CPAP - spontaani hengitys jatkuvalla positiivisella hengitystiepaineella.

Tällä hetkellä on olemassa erilaisia laitteita ja kojeita, joita voidaan käyttää ylipaineen luomiseen hengitysteissä sekä koko hengityssyklin aikana että sen yksittäisissä vaiheissa. Spontaanissa hengityksessä jatkuvalla positiivisella paineella (CPAP) paineenvaihteluita esiintyy väistämättä, mutta se pysyy aina korkeampana kuin ilmakehän paine. Tätä menetelmää käytetään laajalti neonatologiassa, koska se ei vaadi henkitorven intubaatiota, vastasyntyneet sietävät sitä hyvin ja ei ainoastaan paranna keuhkokaasujen vaihtoa, vaan myös stimuloi hengityskeskusta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

CPAP-laitteen käyttöaiheet

CPAP-hoidon käyttöaihe on valtimoiden hypoksemia (paO2 <50 mmHg, jossa fraktioitu happipitoisuus (FiO2 >0,5), johon liittyy heikentynyt ventilaatio-perfuusiosuhde ja keuhkojen sisäinen shuntti, sekä vastasyntyneiden sentraalinen tai obstruktiivinen apnea. Pakollinen edellytys on tyydyttävä alveolaarisen ventilaation taso (paCO2 <60–65 mmHg ja pH >7,25). Siksi CPAP-hoito on yleensä tehokas seuraavissa tiloissa:

• lieviä ja kohtalaisia ARDS-muotoja vastasyntyneillä,
• vastasyntyneen ohimenevä takypnea,
• vastasyntyneen sentraalinen ja obstruktiivinen uniapnea,
• vieroitus keinotekoisesta ventilaatiosta,
• hengitysvajauksen ehkäisy ja hoito ekstubaation jälkeen.

Jatkuvan positiivisen hengitystiepainehengityksen suorittamismenetelmä

CPAP-hoitoa voidaan antaa liittämällä paineensäätelylaitteet endotrakeaaliputkeen, nenäkatetriin tai nenänielun katetriin.

Vastasyntyneillä käytetään yleensä CPAP-hoitoon kaksoisnenäkanyyliä. Ne on helppo kiinnittää, ne aiheuttavat lapselle vain vähän epämukavuutta ja tarjoavat tyydyttävän tiiviyden. Koska lapsi hengittää luonnollisten hengitysteiden kautta, hengitysseoksen käsittelyä ei yleensä tarvita. Tämän menetelmän suurin haittapuoli on nenän limakalvon vaurioituminen. Kanyylit on puhdistettava ja nenäkäytävät desinfioitava noin kahden tunnin välein. Ilman kertymisen estämiseksi mahalaukkuun on asetettava mahaletku.

Tavallista endotrakeaalista putkea voidaan käyttää yhtenä nenänielun katetrina. Paineen ylläpidon vakaus tällä menetelmällä on vielä heikompi kuin kanyyleja käytettäessä. Kun ysköstä tulee katetriin, aerodynaaminen vastus ja hengitystyö kasvavat jyrkästi.

CPAP-hoito suoritetaan yleensä intubaatioputken kautta, kun potilas vieroittaa keinotekoisesta ventilaatiosta. Tämä on luotettavin tapa ylläpitää painetta, säätää hengitysseosta ja seurata ventilaatiota, koska silloin käytetään kaikkia hengityskoneen ominaisuuksia. CPAP-hoito on mahdollista yhdistää avustettuun ventilaatioon tai muihin hengitystuen menetelmiin. Tämän menetelmän haitat liittyvät endotrakeaalisen intubaation tarpeeseen.

Lapsilla CPAP-hoidossa käytetään yleensä 3–8 cm H2O:n painetta. Useimmissa tapauksissa tällainen paine varmistaa keuhkotilavuuksien vakauden aiheuttamatta normaalisti toimivien alveolien voimakasta hyperinflaatiota. Lähtöpaineen arvot:

• 4–5 cm H2O hoidettaessa alle 1500 g painavia vastasyntyneitä,
• 5–6 cm H2O ARDS:n hoidossa yli 1500 g painavilla vastasyntyneillä,
• 3–4 cm H2O mekaanisesta ventilaatiosta vieroituksen yhteydessä tai ekstubaation jälkeen.

Hengitysseoksen happipitoisuus asetetaan yleensä 40–50 %:iin. Jos ilmenee epämukavuutta, voidaan määrätä rauhoittavia lääkkeitä, paitsi tapauksissa, joissa menetelmää käytetään keskushermoston uniapnean torjuntaan.

Verikaasuanalyysi tulee suorittaa 20–30 minuuttia CPAP-hoidon aloittamisen ja potilaan tilan vakiintumisen jälkeen. Jos hypoksemia jatkuu riittävällä ventilaatiolla, hengitysteiden painetta tulee nostaa 2 cm H2O:lla. Yli +8 cm H2O:n painetta ei kuitenkaan tule käyttää rutiininomaisesti, koska se ei yleensä johda havaittavaan paO2:n nousuun, mutta voi johtaa merkittävään CO:n laskuun.

Hyväksyttävänä paineena pidetään painetta, jossa hengityksen rytmi ja tiheys normalisoituvat, rintakehän taipuisien alueiden vetäytyminen vähenee ja PaO2 vakiintuu välille 50–70 mmHg (PaO2 - 90–95 %) ilman hengitystieadoosia.

Myöhemmin, lapsen tilan parantuessa, happipitoisuutta vähennetään vähitellen (5 %), jolloin se saadaan myrkyttömälle tasolle (40 %). Sitten yhtä hitaasti (1–2 cm H2O) veren kaasukoostumuksen säätelemällä painetta hengitysteissä vähennetään. Kun paine nousee 3 cm H2O:hon, CPAP-hoito lopetetaan. Hapetusta jatketaan teltassa asettamalla happipitoisuus 10 % korkeammaksi kuin CPAP-hoidossa.

Jos CPAP-laitteen käytöstä +8 cm H2O:n paineessa ja yli 60 %:n happipitoisuudella huolimatta hypoksemia jatkuu (paO2 <50 mmHg), hypoventilaatio ja asidoosi lisääntyvät (paCO2 >60 mmHg ja pH <7,25) tai sydän- ja verisuonitoiminnan vajaatoiminta pahenee, lapsi on siirrettävä mekaaniseen ventilaatioon.

CPAP-laitteen käytön vasta-aiheet

• synnynnäiset epämuodostumat (palleantyrä, henkitorven fistula, koanaalinen atresia),
• respiratorinen asidoosi (paCO2 > 60 mmHg ja pH < 7,25),
• vaikea sydän- ja verisuoniperäinen vajaatoiminta,
• apneakohtaukset, joihin liittyy bradykardiaa ja jotka eivät sovellu metyyliksantiineilla hoidettavaksi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vaarat ja komplikaatiot

• CPAP-laitteen käyttö lisää keuhkovuoto-oireyhtymien (interstitiaalinen emfyseema, ilmarinta) kehittymisen ja etenemisen riskiä. Lisäksi liian korkea paine voi aiheuttaa keuhkojen hyperinflaatiota ja heikentää keuhkojen elastisuutta.
• Lisääntynyt rintakehän sisäinen paine voi johtaa laskimopaluvirtauksen ja hiilimonoksidin huomattavaan vähenemiseen. Nämä vaikutukset ovat voimakkaimpia hypovolemiapotilailla.
• Useimmat CPAP-hoidon menetelmät luovat olosuhteet ilman pääsylle mahalaukkuun ja kertymiselle sinne. Ilman dekompressiota on mahdollista paitsi oksentelu ja aspiraatio, myös onton elimen repeämä.
• Vastasyntyneiden MC:n vaihtelut hemodynamiikan ja veren kaasukoostumuksen muutosten seurauksena voivat luoda edellytyksiä periventrikulaaristen verenvuotojen kehittymiselle.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Korkean verenpaineen fysiologiset vaikutukset

• estää hengitysteiden ennenaikaisen uloshengityssulkeutumisen ja edistää hypoventiloitujen alveolien suoristumista, mikä johtaa keuhkojen toiminnallisen jäännöskapasiteetin kasvuun,
• parantaa ventilaatio-perfuusiosuhdetta, vähentää keuhkojen sisäistä laskimo-valtimoshunttia ja siten lisää raO2:ta,
• lisäämällä alun perin pieniä keuhkojen tilavuuksia, se lisää keuhkokudoksen elastisuutta, joten oikein valitulla paineella hengitysteissä hengitystyö vähenee,
• stimuloi hengityskeskusta keuhkojen baroreseptorien kautta, minkä seurauksena hengitys muuttuu rytmisemmäksi ja syvemmäksi ja sen taajuus vähenee.