Lewyn kappaleisiin liittyvä dementia.

Lewyn kappale -dementia on krooninen kognitiivisten toimintojen heikkeneminen, jolle on ominaista Lewyn kappaleiksi kutsuttujen solunsisäisten sulkeumien esiintyminen aivokuoren hermosolujen sytoplasmassa. Taudille on ominaista muistin, puheen, käytännön ja ajattelun etenevä heikkeneminen.

Lewynkappaledementian tyypillisiä kliinisiä piirteitä ovat mielentilan vaihtelut, ohimenevät sekavuustilat, hallusinaatiot (yleensä näköharhat) ja lisääntynyt herkkyys neurolepteille. Lewynkappaledementia on yleisempää miehillä kuin naisilla. Taudin eteneminen voi olla nopeampaa kuin Alzheimerin taudissa.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Lewyn kappale -dementia on kolmanneksi yleisin dementian tyyppi. Sairauden puhkeaminen havaitaan yleensä 60 vuoden iän jälkeen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Synnyssä

Patologisesti Lewynkappaledementialle on ominaista Parkinsonin taudille (PD) tyypillisten muutosten esiintyminen yhdessä Alzheimerin taudin tyyppisten muutosten kanssa tai ilman niitä. Lewynkappaledementiassa Lewynkappaleita havaitaan aivokuoren hermosoluissa yhdessä seniilien plakkien kanssa tai ilman Alzheimerin taudin tyyppisiä muutoksia. Termi "Lewynkappaledementia" ehdotettiin vuonna 1995 tätä ongelmaa käsittelevässä kansainvälisessä työkonferenssissa. Aiemmin tautia kutsuttiin diffuusiksi Lewynkappaletaudiksi, seniiliksi Lewynkappaledementiaksi ja Alzheimerin taudin Lewynkappalevariantiksi.

Aivokuoren Lewyn kappaleet, Lewyn kappale -dementian pääasiallinen patologinen piirre, esiintyvät 15–25 prosentilla dementiapotilaista. Patologiset tutkimukset osoittavat, että Lewyn kappale -dementiaa sairastavilla potilailla diagnosoidaan usein kliinisesti virheellisesti Alzheimerin tauti.

Diffuusi Lewyn kappale -tauti (DLBD) ilmenee dementiana, psykoottisina häiriöinä ja ekstrapyramidaalioireina (parkinsonismi). Dementian, jolle on ominaista (joskus jyrkkä) vaikeusasteen vaihtelu, psykoottisten häiriöiden ja ohimenevien näköharhojen (yli 90 % potilaista), joita Parkinsonin taudin lääkkeet eivät provosoi, sekä parkinsonismin, jonka ilmenemismuodot eivät sovi Parkinsonin taudin diagnostisiin kriteereihin, yhdistelmä on riittävä peruste DLBD:n epäilylle. DLBD on yleisempi kuin se diagnosoidaan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oireet Lewyn kappaleisiin liittyvä dementia.

Alkuvaiheen kognitiiviset häiriöt ovat samanlaisia kuin muissa dementiatyypeissä. Ekstrapyramidaaliset oireet eroavat kuitenkin Parkinsonin taudin oireista: Lewyn kappale -dementiassa vapinaa ei esiinny taudin alkuvaiheessa, aluksi esiintyy aksiaalista jäykkyyttä ja kävelyhäiriöitä, ja neurologinen puutos on yleensä symmetrinen.

Kognitiivinen vaihtelu on suhteellisen spesifinen oire Lewyn kappale -dementialle.

Potilaan valppauden, ymmärrettävän käyttäytymisen ja suuntautumisen jaksot voivat vuorotella hämmennyksen ja kysymyksiin vastaamattomuuden jaksojen kanssa, jotka yleensä kestävät päiviä tai viikkoja, mutta antavat sitten tilaa jälleen kyvylle ottaa yhteyttä.

Muisti kärsii, mutta sen heikkeneminen johtuu enemmän valveillaolon ja tarkkaavaisuusvajeen muutoksista kuin itse muistiprosessien heikkenemisestä, joten viimeaikaisten tapahtumien muistot kärsivät vähemmän kuin numeroiden peräkkäinen muisti (kyky toistaa 7 numeroa eteenpäin ja 5 käänteisessä järjestyksessä). Liiallinen uneliaisuus on yleistä. Visuaaliset avaruudelliset ja visuaaliset rakentavat kyvyt (konstruktiotestit, kellon piirtäminen, numeroiden kopioiminen) kärsivät enemmän kuin muut kognitiiviset toiminnot. Siksi Lewyn kappale -dementiaa voi olla vaikea erottaa deliriumista, ja kaikki edellä mainittuja oireita osoittavat potilaat tulisi tutkia deliriumin varalta.

Näköharhat ovat yleisiä ja usein esiintyviä, toisin kuin Parkinsonin taudin hyvänlaatuiset hallusinaatiot. Kuulo-, haju- ja tuntoharhat ovat harvinaisempia.

50–65 %:lla potilaista esiintyy monimutkaisia ja omituisia harhaluuloja, jotka eroavat Alzheimerin taudista, jossa yksinkertaiset vainoharhaisuudet ovat yleisempiä. Vegetatiiviset häiriöt kehittyvät yleensä selittämättömien pyörtymistiloissa. Vegetatiiviset häiriöt voivat ilmetä samanaikaisesti kognitiivisen heikkenemisen ilmaantumisen kanssa tai sen ilmenemisen jälkeen. Lisääntynyt herkkyys antipsykooteille on tyypillistä.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostiikka Lewyn kappaleisiin liittyvä dementia.

Diagnoosi tehdään kliinisesti, mutta diagnoosin herkkyys ja spesifisyys ovat alhaiset. Diagnoosia pidetään (otetaan huomioon) todennäköisenä, jos havaitaan 2–3 oiretta – tarkkaavaisuuden vaihtelut, näköharhat ja parkinsonismi – ja mahdollisena, jos havaitaan vain yksi niistä. Diagnoosia vahvistavia todisteita ovat toistuvat kaatumiset, pyörtyminen ja lisääntynyt herkkyys antipsykooteille. Lewyn kappale -dementian ja Parkinsonin taudin oireiden päällekkäisyys voi vaikeuttaa diagnoosia. Jos Parkinsonin tautiin liittyvä motorinen heikkeneminen edeltää kognitiivista heikentymistä ja on sitä selkeämpi, diagnoosi tehdään yleensä Parkinsonin tauti. Jos varhainen kognitiivinen heikentyminen ja käyttäytymisen muutokset ovat vallitsevia, diagnoosi tehdään Lewyn kappale -dementia.

TT- ja MRI-kuvaukset eivät ole merkittäviä, mutta ovat aluksi hyödyllisiä muiden dementian syiden tunnistamisessa. Fluori-18-merkitty deoksiglukoosi-positroniemissiotomografia ja yksifotoniemissio-TT (SPECT) ^123I -FP-CIT:llä (Nw-fluoropropyyli-2b-karbometoksi-3b-[4-jodifenyyli]tropaani), kokaiinin fluoroalkyylijohdannainen, voivat olla hyödyllisiä Lewyn kappale -dementian tunnistamisessa, mutta niitä ei käytetä rutiininomaisesti. Lopullinen diagnoosi vaatii aivojen ruumiinavauksen.

Diffuusin Lewyn kappaletaudin (DLBD) diagnosoinnin kliiniset kriteerit:

• Pakollinen merkki: kognitiivisten toimintojen asteittainen heikkeneminen frontaalisen subkortikaalisen dementian muodossa
• Lisäksi diffuusin Lewyn kappale -taudin todennäköiseen diagnoosiin vaaditaan vähintään kaksi seuraavista kolmesta ominaisuudesta ja diffuusin Lewyn kappale -taudin mahdolliseen diagnoosiin yksi ominaisuus:
  • kognitiivisen heikkenemisen vaikeusasteen vaihtelut
  • ohimeneviä näköharhoja
  • Parkinsonismin motoriset oireet (ei liity neuroleptien käyttöön)

Diffuusin Lewyn kappale -taudin muita diagnostisia kriteerejä ovat: lisääntynyt herkkyys neurolepteille, toistuvat kaatumiset, pyörtymistilat, muiden modaliteettien hallusinaatiot.

Diffuusin Lewyn kappale -taudin luotettava diagnoosi on mahdollista vain patomorfologisella tutkimuksella.

Diffuusin Lewyn kappale -taudin diagnoosia pidetään epätodennäköisenä, jos potilaalla on aiemman aivohalvauksen oireita, neurokuvantamisen muutoksia tai jos havaitaan muita aivo- tai fyysisiä sairauksia, jotka voivat selittää havaitun kliinisen kuvan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Ominaisuudet, jotka erottavat Lewyn kappale -dementian Alzheimerin taudista ja Parkinsonin taudista:

APOE-64 on Lewyn kappale -dementian riskitekijä. APOE-64-genotyypin esiintyvyyden suhteen Lewyn kappale -dementia sijoittuu kuitenkin Parkinsonin taudin ja Alzheimerin taudin välimaastoon. Tämä voi viitata siihen, että Lewyn kappale -dementia on Alzheimerin taudin ja Parkinsonin taudin yhdistelmä.

Lewynkappaledementiaa sairastavilla potilailla (ilman samanaikaisia Alzheimerin taudin patomorfologisia muutoksia) dementian puhkeamisikä on nuorempi, ja sairaus alkaa useammin kuin Alzheimerin taudin yhteydessä parkinsonismilla, johon dementia myöhemmin liittyy. Lewynkappaledementiaa sairastavat potilaat suoriutuvat praksitesteissä huonommin, mutta selviytyvät paremmin muistissa olevan materiaalin toistamista mittaavissa testeissä, ja heillä on myös selvempiä valveillaolotason vaihteluita kuin Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla. Näköharhoja havaitaan useammin Lewynkappaledementiassa kuin Alzheimerin taudissa, vaikka tämän merkin herkkyys Lewynkappaledementian ja Alzheimerin taudin erotusdiagnoosissa on melko alhainen. Lewynkappaledementiassa aivo-selkäydinnesteessä on vähemmän homovanilliinihappoa kuin Alzheimerin taudissa, mikä todennäköisesti heijastaa dopamiinimetabolian muutoksia Lewynkappaledementiassa. Lewynkappaledementiassa, kuten Parkinsonin taudissakin, dopamiinia tuottavien neuronien määrä mustatumakkeessa vähenee merkittävästi.

Alzheimerin taudissa ja Lewyn kappale -dementiassa dementian vaikeusaste korreloi Lewyn kappaleiden lukumäärän, koliiniasetyylitransferaasiaktiivisuuden vähenemisen sekä neurofibrillaaristen solmujen ja neuriittisten plakkien lukumäärän kanssa. Toisin kuin Alzheimerin taudissa, Lewyn kappale -dementiassa ei kuitenkaan ole yhteyttä dementian vaikeusasteen ja neokorteksin neurofibrillaaristen solmujen lukumäärän tai synaptista tiheyttä heijastavan antisynaptofysiiniaktiivisuuden tason välillä. Lewyn kappale -dementiassa lepovapina on harvinaisempaa, Parkinsonin taudin oireiden epäsymmetria on lievempää, mutta havaitaan voimakkaampaa jäykkyyttä kuin Parkinsonin taudissa.

Hoito Lewyn kappaleisiin liittyvä dementia.

Lewyn kappale -dementia on etenevä sairaus, jonka ennuste on huono. Hoito on yleensä tukevaa. Rivastigmiini 1,5 mg suun kautta tarpeen mukaan, titrattuna jopa 6 mg:aan tarpeen mukaan, voi parantaa kognitiivista heikkenemistä. Myös muut koliiniesteraasin estäjät voivat olla hyödyllisiä. Noin puolet potilaista reagoi Parkinsonin taudin lääkkeisiin ekstrapyramidaalisten oireiden hoitoon, mutta taudin psykiatriset oireet pahenevat. Jos Parkinsonin taudin lääkkeitä tarvitaan, levadopaa suositellaan.

Perinteiset antipsykootit, jopa hyvin pieninä annoksina, johtavat ekstrapyramidaalisten oireiden jyrkkään pahenemiseen, ja on parempi kieltäytyä niistä.

Parkinsonismin hoito

Parkinsonin taudin lääkkeet aiheuttavat Lewyn kappale -dementiapotilailla usein psykoottisia häiriöitä. Jos parkinsonismi häiritsee potilaan elämää, levodopa-lääkkeitä voidaan käyttää sen korjaamiseen, mutta keskimäärin ne ovat vähemmän tehokkaita kuin Parkinsonin taudissa. Yleisesti ottaen tähän mennessä julkaistut tiedot Parkinsonin taudin lääkkeiden tehokkuudesta Lewyn kappale -dementiassa ovat riittämättömiä. Baklofeenia on myös ehdotettu lihasjäykkyyden vähentämiseksi.

Psykoottisten häiriöiden hoito

Hallusinaatioiden ja harhaluulohäiriöiden lääkehoito Lewyn kappale -dementiapotilailla on monimutkaista, koska heillä on lisääntynyt herkkyys neurolepteille. Lewyn kappale -dementiassa hoito tyypillisellä neuroleptillä aloitetaan pienemmällä annoksella ja annosta lisätään hitaammin kuin muissa sairauksissa. Klotsapiinia voidaan käyttää psykoottisten häiriöiden hoitoon, mutta kliinisten verikokeiden säännöllinen seuranta on välttämätöntä tätä lääkettä käytettäessä. Risperidoni oli hyödyllinen yhdessä avoimessa tutkimuksessa, mutta tehoton toisessa. Yhdessä tutkimuksessa olantsapiini vähensi psykoottisten häiriöiden vaikeusastetta Lewyn kappale -dementiapotilailla, mutta aiheutti usein sekavuutta ja uneliaisuutta sekä parkinsonin taudin oireiden lisääntymistä. Tietoja muiden epätyypillisten neuroleptien, erityisesti ketiapiinin, sekä remoksipridin, tsotepiinin, mianseriinin ja ondansetronin käytöstä Lewyn kappale -dementiapotilailla ei ole vielä saatavilla kirjallisuudessa.

Masennuksen hoito

Masennus kehittyy noin puolella Lewyn kappale -dementiaa sairastavista potilaista. Sitä esiintyy noin viisi kertaa useammin Lewyn kappale -dementiassa kuin Alzheimerin taudissa, mutta yhtä usein kuin Parkinsonin taudissa. Masennus pahentaa merkittävästi potilaan tilaa, lisää kuolleisuutta ja terveyspalveluissa käyntejä, mutta toisin kuin monet muut Lewyn kappale -dementian ilmenemismuodot, se on hoidettavissa. Dementiapotilaiden masennuksen hoito voi myös parantaa kognitiivisia toimintoja ja vähentää apatiaa.

Lääkehoito

Masennuslääkkeen valinta perustuu ensisijaisesti sivuvaikutusprofiiliin, koska ei ole näyttöä yhden tai toisen lääkkeen paremmasta tehosta Lewyn kappale -dementiaa ja masennusta sairastavilla potilailla. Masennuslääkettä valittaessa on tärkeää ottaa huomioon sen kyky aiheuttaa antikolinerginen vaikutus, olla vuorovaikutuksessa muiden lääkkeiden kanssa, aiheuttaa uneliaisuutta ja autonomisen hermoston häiriöitä.

Sähkösokkihoito

Sähkösokkihoidon (ECT) tehokkuudesta masennuksen hoidossa Lewyn kappale -dementiapotilailla ei ole tehty kliinisiä tutkimuksia. On kuitenkin osoitettu, että sähkösokkihoito voi vähentää masennuksen ilmenemismuotoja ja motoristen häiriöiden vaikeusastetta Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla. Sähkösokkihoito mainitaan yhtenä dementiapotilaiden masennuksen hoitomenetelmistä ja sitä käytetään American Psychiatric Associationin kehittämissä dementian hoitoa koskevissa käytännön ohjeissa. Siten sähköhoitoa voidaan käyttää masennuksen hoitoon Lewyn kappale -dementiapotilailla. Elektrodien sijoittelu, stimulaatioparametrit ja toimenpiteiden tiheys tulee valita siten, että mahdolliset haittavaikutukset kognitiivisille toiminnoille minimoidaan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kolinergiset aineet Lewyn kappale -dementiassa

Lewyn kappale -dementiaa sairastavien potilaiden aivokuoren koliiniasetyylitransferaasin taso on alhaisempi kuin Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla. Ei ole yllättävää, että koliiniesteraasin estäjät Lewyn kappale -dementiassa ovat keskimäärin tehokkaampia kuin Alzheimerin taudissa. Viime vuosina on tehty useita koliiniesteraasin estäjien (rivastigmiini, donepetsiili) kaksoissokkoutettuja, lumekontrolloituja kliinisiä tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet niiden kyvyn parantaa tarkkaavaisuutta ja muita kognitiivisia toimintoja sekä vähentää käyttäytymis- ja psykoottisten häiriöiden vakavuutta, erityisesti lievää tai kohtalaista dementiaa sairastavilla potilailla.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Lupaavia suuntia Lewyn kappale -dementian lääkkeiden löytämiseksi

Koska Lewynkappaledementian kognitiivinen heikkeneminen näyttää liittyvän paitsi Lewynkappaleisiin, terapeuttisten interventioiden tulisi kohdistua myös muihin patologisiin prosesseihin, erityisesti niihin, jotka johtavat amyloidiplakkien tai neurofibrillaaristen solmujen muodostumiseen. Lewynkappaledementian yhtenäisten kriteerien syntymisen yhteydessä on mahdollista tehdä kliinisiä tutkimuksia niillä lääkkeillä, jotka on kehitetty Alzheimerin taudin ja Parkinsonin taudin hoitoon ja jotka mahdollisesti kykenevät vaikuttamaan Lewynkappaledementian etenemiseen. Neurokemiallisen epätasapainon korjaamiseen tarkoitettujen lääkkeiden, antioksidanttien, neuroprotektiivisten lääkkeiden, amyloidituotantoa, tau-proteiinin fosforylaatiota, neurofibrillaaristen solmujen muodostumista, APOE-e4-geenituotteiden synteesiä estävien lääkkeiden, tulehdusta estävien lääkkeiden ja glutamaattireseptoriagonistien kehittäminen on lupaavaa.