Lasten keuhkokuumeen diagnosointi

Keuhkokuumeen laboratoriodiagnostiikka

Perifeerisen veren analyysi tulisi tehdä kaikille potilaille, joilla epäillään keuhkokuumetta. Yli 10–12 x ¹⁰⁹ /l leukosytoosi ja yli 10 %:n kaistan muutos viittaavat bakteeriperäisen keuhkokuumeen suureen todennäköisyyteen. Jos keuhkokuume diagnosoidaan, alle 3 x 109 ^/ l leukopeniaa tai yli 25 x 109 ^/ l leukosytoosia pidetään epäsuotuisina ennustearvoina.

Biokemiallinen verikoe ja veren happo-emästasapainon mittaus ovat tavanomaisia menetelmiä sairaalahoitoa vaativan vaikean keuhkokuumeen omaavien lasten ja nuorten tutkimisessa. Niillä määritetään maksaentsyymien aktiivisuus, kreatiniinin ja urean pitoisuudet sekä elektrolyytit.

Etiologinen diagnoosi tehdään pääasiassa vaikeassa keuhkokuumeessa. Veriviljely suoritetaan, joka antaa positiivisen tuloksen 10–40 %:ssa tapauksista. Ysköksen mikrobiologista tutkimusta ei käytetä laajalti lastenlääketieteessä ysköksen keräämisen teknisten vaikeuksien vuoksi ensimmäisten 7–10 elinvuoden aikana. Mutta keuhkoputkien tähystyksessä käytetään mikrobiologista tutkimusta, jossa materiaalina käytetään nenänielun, trakeostomian ja endotrakeaalisen putken aspiraationäytteitä. Lisäksi taudinaiheuttajan tunnistamiseksi tehdään pleuraontelon punktio ja pleurasisällön punktaattikylvö.

Myös serologisia tutkimusmenetelmiä käytetään taudin etiologian määrittämiseen. Spesifisten vasta-aineiden titterien nousu parillisissa seerumeissa, jotka on otettu akuutissa vaiheessa ja toipumisvaiheessa, voi viitata keuhkokuumeen mykoplasma- tai klamydiaetiologiaan. Luotettaviin menetelmiin kuuluvat myös antigeenien havaitseminen lateksiagglutinaatiolla, vasta-immunoelektroforeesilla, ELISA:lla, PCR:llä jne. Kaikki nämä menetelmät vievät kuitenkin aikaa, eivät vaikuta hoitotaktiikan valintaan ja niillä on vain epidemiologinen merkitys.

Keuhkokuumeen diagnostiikan instrumentaaliset menetelmät

Lasten keuhkokuumeen diagnosoinnin "kultastandardi" on rintakehän röntgenkuvaus, jota pidetään erittäin informatiivisena ja spesifisenä diagnostiikkamenetelmänä (menetelmän spesifisyys on 92%). Röntgenkuvia analysoitaessa arvioidaan seuraavia indikaattoreita:

• keuhkoinfiltraation koko ja sen esiintyvyys;
• pleuraeffuusion esiintyminen tai puuttuminen;
• keuhkojen parenkyymin tuhoutumisen esiintyminen tai puuttuminen.

Kaikki nämä tiedot auttavat määrittämään taudin vakavuuden ja valitsemaan oikean antibakteerisen hoidon. Myöhemmin, kun yhteisössä hankitun keuhkokuumeen kliiniset ilmentymät ovat selvästi positiivisia, ei kontrolliröntgenkuvausta tarvita (sairaalasta kotiutuksen yhteydessä tai lapsen kotihoidon yhteydessä). Kontrolliröntgenkuvaus on suositeltavaa tehdä aikaisintaan 4-5 viikon kuluttua taudin alkamisesta.

Dynaaminen röntgentutkimus taudin akuutin vaiheen aikana suoritetaan vain, jos keuhkovaurion oireet etenevät tai pleuran tuhoutumisen ja/tai tulehdusprosessin merkkejä ilmenee. Monimutkaisissa keuhkokuumetapauksissa röntgenvalvonta suoritetaan pakollisesti ennen potilaan kotiuttamista sairaalasta.

Sairaalakeuhkokuumeessa on tärkeää muistaa, että jos keuhkokuume kehittyy 48 tuntia ennen kuolemaa, röntgenkuvaus voi antaa negatiivisen tuloksen. Tällaista röntgennegatiivista keuhkokuumetta (kun 5–48 tuntia ennen potilaan kuolemaa tehdyssä röntgentutkimuksessa ei havaittu keuhkokuumein infiltraatiota keuhkoissa) havaitaan 15–30 %:ssa tapauksista. Diagnoosi tehdään vain kliinisesti vaikean hengitysvajauksen ja heikentyneen hengityksen perusteella; usein voi esiintyä lyhytaikaista lämpötilan nousua.

Sairaalakeuhkokuumeen dynaaminen röntgenkuvaus taudin akuutissa vaiheessa tehdään, kun keuhkovaurion oireet etenevät tai kun ilmenee merkkejä pleuran tuhoutumisesta ja/tai osallisuudesta tulehdusprosessiin. Jos keuhkokuumeen kliinisissä ilmentymissä on selkeää positiivista dynamiikkaa, kontrolliröntgenkuvaus tehdään sairaalasta kotiutuksen yhteydessä.

Arvioitaessa aiemmin sairaalahoidossa olleiden lasten ja vaikeaa yhteisössä hankittua keuhkokuumetta sairastavien lasten tilaa, on kiinnitettävä erityistä huomiota hengitystoiminnan tilaan ja tehokkuuteen, erityisesti pulssioksimetrialukemiin. Vaikeassa keuhkokuumeessa ja sairaalakeuhkokuumeessa, erityisesti VAP:ssa, on myös tarpeen seurata sellaisia indikaattoreita kuin hengitystiheys, pulssi, verenpaine, happo-emästasapaino, diureesi ja ensimmäisellä elämänpuoliskolla olevilla lapsilla paino.

Tietokonetomografiaa (TT) käytetään tarvittaessa erotusdiagnostiikassa, koska TT:llä on kaksi kertaa suurempi herkkyys verrattuna tavalliseen röntgenkuvaukseen keuhkojen ala- ja ylälohkojen infiltraatiopesäkkeiden havaitsemisessa.

Fibrobronkoskopiaa ja muita invasiivisia tekniikoita käytetään materiaalin hankkimiseen mikrobiologista tutkimusta varten potilailla, joilla on vakavia immuunijärjestelmän häiriöitä, ja erotusdiagnostiikkaan.

Lapsen keuhkokuumeen erotusdiagnoosi

Differentiaalidiagnostiikkaa suoritettaessa on otettava huomioon lapsen ikä, koska keuhkojen patologisilla prosesseilla on omat ominaisuutensa eri ikäkausina.

Imeväisillä hengitysvajauksen kliininen kuva voi johtua esimerkiksi aspiraatiosta, vierasesineestä keuhkoputkissa, aiemmin diagnosoimattomasta trakeoesofageaalisesta fistulasta, gastroesofageaalisesta refluksista, keuhkojen (lohkoemfyseema), sydämen ja suurten verisuonten epämuodostumista, kystisestä fibroosista ja alfa-antitrypsiinin puutoksesta. Toisen ja kolmannen elinvuoden sekä vanhemmilla (enintään 6-7-vuotiailla) lapsilla on oltava Kartagenerin oireyhtymä, keuhkohemosideroosi, epäspesifinen alveoliitti ja selektiivinen IgA-puutos.

Erotusdiagnoosin tässä iässä tulisi perustua henkitorven ja keuhkoputkien endoskooppisen tutkimuksen, keuhkojen gammakuvauksen, angiografian, hiki- ja muiden kystisen fibroosin testien, alfa-antitrypsiinin pitoisuuden määrittämisen, veren immunogrammin ja muiden tutkimusten käyttöön (rintakehän röntgenkuvauksen ja perifeerisen veren analyysin lisäksi).

Keuhkotuberkuloosi on poissuljettava missä tahansa iässä. Jos prosessin dynamiikka ei ole positiivista 3–5 päivän (enintään 7 päivän) kuluessa hoidosta, jos yhteisössä hankittu keuhkokuume on pitkittynyt tai jos se on resistentti hoidolle, tutkimussuunnitelmaa on laajennettava sekä epätyypillisten taudinaiheuttajien (C. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti) tunnistamiseksi että muiden keuhkosairauksien diagnosoimiseksi.

Vaikeaa immuunipuutosta sairastavilla potilailla, kun rintakehän röntgenkuvassa näkyy hengenahdistusta ja fokaalisia infiltratiivisia muutoksia, on tarpeen sulkea pois keuhkojen osallisuus taustalla olevassa patologisessa prosessissa (esimerkiksi systeemisissä sidekudossairauksissa) sekä hoidon seurauksena aiheutuneet keuhkovauriot (lääkkeen aiheuttama keuhkovaurio, sädehoidon aiheuttama keuhkotulehdus jne.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]