Vatsakivun diagnoosi

Akuutin voimakkaan vatsakivun läsnä ollessa yleislääkärin tehtävänä ei ole niinkään nosologisen diagnoosin asettaminen, vaan taudin kiireellisyysasteen ja kiireellisen kirurgisen hoidon tarpeen välitön arviointi. Tämän ongelman ratkaisu on kirurgin etuoikeus, mutta yleislääkäri tekee alustavan johtopäätöksen. Jos tilanteen kiireellisyys ei ole ilmeinen, on tarpeen asettaa alustava diagnoosi, tarjota apua ja laatia suunnitelma lisädiagnostisille toimenpiteille, jotka voidaan tehdä joko avohoidossa tai sairaalassa potilaan tilan perusteella.

Näiden kysymysten ratkaisun tulisi ensisijaisesti perustua kuulusteluihin ja fyysiseen tutkimukseen.

Potilasta kuulusteltaessa on syytä kysyä seuraavat kysymykset:

1. milloin vatsakipu ilmeni, sen kesto;
2. miten tauti kehittyi - äkillisesti vai vähitellen;
3. mitkä ovat kivun mahdolliset syyt - huonolaatuinen ruoka, vamma, lääkitys, vatsan elinten, rintakehän, selkärangan aiemmat sairaudet;
4. mikä on vatsakivun lokalisointi, säteilytys ja esiintyvyys (paikallinen, diffuusi);
5. mikä on vatsakivun voimakkuus ja luonne: terävä, tylsä, koliikkinen, lyhytaikainen, pitkäaikainen, jatkuva jne.;
6. Mitkä ovat seuraavat oireet: kuume, oksentelu, ripuli, ummetus ja kaasunmuodostus?

Objektiivisessa tutkimuksessa on arvioitava potilaan yleiskunto: asento sängyssä ja käyttäytyminen, kasvot, kieli, ihonväri, hengitystiheys ja pulssi, verenpaine; kuunneltava keuhkoja, sydäntä ja verisuonia. Vatsan tutkimuksessa on määritettävä sen muoto, koko, osallistuminen hengitykseen, kipu, lihasjännitys, vatsakalvon oireet ja peristalttiset äänet. Käytettävä pehmeää ja huolellista tunnustelua, jossa käytetään rationaalisempia tekniikoita. Esimerkiksi Shchetkin-Blumberg-oire voidaan korvata kevyellä vatsan iskulla ja lihassuojan tunnistaminen yskimällä. Kyselyiden ja objektiivisen tutkimuksen avulla voidaan erottaa viskeraalinen kipu onttojen elinten sairauksista ja somaattinen kipu päälaen vatsakalvon ärsytyksestä.

Potilasta tutkittaessa tulisi käyttää diagnostisia menetelmiä, jotka varmistavat riittävän luotettavuuden eli tulosten luotettavuuden menetelmän herkkyyden ja spesifisyyden näkökulmasta; alhaisen potilasriskin ja alhaiset aikakustannukset. Jälkimmäinen on erityisen tärkeää hätätilanteissa. Nämä vaatimukset täyttyvät ensisijaisesti yksityiskohtaisella kuulustelulla ja objektiivisella tutkimuksella, joita pidetään arvokkaampina verrattuna mihin tahansa instrumentaaliseen ja laboratoriotutkimukseen ja jotka useimmissa tapauksissa ratkaisevat diagnoosin tai määrittävät potilaan hoidon taktiikan.

Tällaisten potilaiden lisätutkimusten tärkeimpinä ja informatiivisimpina menetelminä pidetään tällä hetkellä endoskooppisia (mahdollisesti biopsialla), ultraäänitutkimuksia ja laboratoriokokeita. Jälkimmäisiin kuuluvat yleinen verikoe (leukosytoosi!), veren amylaasi-, alkalinen fosfataasi-, sokeri- ja bilirubiinimääritys. Röntgentutkimukset antavat usein vain todennäköisiä tietoja, joten niitä on parempi käyttää erityisiin käyttöaiheisiin: jos epäillään mekaanista suolitukosta (menetelmän herkkyys on 98 %), onton elimen puhkeamista (60 %), kiviä (64 %) - vain positiiviset tulokset otetaan huomioon.

Akuutin vatsakivun omaavan potilaan kliinisen tutkimuksen perusteella on olemassa kolme mahdollista vaihtoehtoista ratkaisua:

• kiireellinen sairaalahoito;
• suunniteltu sairaalahoito;
• avohoidon tarkkailu ja tutkimus.

Kaikki potilaat, joilla on oireita vatsakalvontulehduksesta, suolitukoksesta tai suoliliepeen tromboosista, joutuvat ensisijaisesti kiireelliseen sairaalahoitoon kirurgisella osastolla. Tämän jälkeen tulevat potilaat, joilla on voimakasta, pitkittynyttä tai toistuvaa kipua, erityisesti tulehduksen ja/tai sydän- ja verisuonitautien merkkejä, mukaan lukien epäilty akuutti umpilisäkkeen tulehdus, sappirakontulehdus tai haimatulehdus.

Jäljelle jäävillä potilailla on alhaisempi "kiireellisyysaste" ja he joutuvat suunnitelmalliseen sairaalahoitoon, yleensä terapeuttisiin osastoihin, tai kroonisen kivun tapauksessa heidät tutkitaan avohoidossa. Tähän ryhmään kuuluvat potilaat, joilla on sappikivet tai virtsakivitauti, akuutti gastroenteriitti ja vatsaontelon ulkopuolisia sairauksia, jotka voivat aiheuttaa akuuttia kipua, mutta eivät akuuttia vatsakipua.

Monien tarpeettomien tutkimusten välttämiseksi on tärkeää ottaa huomioon anamnestiset tiedot, joiden avulla voimme erottaa orgaanisen ja toiminnallisen suoliston patologian.

Oireiden nopea kehittyminen ja eteneminen viittaavat orgaaniseen sairauteen. Ärtyvän suolen oireyhtymässä ripulia tai yksinkertaisesti tiheää ulostamista kivun kera sekä näkyvää turvotusta havaitaan huomattavasti useammin kuin orgaanisissa sairauksissa. Oireita, kuten vatsan täyteyden tunnetta, epätäydellistä tyhjenemistä ja limaa ulosteessa, on vaikea arvioida. Näiden oireiden huomioon ottaminen auttaa diagnoosin tekemisessä nuorilla ja keski-ikäisillä. Iäkkäillä ihmisillä tarvitaan aina täydellinen gastroenterologinen tutkimus anamneesin ja tutkimustietojen mukaisesti.

Funktionaalisen ja orgaanisen suoliston patologian erotusdiagnostiikka

Merkki	Ärtyvän suolen oireyhtymä	Orgaaninen suolistosairaus
Ikä	Alle 50-vuotias	Yli 50-vuotias
Anamneesin kesto	Vuotta	Kuukaudet
Kivun ominaisuudet	Diffuusi, vaihteleva lokalisaatio ja intensiteetti	Selvästi paikallinen, usein kohtauksellinen, yöllinen, lyhytaikainen
Yhteys	Psyko-emotionaalisten tekijöiden kanssa	Ruoan kanssa
Ulostaminen	Aamulla	Yöllä
Myös ulosteessa on verta	Ei	Saattaa olla
Painonpudotus	Ei	Saatavilla
Psykovegetatiiviset häiriöt	On	Yleensä ei
Verikoe	Ei erityisominaisuuksia	Anemia, kohonnut ESR

Jos havaitaan orgaanisen suolistosairauden merkkejä, on suljettava pois suolistosyöpä, epäspesifinen haavainen paksusuolentulehdus, terminaalinen ileiitti (Crohnin tauti) ja paksusuolen divertikuliitti. Kaikilla näillä sairauksilla on joitakin yhteisiä oireita: heikkous, painon lasku, kuume, verta ulosteessa, anemia, leukosytoosi ja kohonnut lasko (ESR).

Epäspesifisellä haavaisella paksusuolentulehduksella ja terminaalisella ileiitillä on tyypillisiä vatsaontelon ulkopuolisia oireita: niveltulehdus, ihovauriot (nodulaarinen tai multippeli eksudatiivinen eryteema, eksanteema), iriitti, suurentuneet imusolmukkeet. Haavaisessa paksusuolentulehduksessa ja divertikuliitissa laskeva paksusuoli on pääasiassa vaurioitunut, ja se on kivulias ja paksuuntunut tunnusteltaessa, ja usein esiintyy tenesmusta ja perianaalisia tulehduksellisia muutoksia. Digitaalinen peräsuolen tutkimus, rektoskopia ja irrigoskopia ovat tärkeitä diagnoosin kannalta. Divertikuliitissa voi esiintyä suoliston ontelon ahtautumista ja täyttymishäiriöitä, jotka vaativat limakalvon koepalan kasvaimen poissulkemiseksi.

Terminaaliseen ileiittiin liittyy nuorilla useammin paikallisia oireita ileosekaalialueella: kivulias konglomeraatti, fistelit, ripuli, steatorrea, imeytymishäiriöoireyhtymä. Diagnoosi tehdään röntgentutkimuksen (jäykkyys ja suolen luumenin ahtauma) ja kolonoskopian sekä kohdennetun biopsian perusteella.

Suoliston kasvaimet ilmentävät samanlaisia oireita, mutta ovat yleisempiä iäkkäillä potilailla ja vaativat yksityiskohtaista röntgen- ja endoskooppista tutkimusta.

Vatsakivun erotusdiagnoosiin kuuluvat seuraavat sairaudet: maha- ja pohjukaissuolihaava, ruokatorvitulehdus, mahasyöpä, haimatulehdus, haimasyöpä, sappirakon sairaus, helmintoosi, laksatiivien väärinkäyttö, ohutsuolen ja paksusuolen kasvaimet.

Kroonisen vatsakivun differentiaalidiagnooseja tehtäessä on otettava huomioon sen lokalisointi sekä dyspepsian, suolistohäiriöiden ja muiden oireiden esiintyminen tai puuttuminen.

On korostettava, että suolistosairauksien diagnostisten testien valinnan ja järjestyksen ohjenuorana ovat anamneesin ja objektiivisen tutkimuksen tiedot, jotka jokaisella lääkärillä tulisi olla erikoisalasta riippumatta.

Vatsakipua diagnosoitaessa ei pidä unohtaa viskeraalisten, viskeraalisten, lihas- ja viskerokutaanisten refleksien aiheuttamaa kipua. Ne syntyvät sympaattisten hermostojen afferenttien impulssien siirtymisen seurauksena sairastuneesta elimestä vastaaviin somaattisen hermoston segmentteihin. Tällaisen heijastuneen kivun diagnostisen merkityksen kuvasivat ensimmäisenä A. Zakharyin ja G. Ged (1989), ja niiden vyöhykkeet esitettiin kaavion muodossa. Määrittämällä kipuvyöhykkeet ja vertaamalla niiden rajoja annettuun kaavioon voidaan olettaa, mikä sisäelin on vaurioitunut. Kipua samoilla alueilla voi kuitenkin esiintyä eri elinten sairauksissa.

Siksi vatsakipuoireyhtymän diagnosointi ja erotusdiagnoosi on erittäin vaikea tehtävä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]