dystonia

Dystonia on ryhtihäiriö, jolle ovat ominaisia patologiset (dystoniset) asennot ja väkivaltaiset, usein pyörivät liikkeet kehon jossakin osassa.

Dystonialla on primaarisia ja sekundaarisia muotoja, ja niiden kliiniset ilmenemismuodot riippuvat etiologiasta. Dystonia on oireyhtymä, joka ilmenee muodonmuutoksina liikkeissä ja asentoissa, jotka johtuvat agonististen ja antagonististen lihasten samanaikaisesta tahattomasta supistumisesta.

[ 1 ]

Dystonian syyt

1. Primaarinen dystonia.
2. "Dystonia plus"
3. Toissijainen dystonia
4. Neurodegeneratiiviset sairaudet.
5. Pseudodystonia.

Primaariseen dystoniaan kuuluvat sairaudet, joissa dystonia on ainoa neurologinen ilmenemismuoto. Ne jaetaan edelleen sporadisiin ja perinnöllisiin. Useimmat primaarisen dystonian muodot ovat sporadisia ja alkavat aikuisuudessa; useimmat niistä ovat fokaalisia tai segmentaalisia (blefarospasmi, oroomandibulaarinen dystonia, spasmodinen tortikollis, spasmodinen dysfonia, kirjoittajan kramppi, jalkadystonia). Mutta myös perinnöllinen yleistynyt torsiodystonia kuuluu tähän ryhmään.

Dystonian primaarisissa muodoissa potilaiden aivoissa ei havaita patomorfologisia muutoksia, ja sen patogeneesi liittyy neurokemiallisiin ja neurofysiologisiin häiriöihin, pääasiassa aivorungon ja subkortikaalisten muodostelmien tasolla.

"Dystonia plus" yhdistää joukon sairauksia, jotka eroavat sekä primaarisesta dystoniasta että dystonian perinnöllisistä degeneratiivisista muodoista. Kuten primaarinen dystonia, dystonia plus perustuu neurokemiallisiin häiriöihin eikä siihen liity aivojen rakenteellisia muutoksia. Jos primaarinen dystonia ilmenee kuitenkin "puhtaana" dystoniana, dystonia plus sisältää dystonisen oireyhtymän lisäksi muita neurologisia oireyhtymiä. Puhumme kahdesta dystonia plus -variantista: parkinsonismidystoniasta ja myoklonusdystoniasta. Parkinsonismidystonia sisältää useita perinnöllisiä sairauksia, joista pääasiallinen muoto on niin kutsuttu dopa-herkkä dystonia, johon kuuluu useita yksittäisiä geneettisiä variantteja (DYT5; tyrosiinihydroksylaasin puutos; biopteriinin puutos; dopamiiniagonisteille herkkä dystonia). Toista dystonia plus -varianttia kutsutaan myokloniseksi dystoniaksi tai perinnölliseksi dystoniaksi, johon liittyy salamannopeita nykimisiä (nykäyksiä), jotka ovat herkkiä alkoholille. On ehdotettu myös nimeä "dystonia-myoklonus". Sen geeniä ei ole kartoitettu. SNDavidenkov kuvasi taudin ensimmäisen kerran vuonna 1926.

Sekundaarinen dystonia määritellään dystoniaksi, joka kehittyy ensisijaisesti aivokudosta vaurioittavien ympäristötekijöiden seurauksena. Viime vuosina on osoitettu, että selkäytimen ja ääreishermoston vauriot (usein subkliiniset) voivat edistää dystonian kehittymistä. Sekundaariseen dystoniaan kuuluu laaja valikoima sairauksia: perinataaliset keskushermoston vauriot, enkefaliitti, kraniorebraalinen trauma, talamotomia, pontinen myelinolyysi, fosfolipidivastataudit, muut aivoverisuonisairaudet, aivokasvaimet, multippeliskleroosi, tiettyjen lääkkeiden (useimmiten levodopan) sivuvaikutukset ja päihtymys. Monet sekundaarisen dystonian tapaukset ilmenevät kliinisesti puhtaana dystoniana, vaan dystonian ja muiden neurologisten oireyhtymien yhdistelmänä.

Neurodegeneratiiviset sairaudet. Koska monet näistä neurodegeneraatioista johtuvat geneettisistä häiriöistä, termi "heredegeneraatiot" soveltuu tähän kategoriaan. Joillakin tähän ryhmään kuuluvilla sairauksilla on kuitenkin tuntematon etiologia, eikä geneettisten tekijöiden rooli niiden synnyssä ole selvillä. Näissä sairauksissa dystonia voi olla johtava ilmenemismuoto, mutta se yhdistetään yleensä muihin neurologisiin oireyhtymiin, erityisesti parkinsonismiin. Tähän ryhmään kuuluu melko paljon erilaisia, mutta melko harvinaisia sairauksia: X-kromosomiin kytkeytynyt dystonia-parkinsonismi (Lubag); nopeasti alkava dystonia-parkinsonismi; nuoruusiän parkinsonismi (dystonian yhteydessä); Huntingtonin korea; Machado-Josephin tauti (spinocerebellaarisen rappeuman variantti); Wilson-Konovalovin tauti; Hallervorden-Spatzin tauti; etenevä supranukleaarinen halvaus; kortikobasaalinen rappeuma; jotkut leukodystrofiat, aineenvaihduntahäiriöt ja muut sairaudet.

Monien lueteltujen sairauksien diagnosointi vaatii geneettisiä testejä; useat sairaudet vaativat biokemiallisia tutkimuksia, kudosbiopsian sytologista ja biokemiallista analyysiä sekä muita parakliinisiä diagnostisia menetelmiä. Yksityiskohtainen kuvaus tästä laajasta sairauksien kirjosta löytyy asiaankuuluvista neurologisista hakuteoksista ja käsikirjoista (erityisesti lastenneurologian käsikirjoista). Dystoninen oireyhtymä itsessään diagnosoidaan yksinomaan kliinisesti.

Toisin kuin muiden hyperkineesien diagnosoinnissa, dystonian tunnistaminen edellyttää hyperkineesin motorisen mallin huomioon ottamista, mutta myös sen dynaamisuuden perusteellista analysointia. Tosiasia on, että dystonian motorinen malli kehon yksittäisillä alueilla voi olla niin erilainen, polymorfinen tai epätyypillinen, että sen dynaamisuuden analysointi (eli kyky muuttaa, vahvistaa, heikentää tai pysäyttää hyperkineesi erilaisten eksogeenisten tai endogeenisten tekijöiden vaikutuksesta) saa usein ratkaisevan merkityksen dystonian diagnosoinnissa. Puhumme päivittäisen vaihtelun ilmiöstä, alkoholin pysäyttävästä vaikutuksesta, kliinisten oireiden emotionaalisista muutoksista, korjaavista eleistä, paradoksaalisista kinesioista, joidenkin dystonisten oireyhtymien vaiheittaisista metamorfooseista ja muista dynaamisista piirteistä, joita ei voida tässä yksityiskohtaisesti kuvata ja jotka on käsitelty hyvin uusimmissa kotimaisissa julkaisuissa.

On myös korostettava, että potilas ei yleensä puhu aktiivisesti edellä mainituista dynaamisuuden ilmenemismuodoista, ja tarvitaan vastaava lääkärin tutkimus, mikä lisää dystonian riittävän kliinisen diagnoosin mahdollisuuksia. Kaikilla muilla neurologisilla oireyhtymillä, jotka ovat ulospäin samankaltaisia tai muistuttavat dystoniaa (esimerkiksi ei-dystoninen blefarospasmi, vertebrogeeninen tai myogeeninen tortikollis, monet psykogeeniset oireyhtymät jne.), ei ole tällaista dynaamisuutta. Siksi jälkimmäisen kliininen tunnistaminen voi olla perustavanlaatuisen tärkeää dystonian diagnosointiprosessissa.

Pseudodystoniaan kuuluu useita sairauksia, jotka saattavat muistuttaa dystoniaa (useimmiten patologisten ryhtien vuoksi), mutta eivät kuulu todelliseen dystoniaan: Sandiferin oireyhtymä (johtuu gastroesofageaalisesta refluksista), joskus Isaacsin oireyhtymä (vyötiäisoireyhtymä), jotkut ortopediset ja nikamaperäiset sairaudet, harvoin epileptiset kohtaukset. Jotkut sairaudet, joihin liittyy patologinen pään asento, voivat joskus toimia syynä dystonian poissulkemiseen. Myös psykogeeninen dystonia voidaan sisällyttää tähän ryhmään.

Primaarisen dystonian diagnoosi vahvistetaan vain kliinisesti.

[ 2 ]

Dystonian muodot

Jalkaterän dystonia voi ilmetä jalan ojennuksena ja sisäänpäin kääntymisenä sekä sormien voimakkaana koukistuksena, käden dystonia sormien koukistuksena ja yliojennuksena, kaulan ja vartalon dystonia pyörimisliikkeinä. Kasvojen alueen dystonia ilmenee erilaisina liikkeinä, kuten suun pakotettuna sulkemisena tai avaamisena, silmien siristelynä, huulten venyttämisenä ja kielen työntämisenä ulos. Dystoniset asennot ovat usein luonteeltaan omituisia ja haittaavat potilaiden toimintaa. Ne katoavat aina unen aikana ja joskus rentoutumisen aikana.

Dystonia voi esiintyä missä tahansa kehon osassa. Esiintyvyyden mukaan on olemassa fokaalista dystoniaa (sitä kutsutaan sairastuneen kehon osan mukaan - esimerkiksi kallon, kaulan tai aksiaalin), segmentaalista dystoniaa, joka vaikuttaa kahteen vierekkäiseen kehon osaan, ja yleistynyttä dystoniaa. Potilaat voivat heikentää tahattomia liikkeitä korjaavilla eleillä, esimerkiksi koskettamalla leukaa, ja jotkut potilaat vähentävät tortikolliksen vaikeusastetta.

Dystonian sekundaariset muodot johtuvat useista eri syistä - perinnöllisistä aineenvaihduntasairauksista (esimerkiksi aminoasiduriasta tai lipidoosista), hiilimonoksidimyrkytyksestä, traumasta, aivohalvauksesta tai subduraalihematoomasta. Sekundaarisen dystonian puhkeamisikä ja kliiniset ilmenemismuodot vaihtelevat ja riippuvat taudin etiologiasta.

Primaarinen dystonia on joukko perinnöllisiä sairauksia. Joissakin niistä on nyt tunnistettu geneettinen vika. Nämä sairaudet voivat periytyä autosomaalisesti dominanttisti, autosomaalisesti resessiivisesti tai X-kromosomiin kytkeytyvästi, ja ne voivat liittyä muihin ekstrapyramidaalisiin oireyhtymiin, kuten myoklonukseen, vapinaan tai parkinsonismiin. Vaihtelevaa penetranssia havaitaan monissa suvuissa, ja jotkut yksilöt saavat sairauden lapsuudessa ja toiset aikuisuudessa.

Vaikka jokaisella perinnöllisen dystonian tyypillä on omat ominaisuutensa, on olemassa yhteisiä kaavoja. Tyypillisesti lapsuudessa alkanut dystonia aluksi vaikuttaa alaraajoihin, sitten vartaloon, kaulaan ja yläraajoihin. Se yleensä yleistyy ja aiheuttaa merkittävää fyysistä heikkenemistä, mutta jättää kognitiiviset toiminnot ennalleen. Sitä vastoin aikuisiässä alkanut dystonia harvoin yleistyy ja pysyy yleensä fokaalisena tai segmentaalisena, vaikuttaen vartaloon, kaulaan, yläraajoihin tai kallon lihaksistoon (silmien tai suun lihakset). Kaulan tai aksiaalinen dystonia ilmenee yleensä 20–50 vuoden iässä, kun taas kallon dystonia ilmenee yleensä 50–70 vuoden iässä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dystonian luokittelu

Dystonian etiologista luokittelua kehitetään parhaillaan, eikä se ilmeisesti ole vielä saanut lopullista muotoaan. Se sisältää neljä osiota (primaarinen dystonia, "dystonia plus", sekundaarinen dystonia, perinnölliset-rappeuttavat dystonian muodot). Jotkut ihmiset erottavat toisen muodon - niin sanotun pseudodystonian. Lähes kaikkien dystonian muotojen diagnoosi on yksinomaan kliininen.

• Primaarinen dystonia.
• "Dystonia plus"
  • Parkinsonismiin liittyvä dystonia (levodopaan reagoiva dystonia, dopamiiniagonistiin reagoiva dystonia).
  • Dystonia myoklonisine nykäyksineen, herkkä alkoholille.
• Toissijainen dystonia.
  • Aivovamma, jossa on dystonisia (ateoidisia) ilmenemismuotoja.
  • Viivästynyt dystonia CP-vamman taustalla.
  • Enkefaliitti (mukaan lukien HIV-infektio).
  • TBI.
  • Talamotomian jälkeen.
  • Aivorungon vauriot (mukaan lukien pontinen myelinolyysi).
  • Primaarinen antifosfolipidioireyhtymä.
  • Aivoverenkierron häiriöt.
  • Arteriovenoosi epämuodostuma.
  • Hypoksinen enkefalopatia.
  • Aivokasvain.
  • Multippeliskleroosi.
  • Myrkytys (hiilimonoksidi, syanidit, metanoli, disulfiraami jne.).
  • Aineenvaihduntahäiriöt (hypoparatyreoosi).
  • Iatrogeeninen (levodopa, neuroleptit, ergot-valmisteet, kouristuslääkkeet).
• Perinnölliset neurodegeneratiiviset sairaudet.
  • X-kromosomiin kytkeytyneet resessiiviset sairaudet (dystonia-parkinsonismi, X-kromosomiin kytkeytynyt tauti, Merzbacher-Pelizaeuksen tauti).
  • Autosomaalisesti dominantti periytyvyys (nopeasti alkava dystonia-parkinsonismi, nuoruusiän parkinsonismi, Huntingtonin tauti, Machado-Josephin tauti, dentato-rubro-pallido-Lewisin atrofia, muut spinocerebellaariset rappeumat).
  • Autosomaalisesti resessiivisesti periytyvät sairaudet (Wilson-Konovalovin tauti, Niemann-Pickin tauti, GM1- _ja CM2 gangliosidoosi, metakromaattinen leukodystrofia, Lesch-Nyhanin tauti, homokystinuria, glutaarihappoisuus, Hartnupin tauti, ataksia-telangiektasia, Hallervorden-Spatzin tauti, juveniili seroidilipofuskinoosi, neuroakantytoosi jne.).
  • Todennäköisesti autosomaalisesti peittyvästi periytyvät sairaudet (tyviganglioiden familiaalinen kalkkeutuminen, Rettin tauti).
  • Mitokondriosairaudet (Leen tauti, Leberin tauti, muut mitokondriaaliset enkefalopatiat).
  • Parkinsonismin oireyhtymään liittyvät sairaudet (Parkinsonin tauti, progressiivinen supranukleaarinen halvaus, monisysteemiatrofia, kortikobasaalinen rappeuma).
• Pseudodystonia.

Dystonian luokittelu sen jakautumisen ominaisuuksien mukaan tarjoaa viisi mahdollista vaihtoehtoa:

1. polttoväli
2. segmenttinen,
3. monitehoinen.
4. yleistetty ja
5. hemidystonia.

Fokusaalinen dystonia on dystonia, joka havaitaan yhdellä kehon alueella: kasvoissa (blefarospasmi), niskalihaksissa (spasmodinen tortikollis), käsivarressa (kirjoittajan kramppi), jalassa (jalkadystonia) jne. Segmenttinen dystonia on oireyhtymä, joka havaitaan kahdella vierekkäisellä (vierekkäisellä) kehon alueella (blefarospasmi ja oroomandibulaarinen dystonia; tortikollis ja olkapään lihasten vääntöspasmi; tortikollis ja niskan dystonia jne.).

Multifokaalinen dystonia heijastaa tällaista dystonisten oireyhtymien jakaumaa, kun niitä havaitaan kahdella tai useammalla kehon alueella, jotka eivät ole vierekkäin (esimerkiksi jalan blefarospasmi ja dystonia, suun ja alaleuan dystonia ja kirjoittajan kramppi jne.). Hemidystonia on oireyhtymä, joka koostuu olkavarren ja kaulan dystoniasta toisella puoliskolla kehoa (sama puolisko kasvoista on harvoin läsnä). Hemidystonia on käytännössä tärkeä oire, koska se osoittaa aina dystonian oireellista (sekundaarista) luonnetta ja viittaa kontralateraalisen aivopuoliskon primaariseen orgaaniseen vaurioon, jonka luonne on selvitettävä. Yleistynyt dystonia on termi, jota käytetään kuvaamaan dystoniaa vartalon, raajojen ja kasvojen lihaksissa. Vain tähän syndroomiseen dystonian muotoon voidaan soveltaa termejä "vääntö" ja "muodonmuutoslihasdystonia". Fokusaalisia muotoja, jotka ovat merkittävästi vallitsevia väestössä, kutsutaan termillä "dystonia".

Fokusaalisen ja yleistyneen dystonian muotojen välillä on hyvin spesifisiä yhteyksiä. Fokusaalista dystoniaa on kuusi suhteellisen itsenäistä muotoa: silmäluomien kouristus, leukanivelen dystonia (kraniaalinen dystonia), spasmodinen tortikollis (kaularangan dystonia), kirjoittajan kramppi (olkavarren dystonia), spasmodinen dysfonia (kurkunpään dystonia) ja jalkaterän dystonia (kaaridystonia). Harvinainen muoto on oireyhtymä nimeltä "vatsatanssi". Näiden muotojen suhteellinen itsenäisyys tulisi ymmärtää näiden oireyhtymien kyvynä toimia joko yksittäisenä erillisenä dystonisena oireyhtymänä, joka ei koskaan yleisty, tai taudin ensimmäisenä vaiheena, jota seuraa dystonian leviäminen muihin kehon osiin aina täydelliseen yleistymiseen asti. Siten fokaalinen dystonia voi olla joko itsenäinen oireyhtymä, kun siihen ei liity muita dystonisia oireyhtymiä kaikissa taudin vaiheissa, tai yleistyneen dystonian ensimmäinen ilmentymä. Dystonian fokaalisten ja yleistyneiden muotojen välinen yhteys välittyy iän kautta: mitä vanhemmalla iällä dystonia alkaa, sitä epätodennäköisemmin se yleistyy myöhemmin. Esimerkiksi spasmodisen tortikollisen ilmaantuminen lapsella ennakoi väistämättä yleistyneen torsiodystonian muodostumista. Aikuisilla spasmodinen tortikollis ei yleensä kehity yleistyneeksi muodoksi.

Dystonian etiologista luokittelua kehitetään parhaillaan, eikä se ilmeisesti ole vielä saanut lopullista muotoaan. Se sisältää neljä osiota: primaarinen dystonia, "dystonia plus", sekundaarinen dystonia ja dystonian perineedgeneratiiviset muodot. Mielestämme sitä tulisi täydentää yhdellä muodolla - niin kutsutulla pseudodystonialla. Lähes kaikkien dystonian muotojen diagnosointi suoritetaan yksinomaan kliinisesti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dystonian diagnoosi

Diagnostiset tutkimukset voivat vaatia laajan valikoiman tutkimuksia, joiden valinta tehdään kussakin tapauksessa käyttöaiheiden mukaan (katso yllä oleva luettelo suuresta määrästä hankittuja ja perinnöllisiä sairauksia, joihin voi liittyä dystonia).

[ 11 ], [ 12 ]

Neurokemialliset muutokset

Dystonian eri muotojen neurokemialliset muutokset ovat edelleen huonosti ymmärrettyjä. Yksikään primaarisen dystonian muodoista ei paljasta fokaalisia degeneratiivisia muutoksia aivoissa. Monoaminergisten järjestelmien tutkimukset eivät yleensä paljasta muutoksia. Yksittäisten dystoniaa sairastavien perheiden tutkimukset ovat kuitenkin harvinaisia. Potilaat eivät yleensä kuole dystoniaan, vaan samanaikaisiin sairauksiin, joten patomorfologista aineistoa ei ole riittävästi.

Tärkein poikkeus on Segawan tauti, autosomaalinen peittyvästi periytyvä sairaus, jossa dystonia vaihtelee päivittäin (vähenee aamulla ja lisääntyy iltapäivällä ja illalla) ja lievittää sitä merkittävästi pienillä levodopa-annoksilla. Segawan taudin geeni on tunnistettu, ja se koodaa GTP-syklohydrolaasi I:tä, entsyymiä, joka osallistuu biopteriinin, tyrosiinihydroksylaasin obligaattisen kofaktorin, synteesiin. Segawan tautia sairastavilla potilailla on alentunut tyrosiinihydroksylaasiaktiivisuus ja synaptisen dopamiinin tasot. Synaptisen dopamiinin tasojen uskotaan palautuvan osittain unen aikana, mutta laskevan nopeasti heräämisen jälkeen, ja siihen liittyy dystonian lisääntyminen iltapäivällä.

Lubegin tauti on filippiiniläisillä esiintyvä X-kromosomiin liittyvä sairaus, johon liittyy dystoniaa ja parkinsonismia. PET-kuvaukset osoittavat vähentynyttä 11C-fluorodopan ottoa, mikä viittaa aivojen dopamiinimetabolian poikkeavuuteen.

GAG-kodonin menetys DYT-1-geenissä on useimpien lapsuusiän dystonian taustalla. Dystonia periytyy autosomaalisesti dominantisti. Tämä mutaatio on erityisen yleinen aškenazijuutalaisten keskuudessa, ja se ilmestyi ensimmäisen kerran yhdellä heidän esi-isistään, joka eli noin 300 vuotta sitten Liettuassa. Tämä geeni koodaa torsiini A -proteiinia, jota esiintyy mustatumakkeen dopaminergisissä neuroneissa, pikkuaivojen jyvässoluissa, hammastumakkeen soluissa ja hyoskampin pyramidisoluissa. Tämän proteiinin toiminta on edelleen tuntematon, samoin kuin sen vaikutus dopaminergisen järjestelmän toimintaan. Levodopa-lääkkeiden tehottomuus tässä sairaudessa osoittaa kuitenkin, että dopaminergisen järjestelmän aktiivisuus ei ole heikentynyt.

Dystonian hoito

Dystonian hoitoa aloitettaessa on ensin määritettävä, reagoiko sairaus levodopaan tai dopamiiniagonistiin. Jos ei, tulisi kokeilla muskariinikolinergisiä reseptoriantagonisteja (antikolinergejä), baklofeenia, karbamatsepiinia ja pitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja. Koehoitoa eri lääkkeillä tulisi suorittaa systemaattisesti, jotta voidaan selvästi määrittää, onko tietyllä lääkkeellä terapeuttinen vaikutus vai ei. Monilla potilailla lääkehoito tuottaa vain hyvin kohtalaisen vaikutuksen. Lapsuudessa alkavassa dystoniassa merkittävää paranemista havaitaan joskus pitkäaikaisella hoidolla suurilla annoksilla muskariinikolinergisiä reseptoriantagonisteja. Näillä potilailla koehoitoa tulisi jatkaa vähintään 6 kuukautta, koska terapeuttinen vaikutus ei välttämättä ole välittömästi havaittavissa.

Dystoniaa voidaan hoitaa myös kirurgisesti, erityisesti stereotaktisella talamotomialla tai pallidotomialla. Vaikka yleistyneen dystonian tai spasmodisen tortikolliksen hoidossa tarvittavaan molemminpuoliseen leikkaukseen liittyy merkittävä vakavan dysartrian ja muiden komplikaatioiden riski, nykyaikaiset neurokuvantamis- ja neurofysiologiset tekniikat ovat tehneet stereotaktisesta kirurgiasta välttämättömän menetelmän vakavimmissa tapauksissa. Viime vuosina on käytetty yhä enemmän paitsi tuhoisia myös stimuloivia menetelmiä syvien aivorakenteiden hoitoon. Yksi mahdollisuus on globus palliduksen eli talamuksen mikrostimulaation yhdistelmä toisella puolella ja pallidotomian tai talamotomian yhdistelmä toisella puolella. Paikalliset botuliinitoksiini-injektiot 2–4 kuukauden välein ovat tehokas hoito fokaaliselle dystonialle. Injektiot annetaan hyperkineesiin osallistuviin lihaksiin, ja ne aiheuttavat niiden osittaista heikkenemistä, mikä kuitenkin riittää vähentämään dystonisten supistusten vakavuutta. Injektiot on toistettava säännöllisesti. Sivuvaikutukset ovat vähäisiä. Joillakin potilailla kehittyy liiallista lihasheikkoutta pian injektion jälkeen, joka häviää 1–2 viikon kuluessa. Tämän komplikaation uusiutumisen välttämiseksi annosta pienennetään seuraavissa injektioissa. Joillakin potilailla liian usein annettavat botuliinitoksiinin injektiot johtavat vasta-aineiden muodostumiseen toksiinia vastaan, mikä heikentää sen pitkäaikaista tehoa.