; segmentti-resektiota isthmic departementista end-to-end anastomosis sovellus. Mikrokirurgisten toimenpiteiden onnistuneeseen toteuttamiseen vaaditaan käyttömikroskooppi, erityinen instrumentti, biologisesti inaktiivinen ommelmateriaali (nylon- tai dexon-langat 6-0 tai 8-0). Salpingo-geologialla viilto tehdään putken kaavintaan, jossa on neulaelektrodi, jolla on minimaalinen leikkausvirta. Sikiönmuna poistetaan huolellisesti pinseteillä tai sähköpumpulla. Varovasti koaguloidaan kaikki verenvuodot. Viillot on ommeltu kahdella rivillä saumoja.

Jos sikiönmunas sijaitsee ampulliosastossa lähellä piliä, ei ole tarpeen avata putkea. Sikiönmunaa voidaan kevyesti puristaa, tutkia tarkasti sikiön hyvin, koaguloida aluksia. Tällainen toimenpide on mahdollista tavanomaisessa erikoissairaanhoidossa sairaalassa, joka on hyvin saatavilla olevia mikrokirurgian elementtejä.

Segmenttinen resektio end-to-end anastomosilla suoritetaan istman raskaudella. Sikiönmunan sisältävän putkiosan kummallakin puolella käytetään mini-kiinnittimiä. Mesosalpinxin läpi suoritetaan nailonpituus 6-0, työntämällä neula yhden kiinnittimen alle ja punkturoimalla toisen alle. Putken muutettu osa on poistettu. Ligaturaa kiristetään. Verenvuodot saivat hyytymistä. Putkien päät on liitetty kahdella rivillä saumoja: ensimmäinen rivi - lihaskerroksen ja serosan, toinen - harmaasävyinen.

Jos olosuhteet suorittaa mikrokirurginen toimintaa siellä, ja potilas on erittäin kiinnostunut säilyttämisessä lisääntymiskyky, on mahdollista rajoittaa resektio modifioidun putkenosan ligaation kanto absorboitumatonta ligatuureja. Mikrokirurgiselle talteenotto munanjohtimen anastomoosin turvallisesti tallennettuja osia sen jälkeen, kun 6 kuukausi, jos potilas tällainen putki vain, tai sen jälkeen 12 kuukausi, jos potilas ei tulla raskaaksi, kun sitä säilytetään, mutta toinen viallinen putki.

Elinten säästötoimien menestys toteutetaan suurelta osin toimenpiteillä, joilla estetään tartuntaprosessi. Näitä ovat:

1. nestemäisen veren ja hyytymien vatsan ontelon varovainen poistaminen;
2. käyttökentän jatkuva kostutus isotonisella natriumkloridiliuoksella;
3. postoperatiivisen ajanjakson ylläpitäminen hydroperitoneumin taustalla, joka syntyy dextro-liuoksen (polygluusiinin) antamisen avulla.

Suhteen raskauksien pieni, kun halkaisija munanjohdin on enintään 4 cm tai heikentynyt raskautta vähän vahinkoa putken ja kohtalainen verenhukka, toiminnot voidaan suorittaa olosuhteissa, säästäviä laparoscopy. Yleisin interventiovariantti näissä oloissa on salpingolotomia. Laite lisätään ylimääräisen viillon kautta suprapubisiin alueisiin. Sähköisen koagulaattorin tai hiilidioksidilaser avulla putken seinämä leikataan; muna poistetaan huolellisesti sähköpumpulla tai pinseteillä; verenvuotopaikat hyytyvät. Tekijöillä, joilla on kokemusta tällaisesta toiminnasta, on huomattava joukko menetelmän etuja: vähäinen vammainen vatsan seinämä, lyhyt sairaalahoito, nopea palauttaminen työkyvystä, korkea prosentti hedelmällisyyden säilyttämisestä.

Viime vuosina kirjallisuudessa on kerrottu mahdollisuudesta pienentää asteittain ektopia-raskauden vähäistä hoitoa. Lyhytketjujen metotreksaatti- tai steroidivalmisteiden antiprogestronihoito johtaa sikiön munan resorptiota vahingoittamatta putken limakalvoa. Tämä terapeuttinen alue on varmasti lupaava ja edellyttää kattavaa tutkimusta.

Vatsan ectopic raskauden hoito tahansa termi on vain kirurginen. Kirurgisen toimenpiteen luonne on erittäin laaja ja arvaamaton. Se riippuu raskauden jaksosta ja sikiönmunan istuttamispaikasta. Vatsan raskauden raskauden alkuvaiheissa riittämätön verenvuotopaikan kudosten pieni poisto ja useiden ompeleiden asettaminen ovat riittäviä. Tällaisissa tilanteissa suurin vaikeus ei ole operaation teknisessä toteutuksessa vaan raskauden paikallistamisen havaitsemisessa. Implantaatiopaikka löytyy useimmiten kohdunperäisperäisen uran peritoneumista.

Suurilla raskaus istukan Villi tunkeutuvat syvälle olevaa kudosta, niin sinulla on yhdessä istukan poistamiseksi istukan päällä: tuottaa amputaatiota tai kohdunpoisto, poistamalla lisäkkeet leikkauksella suoliston amputoitu osa suurempaa omentum jne usein onnistuneen toiminnan edellyttää yhteisiä .. Kirurgin ja gynekologin osallistuminen.

Munasarjojen raskauden hoito, tietenkin, on kirurginen. Eri toimintamuodot ovat mahdollisia: munasarjojen resektiosta appendanssien poistoon. Interventioiden määrän valinta riippuu munasarjojen vaurioitumisesta.

Salpingotomy

Harkitse päätoimenpidettä putkissa kohdun limakalvolle. Ehdoin:

• hedelmällisyyden säilyttäminen;
• vakaa hemodynamiikka;
• sikiönmunan koko on <5 cm;
• Sikiönmunas sijaitsee ambulanssi-, infundibulaarinen tai isthmic osasto.

Sikiönmunan suulakepuristus tuotetaan, kun se on lokalisoitu putken fimbrial-osassa. Männynkulman dissection suoritetaan, kun sikiönmuna on paikallisesti putken sisäpuolella.

Merkinnöistä:

• CGT-pitoisuus> 15 tuhatta IU / ml;
• ektopaattinen raskaus anamneesissa;
• sikiönmunan koko on yli 5 cm.

Muilla patologisilla muutoksilla toisessa putkessa (hydrosalpinx, tarkosalpinks) suositellaan kaksipuolista salpingektomiaa. Potilaan mahdollisuutta on keskusteltava etukäteen ja kirjallinen suostumus saadaan määrätystä kirurgisen toimenpiteen määrästä.

Erovillisen raskauden konservatiiviset menetelmät

Ektopian raskauden konservatiivisen hoidon ehdot:

• tubaalin raskauden eteneminen;
• Sikiönmunan koko on enintään 2-4 cm.

Uskotaan, että ektopisen raskauden lääkehoito on lupaava. Menetelmää ei kuitenkaan käytetty laajasti, erityisesti koska progressiivisen tubaalin raskauden diagnosointi oli vähäistä. Nykyaikaisessa käytännöllisessä gynekologiassa hoitomenetelmää pidetään ensisijaisena.

Useimmissa tapauksissa konservatiivista hoitoa potilaille, joilla on kohdunulkoisen raskauden metotreksaattia käytetään harvoin käytetty: kaliumkloridi, hypertoninen dekstroosi, prostaglandiini huumeita, mifepristoni. Lääkkeitä käytetään parenteraalisesti ja paikallisesti (viedään munanjohtimen kautta sivusuunnassa emätinholviin ultraäänellä, tai laparoscopy katetrointi transservikaalinen munanjohdin).

Metotreksaatti - ryhmä antimetaboliitti kasvaimenvastainen aine, joka estää dihydrofolaattireduktaasia osallistuvat palauttamalla sen tetrahydrofoolihapon (kuljettajan hiili-fragmenttien synteesiin tarvittavia puriininukleotidien ja niiden johdannaiset). Keskuudessa sivuvaikutuksia on huomattava leukopenia, trombosytopenia, aplastinen anemia, haavainen suutulehdus, ripuli, hemorraginen enteriitti, hiustenlähtö, ihottuma, maksan entsyymit, hepatiitti, keuhkokuume. Ectopic-raskauden aikana lääke annetaan pieninä annoksina, mikä ei aiheuta vakavia sivuvaikutuksia. Jos useita metotreksaatin hoitoja on määrätty, määrätään kalsiumfolinaatti. Se on vasta-ainetta metotreksaatin, mikä vähentää sivuvaikutusten (annos pitäisi olla yhtä suuri annoksen metotreksaatin, tuli 1 tunnin kuluessa).

[1], [2]

Kaavio nro 1

Metotreksaatti annoksella 1 mg / kg / päivä / m / vrk, kalsiumfolinaatti annoksella 0,1 mg / kg / vrk IM päivässä, alkaen hoitopäivänä. Metotreksaatti mitätöidään, kun CGT: n p-alayksikön pitoisuus seerumissa pienenee 15% päivässä. Kalsiumfolinaattia injektoidaan viimeisenä päivänä metotreksaatin kumoamisen jälkeen. Hoidon lopussa CGT: n β-alayksikön pitoisuus määritetään viikoittain normalisoimiseksi. Jos CGT: n β-alayksikkö väheni ja nousu lisääntyi, metotreksaattia annettiin toistuvasti. Hoidon tehokkuus tämän järjestelmän mukaisesti on 96%.

Kaavio nro 2

Metotreksaattia annetaan kerran annoksella 50 mg / m ², eikä kalsiumfolinaattia ole määrätty. Tämän järjestelmän mukaisen hoidon tehokkuus on 96,7%.

Normaalin raskauden tehokkuus ja todennäköisyys kahden kaavan soveltamisen jälkeen ovat suunnilleen samat. Määritelmät metotreksaatin nimeämisestä.

• HGT: n β-alayksikön lisääntynyt pitoisuus veriseerumissa eukalyptisen raskauden (pitkittyneen ektopoottisen raskauden) aikana eloperäisessä säilytystoiminnassa.
• Stabilointi tai pitoisuuden lisäämistä β-alayksikön HCG seerumissa sisällä 12-24 tunnin kuluttua erillinen laajentuma ja kaavinta tai alipaineimulaite, jos koko munasolun kohtuun on pienempi kuin 3,5 cm.
• Määritys emättimen ultraääni munasolun halkaisija on enintään 3,5 cm kohtuun pitoisuutena β-alayksikön HCG seerumissa yli 2000 IU / I: n puuttuessa munasolun tai nesteen kertyminen kohtuun.

Potilasta seurataan avohoidon aikana. Voimakas pitkittynyt kipu vatsassa määritetään hematokriitti ja suoritetaan vaginan ultraääni, mikä mahdollistaa sen, onko putki rikkoutunut. Ultrasound-hoitoa ei suoriteta metotreksaatin hoidon taustalla olevan sikiökuoren tilan arvioimiseksi. Arvioi ultraääni tuloksia kohdunulkoinen raskaus tulee olla varovainen, koska nesteen kertyminen culdotomia havaitaan sekä kehitysmaissa ja keskeytti kohdunulkoinen raskaus. Hematokriitin tai hemodynaamisten häiriöiden nopea vähentyminen on osoitettu kirurgisella hoidolla. Metotreksaattihoidon jälkeen ehkäisymenetelmää suositellaan 2 kuukauden ajan.

Mutta ottaen huomioon metotreksaatin haittavaikutuksen, mikäli tarpeen, toistuva antaminen riittävän suurilla annoksilla EB: n hoidossa, monet tutkijat ovat yrittäneet parantaa tekniikkaa. Vuonna 1987, W. Feichtinger ja Kemeter ratkaisi ongelman tarjoamalla maksimaalinen vaikutus vähintään metotreksaattiannoksen kautta injektoimalla paikallisesti lääkkeen hallinnassa transvaginal seurantaa. Lääke ruiskutetaan sikiönmunan lumeneen, kun amnioottinen neste on alkanut. Kerta-annos on 5 - 50 mg ja se määräytyy raskausajan mukaan. A. Fujishita et ai. Metotreksaatin terapeuttisen vaikutuksen tehostamiseksi käytettiin sen suspensiota, mukaan lukien ultra-fluidi lipidoli fosfatidyylikoliinilla. Tekijöiden mukaan suspension käyttö vähentää pysyvän raskauden esiintyvyyttä 44 prosentilla verrattuna puhtaan metotreksaatin käyttöön.

Käytännön kokemus ja kirjallisuustiedot vakuuttavat kuitenkin, että ultrasuoni-salpingo-centeses liittyy suuri riski vahingoittaa mesosalpinx-verisuoniverkkoa ja fallopian putkea. Tämän vuoksi on suositeltavaa suorittaa laparoscopic salpingosentesis.

Laparoscopic Tuboscopyn hyödyt

• "Raskaana olevan" kohdun putken tilan objektiivinen arviointi.
• Putken turvallisimman lävistyspisteen määrittäminen.
• Hemostaasin tarjoaminen injektoimalla hemostaatteja mesosalpiniin ja / tai pistekohdan hyytymiseen ehdotetun lävistysalueen alueella. Organisatoriset ja terapeuttiset teknologiat, jotka mahdollistavat organismin säästötoimenpiteet tubaalin raskaudelle.
• Potilaan varhainen hoito naisneuvonnassa tai klinikalla.
• Diagnostiikkatoimenpiteiden (β-CGT, ultraäänitutkimus) suorittaminen ja havainnointi enintään kahdessa päivässä naisten kuulemisessa ja poliklinikassa.
• Oikea-aikainen sairaalahoito ja laparoskopia viimeistään 24 tunnin kuluttua sairaalahoidosta.
• Kierrosaikainen endoskooppinen palvelu sairaalassa.

[3], [4], [5], [6]

Katselu

Naiset, jotka ovat sairastaneet ulkonäön raskauden, tarvitsevat säännöllistä seurantaa asuinpaikassaan. Potilaille, joilla on realisoitumaton lisääntymistoiminto, on merkitty kontrolli-laparoskopilla munuaisten putkien tilan selvittämiseksi 3 kuukauden kuluttua elinten säästötoimenpiteiden jälkeen.

Erotopian (ectopic) raskauden hoidon pitkäaikaisia tuloksia ei voida pitää turvallisina. 25-50 prosentissa tapauksista naiset jäävät hedelmättöminä, 5-30 %: lla - on toistuva tubaali raskaus. Tämä vaihtelu riippuu tilastoista ominaisuuksista kliinistä kohdunulkoisen raskauden (plodovmestilnscha vahingollista luonteen ja verenhukan) määrästä ja taiteen leikkaushoitoa, täydellisyyden ja kesto kuntoutuksen leikkauksen jälkeen. Suotuisimpia tuloksia ovat organisatoriset leikkaukset, jotka suoritetaan mikrokirurgisten tekniikoiden avulla ennen tubaalin raskauden rikkomista.

Jälkeen leikkauksen aikana on suunniteltu yksilöllinen hoitosuunnitelma jokaiselle potilaalle, mukaan lukien joukko toimenpiteitä, jotka toimivat kolmessa suunnassa:

1. yleinen vaikutus kehoon nimittämällä varoja, jotka lisäävät epäspesifisiä suojaavia voimia, stimuloivat hemopoesia ja parantavat anabolisia prosesseja;
2. suorittaa fysioterapian kulkua;
3. suoritetaan hydrotuboinnin kulku.

Lääkeaineita on määrätty postoperatiivisen ajan ensimmäisen päivän, fysioterapian ja vesihöyryn aiheuttamasta hoidosta - 4.-5. Päivästä (välittömästi sen jälkeen, kun verenkierto poistuu sukupuolielimestä). Toistuvat kuntoutusterapiot tulisi mieluiten suorittaa 3, 6, 12 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Koko tämän ajan naisen tulee olla suojattu raskaudelta.

Kuntoutustoimenpiteet osoitetaan sairaille. Jossa molemmat putket on poistettu, eikä ole kysymys hedelmällisyyden palauttamisesta. On tunnettua, että tällaisella naisten epäsäännöllisyydellä on usein ei-neuroendokriinisia muutoksia, munasarjojen toimintahäiriö ja kasvi- ja verisuoniperäiset muutokset. Tällainen potilas osoittaa sedatiivien, vitamiinien, fysioterapian ja hormonaalisten lääkkeiden käytön.