Diagnoosi eturauhassyövän kulun vaiheista

Erotettava toisistaan kliinisesti paikallinen T _1-2, N ₀, M ₀ ) mestnorasprostranonny (t _3-4, N _0-1, M ₀ ) ja yleinen syöpään (t _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Potilaat, joilla on kliinisesti paikallistetut ja paikallisesti kehittyneet vaiheet, jakautuvat riskin mukaan (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• matala: vaihe T _1a-c; PSA-taso alle 10 mg / ml: Gleason-luokitus - 2-5; biopsia - yksipuolinen leesio alle 50%:
• kohtalainen: vaihe T _2a; PSA-taso on alle 10 ng / ml; Gleason-valmistuminen - 3 + 4 = 7; biopsia - kahdenvälinen tappio alle 50%; 
• korkea vaihe T _2b, T _3a-b; PSA-taso on 10-20 ng / ml; valmistuminen Gleasonilta - yli 4 + 3 - 7; biopsiassa - yli 50%: n vaurio, perineuraalinen hyökkäys; 
• erittäin korkea: vaihe T ₄; PSA-taso yli 20 ng / ml; valmistuminen Gleasonista - yli 8; biopsiassa - lymfovaskulaarinen hyökkäys.

Diagnoosin selvittämiseksi ja prosessin yleisyyden selvittämiseksi (paikallinen, paikallisesti kehittynyt tai yleistynyt) lääkäri ja potilas kohtaavat hoidon valitsemisen. Nyky-yhteiskunnassa suuri merkitys liittyy potilaiden elämänlaatuun hoidon alkamisen jälkeen. Elämänlaatu ilman hoitoa vastaa taustalla olevan taudin kulkua ja riippuu onkologisen prosessin etenemisestä. Elämänlaadun muutos tapahtuu pääasiassa hoidon aloittamisen ja jonkin terapeuttisen tai kirurgisen menetelmän käytön jälkeen. Prosessivaiheen täsmällinen perustaminen mahdollistaa optimaalisen hoitomenetelmän valitsemisen, mutta myös ennustaa sairauden jatkuvaa kulkua.

PSA-tason määrittäminen yhdessä eturauhassyövän kliinisen kuvan ja Gleason-kasvaimen gradation kanssa lisää merkittävästi kunkin indikaattorin informatiivista arvoa syövän patologisen vaiheen määrittämisessä. AV Partin et ai. (1997) esittivät prognostisia taulukoita kasvaimen leviämisen ennustamiseksi, hoidon valinnalle, radikaalisuuden asteelle ja hoidon tehokkuuden ennusteeksi

Tuumorin esiintyvyyden, yleisimmin käytetyn PR: n, TRUS: n, PSA: n ja osteosketigrafiikan pitoisuuden määrittämiseksi. Tarvittaessa määrätään tietokonetomografia (CT) tai magneettikuvaus (MPT) ja rinta röntgenkuvaus.

Jokainen kuvantamistekniikoista on suunniteltu määrittämään vaihe ja arvioimaan hoidon tehokkuutta. Diagnoosin tarkistamisen jälkeen urologin tulisi määrittää primaarisen kasvaimen tilavuus, sen rajat, kasvaimen invasiiviset tai metastaattiset potenssit. Kaikki nämä indikaattorit ovat erittäin tärkeitä sairauden ennustamiseksi ja hoitomenetelmän valitsemiseksi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ensisijainen kasvain (T)

Ensinnäkin sinun on päätettävä, onko kasvain sidottu eturauhaselle (T _1-2 ) tai kapselista (T _3-4 ). Sormetutkimus ei useinkaan salli tuumorin esiintyvyyden arvioimista. Joidenkin tietojen mukaan PRE: n tulokset vastaavat histologista tutkimusta vähemmän kuin 50% potilaista. Yksityiskohtaisempi tutkimus on kuitenkin esitetty vain päättäessä radikaalihoidosta.

PSA: n taso voi heijastaa tuumorin esiintyvyyttä, mutta se ei salli tarkkaa määritelmää morfologisesta vaiheesta. PSA-tason, Gleason-indeksin ja palpatiodatan yhdistelmä mahdollistaa morfologisen vaiheen paremman ennustamisen kuin kukin näistä parametreista erikseen. Vapaan PSA: n arvo on kiistanalainen: yhdessä tutkimuksessa vapaiden PSA-pitoisuuksien määrittäminen auttoi selkeyttämään vaiheen paikallisilla kasvaimilla, mutta muut tutkimukset eivät vahvistaneet tätä. Vain syvälliset tutkimukset auttavat ratkaisemaan tämän ongelman.

Eturauhan tilan tutkimiseksi käytetään useimmin transreenin ultraääni. Tämä menetelmä voi havaita vain 60% kasvaimista ja ei aina näytä kapselin itämistä. Lähes 60%: lla potilaista, joilla vaiheen T ₃. Ultrasound tarkoittaa vähemmän tavallista prosessia. Kapselin itävyyden ultraäänitekniset merkit ovat nivelakselin koaksiaalisuus, epätasaisuus ja rupture. Tuumorisolujen tunkeutuminen seminaarisiin vesikkeleihin on huono prognostinen merkki, mutta tietoa siitä on äärimmäisen tärkeä hoitomenetelmän valitsemiseksi. Kun TRUSI: n tulisi kiinnittää huomiota kuplien ekokruktuuriin (hyperechoic), niiden epäsymmetriaan, muodonmuutokseen ja laajenemiseen. Myös sikiön vesikkelien vaurio on osoitettu pyöreyden ja tiivistymisen menettämisellä rauhasten pohjassa. Nämä merkit ovat melko subjektiivisia, joten ei ole suositeltavaa luottaa kokonaan näihin ultraäänitietoihin. Siseminaaristen vesikkelien hyökkäys osoittaa paikallisen toistumisen ja etäpesäkkeiden suurta riskiä ja biopsia on osoitettu selkeyttämiseksi (ennen toimenpidettä). Ei ole tarpeen aloittaa tutkimusta tällä menettelyllä, mutta jos hyökkäyksen riski on suuri ja hoidon valinta riippuu biopsian tuloksesta, sen toteuttaminen on perusteltua. Negatiivinen tulos ei sulje pois mikroskooppista hyökkäystä. Tyypillisesti seminaalinen vesikkelimobiopotilaat suoritetaan kliinisessä vaiheessa _T2b ja edellä ja PSA-pitoisuus on yli 10 ng / ml. Tulos katsotaan positiiviseksi, jos ainakin yksi eturauhasen pohjasta koostuva biopsia-näyte sisältää tuumorisoluja. Stabiilin kliinisen määritelmän tarkkuuden lisäämiseksi ei ole vain lisätutkimuksia, vaan perusteellinen analyysi primaaripoppoanalyysien tuloksista (tuumorokin rooli ja määrä, kapselin hyökkäys). Eriyttämisen asteella on myös merkitystä: Gleason-indeksissä alle 6, kasvain lokalisoituu 70 prosentissa tapauksista.

Veren virtaus eturauhasessa syöpä on suurempi kuin normaali rauhanen tai sen hyperplasia. Kastraation jälkeen verenvirtauksen voimakkuus rauhasessa vähenee. Tuleva kehitys ehodopplerograficheskih kortteja, diagnosointiin ja seurantaan eturauhassyövän, mutta tällä hetkellä ei ole luotettavaa tietoa käytöstä ehodopplerografii määritettäessä paikallinen prosessin vaiheessa. Tämän menetelmän avulla on mahdollista saada lisäaineistoa kohdennetulle biopsialle patologisen vaskularisaation fokaaleista.

Eturauhasen syövän visualisoinnin tulokset riippuvat suoraan klinikan teknisistä välineistä ja asiantuntijan kokemuksesta. Siksi kaikki modernit visualisointimenetelmät eivät ole määräävä vaan määrittelevä rooli, ja hoitomenetelmän valinta perustuu kliinisten tutkimustietojen ja instrumentaalisten tutkimusten kokonaisuuteen.

Paras mahdollisuudet eturauhan rakenteen visualisointiin on MRI. Moderni standardi lantion tarkastelun menetelmä MPT - sovellus endorectal anturi, jonka avulla kuvan saamiseksi, jolla on korkein mahdollinen spatiaalinen resoluutio on 0,5-1 mm. Ilma injektiolla endorectal koetin antaa selkeän visualisoinnin eturauhasen kapselin, ja kulmat rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile ketjussa. Hakemus endorectal koetin aikana MRI ei rajoita paikallisiin imusolmukkeisiin (jopa haarautumiskohdan vatsa-aortan). Eturauhassyöpä on ominaista alhainen signaalin voimakkuuden T-painotettu kuvia on taustalla korkean intensiteetin signaalin muuttumattomana ympärysvyöhykkeellä eturauhasen. Epäsäännöllinen muoto, diffuusi jakelu massa vaikutus, epäselvä ja epäsäännöllinen ääriviivat - morfologiset ominaisuudet pesäkkeitä matalan signaalin voimakkuus ympärysvyöhykkeellä eturauhasen, viittaavia luonteeltaan neoplastisiin vaurion. Alle dynaaminen kontrasti syöpävaurioiden nopeasti kerääntyä varjoainetta aikana valtimon vaiheessa ja nopeasti poistaa lääke, joka heijastaa angiogeneesin aste ja siten aste kasvaimen pahanlaatuisuuden. Alhaisen signaali-intensiteetti on myös tunnettu siitä, postbiopsiynyh pesäkkeitä verenvuotojen, eturauhastulehdus, hyvänlaatuinen strooman eturauhasen liikakasvu neutraali alue, kuitu- arpia, fibromuskulaarinen liikakasvu, vaikutukset hormonaalista tai sädehoitoa. MRI ilman dynaamista kontrastia ei salli luotettavasti eriyttää useimpia lueteltuja muutoksia ja sairauksia.

Kuten yllä on todettu, eräs etäkentäsyövän visualisointimenetelmän päätehtävistä on rauhasen leesion laajuus ja kasvaimen leviäminen kapselin yläpuolelle. Tuumorin tilavuuden määrittäminen on ennusteiden kannalta tärkeää. Pienempi kasvaimen tilavuus kuin 4 cm ³ osoittaa etäispesäkkeitä, ja 12 cm ³ - erittäin suurella todennäköisyydellä etäpesäke. Tutkimusten mukaan MRI: n tarkkuus eturauhasen neoplastisen lesionin ilmaisuissa on 50-90%. MRI: n herkkyys PCa: n sijainnin määrittämisessä on noin 70-80%, kun taas mikroskooppisia maksa-iskuja (foci), joilla on MRI-arvoa, ei voida havaita.

Endorectaalisen MPT: n tärkein etu on kyky määrittää neoplastisten vaurioiden lokalisointi alueilla, jotka eivät ole käytettävissä muissa diagnostisissa menetelmissä, ja selvittää kasvaimen kasvun luonnetta ja suuntaa. Niinpä esimerkiksi MRI pystyy havaitsemaan neoplastisten vaurioiden fokaareja eturauhasen kehänvyöhykkeen eturaajoissa, jotka eivät ole saatavissa transreplaaaliseen biopsiin. Yleisesti ottaen MRI täydentää merkittävästi PRI- ja TRUS-tietoja kasvaimen lokalisoinnissa.

Endorectal MPT mahdollistaa visualisoinnin eturauhasen kapselin, neurovaskulaarisiin nippuja, rakkularauhasten, eturauhasen kärki, periprostatichsskoe laskimopunoksesta ja määrittää esiintyvyys paikallisen eturauhassyövän. On syytä korostaa, että tunkeutuminen mikroskooppisen kapseleita pidetään merkkinä ja jopa modernin apuvälineet MK (endorectal kela) ei pysty tarjoamaan tällaisia tietoja. Ainoastaan itämisen tietoja saadaan vain mahalaukun kapselista.

MRI: n ekstrakaplaksaalisten laajentumisten kriteerit:

• todellisen ekstrakapsulaarisen kasvaimen läsnäolo;
• tiivisteen ääriviivojen epätasaisuus (muodonmuutos, kulma);
• neurovaskulaaristen nippujen epäsymmetria;
• suorakulmaisten kulmien poistaminen;
• leveä kosketus kasvaimeen kapselin kanssa.

Korkein spesifisyys (jopa 95-98%) ja MRI-tuloksen tarkkuus saavutetaan tutkittaessa potilaita, joiden keskimääräinen tai suuri riskitekijä on extrakapsulaarinen hyökkäys. Uskotaan, että ekstrakapsulaarinen hyökkäys (MRI: n mukaan) osoittaa kirurgisen hoidon epäonnistumisen ja taudin epäsuotuisan ennusteen. Hormonaalinen tai sädehoito ei vaikuta prostatan kasvaimen ekstrakapsaalisen proliferaation havaitsemisen tarkkuuteen. Tärkein vaikeus tunnistaa syöpä ja ekstrakapsulaarinen kasvain leviäminen on suuri vaihtelu tulkinnan tomograms eri asiantuntijoiden. Sädediagnostiikan erikoisasiantuntijan tärkein tehtävä on saavuttaa korkea diagnostinen spesifisyys (jopa herkkyyteen kohdistuvasti), jotta potilaille ei ole mahdollista jäädä radikaalihoitoa.

Syöpä-, hyperplasia- ja normaalin eturauhaskudoksen tiheyden samankaltaisuus CT: ssä tekee tästä menetelmästä vähäisen käytön kasvaimen paikallisen esiintyvyyden arvioimiseen. Germinaatio seminaarisissa vesikkeleissä on tärkeämpää kuin itääminen kapseleihin, mutta tässä tapauksessa CT antaa myös tietoa vain, kun prosessi käynnistetään. Tätä menetelmää käytetään kuitenkin aktiivisesti säteilyaltistuksen altistumisen alueeksi.

Hidas kehittyminen röntgendiagnostiikka maamme on johtanut myöhäinen eturauhassyövän diagnosointia ja siksi riittämätön esiintyvyys radikaaleja hoitomenetelmiä eturauhassyövän (esim prostatektomia), heikko saatavuus nykyaikaisen skannereita ja puute asianmukainen ammattilaisten koulutusohjelmien radiologien ja urologien. Huolimatta siitä, että CT ja MRI ovat nyt laajalti, varustetaso kaapit ja koulutuksen diagnostisen kuvantamisen ammattilaisia ei riitä varmistamaan, että saadut tiedot olivat ratkaisevia valittaessa menetelmä potilaille, joilla on eturauhasen syöpä.

Alueelliset imusolmukkeet (N)

Alueellisten imusolmukkeiden arvioiminen tulisi tapahtua vain silloin, kun se vaikuttaa suoraan terapeuttisiin taktiikoihin (yleensä suunniteltaessa radikaalia hoitoa). PSA: n, _T2c-T3a- kasvainten , alhaisen erottelun ja perineurooppisen hyökkäyksen korkea taso liittyy siihen, että imusolmukkeisiin kohdistuu suuri metastasoitumisriski. Imusolmukkeiden tilan arviointi PSA: n tason mukaan katsotaan riittämättömäksi.

Tarvittavat tiedot antavat vain lymfadenectomia (avoin tai laparoskooppinen). Viimeaikaiset tutkimukset laajennettiin imusolmukkeiden ovat osoittaneet, että eturauhasen syöpä ei aina iske obturator imusolmukkeet. Oireeton kasvain ja PSA-taso alle 20 kg / ml. CT-skannaus vahvistaa imusolmukkeiden suurennuksen vain 1 prosentissa tapauksista. Käytä CT tai MRI perusteltua suuri riski etäpesäke, koska spesifisyys näiden menetelmien saavuttaa 93-96%. Kuitenkin jopa positiivinen tulos niiden soveltaminen voi olla väärä, ja vain punktio epäilyttäviä imusolmuke poistaa imusolmukkeiden, mukaan takautuva analyysi, imusolmuke koko ei aina ilmaisemaan metastaasien se, enemmän informatiivinen osoitus epäsymmetriaa pidetään vaikuttaa imusolmukkeet. Tällä hetkellä vain 2-3%: lla potilaista, joille tehtiin eturauhasen paikallisen eturauhassyövän yli, diagnosoitu etäpesäkkeitä imusolmukkeisiin perustuu leikkauksen jälkeisiä histologinen tutkimus.

Kuten menetelmät, joilla detektoidaan metastaasin imusolmukkeisiin suositeltavaa käyttää positroniemissiotomografia (PET) ja isotooppikartoitus leimattujen vasta-aineiden, mutta niiden käyttö on edelleen rajoitettu johtuen riittämättömästä herkkyydestä.

Alueellisten imusolmukkeiden riskin arvioimiseksi voidaan käyttää Partinin (2001) nomografeja. Nomogrammit - Matemaattiset algoritmit, joita käytetään tietylle potilaalle tai potilasryhmälle. Näiden taulukoiden avulla voidaan määritellä todennäköisyys paikallisen tuumorin leviämisen (kapselin, rakkularauhaset) ja imusolmukkeiden perustuu kliiniseen vaiheeseen, PSA ja Gleason indeksi. Erityisesti ne mahdollistavat valita ryhmän potilailla, joilla on alhainen (alle 10%) todennäköisyys metastaasin imusolmukkeisiin (PSA yli 20 ng / ppm, T-vaihe _1-2a ja indeksi Gleason 2-6); tässä ryhmässä ennen radikaalihoitoa ei voida määritellä imusolmukkeiden tilaa. Riskin arvioimiseksi etäpesäkkeiden imusolmukkeiden i ja mahdollistaa havaitsemisen tuumorikohdissa lausutaan anaplasia (4-5): jos sellaisia kohtia löytyy koepaloja neljä tai enemmän, tai ne vallitsevana ainakin yksi biopsia, riski saavuttaa 20-45%. Muissa potilailla se ei ylitä 2,5%. Tällaisessa tapauksessa lisätarkastusta ei vaadita

Kauko etäispesäkkeet (M)

85% PCa: sta kuolleista kärsivistä potilaista havaitaan aksiaalisen luuston vaurioita. Luun metastaaseja syntyy johtuen syöpäsolujen saapumisesta verenkiertoon luuytimeen, mikä johtaa tuumorin kasvuun ja luurakenteiden hajoamiseen. Luumatastrofeiden esiintyvyys vaikuttaa ennusteeseen, ja niiden varhaisen havaitsemisen varoittaa lääkärin mahdollisten komplikaatioiden varalta. 70 prosentissa tapauksista metastaasi yhdistetään luun isoentsyymiperäisen fosfataasin (APF) aktiivisuuden lisääntymiseen. Alkalisen fosfataasin aktiivisuuden määrittäminen ja PSA: n taso valtaosassa tapauksista mahdollistaa luuston etäpesäkemisen havaitsemisen. Monivariateanalyysin perusteella nämä indikaattorit vaikuttavat vain luun metastaasien määrään. On tärkeää, että alkalisen fosfataasin luun isoentsyymiaktiivisuus heijastaa luunvaurion asteita tarkemmin kuin PSA-taso.

Herkin tapa metastaasien havaitsemiseksi luussa pidetään skintigrafiaa (parempi kuin radiografia ja alkalisen ja happaman fosfataasin aktiivisuuden määrittäminen). Radiofarmaseuttisena aineena on parempi käyttää teknetiumdifosfonaatteja, joiden kertyminen luissa on paljon aktiivisempi kuin pehmytkudoksissa. Korvaavuus on luukudoksen semiquantitatiivisen arvioinnin ja selviytymisen välillä. Kaukojen etäpesäkkeiden havaitseminen on mahdollista missä tahansa elimessä. Useimmiten ne ilmenevät alueellisissa imusolmukkeissa, keuhkoissa, maksassa, aivoissa ja ihossa. Asianmukaisia valituksia ja oireita niiden havaitsemiseen käytetään rinta röntgen, ultraääni, CT ja MRI. Kaaviossa esitetään taktiset epäiltyjen luumetastasioiden varalta.

Luotettavin laboratorion indikaattori, joka auttaa määrittämään metastaasin asteen, on PSA: n taso. Osoitetaan, että sen yli 100 ng / ml ylimäärän kasvu on ainoa parametri, joka osoittaa luotettavasti kaukainen metastaasi. PSA-pitoisuuden määrittäminen vähentää potilaiden lukumäärää, jotka tarvitsevat luussitigrafiaa. Todennäköisyys metastaasien havaitsemisessa luussa PSA-tason pienenemisen kanssa on hyvin pieni. Jos valituksia ei ole ja PSA: n alkuperäinen pitoisuus on alle 20 ng / ml, korkeiden ja kohtalaisesti erilaistuneiden kasvainten havaitseminen skintigrafiaa voidaan hylätä. Samanaikaisesti pienikasvuisilla kasvaimilla ja kapselin itämisellä näytetään skintigrafia (riippumatta PSA: n tasosta).